Lucidi psicopatologia 3 Archivo - Università degli Studi di Firenze

Elementi di psicopatologia
descrittiva (III)
Davide Dèttore
Università degli Studi di Firenze
Istituto Miller, Genova/Firenze
I disturbi del sé
Il concetto di sé e l'immagine del
corpo (I)
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l 
l 
Il corpo è unico in quanto viene esperito sia dal di dentro che
dall'esterno: è contemporaneamente sé e oggetto.
Per la maggior parte del tempo noi assumiamo che le parti del
corpo siano integrate in un "sé" di cui non abbiamo
consapevolezza in modo separato, e che diamo per scontato.
Ma in una condizione di estrema ansia, di dolore o di
eccitamento sessuale, è presente una consapevolezza dei
sistemi fisiologici o degli organi in quanto oggetti: "il cuore mi
batte, mi tremano le dita”.
È attraverso il nostro corpo che noi prendiamo contatto con il
mondo esterno a noi: i movimenti del corpo ci mettono in
relazione con lo spazio esterno.
Molti termini differenti per descrivere il modo in cui una persona
concettualizza se stessa: schema del corpo, concetto del
corpo, cathexis corporea, immagine corporea, corpo percepito.
Sé: coscienza piena e consapevolezza astratta di sé.
Immagine corporea: focalizzata sugli aspetti inconsci e fisici.
Il concetto di sé e l'immagine del
corpo (II)
l 
l 
l 
l 
l 
Schema corporeo: qualcosa di più, e di solito più comprensivo
che non il corpo di per se stesso.
Aspetti sociali: l'immagine corporea non è mai isolata, ma
sempre iscritta nell'immagine corporea degli altri.
Ciascuno vede se stesso in relazione alle altre persone, ma il
suo punto di vista su se stesso non dipende da come un' altra
persona vede lui, quanto piuttosto da come egli crede che le
persone lo possano vedere.
In ciascun momento l'unica cosa che l'individuo percepisce è
una piccola varietà di possibili immagini di sé: "i sé
fenomenologici si sovrappongono gli uni agli altri come gli strati
di una cipolla”.
Man mano che la persona aumenta gli scopi e la complessità
delle proprie relazioni, si sviluppano differenti aspetti
dell'immagine di sé.
Il concetto di sé e l'immagine del
corpo (III)
l 
l 
l 
Il termine “io” non è descrivibile dal punto di vista
fenomenologico.
Il sé non è capace di osservare se stesso: una cosa e ciò
che osserva questa cosa non possono essere lo stesso oggetto
Tuttavia è nella natura del sé o io di venire esperiti o come
oggetto o come soggetto:
l  un piccolo fastidio come una vescicola in bocca può farmi
sentire a disagio (soggettivamente),
l  posso anche descrivere quello che prova una persona con
una vescicola in bocca (oggettivamente).
Immagine di sé e
comunicazione non verbale (I)
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l 
l 
l 
La comunicazione non verbale è più importante di molte forme
di espressione verbale. In quanto espressione del modo di
vedere se stessi, è spesso inconscia.
Tutti i gesti e gli atteggiamenti, le espressioni del viso e le
pause nella conversazione contengono dei significati per la
persona cui stiamo parlando. In parte, almeno, rappresentano il
modo in cui vediamo noi stessi.
Gli aspetti non verbali della comunicazione sono importanti per
trasmettere e acquisire informazioni circa la personalità.
Esprimono il ruolo che uno ha adottato nella società e il gruppo
in cui si identifica. Mostrano quindi l'immagine di sé.
Alcune caratteristiche possono essere recepite dall'osservatore
secondo una modalità non verbale, al di là delle intenzioni della
persona di rivelarle: il temperamento, i tratti della personalità
come l'introversione, l'intelligenza, le credenze e i valori, le
esperienze passate.
Immagine di sé e
comunicazione non verbale (II)
•  Alcune
• 
• 
• 
• 
aree della conoscenza umana non hanno una
componente linguistica o un “codice verbale”.
I segnali non verbali sono dotati di maggior potere; le azioni
parlano meglio delle parole.
I segnali non verbali sono meno soggetti a censura e pertanto
probabilmente più genuini.
Alcuni messaggi, a causa della censura sociale, non possono
essere espressi in modo esplicito in alcuni contesti sociali, non
possono venire verbalizzati, ma possono essere suggeriti non
verbalmente attraverso posture appropriate, gesti e movimenti.
I messaggi verbali sono sottolineati non verbalmente: pausa
alla fine di una frase, tono di voce usato. Queste aggiunte
arricchiscono il significato di ciò che è stato espresso
verbalmente.
La consapevolezza del corpo
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Head e Holmes (1911): lo schema del corpo si forma come
espressione composita di sensazioni.
Schilder (1935): importanza della percezione delle sensazioni
nella formazione dello schema corporeo: "la rappresentazione
del nostro corpo che ci formiamo in mente, cioè il modo in cui
il corpo appare a noi stessi".
Alterazioni dell'immagine corporea possono essere il risultato di
sensazioni abnormi: la sindrome dell'arto fantasma.
Ma non è sempre così:
l 
l 
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Ipocondriaco: può non avere sensazioni abnormi, ma ritenere
comunque di avere un cancro.
Transessualismo: pur avendo esperienza sensoriale normale del
proprio corpo, il soggetto afferma di odiarlo, specialmente il proprio pene;
si può sentire in realtà una donna intrappolata nel corpo di un uomo.
L'immagine del corpo può essere alterata per: aumento,
diminuzione (o ablazione), distorsione. Comprende più del
semplice concetto di corpo: include anche i vestiti.
Disturbi del sé
l 
l 
l 
Esperienze interiori anomale che si riscontrano nei disturbi
psichiatrici: dell'unità del sé e della proprietà del sé.
Possono verificarsi nello stato di consapevolezza interiore, in
modo completamente indipendente dagli eventuali cambiamenti
che può mostrare nella propria esperienza, o nei propri
atteggiamenti, riguardo al mondo esterno.
Consapevolezza di sé: capacità di distinguere l'io dal non io,
con 5 caratteristiche formali:
1. 
Sentimento della consapevolezza di essere o esistere: vitalità dell'Io.
l 
2. 
Sentimento di consapevolezza dell'attività.
l 
3. 
4. 
5. 
Il fatto di sapere di esistere fonda la consapevolezza del Sé.
Se non c'è alcuna attività fisica o mentale, non può esservi alcuna
consapevolezza del sé.
Consapevolezza di unità: In qualsiasi momento io so di essere una
sola persona.
Consapevolezza di identità: vi è una continuità; sono sempre stato la
stessa persona.
Consapevolezza dei confini del sé: sono in grado di distinguere ciò
che è me stesso dal mondo esterno, e da tutto ciò che non è il sé.
1) Disturbi del senso di esistere
l 
l 
Deliri nichilistici: “Io non esisto; qui non c'è nulla”:
l  psicosi affettive.
Ideazioni nichilistiche meno accentuate (non deliranti);
forme di depersonalizzazione: alterazione dell'esperienza di
sé accompagnata dal sentimento di un mutamento, o una
perdita del significato attribuito al Sé:
l  “Mi sento irreale, confuso, come se non fossi più certo di
essere ancora me stesso”.
2) Disturbi dell'attività (I)
l 
l 
l 
Anomalie dell'esperienza delle proprie attività associate
all'umore: deliri nichilistici del paziente depresso che crede di
non esistere; l'alterazione del concetto di sé è direttamente
legata allo stato dell'umore.
Altre volte non è cambiato lo stato d'animo relativo all'inizio
delle attività, quanto piuttosto le credenze circa l'inizio delle
attività (per esempio nelle esperienze di passività, che sono
sintomi di primo ordine della schizofrenia).
Alterazioni della percezione: alterata esperienza del paziente
di se stesso nell'atto di percepire: “non mi sembra di stare
sentendo (o vedendo); è come essere in un sogno”.
Depressione endogena: “non mi sento vivo; i miei occhi
guardano come se fossero separati dal corpo; sto come se non
fossi in nessun luogo”.
