Obesità - Fisiokinesiterapia

“Obesità”
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Definizione
COSA E’ L’OBESITA’:
Una condizione caratterizzata da un
eccessivo peso corporeo per accumulo di
tessuto adiposo, in misura tale da influire
negativamente sullo stato di salute
Condizione cronica, a elevata prevalenza
ed
eziologia
multifattoriale,
accompagnata da aumento del rischio di
morbilità e mortalità
Criteri internazionali per la
definizione del sovrappeso e
dell’obesità
Indice di massa corporea o BMI (Kg/m2) = Peso
Altezza2
SOVRAPPESO:
25 – 29.9
OBESITA’ CLASSE I:
30 – 34.9
OBESITA’ CLASSE II:
35 – 39.9
OBESITA’ CLASSE III:
> 40
•Peso
•Altezza
•IMC
•Circonferenza vita
•Circonferenza fianchi
Epidemiologia
25
20
Sottopeso
15
Obesi
10
economie a
mercato
avanzato
economie
in transizione
paesi in via di
sviluppo
0
paesi
sottosviluppati
5
globale
Prevalenza (%)
Prevalenza mondiale della magrezza e
dell’obesità nella popolazione adulta nell’anno
2000 (WHO)
Prevalenza degli adulti
obesi in Europa
(WHO MONICA Project, 2000)
Prevalenza dell’obesità nella
popolazione adulta degli USA
dal 1960 al 2000 (NIH)
30
Prevalenza (%)
20
Prevalenza (%)
M
F
25
15
10
5
0
1979-1989
1988-94
1999-00
25
20
15
10
5
0
1989-1996
1960-62
1971-74
1976-80
Uomini
Donne
Prevalenza di magrezza, sovrappeso e
obesità nella popolazione adulta in Italia
50
Maschi
Femmine
Totale
40
30
20
Obesi
Sovrappeso
0
Normopeso
10
Sottopeso
Prevalenza (%)
60
(ISTAT 1999)
Prevalenza dell’obesità nelle varie
classi di età in Italia
Prevalenza (%)
16
55-64
14
45-54
12
10
>75
8
35-44
6
4
2
0
65-74
25-34
18-24
(ISTAT 1999)
Classi di età (in anni)
Dati relativi allo studio sulla popolazione
scolare pisana (2002)
30 % di bambini tra 6 e 12 anni è
sovrappeso
11 % di bambini tra 6 e 12 anni è obeso
Etiologia
LA QUANTITA’ DI TESSUTO ADIPOSO CORPOREO DIPENDE
DAL BILANCIO TRA ENERGIA INTRODOTTA
E ENERGIA
CONSUMATA
AMBIENTE
GENETICA
L’UOMO SI E’ ADATTATO ALL’AMBIENTE
NEL CORSO DEI MILLENNI
PER ADATTARSI
HA ELABORATO
COMPLESSI
MECCANISMI DI
REGOLAZIONE DEL
BILANCIO
ENERGETICO
STRETTAMENTE
DIPENDENTI
DALLA
DISPONIBILITA’
DEL CIBO
PER ADATTARSI
ALL’AMBIENTE E ALLE
CARENZE ALIMENTARI,
L’UOMO HA
SELEZIONATO QUELLO
CHE VIENE DEFINITO
“GENOTIPO
RISPARMIATORE” CHE
CONSENTE DI
RISPARMIARE ED
ACCUMULARE CALORIE
SOTTO FORMA DI
GRASSO CORPOREO,
DA UTILIZZARE NEI
PERIODI DI CARESTIA
Boscimane del
deserto del Kalahari
durante il periodo
estivo
NELL’ULTIMO SECOLO
L’AMBIENTE E’ STATO
PROFONDAMENTE
MODIFICATO E CON ESSO
LE ABITUDINI E LO STILE
DI VITA DELL’UOMO
Aumento introito
calorico
Diminuzione spesa
energetica
REGOLAZIONE DELLA SPESA ENERGETICA
Componenti
• Metabolismo basale
• Mantenimento sistemi corporei a riposo
• Condizioni omeotermiche
• Effetto termico del cibo
• Digestione
• Assorbimento
• Accumulo
• Attività fisica
• Spontanea
• Illimitata
50-75 %
10%
Variabile
• Termogenesi adattativa ( regolatoria) Roditori
• Freddo
• Tampone contro obesità
(Uomo ?)
BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO
Influenze genetiche e ambientali
z
Componente ereditaria (dipendente da fattori genetici)
della varianza del grasso corporeo
=
z
Influenza di geni modificatori che rendono alcuni individui
più suscettibili a guadagnare peso durante una dieta
palatabile e ad alta energia
=
z
35 %
15%
Varianza del grasso corporeo
ambientali e dello stile di vita
=
50%
dipendente
da
fattori
BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO
Influenze ambientali (1)
z
Fattori sociali
- Cambiamenti nelle strutture sociali
- Cambiamenti economici e passaggio a economie di mercato
- Urbanizzazione
- Classe socio-economica
z
Fattori culturali
- Tipo di cucina e selezione del cibo
- Atteggiamento nei confronti della salute
- Immagine corporea
z
Fattori cognitivi
- Limitazioni dietetiche
- Atteggiamento nei confronti del peso corporeo
z
Fattori biologici
- Contenuto in grassi della dieta
- Attività fisica
BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO
Influenze ambientali (2)
z
Ore passate alla televisione (bambini)
- Attività sedentaria
- Snacking associato
- Pubblicità per cibi ad alto contenuto calorico
z
Disponibilità di cibo e caratteristiche del cibo
- Supermarket diet
- Fast-food diet
- Microwave cooking
z
Palatabilità della dieta
z
Composizione dieta (alto contenuto grassi)
- Accumulo più efficiente dell’eccesso di calorie
- Assunzione maggiore di alimenti grassi
BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO
Influenze ormonali
z
Aumento della spesa energetica
- Ormoni tiroidei
- Catecolamine
- β-endorfina
z
Stimolo lipogenesi e gligogenesi
- Insulina
z
Aumentata assunzione di cibo, diminuita spesa
energetica, accumulo di tesssto adiposo in zone
specifiche del corpo
- Cortisolo
z
Effetto anti-obesità ad alta dose negli animali
- DHEAS
FATTORI CHE INFLUENZANO LA REGOLAZIONE
DEL BILANCIO ENERGETICO A LIVELLO
CEREBRALE
INFLUENZE
COGNITIVE
AFFERENZE
SENSITIVE
vista, gusto,
olfatto
CIRCOLO
EMATICO
glucosio,
aminoacidi
ORMONI
esperienza,
apprendimento
gonadi,
surrene
tiroide
IPOTALAMO
TESSUTO
ADIPOSO
adipocitochine
FATTORI
EMOZIONALI
convivialità
umore, ansia
APPARATO
GASTROENTERICO
ormoni gastroenterici
CAUSE DI OBESITA’
malattie
endocrine
assetto
genetico
obesità
da farmaci
ambiente
forme
genetiche
disturbi
mentali
malattie
neurologiche
essenziale
secondaria
OBESITA’
CAUSE GENETICHE DI OBESITA’
OBESITÀ COME ESPRESSIONE
DI MALATTIA
„
„
Obesità monogeniche
Sindromi ipotalamiche
OBESITA’ COME ESPRESSIONE DI
UN GENOTIPO RISPARMIATORE
„
Obesità poligeniche
Evolutivamente
svantaggiose
Evolutivamente
vantaggiose
Rare
Molto frequenti in un
ambiente permissivo
Leptina
UN MODELLO DI
OBESITA’: IL
TOPO ob/ob
Normale ob/ob
LOCALIZZAZIONE IMMUNO-ISTOCHIMICA DELLA
LEPTINA NEL TESSUTO ADIPOSO BIANCO
S. Cinti et al. Endocrinology (1997)
Rapporto tra Indice di Massa Corporea e leptina
Lonnqvist et al, 1997, J. Clin. Invest.
IL PARADOSSO DELLA LEPTINA : UN MECCANISMO DI
DIFESA CONTRO LA MAGREZZA?
EFFETTO
Intervallo di azione
SOTTOPESO NORMOPESO
OBESO
LIVELLI DI LEPTINA SIERICA
Mutazioni del gene della leptina nell’uomo
(Montague et al. Nature 1998)
z
GENOTIPO
z
z
Omozigosi = delezione G in codone 133
FENOTIPO
z
Iperfagia, difetto di sazietà
z
Obesità grave fino dai primi mesi di vita
z
Statura normale (prepuberale)
z
Temperatura corporea normale
z
Leptina sierica molto bassa
z
Glicemia normale
z
iperinsulinemia
z
Soppressione con DMX del cortisolo normale
z
Lieve aumento TSH
z
FSH,LH, E2, T normali (prepuberali)
Risposta clinica alla somministrazione di
leptina nel deficit congenito dell’ormone
O’Rahilly, Endocrinology 2003
FORME MONOGENICHE DI OBESITÀ UMANA
• Difetto
della leptina
•Difetto del recettore della leptina
•Difetto della pro-opiomelanocortina (POMC)
•Difetto della pro-convertasi 1
•Difetto del recettore melanocortinico 4 (MC4)
•PPAR-gamma + PPP1R3A
Quadro clinico
DIVERSI FENOTIPI PER UN’ EZIOLOGIA
MULTIFATTORIALE
DIVERSI FENOTIPI PER
UN’EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE
Malattie associate all’obesità
Depressione
Infarto al
Miocardio
Litiasi
Biliare
Alcune
neoplasie
Varici ed ulcere
venose
Ictus
Apnee Notturne
Ipertensione
Diabete tipo
II
Iperlipidemie
Osteoartrosi
Gotta
PATOLOGIE ASSOCIATE ALL’OBESITÀ (1)
CARDIOVASCOLARI
- Cardiopatia ischemica
- Infarto miocardico
- Insufficienza cardiaca congestizia
- Morte improvvisa
- Accidenti cerebrovascolari
- Ipertensione arteriosa
- Ipertrofia ventricolare sinistra
Prevalenza dell’ipertensione arteriosa in funzione
del BMI negli USA (Dati NIH)
Prevalenza (%)
40
< 25
25-26
27-29
> 30
35
30
25
20
15
10
5
0
Uomini
Donne
PATOLOGIE ASSOCIATE ALL’OBESITÀ (2)
METABOLICHE
- Dislipidemia
- Insulino-resistenza
- NIDDM
- Iperuricemia
- Gotta
GASTROENTERICHE
-Calcoli biliari di colesterolo
Prevalenza del diabete in 10 nazioni in rapporto al peso
corporeo medio della popolazione
(West KM, 1978)
EP Est Pakistan
prevalenza (%)
EP Est Pakistan
8
7
6
5
4
3
2
1
0
M Malesia
V
r = 0,89
ES El Salvador
CR
G
EP
U
M ES
H
G Guatemala
N
P
70
90
110
% peso standard (media)
P
Panama
H
Honduras
N
Nicaragua
CR Costa Rica
130
V
Venezuela
U
Uruguay
RISCHIO DI DIABETE
E DISTRIBUZIONE DEL TESSUTO
ADIPOSO
Prevalenza dell’ipercolesterolemia in funzione del BMI negli
USA (dati NIH)
Prevalenza (%)
30
< 25
25-26
27-29
> 30
25
20
15
10
5
0
Uomini
Donne
PATOLOGIE ASSOCIATE ALL’OBESITÀ (3)
POLMONARI
- Riduzione della capacità funzionale residua
- Riduzione del volume di riserva espiratorio
- Riduzione della capacità polmonare totale
- Riduzione del flusso espiratorio massimo
- Apnea durante il sonno
- Sindrome dell’ipoventilazione da obesità
Sindrome di Pickwick
Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
(OSAS)
Burwell et al, Am J Med, 1956
Primo paziente
descritto:
Obeso
Sonnolento
Ipercapnico
Russatore
SINDROME IPOVENTILAZIONE - APNEA NEL SONNO
(II)
PERIODI DI
IPOSSIEMIA E/O
ASFISSIA DURANTE
IL SONNO
DISTURBI FUNZIONALI
DEL SISTEMA
RESPIRATORIO E
CARDIO-CIRCOLATORIO
INTERFERENZA CON
LA QUALITÀ,
QUANTITÀ E
STRUTTURA DEL
SONNO
DISTURBI
PSICHIATRICI E
NEUROLOGICI
OBESITA’ e ARTROPATIE
• I pazienti con osteoartrosi sono spesso obesi
• Soggetti in sovrappeso o francamente obesi
COXARTROSI
GONARTROSI
Fattori di carico
Fattori generali o sistemici
ARTROSI DELLA MANO
?
PATOLOGIE ASSOCIATE ALL’OBESITÀ
(5)
GINECOLOGICHE
- Sindrome dell’ovaio policistico
- Alterazione del ciclo mestruale
- Compromissione della fertilità (da anovulazione)
- Alterazioni fetali secondarie all’obesità materna
ALTERAZIONI ORMONALI ASSOCIATE
ALL’OBESITÀ
- Iperandrogenismo
- Irsutismo
- Riduzione del testosterone nei maschi
- Riduzione del GH
- Aumento della produzione di cortisolo
DRUGS THAT INCREASE BODY WEIGHT
ANTIPSYCHOTICS
- Chlorpromazine
- Thioridazine
- Trifluoperazine
- Mesoridazine
- Promazine
- Mepazine
- Perphenazine
- Prochlorperazine
- Haloperidol
- Loxapine
ANTIDEPRESSANTS
- Amitriptyline
- Imipramine
- Doxepin
- Phenelzine
- Amoxapine
- Desipramine
- Trazodone
- Tranylcypromine
- Lithium
Trattamento
La gestione dell’obesità richiede un
intervento
multidisciplinare coordinato
Nutrizionista
Coinvolgimento
dell’industria
alimentare e
delle mense
Diffusione di
materiale
ilustrativo
Convegni
scientifici
Organizzazione di
corsi di formazione
e master
universitari
Campagne di
informazione (mass
media, seminari
divulgativi)
Incontri con
i medici di
medicina
generale
Prevenzione
Formazione
Educazione
scolastica
Scuole di
specializzazione
e tirocinio postspecialistico
riabilitazione
Struttura
termale
attrezzata
gestione
diretta
Grande
obesità:
ospedale
Attività
assistenziale
consulenze
Obesità lieve
e moderata:
medico di
base
Ricerca
servizi
specialistici
Ricerca di base
(genetica e
biomolecolare)
Farmacologica
Clinica
Epidemiologica
THE TRADITIONAL HEALTHY
MEDITERRANEAN DIET PYRAMID
GESTIONE DELLE ASPETTATIVE:
IL TRATTAMENTO INTEGRATO
Moderata riduzione di peso
(5-10%) a lungo termine
Nutrizione
equilibrata
Attività
fisica
Modificazioni
del
comportamento
Trattamento integrato
Terapia
farmacologica
Farmaci antiobesità