Piano Qualità 2014-2016

Servizio Sanitario Regionale - Azienda USL Umbria n.1
Delibera del Direttore Generale n.
900
del 23/10/2014
Oggetto: Piano Qualità triennale dell’Azienda USL Umbria 1 - Anni 2014-2016
Programma Operativo 2014
e
Proponente: STAFF Sviluppo Qualità e Comunicazione
IL DIRETTORE GENERALE
Vista la proposta di delibera in oggetto di cui al num. Provv. 4519 del 07/08/2014 contenente:
il Parere del Direttore Sanitario - Dr. Diamante PACCHIARINI.
DELIBERA
Di recepire la menzionata proposta di delibera che allegata al presente atto ne costituisce parte
integrante e sostanziale e di disporre quindi così come in essa indicato.
IL DIRETTORE GENERALE
(Dott. Giuseppe LEGATO)*
* Questo documento è firmato digitalmente, pertanto ha lo stesso valore legale dell’equivalente documento cartaceo firmato autografo. I
documenti perdono ogni valore legale quando vengono stampati, pertanto, nel caso fosse necessario inoltrare il documento ad un altro
destinatario, è necessario copiarlo su supporto magnetico oppure inviarlo per posta elettronica.
Deliberazione del Direttore Generale
N. 900 del 23/10/2014
Azienda USL Umbria n.1
Oggetto: Piano Qualità triennale dell’Azienda USL Umbria 1 - Anni 2014-2016
e Programma Operativo 2014
DOCUMENTO ISTRUTTORIO
VISTO:
L’Atto Aziendale dell’ Azienda USL 1 dell’Umbria, adottato con Delibera del Direttore
Generale n. 597 del 04/07/2014 e trasmesso alla Regione Umbria per l’approvazione:
CONSIDERATO CHE
Le indicazioni della politica sanitaria nazionale individuano il governo clinico, inteso come
approccio integrato per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i migliori risultati
possibili in salute e l’uso efficiente delle risorse, come area strategiche da sviluppare nel sistema
sanitario.
A livello regionale il PSR 2009-2011 prevede la pianificazione della qualità in un ottica di
governo clinico, impegnando le aziende sanitarie ad elaborare un Programma aziendale per il
miglioramento della qualità dell’assistenza con il contributo dei responsabili dei Dipartimenti e/o
delle Unità Operative, approvato dal Direttore Generale e attuato sotto il coordinamento della
Direzione Sanitaria aziendale
CONSIDERATO ANCHE CHE:
le linee guida aziendali al Budget 2014:
1. individuano, fra gli obiettivi della programmazione aziendale annuale, oltre ad obiettivi
di attività e di tipo organizzativo, anche obiettivi di miglioramento della qualità;
2. indicano nel Piano Qualità uno degli documenti che orienta la pianificazione, ribadendo
l’importanza della coerenza fra singoli programmi di attività e specifiche linee
strategiche aziendali
TENUTO CONTO CHE
questo Piano Qualità è parte integrante del sistema di pianificazione aziendale in quanto affianca il
Documento di budget, tracciando gli obiettivi strategici e le relative azioni che le Unità Operative
debbono perseguire, per la pianificazione, l’implementazione e la valutazione della qualità nei
servizi aziendali
TUTTO CIÒ PREMESSO
si propone di adottare la seguente delibera:
* Questo documento è firmato digitalmente, pertanto ha lo stesso valore legale dell’equivalente documento cartaceo firmato autografo. I
documenti perdono ogni valore legale quando vengono stampati, pertanto, nel caso fosse necessario inoltrare il documento ad un altro
destinatario, è necessario copiarlo su supporto magnetico oppure inviarlo per posta elettronica.
Deliberazione del Direttore Generale
N. 900 del 23/10/2014
Azienda USL Umbria n.1
•
•
recepire il documento relativo al Piano Qualità triennale dell’Azienda USL Umbria 1 Anni 2014-2016 e Programma Operativo 2014 allegato al presente atto, che ne
costituisce parte integrante e sostanziale;
trasmettere per il seguito di competenza questo atto ai Direttori dei Distretti, dei Presidi
Ospedalieri e dei Dipartimenti , nonché ai Dirigenti dei servizi di Staff e delle UO
Amministrative dell’Area Centrale dei servizi.
Dr.ssa Franca Gasparri
PO Qualità Area Nord
Dr.ssa Daniela Ranocchia
Dir. Resp. Staff
Sviluppo Qualità e Comunicazione
IL DIRETTORE GENERALE
Preso atto della proposta sopra riportata, adotta la seguente delibera:
•
•
•
recepire il documento relativo al Piano Qualità triennale dell’Azienda USL Umbria 1 Anni 2014-2016 e Programma Operativo 2014 allegato al presente atto, che ne
costituisce parte integrante e sostanziale;
trasmettere per il seguito di competenza questo atto ai Direttori dei Distretti, dei Presidi
Ospedalieri e dei Dipartimenti, nonché ai Dirigenti dei servizi di Staff e delle UO
Amministrative dell’Area Centrale dei servizi.
dare atto che la presente delibera è soggetta a pubblicazione integrale ai sensi delle vigenti
normative in tema di riservatezza.