2) Disturbi dell'attività (II)
l 
l 
l 
Alterazioni del movimento: esperienza di passività di tipo
schizofrenico: “Il mio braccio viene mosso da qualcun
altro“ (delirio di controllo). Nevrosi fobica: “se mi trovo per
strada da sola, provo panico. Mi sento come se stessi
cadendo”.
Alterazioni della memoria e dell'immaginazione: nella
depressione, avvertire la propria incapacità a iniziare l'atto di
ricordare o immaginare: "la mia memoria se ne è andata, non
ho pensieri, non sono in grado di pensare”. Schizofrenia:
sentire che il proprio agire non viene iniziato da se stesso ma
dall'esterno.
Alterazioni dei sentimenti: nella depressione, l'esperienza viene
descritta come sentire una perdita di sentimento. Avvertito
come assai disturbante e sorprendente: "Non riesco ad amare
mio marito. Non è successo niente fra noi, ho semplicemente
perso i miei sentimenti nei suoi confronti”.
2) Disturbi dell'attività (III)
l 
Alterazioni
esperisce
sensazione
sensazione
della vita.
del volontà: nella schizofrenia il paziente non
più la sua volontà come propria. Nevrosi:
di incapacità di iniziare un'attività, oltre ad una
di mancanza di capacità di fronte alle vicissitudini
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: Autoscopia (eautoscopia)
l 
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l 
l 
l 
l 
Il paziente è in grado di vedersi e di sapere che ciò che vede
è se stesso.
Non è un'allucinazione visiva: sensazioni cenestesiche e
somatiche devono essere presenti insieme per dare al
soggetto l'impressione che l'oggetto allucinato è lui stesso.
Può coinvolgere diverse modalità di sensazione: per
esempio, la vista e il tatto.
La perdita del senso di familiarità per se stessi è un aspetto
preminente: il "sé" viene visto in modo piuttosto oggettivo e
spassionato.
L'esperienza percettiva abnorme è associata in special modo
con i disturbi del lobo parietale.
“L'autoscopia è una percezione allucinatoria psicosensoriale
complessa in cui un soggetto esperisce la propria immagine
corporea proiettata nello spazio visivo esterno”.
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: Autoscopia (eautoscopia)
l 
1. 
2. 
3. 
È un disturbo percettivo dell'immagine di sé. Non è
un'esperienza di duplicazione del proprio sé reale, che può
includere tre forme:
la depersonalizzazione autoscopica, simile al Doppelganger
o esperienza del sosia.
l'allucinazione autoscopica (allucinazione speculare).
il delirio autoscopico: una rara forma in cui il soggetto mostra
la credenza delirante e fissa che esista una forma concreta di
sé separato, in cui tuttavia manca l'esperienza percettiva
complementare (delirio del doppio soggettivo).
Col termine autoscopia ci si dovrebbe riferire solo al secondo tipo
dell’elenco sopra riportato, cioè all’allucinazione autoscopica.
La depersonalizzazione autoscopica è invece il “fenomeno del
doppio”.
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: fenomeno del doppio (I)
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Il fenomeno del doppio o “Doppelgänger” consiste nella
consapevolezza di sé come esistente al tempo medesimo fuori,
di fianco, e dentro di sé: fenomeno soggettivo del sosia.
È un fenomeno cognitivo e ideativo, ma può anche avere una
componente percettiva.
Diverso dalla sindrome di Capgras: errore di identificazione
delirante in cui il paziente è convinto che qualcuno che lui
conosce bene sia stato rimpiazzato da un impostore che
appare identico.
Vi possono essere fenomeni di doppio di natura non organica e
non psicotica:
1. 
2. 
3. 
Fantasia: racconto di Goethe del suo sogno ad occhi aperti.
Depersonalizzazione: “Mentre parliamo ci può capitare di renderci
conto che parliamo come un automa, magari correttamente, ma siamo in
grado di osservarci e ascoltarci mentre lo facciamo”.
Conflitto: “Due esseri vivono nel mio petto dove la ragione lotta con la
passione”.
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: fenomeno del doppio (II)
4. 
5. 
6. 
l 
Capacità di esperire il proprio "vero sé" e il proprio "altro sé":
l 
l 
l 
l 
l 
Idee compulsive: ripetitive, autoprodotte, riconosciute come proprie, cui
si cerca di resistere.
Personalità doppia: stati di coscienza che si alternano.
Essere doppi: "Quando entrambe le catene di eventi psichici si
sviluppano insieme tali da poter parlare di personalità separate, ciascuna
con le proprie esperienze, associazioni e sentimenti specifici, e ciascuna
perfettamente aliena e separata dall'altra” (Jaspers, 1913).
il loro sé è quello che sfortunatamente e realisticamente devono
accettare in quanto parte vera di se stessi:
il loro sé ideale rappresenta ciò che vorrebbero essere.
Da un lato c'è il loro sé reticente e sottomesso che soffre, dall'altro un
sé ostile che li deride e li punisce.
Questo contrasto è un soggetto assai comune nella letteratura:
Golyadkin, il sosia di Dostoevskij o il signore di Ballantrae di
Stevenson (James il fratello cattivo e Henry, quello “buono”).
Meccanismo nevrotico: incapacità di risolvere le esigenze
conflittuali di parti differenti della propria personalità. Mantiene
dentro di sé forze opposte e personifica questi aspetti.
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: personalità multiple (I)
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l 
l 
Nelle personalità multiple (disturbo dissociativo dell'identità), un
osservatore esterno (il clinico) vede più di una "personalità"
manifestarsi nella stessa persona (paziente) in momenti diversi.
Il paziente può apparire una persona diversa in momenti
diversi.
Ciascuna "persona" (alter) dichiara di non avere alcuna
conoscenza, o ricordo, delle altre.
Il cambiare ruoli e alternare personalità può essere un'attività
comune, oltre che piuttosto cosciente e deliberata, come nei
giochi infantili.
L'esperienza di due personalità risulta molto rara negli adulti,
rappresentando uno stato isterico e apparentemente
inconscio.
Vi sono molti dubbi e perplessità in questi casi; nella revisione
dei quali casi spicca la povertà di informazione sull'affidabilità
diagnostica, prognostica, o il ruolo di vizi nelle procedure di
selezione.
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: personalità multiple (II)
l 
l 
l 
Si può pensare che fattori iatrogeni possano contribuire allo
sviluppo della sindrome.
Ci sono assai pochi indici di natura genetica o fisiologica a
suggerire che il disturbo da personalità multiple sia un disturbo
mentale a sé stante.
Un'amnesia a senso unico è comune nelle personalità multiple:
l 
l 
l 
La personalità A appare inibita e depressa: non ricorda nulla della
personalità B.
La seconda, cioè B, è più libera e vitale: è in grado di discutere
l'esperienza di A.
Possono essere:
1. 
2. 
3. 
personalità parziali simultanee.
personalità parziali ben definite che si succedono.
personalità parziali multiple a grappolo.
3) Disturbi della consapevolezza della
propria unità: labilità nella
consapevolezza della personalità
l 
Perdita dell'unità del sé nella schizofrenia:
l 
l 
Paziente che descriveva come ogni notte egli divenisse
un cavallo e trottasse lungo la Whitehall.
Nello stesso momento in cui ciò avveniva nella sua
mente, egli credeva anche di trovarsi in Whitehall e di
guardare quel cavallo.
4) Disturbi dell'identità (I)
l 
l 
l 
l 
Disturbo della consapevolezza del sé: cambi dell'identità del sé
nel tempo. Nella schizofrenia, spesso vi è negazione di essere
stati sempre la stessa persona.
Esperienza di passività: il paziente insiste che a una certa
epoca della sua vita egli è stato completamente cambiato in
un’altra persona, che è poi quella che egli è adesso.
Psicosi: Rottura nel senso dell'identità del sé, oltre ad
un'esperienza soggettiva di essere qualcuno di totalmente
diverso, sebbene lo si descriva tuttora come proprio sé, che
"ha preso il sopravvento”.
