Scheda di iscrizione Rally Ceccanop

28° RALLY CITTA’ DI CECCANO
Gruppo
Protocollo
Classe
Numero
Data
TROFEO CIOCIARIA-MEMORIAL VINCENZA BASILE
CHALLENGE 7ªZONA COEFF.1,5
EQUIPAGGIO ISCRITTO AL TROFEO
SI
NO
Riservato all'Organizzatore
Concorrente
1° Conduttore
2° Conduttore
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
Città
Codice Postale
Nazione
T elefono casa
T elefono ufficio
Portatile
Fax
e-mail
Patente
N.
N.
N.
N.
N.
N.
Scadenza
Scadenza certificato medico
Numero Licenza
Categoria Licenza
Nazionalità licenza
T essera ACI n°
Scadenza tessera ACI
Codice Fiscale
Partita IVA
Priorità
Scuderia
Licenza N.
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
Marca-tipo
Anno di fabbricazione
Cilindrata
Passaporto tecnico N.
N. targa
N. motore
N. omologazione FIA
N. telaio
Noleggiatore (nome e n°licenza)
Preparatore(nome e n°licenza)
T urbo
sì
no
Gruppo
Classe
da inviare a S.C.RANDOM TEAM Piazza Berardi 32 - 03023 Ceccano FR T el.Fax +39. 0775625123 E-mail: [email protected]
©2013 Veni Vi di Vi ci Servi zi I nforma ti ci Gl oba l i – A ta rget ori ented s ol uti ons Compa ny - i [email protected] t V7
28° RALLY CITTA’ DI CECCANO
TROFEO CIOCIARIA-MEMORIAL VINCENZA BASILE
CHALLENGE 7ªZONA COEFF.1,5
da inviare a
S.C.RANDOM TEAM Piazza Berardi 32 - 03023 Ceccano FR
T el.Fax +39. 0775625123 E-mail: [email protected]
Riservato all'Organizzatore
PUBBLICITA’ OPZIONALE
Il concorrente accetta la pubblicità opzionale
non accetta la pubblicità opzionale
Dichiarazione del concorrente e dei conduttori
Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e p er tutte le persone che per loro operano durante il Rally di
CECCANO quanto segue:
a) di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue Norme Supplementari) e il regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di
uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute.
b) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce , e che la vettura iscritta è adatta e in condizioni di affrontare la
prova stessa.
c) di attenersi e di sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, del Regolamento
Nazionale Sportivo (e sue Norme Supplementari) del Regolamento Nazionale Rallies (NS11) e del Regolamento Particolare di Gara.
d) riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di pr oprietà, fatti questi che devono essere tenuti in
considerazione ed accettati con l'iscrizione.
e) Sollevano da ogni responsabilità la CSAI e LA S.C.RANDOM TEAM e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di morte, danno fisico,
perdita o danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al Rally DI CECCANO
I conduttori e per loro anche il concorrente, autorizzano l'organizzatore della manifestazione all'utilizzo, per quanto non d i esclusivo diritto CSAI, della propria immagine (e per essa
anche l'immagine della vettura) per divulgazione di filmati, video games ecc.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori pren dono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda
d'iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l'Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati,
dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall'art. 13 - legge richiamata.
In particolare, i Concorrenti con l'iscrizione autorizzano il Comitato Organizzatore al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs 3 0 giugno 2003 n. 196, al fine di permettere al
Comitato stesso di comunicarli alle Forze dell’Ordine operanti sul territorio inte ressato dalla Manifestazione. Le Forze dell'Ordine saranno quindi autorizzate a comunicare i dati relativi a
Concorrenti la cui presenza sia accertata sul percorso di gara in periodo vietato e/o che abbiano commesso infrazioni rilevan ti ai fini del regolamento particolare di gara.
