Accettazione e gestione dei campioni di prova
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Accettazione e gestione dei campioni di prova
Accettazione e gestione dei campioni di prova MODULO ACCOMPAMPAGNAMENTO CAMPIONI DATA PRELIEVO: …………………………… ESAMI RICHIESTI: ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. *VETERINARIO RICHIEDENTE :………………………………..…………………………………………………………….. INDIRIZZO:……….………………………………………… COMUNE……………………… …………………………… TEL. ………………………………………………………... FAX ………………………………………………………... *PROPRIETARIO/ATTIVITÀ:……………………………………………………………………………………….…… INDIRIZZO:……….………………………………………… COMUNE……………………… ………………………. TEL………………………………………P.I…………………………………………CF……………………………… *I dati personali saranno trattati ai sensi del DL.196/2003 ALLEVAMENTO/SPECIE : …………………………………………………COD.ALLEVAMENTO…………………………… TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………... TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………... TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………... TIPO CAMPIONE/CONFERIMENTO……………………………………………………………N°CAMPIONI………………... RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’………………. RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’………………. RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’………………. RAZZA ANIMALE…………………..ID ANIMALE………………………..SESSO…………..ETA’………………. Annotazioni:……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Il Richiedente/Cliente dichiara fin da adesso: di avere preso visione dell’elenco aggiornato delle prove IZSSi accreditate ACCREDIA (le prove non accreditate ACCREDIA sono identificate con un asterisco *); di avere preso visione ed accettare il tariffario vigente; di avere preso visione e compreso pienamente l’informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 ed acconsentire al trattamento dei dati personali; di accettare espressamente la non assunzione di responsabilità da parte dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sicilia di quanto relativo alle attività di prelievo/campionamento a monte della presentazione del campione alla accettazione; di accettare espressamente l’obbligo dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sicilia della comunicazione/notifica alle autorità preposte di ogni eventuale caso positivo/sospetto di malattia individuata a seguito della esecuzione di esami in accordo con la vigente normativa di settore. L’IZSSi fa presente che: il campione sarà alienato dopo 48 ore dall’emissione del rapporto di prova e qualora, entro tale termine, si richiedessero ulteriori esami, ne deriva la modifica ed il riesame della presente richiesta; le registrazioni delle prove saranno archiviate per almeno 10 anni; eventuali reclami del Richiedente/Cliente con le indicazioni presenti nel modulo reclami disponile presso i locali dell’accettazione, dovranno essere inoltrati all’U.O.S.I.S. dell’IZSSi. PER ACCETTAZIONE E RIESAME (timbro e firma) ________________________________ IL RICHIEDENTE/CLIENTE ________________________________ MOD.: PGS-15. REV. 13 ALL. 06 PAG. 1 DI 2