Condizioni non psicotiche: consapevolezza che entrambe le
dimensioni, passata e futura, sono vere per sé, ma ci si sente
molto cambiato rispetto a ciò che si era:
l  il senso di realtà non viene mai perso fino al punto di
credere veramente di essere una persona differente,
l  i pensieri sembrano non armonizzare con il proprio sé,
quale abbiamo imparato ad accettare.
4) Disturbi dell'identità (II)
l 
Il senso di perdita di continuità è un forte deterrente per una
qualsiasi attività organizzata:
l  Schizofrenia: il disturbo di passività suscita dubbi sulla
propria continuità dal passato al presente: senso di inerzia.
l  Depressione: il disturbo dell'umore induce a non vedere
alcuna continuazione nel futuro: apatia.
4) Disturbi dell'identità: stati di
possessione
l 
l 
l 
l 
Non avviene necessariamente nel contesto di un disturbo
isterico o dissociativo, ma può avvenire anche in persone
normali in condizioni eccezionali come fenomeno di massa
(ipnosi di massa) o individuale.
Vi è una perdita temporanea sia del senso di identità personale
sia della piena consapevolezza dei dintorni.
La persona agisce come se fosse - e sente di essere - agito da
altri: spiriti, forze, una divinità, o altre persone.
Esperienze indesiderate provocano disagio alla persona o a
chi le è vicina e si prolungano oltre l'immediata circostanza di
una funzione o cerimonia che possono averla indotta.
4) Disturbi dell'identità:
esperienze di premorte
l 
l 
L'insieme di sintomi più evidente pare essere quello della
l  Depersonalizzazione.
l  Aumentata allerta.
l  Varie descrizioni di "coscienza mistica”.
L'esperienza di trovarsi al di fuori del proprio corpo con
autoscopia è frequente, così come il passaggio di coscienza
ad una regione sconosciuta, o esperienza trascendentale.
5) Disturbi dei confini del sé (I)
•  Disturbo della capacità di discernere dove finisca l'io e cominci
• 
• 
• 
• 
il non io. Tipico della Schizofrenia.
Intossicazione da LSD: sensazione di imminente dissoluzione
dell'io associata alla sensazione del proprio sé che "sta
scivolando via", con notevole quota d'ansia associata: "Se
dalla stanza usciva qualcuno mi sentivo come se mi avessero
sottratto qualcosa. Diventavo più piccolo e mi sentivo assai
vulnerabile”.
Senso di invasione del proprio sé: fusione fra il sé e il non
sé.
Esperienze di passività: attribuzione erronea al non sé delle
funzioni che vengono vissute come influenze provenienti dal
mondo esterno, mentre provengono in realtà dal sé.
È un disturbo della capacità di distinguere fra ciò che è sé e
ciò che non lo è.
5) Disturbi dei confini del sé (II)
•  Allucinazioni uditive: l'esperienza viene riferita
• 
• 
a stimoli
sensitivi provenienti dal mondo esterno, mentre sorgono da
dentro il sé. Fanno commenti sul paziente in terza persona, il
che dimostra ulteriormente la sua confusione riguardo ai
confini del sé.
Eco del pensiero: udire i propri pensieri espressi all'esterno
ad alta voce implica il fatto di collocare le proprie esperienze
più interiori in uno spazio distante
Voci che dibattono o discutono tra loro: interpretate come
provenienti dall'esterno, mentre in realtà provengono
dall'interno.
L'immagine del sé nella nevrosi (I)
l 
l 
l 
l 
l 
1. 
2. 
3. 
Preoccupazione di se stesso e di come gli altri lo vedono.
Estremamente vulnerabile agli effetti dolorosi delle cattive
relazioni con gli altri.
Vulnerabile rispetto a sintomi fisici esasperati e agli effetti
distruttivi del proprio pensare nevrotico.
Sensazione pervasiva di ansia soggettiva che influenza tutti i
suoi progetti e tutti i contatti con la gente. Si sente molto solo e
diverso. Si sente minacciato da "coloro" che egli vede capaci di
comportarsi e agire normalmente, indotto a pensarsi come
assolutamente unico.
Tale unicità richiede tutta la sua attenzione. Gli riesce assai
difficile pensare al benessere degli altri: narcisismo:
Totale assorbimento in sé.
Paura pervasiva della perdita del sé.
Ansia che caratterizza le relazioni e lo porta ad allontanarsi.
L'immagine del sé nella nevrosi (II)
l 
l 
Il disturbo del pensiero non è intellettuale né percettivo: è
confinato
l  all'area cognitiva dell'immagine di sé e
l  alla valutazione delle relazioni personali
L'attacco di panico avviene quando:
l 
l 
l 
l 
il soggetto è posto sotto stress e le sue risorse personali devono essere
impiegate per confrontarsi con oggetti o circostanze minacciose;
viene posta sotto esame la sua capacità di stabilire rapporti umani
egualitari.
Il panico diventa una fuga da questa sfida e la dimostrazione
dell'incapacità di assumere un comportamento in armonia con
la situazione.
L'ansia patologica è assai frequente in tutti i disturbi nevrotici
e non solo negli stati ansiosi.
DEPERSONALIZZAZIONE
Alcune definizioni (I)
l 
l 
l 
l 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Sedman (1972): Cambiamento peculiare nella coscienza di
sé, nel corso del quale la persona ha la sensazione di essere
irreale.
Sentimento di “come se”, abbastanza comune e diffuso, ma
diverso dalla esperienza di certezza di irrealtà che si verifica
nella psicosi.
Fewtrell (1986): Stato soggettivo di irrealtà nel quale vi è un
senso di estraniamento dal sé o dal mondo circostante.
Ackner (1954) ha ben distinto i fattori diagnostici positivi:
È sempre soggettiva: è un disturbo dell' esperienza.
L'esperienza è quella di un cambiamento interno o esterno
caratterizzato da un senso di stranezza o irrealtà.
L'esperienza è sgradevole.
Qualsiasi attività mentale può esserne coinvolta, l'affettività
lo è invariabilmente.
L'insight è mantenuto.
Alcune definizioni (II)
l 
1. 
2. 
3. 
l 
Vanno esclusi:
l'esperienza in presenza di elaborazioni deliranti,
i disturbi dei confini dell'io in corso di schizofrenia,
la perdita o l'attenuazione dell'identità personale.
Sierra e Berrios (2001) ne distinguono i fattori:
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
Ottundimento emotivo.
Alterazioni nell'esperienza corporea.
Alterazioni nell'esperienza visiva.
Alterazioni nell'esperienza uditiva.
Alterazioni nell' esperienza tattile.
Alterazioni nell'esperienza gustativa.
Alterazioni nell'esperienza olfattiva.
Perdita del senso di autoreferenza delle proprie azioni.
Distorsioni dell'esperienza temporale.
Alterazioni nell'esperienza soggettiva della memoria.
Sentimenti di vacuità del pensiero.
Sentimento soggettivo di un'incapacità a evocare immagini mentali.
Aumentata auto-osservazione.
Quadri clinici associati (I)
•  Psicosi o sindromi organiche: in particolare patologie del lobo
• 
• 
• 
l 
l 
l 
l 
temporale.
Dissociazione isterica.
Disturbi depressivi.
Attacchi di panico gravi.
Meno comunemente in altre condizioni.
Frequentemente associato alla derealizzazione: cambiamento
analogo nella consapevolezza del mondo esterno (Mapother,
1935).
L'io e il suo ambiente sono di fatto esperiti come una cosa sola:
quanto meno un paziente considera il proprio essere come
qualcosa di certo, tanto più il mondo esterno gli diventa non
familiare e alieno.
Può essere un'esperienza comune del soggetto sano e
normale in momenti particolari: emozioni intense o crisi
esistenziali, affaticamento, deprivazione di sonno o sensoriale.
Quadri clinici associati (II)
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
La descrizione del paziente è incentrata sul carattere
particolarmente spiacevole di questa esperienza
Il sintomo viene descritto secondo numerose modalità
differenti.
Spesso impossibile fare una distinzione tra
depersonalizzazione e derealizzazione.
Possono essere coinvolte tutte e 4 le qualità della coscienza di
sé, anche se sempre con il carattere del come se: attività,
unicità, identità (continuità), confini o definizione del sé.