TASSE DI ISCRIZIONE CONCORRENTI PERSONA FISICA
GRUPPO / CLASSE
IMPONIBILE
RACING ST ART (T UTTE LE CLASSI)
A0, FA0, A5, FA5, A6, FA6, N0, FN0, N1, FN1, N2,
FN2, R1A, R1B
S 1600, A7, FA7, N3, FN3, R3C, R3D, R3T , R2B,
R2C, RGT
N4, FN4, R4
Super 2.000 (2.0 atmosferico – 1.6 turbo)
280,00
280,00 + 55,80 (IVA) = 338,80
320,00
320,00 + 67,20 (IVA) = 387,20
385,00
385,00 + 80,85 (IVA) = 465,85
450,00
450,00 + 94,50 (IVA) = 544,50
TASSE DI ISCRIZIONE CONCORRENTI PERSONA GIURIDICA
GRUPPO / CLASSE
IMPONIBILE
RACING ST ART (T UTTE LE CLASSI)
336,00
A0, FA0, A5, FA5, A6, FA6, N0, FN0, N1, FN1, N2,
FN2, R1A, R1B
S 1600, A7, FA7, N3, FN3, R3C, R3D, R3T , R2B,
R2C, RGT
N4, FN4, R4
Super 2.000 (2.0 atmosferico – 1.6 turbo)
TASSA + IVA 21%
TASSA + IVA 21%
336,00 + 70,56 (IVA) = 406,56
384,00
384,00 + 80,64 (IVA) = 464,64
462,00
462,00 + 97,02 (IVA) = 559,02
540,00
540,00 + 113,40 (IVA) = 653,40
Tassa di iscrizione per la partecipazione allo SHAKEDOWN 155,00 + 32,55 (IVA) = 187,55
Intestare assegni e vaglia telegrafico a: Random T eam, Piazza Berardi, 32, 03023 Ceccano FR
Bonifico bancario: C/o Banca di Credito Cooperativo di Roma, Filiale di Ceccano – IBAN: IT 88G0832774390000000000198 Intestato a: Random T eam Ceccano FR
ALLEGATI
- tassa di iscrizione (Art. 3.5 Regolamento)
Euro ............................
(per eventuale fatturazione vedere modulo a parte)
- curriculum degli ultimi tre anni
NB: non saranno accettate domande di iscrizione senza attestazione di pagamento e non compilate in tutte le parti.
Concorrente
1° Conduttore
2° Conduttore
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Equipaggio:_
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Riservato all'Organizzatore
INFORMAZIONI PER VERIFICHE TECNICHE E PARCO ASSISTENZA
da inviare obbligatoriamente entro il 08 luglio 2013
.
L’assistenza verrà effettuata da
Responsabile
Tel.
assiem e ai concorrenti
N.B.: SI RICORDA AI SIGNORI CONCORRENTI CHE È FATTO OBBLIGO L’UTILIZZO DEI TELI PROTETTIVI DELLA PAVIM ENTAZIONE
DIMENSIONE MEZZI ASSISTENZA
lunghezza
larghezza
M ezzo
M ezzo
(solo concorrenti persone giuridiche)
Auxiliary 1
Auxiliary 2
Richiesta per la dislocazione dei mezzi nell’area assegnata (NS11 – Art. 12.4)
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m2
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TROFEO CIOCIARIA-MEMORIAL VINCENZA BASILE
CHALLENGE 7ªZONA COEFF.1,5
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Riservato all'Organizzatore
Modalità di fatturazione della tassa di iscrizione
La quota d'iscrizione potrà essere versata sia dal concorrente sia da persona fisica o giuridica interessata.
Ogni concorrente, la cui quota è pagata da altro soggetto, potrà indicare nel prospetto seguente i dati fiscali della persona fisica o
giuridica che ha effettuato il pagamento, alla quale dovrà essere intestata la ricevuta o fattura che l'organizzatore ob bligatoriamente
deve rilasciare.
NB: In caso di omessa indicazione la ricevuta/fattura sarà intestata al concorrente che iscrive la vettura
EQUIPAGGIO
Intestazione
Via
Cap
Città
provincia
Codice fiscale
Partita IVA (anche se uguale al codice fiscale)
Firm a del concorrente
Data
Riservato all'Organizzatore
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