scheda di iscrizione firenze incontri 2016 - Eve-lab

SCHEDA DI ISCRIZIONE
FIRENZE INCONTRI 2016
Cognome
Nome
Nato/a a
Il
Indirizzo
Cap
Città
Prov.
C.F.
Tel.
Cell.
E-mail
Dati Fatturazione:
Intestazione
Indirizzo
P.iva
● Quota di Iscrizione € 122,00 (€ 100,00 + IVA)
□ Odontoiatra
● Quota di Iscrizione € 97,60 (€ 80,00 + IVA)
□ Odontotecnico
□ Igienista Dentale
● Quota di Iscrizione € 61,00 (€ 50,00 + IVA)
□ Assistente di studio
Modalità di Pagamento
- Bonifico Bancario
IBAN: IT 34F0616071660100000005375
Intestato a EVE-LAB di Naldini Nora
Causale: Quota di iscrizione Firenze Incontri 2016
- Assegno Bancario intestato a Eve-Lab di Nora Naldini
La presente scheda dovrà essere inviata, insieme alla contabile del
pagamento, alla Segreteria Organizzativa:
via fax al numero 055 0988319 - via mail [email protected]
□ Acconsento al trattamento dei dati personali sopra riportati per le finalità funzionali
all’attività di Eve-Lab, Laboratorio di Eventi e Congressi
Data...................................................................................... Firma...........................................................................................................................................................