Disturbo dell'umore: depressione o ansia, o entrambe
Nella depressione, la sensazione di perdita della stima di sé
come sintomo preminente: “Mi sento irreale, piatto, non
veramente qui, meno di una persona”.
Il sentimento di irrealtà di sé e dell'ambiente ha implicazioni
nella mancanza di capacità per i rapporti interpersonali.
Il paziente non soltanto si sente irreale, ma anche
“distaccato“: esiste una barriera alla normale comunicazione.
Sintomo o Sindrome?
l 
Sierra e Berrios (2001) citano 4 sintomi come
indicatori diagnostici prevalenti:
1. 
2. 
3. 
4. 
ottundimento emotivo,
alterazioni nella percezione visiva,
dispercezione corporea e perdita del senso di
efficacia,
Perdita della autoreferenzialità delle proprie azioni.
Esperienza soggettiva
l 
Depersonalizzazione: sempre presente una
modificazione dell'umore; perdita del sentimento
di familiarità per se stesso o per l'ambiente
circostante:
l 
l 
l 
sentirsi come un pupazzo, vuoto, distaccato, strano,
fuori di sé, non coinvolto nell'esistenza, non se stesso,
come un fantasma evanescente, estraneo a se
stesso;
diminuzione delle emozioni.
Derealizzazione: l'ambiente come piatto, dai
colori indistinti, più piccolo, distante, confuso,
come un sogno:
l 
l 
“che non ha nulla a che fare con me”,
un mondo privo di connotazione emotiva.
Desomatizzazione
Localizzazione di questo sintomo in uno degli
organi della persona.
l  M o l t e a l t e r a z i o n i p o s s i b i l i n e l l a
consapevolezza dei differenti organi:
l 
l 
l 
cambiamenti di grandezza o qualità: sentirsi più
grossi o stretti o vuoti o distaccati o riempiti di
acqua o schiuma;
sensazione che le gambe siano senza peso, o
fluttuanti, o semplicemente non familiari.
Deaffettività
Sentimento di perdita della capacità di
provare emozioni: si sente incapace di
piangere, amare o odiare.
l  La perdita di familiarità per se stessi o per il
mondo circostante è simile all'anomalia del
sentimento di familiarità del
l 
l 
l 
jamais vu: mancanza di significato per oggetti
precedentemente ben noti,
déja vu: senso di familiarità per oggetti o
esperienze non familiari.
Durata
l 
Attacchi che possono avere qualsiasi durata,
da pochi secondi a mesi, ma più spesso
durano da qualche minuto a ore:
l 
l 
l 
Disturbo di depersonalizzazione: poche ore.
Epilessia del lobo temporale: pochi minuti.
Disturbo d'ansia: pochi secondi.
Esordio talora insidioso e senza cause iniziali
conosciute, o risposta a provocazione.
l  Spesso situazionale, sia nella sua causa
originale che nella sua provocazione ripetuta:
momenti di grande stress o traumi violenti.
l 
Depersonalizzazione e dissociazione
l 
l 
l 
l 
l 
DSM-5: la depersonalizzazione è classificata fra i
disturbo dissociativo (come disturbo di
depersonalizzazione/derealizzazione).
Ma le due esperienze mostrano una sostanziale
divergenza nelle descrizioni offerte dal paziente e
nelle osservazioni del clinico e non sono
necessariamente associate.
Possono manifestarsi nello stesso paziente, anche se
generalmente in momenti diversi.
La depersonalizzazione, come sintomo, è associata
con la depressione e l'ansia molto più spesso che
con la dissociazione.
Tali osservazioni, però, non pongono in dubbio la
relazione fra depersonalizzazione e dissociazione,
evidenziano solo che, piuttosto che pensare a una
relazione lineare fra sintomatologia e dissociazione,
potrebbe essere conveniente riferirsi a tipizzazioni.
Teorie esplicative della depersonalizzazione
•  Mayer-Gross
• 
(1935) ha ipotizzato che possa essere una
risposta preformata funzionale del cervello, un meccanismo
aspecifico attivato da diverse influenze sul cervello, che si
verifica in modo idiosincrasico in certi soggetti, probabilmente
come conseguenza di un'alterazione dello stato di coscienza
(un restringimento, come nel caso del torpore).
Sedman (1970) analizzando la letteratura conclude:
•  È
possibile che ci sia un meccanismo interno prefornato in circa il 40% della
popolazione che mostra depersonalizzazione; inoltre i fattori che innescano tale
risposta non sono specificatamente quelli associati all’obnubilamento della
coscienza; o laddove l’obnubilamento della coscienza appare svolgere un ruolo,
può essere possibile che sia più rilevante la presenza di un altro fattore comune.
•  Sierra e Berrios (1998) ipotizzano che l'aumentato all'erta risulti
• 
da un'attivazione dei sistemi attentivi prefrontali, con inibizione
reciproca del cingolato anteriore, con generazione di “vuoto
mentale” e “indifferenza al dolore”.
Stati depersonalizzati possono essere autoindotti con alcol e
droghe (psicotomimetici, come LSD, o antidepressivi triciclici).
DEPERSONALIZZAZIONE: NEVROTICA O
PSICOTICA? (I)
•  I
• 
• 
• 
• 
disturbi del sé schizofrenici vanno distinti dalla
depersonalizzazione sulla base della descrizione del paziente
delle proprie esperienze interiori.
Sintomi veri di depersonalizzazione si verificano in pazienti
schizofrenici, specialmente nelle prime fasi della malattia,
prima della psicopatologia schizofrenica conclamata.
Nei disturbi bipolari il sintomo si verifica soltanto nella fase
depressiva, e non esistono riferimenti per depersonalizzazione
presente nella mania.
Gli stati di estasi che si verificano nella mania sarebbero il
rovescio della depersonalizzazione che si osserva nella
depressione (Anderson, 1938).
I sintomi di depersonalizzazione sono comunemente descritti in
associazione con l'agorafobia, altri stati fobici e il disturbo da
attacchi di panico
DEPERSONALIZZAZIONE: NEVROTICA O
PSICOTICA? (II)
• 
• 
• 
Nell'ICD-10 e nel DSM-5 viene descritto un d. di
depersonalizzazione/derealizzazione con uno stato
spiacevole di percezione disturbata in cui gli oggetti esterni o
parti del proprio corpo sono esperiti come cambiati nella loro
qualità, irreali, remoti o automatizzati. Il pz è consapevole
della natura soggettiva del cambiamento esperito.
La depersonalizzazione può verificarsi come una caratteristica
di diverse malattie mentali inclusa la depressione, la nevrosi
ossessiva, d'ansia, e la schizofrenia; in questi casi la
condizione non deve essere classificata in questo modo, ma
nella corrispettiva categoria sovraordinata.
Lamentele di depersonalizzazione frequenti nella personalità
anancastica o ossessiva:
l 
l 
l 
l 
Sentimenti di insicurezza personale, dubbi o incompletezza che portano
ad una eccessiva coscienziosità, controllo, ostinazione e cautela.
Ci possono essere pensieri insistenti e indesiderati o impulsi che non
raggiungono la gravità della nevrosi ossessiva.
È presente un perfezionismo e una meticolosa accuratezza e un
bisogno di controllare ripetutamente nel tentativo di essere sicuri.
La rigidità e la dubbiosità eccessiva possono essere vistose.
