scheda iscrizione soci simg

FIRENZE 24-26 novembre 2016
Palazzo dei Congressi
Società Italiana di Medicina
Generale e delle Cure Primarie
ISCRIZIONE AL CONGRESSO NAZIONALE SIMG 2016
riservata ai SOCI SIMG
L’ iscrizione comporta il versamento di una quota straordinaria alla SIMG. Tale quota è confermata per il 2016 in Euro 100,00 e in Euro 50,00.
TALE IMPORTO VA VERSATO ENTRO IL 31 OTTOBRE (“Early Bird”).
Poiché il pagamento tardivo o in sede congressuale determina code con conseguenti attese e ritardi nell’accesso al Congresso ed inutile
impegno di risorse e di personale, la SIMG ha deliberato una maggiorazione per i pagamenti effettuati dopo tale data.
Preghiamo tutti i partecipanti di voler collaborare facilitando le procedure di accesso al Congresso e contribuire alla semplificazione.
Da inviare alla Segreteria Organizzativa del Congresso: AIM Group International - Sede di Firenze - Viale G. Mazzini, 70 - 50132 Firenze
Tel. 055 23388.1 - Fax 055 3906910 - E-mail: [email protected] entro il 20 novembre 2016
Dopo tale data sarà possibile iscriversi solo in sede congressuale
DATI PERSONALI
Nome
Cognome
IndirizzoCAP
Città
Tel.Fax
Email
P.IVA
C.F.
(OBBLIGATORIA PER RICEVERE CONFERMA SCRITTA)
(OBBLIGATORIA SE ESISTENTE)
( SE NON IN POSSESSO DI PARTITA IVA)
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
SOCIO SIMG
(in regola con il pagamento della
quota associativa 2016)
CONTRIBUTO STRAORDINARIO
QUOTA INTERA
(esente IVA, con ricevuta a cura SIMG)
CONTRIBUTO STRAORDINARIO
QUOTA RIDOTTA
(esente IVA, con ricevuta a cura SIMG)
DESCRIZIONE
ENTRO IL
31 OTTOBRE 2016
DAL
1 NOVEMBRE 2016
E IN SEDE
CONGRESSUALE
medico in convenzione, medico specialista,
farmacista
€ 100,00
€ 150,00
medico non in convenzione, medico in
formazione, infermiere, studente di medicina
del V e VI anno, collaboratore di studio
€ 50,00
€ 75,00
Il contributo straordinario comprende:
• partecipazione ai lavori scientifici
• kit congressuale
• attestato di frequenza
• colazioni di lavoro nei giorni 24 e 25 novembre
METODI DI PAGAMENTO, MODALITÀ DI CANCELLAZIONE E INFORMATIVA SULLA PRIVACY DA FIRMARE SUL RETRO
METODI DI PAGAMENTO
Le schede non accompagnate dal pagamento non verranno considerate.
Il pagamento potrà essere effettuato tramite:
bonifico bancario (si prega di allegare alla scheda la ricevuta della banca e specificare nella causale “Contributo 33° Congresso Nazionale SIMG”),
a favore di SIMG - Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, presso la Banca BNL - Filiale di Sesto Fiorentino (FI)
sul c/c bancario n. 000000001982 - codice ABI 01005 - codice CAB 38100 - CIN W
IBAN IT13W0100538100000000001982 SWIFT: BNLIITRRFIX
carta di credito
MASTERCARD/EUROCARD
CARTA N°
VISA
SCADENZA
COD. SICUREZZA (TRE CIFRE)
TITOLARE DELLA CARTA
IMPORTO DA PRELEVARE
DATA DI NASCITA
FIRMA DEL TITOLARE
MODALITÀ DI CANCELLAZIONE
In caso di impossibilità a partecipare al Congresso è necessario comunicare la cancellazione della partecipazione a:
AIM Group International - Sede di Firenze - Fax 055 3906910 - [email protected]
inviando comunicazione scritta entro il 16 novembre 2016. In caso di annullamento comunicato alla Segreteria
Organizzativa entro tale data, la quota d’iscrizione verrà restituita con una decurtazione del 30% per spese amministrative.
Gli annullamenti effettuati dopo tale data non daranno diritto ad alcun rimborso. I rimborsi saranno effettuati entro i 60 giorni
successivi alla fine del Congresso. Gli iscritti potranno fare cambi nome solo in casi eccezionali. È necessaria l’autorizzazione scritta da parte del partecipante iniziale per poter procedere al cambio nome del singolo iscritto.
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
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