Disturbi della
consapevolezza del
corpo
Classificazione dei disturbi della consapevolezza del corpo (Cutting, 1997)
Classifica=
zione
Caratteristiche
Dettagli
Credenze relative al
corpo
Infermità e malattia
Sintomi ipocondriaci
Insoddisfazione del proprio corpo
Discrepanza fra peso reale e ideale
Funzioni corporee
Deficit sensoriali
Per esempio, cecità isterica
Esperienza delle
caratteristiche
fisiche del corpo
Dimensione
Macro- e microsomatognosia e disturbi dell'immagine corporea
Forma
“La mia mandibola è storta”
Colore
Il colore della pelle percepito più chiaro
Struttura
“I miei polmoni sono collegati all'addome”
Peso
Sentimenti di pesantezza o leggerezza
Sovrastima anosognosica
Esagerazione della forza corporea
Misoplegia
Body Integrity Identity Disorder
Avversione violenta verso una parte del corpo
Desiderio di amputazione di arti sani o di auto-provocarsi una paralisi
Dismorfofobia
Convinzione di bruttezza/difettosità fisica
Transessualismo
Discrasia fra corpo e identità di sé
Disturbi alimentari
Insoddisfazione per peso/forme
Palinaptia
Persistenza di una sensazione dopo cessazione del contatto
Esosomestesia
Sensazione cutanea proiettata nello spazio extrapersonale
Alloestesia
Avere sensazioni sul controlato a quello ove è applicato lo stimolo
Iper-, ipo-, a-, e para-schemazia
Alterazioni schema corporeo
Esperienza del
valore emotivo del
corpo
Esperienza della
consapevolezza
sensoriale del corpo
e del mondo
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (I)
• 
• 
• 
• 
• 
Consapevolezza per cui una persona tiene in indebito conto
componenti sintomatiche delle proprie percezioni
sensoriali. Molti modi differenti di espressione. Sono molto
comuni e di solito transitori.
Solo una minoranza arriva all'attenzione medica e solo una
selezionata porzione atipica di questi soggetti viene vista da un
professionista della salute mentale.
Solitamente si distingueva fra:
A. 
Fobia di malattia: paura irragionevole di sviluppare una malattia.
B. 
Ipocondria: paura con sintomi (timore di avere una malattia).
Nel DSM-5 il disturbo, rinominato “Disturbo d’Ansia da
Malattia” comprende sia la Fobia delle malattie sia l’Ipocondria.
Vi sono vari meccanismi:
A. 
B. 
C. 
Interpretazione erronea di normali sensazioni corporee.
Conversione in sintomi fisici di un'emozione sgradevole.
Esperienza di sintomi vegetativi causati dall'alterazione dell'umore.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (II)
• 
Barsky e Klerman (1983) hanno posto alla base del quadro la
“amplificazione somatica”:
1. 
2. 
3. 
• 
• 
• 
• 
• 
attenzione portata sul corpo (body consciousness)
timore di malattia (illness worry)
tendenza ad attribuire i sintomi a cause somatiche, piuttosto che psicologiche
o ambientali
Sintomi somatici e sofferenza psicologica non sono dicotomici.
Sono inclusi insieme in circoli viziosi: pensare a una malattia
cardiaca di fronte a un dolore toracico, genera ansia che
rinforza l'attenzione portata sulle modificazioni corporee e
moltiplica i sintomi, giustificando così il timore di soffrire di una
malattia grave.
La parola ipocondria fa riferimento all'area anatomica sotto la
cassa toracica, quindi alla disfunzione di fegato e milza.
DSM-IV: il disturbo ipocondriaco costituisce una parte dei
Disturbi somatoformi. Tuttavia, non è una condizione unitaria.
È un disturbo del contenuto piuttosto che della forma. Il
contenuto è la preoccupazione eccessiva per la salute,
fisica o mentale. La forma della condizione è molto variabile.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (III)
• 
L'ipocondria e la somatizzazione sono disturbi somatoformi:
• 
• 
• 
Paziente ipocondriaco: si preoccupa dei suoi sintomi, del loro
significato e della possibilità di essere gravemente malato.
Paziente con disturbo da somatizzazione: accusa sintomi fisici
multipli, ricorrenti e cangianti in diversi distretti corporei, di solito
per molti anni prima di consultare uno psichiatra.
Secondo
Barsky e Klerman (1983) la parola
ipocondria può riferirsi a 4 concetti:
1. 
l 
l 
l 
l 
2. 
3. 
4. 
Sindrome psichiatrica caratterizzata da:
sintomi fisici sproporzionati rispetto ad una malattia organica dimostrabile
paura di malattia e convinzione di essere malati
preoccupazione per il proprio corpo
ricerca di cure mediche
Senso psicodinamico: derivato di desideri aggressivi od orali, o difesa
rispetto a colpa o bassa autostima.
Risultato di un'amplificazione percettiva, di un'amplificazione e di
un'interpretazione cognitiva erronea di normali sensazioni corporee.
Comportamento di malattia appreso, a cui la filosofia e la pratica della
professione medica danno supporto.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (IV)
• 
Secondo Bridges e Goldberg (1985) vi sono criteri operativi
per la somatizzazione :
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
comportamento di consultazione: ricerca di aiuto medico per
manifestazioni somatiche senza sintomi psicologici.
attribuzione: il paziente considera le manifestazioni somatiche come
prodotto di un disturbo fisico.
malattia psichiatrica: diagnosi psichiatrica formulata dallo psichiatra.
risposta all'intervento: lo psichiatra ricercatore è dell'opinione che il
trattamento del disturbo psichiatrico darà beneficio ai sintomi fisici.
Distinguere tra elementi organici e psicologici è spesso
difficile: i conflitti psicologici possono essere mediati
attraverso la malattia fisica e una malattia fisica esita in
sequele psicosociali.
Sintomi somatici e psicologici possono verificarsi in
concomitanza.
È perfettamente possibile che un paziente abbia una reazione
ipocondriaca ad una malattia organica chiaramente definita.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (V)
• 
1. 
2. 
3. 
4. 
Psicopatologia dell'ipocondriaco:
Voce allucinatoria, che può dire al paziente: "Hai un cancro,
sei moribondo”.
Delirio secondario: associato con una malattia affettiva, il
pz crede in modo irragionevole di avere un cancro, essendo
del tutto incapace di accettare le rassicurazioni del medico. La
convinzione è comprensibile nei termini dell'umore depresso
del paziente che copre tutto.
Delirio primario: un paziente credeva che gli fosse stato
inoculato in anestesia generale un cancro trasmissibile,
perché gli altri lo credevano omosessuale.
Idea prevalente: costantemente preoccupato e concentrato
sul rischio di malattia e la necessità di prendere precauzioni
in modi che gli amici trovano ridicoli. Ritiene perfettamente
ragionevole l'idea prendersi tanta cura per la salute, ma è
d'accordo che le sue misure sono eccessive.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (VI)
5. 
6. 
7. 
l 
Ruminazione ossessiva circa la possibilità di una malattia, o
una serie di parole, come "Ho il cancro”.
l  Tutto questo viene riconosciuto sia come "alieno rispetto
alla mia natura", sia come "proveniente dal mio interno”.
l  Cerca di resistere, ma l'idea si manifesta ripetitivamente.
Idee ipocondriache di natura non specifica nel corso di una
malattia depressiva. È possibile rassicurare questi pazienti
riguardo ogni sintomo particolare, ma questo non li fa star
meglio come umore, né previene il manifestarsi di ulteriori
sintomi ipocondriaci in forma di ruminazione depressiva.
Ansia acuta e cronica: incline ad avere una moltitudine di
preoccupazioni riguardo alla malattia e di paure di malattia.
Le normali percezioni sensoriali vengono interpretate
come sintomi, e i sintomi come una malattia seria. La maggior
parte dei sintomi ipocondriaci si verificano in relazione ad
ansia e depressione.
Le altre forme di disturbi sono molto meno frequenti.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (VII)
La diagnosi di ipocondria rispetto ad altre condizioni:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
La presentazione della depressione come somatizzazione spesso porta
il medico generico a non considerare la malattia depressiva sottostante.
La somatizzazione, nella depressione, viene considerata come un
meccanismo di gestione delle cose che protegge l'individuo dalla
sofferenza psicologica. La diagnosi, le indagini e il trattamento sono
pesantemente influenzati da questo fatto con gravi costi per l'individuo e
per il sistema.
I sintomi ipocondriaci possono verificarsi in tutti i disturbi nevrotici, e la
nevrosi non può essere categorizzata in modo netto.
Schizofrenia: l'ipocondria si manifesta con la bizzarra sintomatologia di
questa condizione. La diagnosi viene fatta sulla base di una forma
patologica
Bambini: l'ipocondria dei genitori può essere comunicata al bambino e
produrre sintomi ipocondriaci in lui.
Sindrome della commedia: bambini che hanno richiesto un trattamento
a lungo termine per malattie serie, appena stanno meglio, manifestano
una fobia ipocondriaca per la scuola associata con ansia da
separazione e usano la loro precedente malattia per non uscire di casa.
Disturbi delle credenze relative al corpo:
Ipocondria (VIII)
l 
l 
Sindrome di Munchausen per procura: un genitore produce sintomi
fittizi nel bambino:
l  La lamentela del bambino per ematuria può essere dovuta al fatto che
la madre ha messo del sangue nelle urine.
l  Si può trattare di una forma di ipocondria del genitore che riflette la sua
preoccupazione per la salute del bambino.
Disturbo da somatizzazione: sono presenti sintomi somatici ricorrenti
e multipli della durata di diversi anni, per i quali viene richiesto
l'intervento medico, ma apparentemente non sono dovuti ad un
disturbo fisico. Il disturbo comincia prima dei trent'anni e ha un
decorso cronico ma fluttuante. Le lamentele vengono spesso
presentate in modo drammatico, vago o esagerato. Questi individui
ricevono trattamenti da un gran numero di medici, spesso
contemporaneamente. Le lamentele vengono fatte invariabilmente su
molti differenti sistemi di organi.
Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo
Dissociativo (Conversione) (I)
l 
l 
l 
Il DSM-IV e il DSM-5 eliminano il termine isteria,
frammentandolo in diverse parti:
l  disturbo di conversione nella categoria dei disturbi
somatoformi (ora Disturbi da Sintomi Somatici, DSM-5);
l  disturbo dissociativo, una categoria separata generica.
L'isteria è un esempio di come la Classificazione internazionale
sia basata su una formulazione psicodinamica: implicazione
che un'emozione o una percezione delle correnti circostanze di
vita inaccettabili sono convertite in sintomi fisici.
I sintomi non hanno implicazioni eziologiche, ma il loro uso in
senso descrittivo fa riferimento a sintomi che suggeriscono
malattie neurologiche: amnesia, paralisi, difficoltà alla
deambulazione (cosiddetti sintomi pseudoneurologici o grande
isteria).
Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo
Dissociativo (Conversione) (II)
l 
Conversione: comportamento di malattia fisica senza
evidenza di patologia organica:
il paziente non è consapevole della psicogenicità dei sintomi.
l 
l 
Dissociazione: “restringimento del campo di coscienza”
con amnesia selettiva.
Ci possono essere cambiamenti drammatici, ma superficiali della
personalità, che a volte assumono la forma di una fuga (stato di
vagabondaggio). Il comportamento può mimare la psicosi, o piuttosto
l'idea che il paziente ha della psicosi.
l 
l 
La dissociazione può essere vista come una forma di
conversione:
l 
gli eventi stressanti ambientali risultano in un comportamento di
malattia nell'ambito psicologico anziché in quello fisico.
l 
Condizioni per diagnosticare la conversione o la
dissociazione:
1. 
Devono essere presenti caratteristiche psicologiche positive.
Devono essere assenti caratteristiche organiche.
2. 
Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo
Dissociativo (Conversione) (III)
l 
Vi sono alcune sindromi del disturbo dissociativo:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Sindrome di Ganser pseudodemenza isterica.
Il disturbo di personalità multipla.
L'isteria epidemica, comunicata o di massa.
Le nevrosi di guerra o trauma da scoppio.
La “belle indifférence” per invalidità gravi.
Vi sono alcune condizioni che devono essere distinte dal
disturbo dissociativo:
l 
l 
Disturbo istrionico di personalità, prima denominato disturbo isterico di
personalità, caratterizzato da: affettività superficiale, labile; dipendenza dagli altri;
richieste esasperate di approvazione ed attenzione; suggestionabilità e teatralità;
una combinazione di frigidità sessuale e iperreattività agli stimoli. L'isteria può
manifestarsi nelle persone con un disturbo di personalità isterica, essere presente
anche in altri disturbi di personalità, le persone che hanno una personalità isterica
non necessariamente sviluppano isteria.
Simulazione: produzione volontaria e presentazione falsa o grossolanamente
esagerata di sintomi fisici o psicologici, motivato da incentivi esterni come
evitamento del servizio militare, del lavoro, o per la possibilità di ottenere
risarcimenti finanziari, evitare di essere perseguiti legalmente, per ottenere
farmaci. In alcune circostanze, questa modalità può rappresentare un
comportamento adattivo: fingere una condizione di malattia durante la prigionia in
tempo di guerra.
Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo
Dissociativo (Conversione) (IV)
l 
l 
Disturbo fittizio: non c'è altro scopo apparente se non quello di assumere il ruolo
di malato, è quindi da considerarsi di natura psicopatologica piuttosto che di
tipo adattivo. Il disturbo fittizio si può presentare con:
l  sintomi psicologici: sindrome di Ganser e pseudodemenza
l  sintomi fisici: lamentele di dolori addominali acuti senza alcun dolore; il farsi
deliberatamente male con la produzione di ascessi sotto la pelle; l'ematuria
per abrasione deliberata dell'uretra; o l'esagerazione di una precedente
condizione fisica come nei sovradosaggi di insulina in un diabetico
riconosciuto.
Il disturbo fittizio cronico con sintomi fisici non è sinonimo per la sindrome di
Munchausen: questo disturbo è una forma più grave di disturbo fittizio,
caratterizzata da peregrinazione, tentativi di ottenere con l'inganno il ricovero in
ospedale e pseudologia fantastica.
Disturbi della percezione e del valore emotivo
del corpo: Dismorfofobia (disturbo di
dismorfismo corporeo) (I)
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Morselli (1886): “un sentimento soggettivo di bruttezza o il
timore di un difetto fisico che il paziente considera di
importanza per la gente, in un aspetto che è nei limiti della
normalità”
Sintomo primario: convinzione del paziente, maschio o
femmina, di non essere attraente.
ICD-10: classificata come una variante dell'ipocondria.
DSM-IV-TR: classificato come disturbo somatoforme.
DSM-5: classificato nel capitolo dei Disturbi ossessivocompulsivi e correlati.
Si riscontra più frequentemente nella tarda adolescenza: tre
quarti dei pazienti sono di sesso femminile; la maggior parte
sono singole o divorziate.
Disturbi della percezione e del valore emotivo
del corpo: Dismorfofobia (disturbo di
dismorfismo corporeo) (II)
l 
l 
l 
l 
l 
Quelli che si lamentano del proprio viso, specialmente del naso,
lo fanno in termini esagerati ed estremi, per quanto la
deformità sia spesso del tutto minimale o addirittura assente.
L'insoddisfazione per il proprio aspetto e il grado in cui i pazienti
ritengono che gli altri siano consapevoli della loro deformità
sono del tutto sproporzionati, così come il disagio e il disturbo
nella funzionalità
Le descrizioni del problema sono assai imprecise: “la pelle
sotto agli occhi e attorno al naso si distribuisce in modo strano”.
La lamentela di dismorfofobia viene fatta dal soggetto in
relazione agli altri, ma di solito non è basata sull'opinione di
questi ultimi.
Viene a volte descritta da pazienti schizofrenici: si può
presentare come primo sintomo, mentre si sta sviluppando la
condizione schizofrenica.
Disturbi della percezione e del valore emotivo
del corpo: Disturbi alimentari (I)
l 
l 
Varie condizioni in cui l'alterazione dell'immagine corporea è
causa di un disturbo dell'alimentazione o deriva da quest'ultimo:
anoressia nervosa (AN), patologia da deficit di stimoli di fame;
bulimia nervosa (BN), patologia da deficit di stimoli di sazietà e/
o come incremento di stimoli di fame seguita da condotte di
eliminazione (vomito o altro); disturbo da alimentazione
incontrollata (attualmente “disturbo di binge eating”, DSM-5),
con episodi di abbuffate non seguite da comportamenti di
“purging” (purghe, esercizio fisico prolungato, vomito, eccetera).
Possono essere considerati una fobia specifica? Paura marcata
e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla
presenza o dall'attesa di
l 
l 
l 
Oggetto: il cibo
Situazione: la misura del proprio peso
Esposizione allo stimolo fobico (cibo), che nella fobia specifica
provoca sempre una risposta ansiosa immediata, nei DA può
provocare una risposta iniziale, seppur temporanea, di piacere
o gratificazione.
Disturbi della percezione e del valore emotivo
del corpo: Disturbi alimentari (II)
l 
“Paura della grassezza“: risultante dinamica di due forze tra
loro opposte:
l 
l 
l 
l 
l 
paura del sovrappeso, e conseguente evitamento del cibo,
desiderio/piacere del cibo, sostenuto da antichi istinti correlati alla
sopravvivenza (aree corticali orbitofrontali interconnesse all'area
ipotalamica laterale).
Può essere un fenomeno ossessivo-compulsivo?
Molti pazienti riferiscono una modalità ripetitiva e coatta nel
presentarsi delle loro preoccupazioni, a volte accompagnate da
rituali compulsivi con lo scopo di alleviare temporaneamente lo
stato d'ansia.
Ma nei DA all'esordio il riconoscimento di un meccanismo
alieno alla propria natura, contro cui si cerca di resistere, viene
raramente riferito:
l  Le preoccupazioni e i rituali dei pazienti DA sono fenomeni
ossessivo-compulsivi con scarso insight.
Disturbi della percezione e del valore emotivo
del corpo: Disturbi alimentari (III)
l 
l 
Idea dominante o prevalente: costantemente preoccupato di un
oggetto o situazione, ma ritiene perfettamente ragionevole tale
preoccupazione, pur ammettendo che forse le sue
contromisure sono eccessive.
Convinzione falsa e irragionevole, di qualità delirante:
raramente, in casi spesso complicati da grave deperimento
organico.
Indice di Massa Corporea
(BMI)
l 
l 
Rapporto tra il peso del paziente, espresso in
kg, e l'altezza, espressa in metri, elevata al
quadrato
Una persona di 70 kg di peso e 1.70 m di
statura presenta un BMI di 70/(1,70 X 1,70) =
70/2,89 = 24,22
A. 
B. 
C. 
D. 
E. 
normale: all'interno di un intervallo tra 18,5 e 25.
sotto peso di entità significativa: sotto il 18,5
sottopeso compatibile con la diagnosi di anoressia
nervosa: sotto il 17 ,5
sovrappeso clinicamente significativo: sopra il valore
di 25
obesità: sopra il 30
Eating Disorder Inventory (EDI-2) (I)
l 
l 
l 
l 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
91 item:
l  i primi 64 costituiscono le 8 scale primarie,
l  gli ultimi 27 formano le 3 addizionali.
Per ciascun item la risposta è graduata da "sempre" a "mai" su
una scala a 6 punti.
Ogni scala misura un tratto concettualmente indipendente.
11 dimensioni:
Impulso alla magrezza: eccessiva preoccupazione per la dieta, il peso corporeo e
la paura per l'incremento ponderale.
Bulimia: tendenza a pensare e ad avere attacchi di alimentazione incontrollata;
l 
differenzia il soggetto bulimico dal sottotipo anoressico.
Insoddisfazione per il corpo: scontentezza per la forma del proprio corpo e per le
dimensioni delle parti maggiormente coinvolte nei DA: cosce, fianchi, addome.
Inadeguatezza: sentimenti di generale insicurezza, inutilità, vuoto e mancanza di
controllo sulla propria vita: "senso di incapacità”, il disturbo psicologico alla base
dei DA.
Perfezionismo: limite a cui una persona crede possano arrivare i propri risultati o
successi, impegno che una persona profonde per far fronte ai propri elevati
standard di performance.
Eating Disorder Inventory (EDI-2) (II)
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
Sfiducia interpersonale: generale sentimento di alienazione e di riluttanza a
instaurare relazioni strette e a confidarsi con gli altri.
Consapevolezza enterocettiva: confusione e incertezza nel riconoscere e
rispondere in modo preciso agli stati emotivi interni e nell'identificare certe
sensazioni viscerali collegate alla fame e alla sazietà.
Paura della maturità: desiderio di rifugiarsi nella sicurezza dell'infanzia.
Ascetismo: tendenza a valorizzarsi attraverso il perseguimento di ideali spirituali:
autodisciplina, autonegazione e controllo dei bisogni del proprio corpo.
Impulsività: tendenza all'impulsività, abuso di sostanze, imprudenza, distruttività
nelle relazioni interpersonali e autodistruttività.
Insicurezza sociale: convinzione che le relazioni sociali siano difficili, insicure,
deludenti, infruttuose e, in generale, di bassa qualità.
Disturbi della consapevolezza sensoriale del
corpo (I)
•  Schema
corporeo: consapevolezza delle caratteristiche
spaziali del proprio corpo:
• 
• 
implica le informazioni attuali e passate;
il lobo parietale gioca un ruolo importante, ma anche il sistema afferente
somatoestesico e il talamo sono implicati.
•  Immagine corporea: esperienza del corpo, sostenuta dall'idea
che un individuo ha del proprio corpo sia per gli attributi fisici
sia estetici.
• 
• 
E' qualcosa di maggiormente comprensivo che include anche fattori
psicologici e situazionali.
Le sensazioni visive, gli impulsi tattili e gli stimoli propriocettivi
contribuiscono alla formazione dell'immagine corporea ma non sono
essenziali.
•  Iperschemazia:
impressione che una parte del corpo sia più
grossa del reale; avviene nelle malattie vascolari periferiche;
nei casi non organici si verifica nell'ipocondria, negli stati di
depersonalizzazione, nella dissociazione (per esempio nella
pseudociesi, gravidanza isterica).
Disturbi della consapevolezza sensoriale del
corpo (II)
•  Iposchemazia,
• 
• 
aschemazia: ridotta o assente immagine
corporea; in taluni casi si perde il senso della gravità.
“Emi(a)somatognosia”: impressione di avere perso gli arti di un
emilato. Anche l'anosognosia è un esempio di questo tipo di
disturbi. Le lesioni del lobo parietale possono provocare queste
condizioni, ma sono presenti anche nella depersonalizzazione.
Paraschemazia: distorsione dell'immagine corporea, con
aumento o riduzione di essa, ma anche modificazione di essa
di vario tipo. È la conseguenza di droghe allucinogene ma si
può verificare nell'aura epilettica o emicranica. L'autoscopia
può verificarsi in circostanze analoghe.
Arto fantasma: avviene nella maggior parte degli amputati,
specie se si tratta di perdita traumatica o di amputazione dopo
molto tempo di dolore all'arto. Può anche verificarsi per altre
parti del corpo, come occhi, seni e altro. Col tempo le
dimensioni dell'arto fantasma si riducono con un andamento
“telescopico”: le parti distali lo fanno più lentamente.
Disturbi dell'immagine corporea legati alla
cultura
Disturbo
Equivalente
diagnostico
Località
Sintomi chiave
Koro
Stato d'ansia
Sudest asiatico
Convinzione che il pene si retragga nell'addome
causando la morte
Frigofobia
Disturbo ossessivocompulsivo
Asia occidentale
Paura morbosa del freddo, preoccupazione per perdita
di vitalità, vestirsi con strati di abiti
Latah
Isteria
Malesia
Ipersuggestionabilità, obbedienza automatica,
coprolalia, ecolalia, ecoprassia, ecomimia, coscienza
alterata, disorganizzazione, depressione e ansia
Occhi demoniaci
Fobia
Messico
Nordafrica
Gli sguardi forti sono pericolosi, vengono prese
precauzione per evitare o contrattaccare gli occhi
demoniaci
Voodoo
Fobia
Haiti
La violazione di un tabù può provocare la morte
Windigo
Reazione depressione
Indiani del Canada
Paura di diventare cannibali e stregoni, depressione
dell'umore
Amok
Stato dissociativo
Malesia
Nevrastenia, depersonalizzazione, collera,
automatismo, atti violenti
Disturbi del genere e della
sessualità
PARAFILIE
Esibizionismo
Feticismo
Frotteurismo
Pedofilia
Masochismo sessuale
Sadismo sessuale
Feticismo da travestimento
Voyeurismo
Parafilia NAS
Disturbi del
desiderio sessuale
Disturbi dell'eccitamento sessuale
DISTURBI
SESSUALI
E
DELLA
IDENTITA'
DI GENERE
DISFUNZIONI
SESSUALI
Disturbi
dell'orgasmo
Disturbo da desiderio
sessuale ipoattivo
Disturbo da avversione
sessuale
Disturbo dell'eccitamento
sessuale femminile
Disturbo maschile
dell'erezione
Disturbo
dell'orgasmo femminile
Disturbo
dell'orgasmo maschile
Eiaculazione precoce
Disturbi da
dolore sessuale
Dispareunia
Vaginismo
Disfunzione Sessuale Dovuta a una Condizione Medica Generale
Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze
Disfunzione Sessuale NAS
DISTURBI
DELL'IDENTITA'
DI GENERE
DISTURBI
SESSUALI NAS
Disturbo dell'Identità di Genere
Disturbo dell'Identità di Genere NAS
Sentimenti marcati di inadeguatezza a riguardo dell'aspetto fisico,
misura e forma degli organi sessuali, prestazioni sessuali, altri
elementi collegati agli standard autoimposti di mascolinità o femminilità.
Disagio collegato a modalità di relazioni sessuali ripetute
comprendenti una successione di amanti esperiti dall'individuo come
oggetti da usare.
Persistente e marcato disagio a riguardo del proprio orientamento
sessuale
E.
E.
E.
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ritardata
assente
anedonica
retrograda
Psicopatologia del dolore
Il dolore (I)
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Il dolore è un'esperienza spiacevole che implica la
consapevolezza cosciente di sensazioni nocive, di sentimenti
negativi e aversivi associati a un danno tissutale in atto o
potenziale (International Association for the Study of Pain,
1994).
Dal tempo di Aristotele, il dolore non è stato classificato come
una percezione ma come uno stato di umore ed è stato escluso
quindi dai cinque sensi.
Il clinico deve confrontarsi spesso con il problema se un dolore
sia fisico o mentale, organico o funzionale, medico o
psichiatrico; ovviamente spesso la risposta è “entrambe le
cose”.
L'esperienza del dolore psicogeno è stata associata con tipi
particolari di personalità: apprensività, personalità depressiva e
ciclotimica, tratti isterici, ipocondriaci e ossessivi. Le lamentele
relative al dolore sono anche comuni nelle nevrosi,
specialmente nell'ansia cronica o nei tratti isterici.
Il dolore (II)
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Il dolore si verifica comunemente in quelle persone, di solito
donne ma non solo, che lamentano sintomi somatici multipli in
vari sistemi organici ma senza evidenza di malattia fisica. Tale
mix di sintomi, iniziante prima dei 30 anni e duraturo spesso per
decenni, venne tradizionalmente attribuito all'isteria, in seguito
fu usata l'etichetta di “sindrome di Briquet”, nel DSM-IV si
parlava di “disturbi somatoformi”, in particolare il “disturbo di
somatizzazione”, nel DSM-5 di “Disturbo da sintomi somatici”.
Esistono, secondo Trethowan (1988), delle differenze fra dolore
psicogeno e organico:
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Il dolore psicogeno è più diffuso e meno localizzato di quello dovuto a lesioni
fisiche.
Il dolore psicogeno viene lamentato in modo costante e non intermittente.
Il dolore psicogeno è chiaramente associato a un disturbo dell'umore sottostante.
Appare molto più difficile descrivere accuratamente la qualità del dolore
psicogeno.
Nel dolore psicogeno tende a esservi una progressione della gravità e
dell'estensione nel tempo, aspetto non presente nel dolore fisico in assenza di
aumento del danno tissutale.
Dolore e amplificazione delle percezioni
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Un aumento generalizzato degli stimoli sensoriali può essere
percepito come dolore, come nell'iperacusia: il paziente
lamenta che i rumori sono forti in modo spiacevole.
Con la dietilammide dell'acido lisergico (LSD) si possono
provare dolori intensi agli arti, che sembrano alla persona
affetta attorcigliati o contorti.
Nello stato di coscienza vigile, la persona riceve innumerevoli
sensazioni da tutto il corpo, l'attenzione su queste sensazioni,
soprattutto se legata o pensieri o emozioni negativi, può
generare la sensazione di dolore.
Questa potrebbe essere la spiegazione per le “sensazioni vitali”
della depressione, che rappresentano la localizzazione della
depressione in un organo del corpo, di cui il paziente si
lamenta.
Anche nella depressione vi sono dei cambiamenti fisici reali,
per esempio il rallentamento della peristalsi e una riduzione
delle secrezioni gastro-intestinali, con possibili sensazioni
spiacevoli, come spasmo e costipazione.
Ridotta sensibilità al dolore e ricerca del dolore
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In particolari situazioni, si riscontra una riduzione della
percezione del dolore. La “asimbolia del dolore” è una
condizione neurologica in cui stimolazioni dolorifiche non
producono alcuna sensazione di dolore; può essere congenita
o acquisita ed è stata descritta in casi di lezioni vascolari
prevalentemente sul lato sinistro interessanti la corteccia
insulare.
Nei pazienti schizofrenici e nei loro familiari si è rilevata la
presenza di soglie del dolore elevate, dimostrata da relativa
insensibilità alla pressione delle dita (possibili comportamenti
autolesivi, anche gravi). Anche nell'intossicazione alcolica acuta
vi è un abbassamento della sensibilità al dolore.
Anche l'attenzione è un fattore importante nella percezione del
dolore, tanto che l'eccitamento o l'aggressività, in sportivi o
soldati, può innalzare le soglie del dolore. Ciò può accadere
anche nel ritardo mentale (con condotte autolesive).
Comportamenti autolesionistici, a scopo di allentare tensioni o
emozioni negative, sono presenti in varie altre psicopatologie.
Dolore senza causa organica (I)
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Varie possono esserne la causa. L'attività del sistema nervoso
autonomo può essere modulata dalla paura di possibili esiti;
sensazioni possono essere esperite come dolorose in situazioni
di stress o di paura; dolori o disagi minimi benigni possono
essere interpretati erroneamente come se fossero catastrofici.
Il dolore può essere preminente nei disturbi somatoformi (o da
sintomi somatici, DSM-5), nell'ipocondria e specialmente nella
depressione maggiore.
Le localizzazioni più frequenti sono la testa e il naso, seguiti da
schiena, addome, gambe e braccia, retto e genitali e torace.
Se si considera che la percezione del dolore ha due differenti
sorgenti, la percezione sensoriale e l'affettività da cui è
investita, gli sforzi fatti per contenere quest'ultima, se efficaci,
produrranno una riduzione globale del dolore. Il dolore può
essere causa di depressione e in questo caso il trattamento
della depressione è appropriato.
C'è un'associazione fra il dolore addominale nell'infanzia e la
manifestazioni ipocondriche in età adulta (Apley, 1975).
Dolore senza causa organica (II)
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Nel caso della percezione dell’arto fantasma, la cosa più
sorprendente è che i bambini nati senza un arto possono
percepirne il fantasma. Per cui è possibile che il fenomeno
dell'arto fantasma non sia dovuto a neuromi da amputazione,
ma sia riconducibile alla persistenza di una rappresentazione
dell'arto a livello centrale.
Il dolore facciale atipico è un esempio relativamente frequente
e intrattabile, non presentando segni organici ma provocando
una grave sofferenza nel paziente. Tale dolore è spesso
associato a depressione, per cui un buon numero di questi
pazienti sembra rispondere abbastanza bene al trattamento
con antidepressivi triciclici (Lascelles, 1966). Feinmann e coll.
(1984) hanno rilevato che i predittori prognostici positivi sono:
insorgenza del dolore associato a eventi stressanti, pregressi
interventi chirurgici di piccola entità, e mancanza di dolore dopo
9 settimane di trattamento.
Blumer e Heilbronn (1982) hanno considerato il dolore cronico,
intrattabile, come una variante della malattia depressiva.