* Questo documento è firmato digitalmente, pertanto ha lo stesso valore legale dell’equivalente documento cartaceo firmato autografo. I
documenti perdono ogni valore legale quando vengono stampati, pertanto, nel caso fosse necessario inoltrare il documento ad un altro
destinatario, è necessario copiarlo su supporto magnetico oppure inviarlo per posta elettronica.
PIANO QUALITÀ triennale dell’AZIENDA USL UMBRIA
Anni 2014-2016
1. PREMESSA
Il Piano Qualità dell’Azienda USL Umbria 1 è il documento con cui l’azienda definisce le
linee strategiche per la qualità del triennio 2014-2016.
La redazione del documento si colloca in una fase avanzata del processo di integrazione
delle preesistenti Aziende sanitarie n 1 e n 2 dell’Umbria, in cui sono stati adottati o sono
in fase di adozione:
•
i documenti istitutivi dell’organizzazione aziendale:
- ridefinizione degli Staff della Direzione (adottato)
- ridefinizione dei Servizi amministrativi di area centrale e
- ridefinizione dei Dipartimenti (adottato)
- adozione dell’Atto Aziendale (in fase di adozione)
•
i documenti di pianificazione annuale:
- Linee guida budget e Piano annuale d’attività budget 2014 (adottato)
- Piano della Formazione (adottato)
- Piano della Comunicazione (adottato)
- Piano di Gestione del Rischio Clinico (in fase di adozione)
- Piano delle Perfomance (in fase di adozione)
In questo contesto il Piano Qualità assume una prospettiva triennale nelle sue linee
strategiche, mentre gli obiettivi operativi e le attività saranno definiti annualmente, con
appositi programmi per la qualità allineati col processo di budget.
La pianificazione nazionale e regionale
Le indicazioni della politica sanitaria nazionale individuano il governo clinico 1, inteso
come approccio integrato per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i
migliori risultati possibili in salute e l’uso efficiente delle risorse, come area strategiche da
sviluppare nel sistema sanitario2.
La qualità nella programmazione sanitaria deve assicurare che ogni paziente riceva
prestazioni che producano il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, con
il minor consumo di risorse, con il minor rischio di danni conseguenti al trattamento e con
la massima soddisfazione per il paziente.
Le caratteristiche del sistema sanitario ideale a cui deve tendere sono:
• centralità del paziente
• sicurezza
• efficacia
• tempestività
• efficienza
• equità.
1
2
http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=232&area=qualita&menu=qualita
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1454_allegato.pdf
1
Per perseguire queste caratteristiche sono individuati metodi e strumenti, tra di loro
interconnessi e complementari, che rappresentano i determinanti del governo clinico:
• Medicina basata sull’Evidenza;
• Linee guida cliniche e percorsi assistenziali; Audit clinico;
• Gestione del rischio clinico;
• Comunicazione e gestione della documentazione;
• Coinvolgimento dei pazienti Gestione dei reclami e dei contenziosi;
• Formazione continua;
• Collaborazione multidisciplinare;
• Valutazione del personale;
• Ricerca e sviluppo;
• Valutazione degli esiti.
Tutti questi determinanti indirizzano il Piano Qualità, in un approccio integrato con la
pianificazione aziendale.
Perché Il Piano Qualità ?
il Piano Sanitario Regionale 2009-20113 orienta la pianificazione in un ottica di “governo
clinico”, per coniugare la salvaguardia della qualità e della sicurezza dell’assistenza con la
sostenibilità economica.
Per la qualità il PSR:
- prevede che le aziende adottino un Programma aziendale per il miglioramento
della qualità dell’assistenza, approvato dal Direttore Generale e attuato sotto il
coordinamento della Direzione Sanitaria aziendale
- assegna alla Direzione Sanitaria la responsabilità di identificare un insieme
integrato di misure per il monitoraggio di tale programma, che consenta di misurare i
progressi fatti nelle diverse aree e valutare i risultati, per diffondere periodicamente un
rapporto sul grado di attuazione del programma aziendale, come base per le successive
revisioni dello stesso.
Tutto questo per rispondere con azioni adeguate ai temi individuati come prioritari dal PSR
e dalle Linee guida metodologiche per la redazione dei PAL (DGR 1964 del 23.12.2010):
1. Appropriatezza: di ricovero, prescrittiva farmaceutica e integrativa, prescrittiva
specialistica
2. Sicurezza delle cure
3. Accreditamento
4. Coinvolgimento del cittadino
Il riferimento all’appropriatezza come dimensione fondamentale della qualità assistenziale
è ribadito anche dalla Delibera regionale n. 970 del 30/07/2012 Misure di riordino e
razionalizzazione dei servizi del sistema sanitario regionale 4,
Infine la Legge Regionale n. 18 del 12/11/2012 Ordinamento del Servizio Sanitario
Regionale5 richiama principi di rilevante importanza per la qualità (All. 1)
3
http://www.crumbria.it/pdf/Piano_sanitario_regionale_2009-2011.pdf
http://www.alleanzaperlosviluppo.regione.umbria.it/documents/11891/49688/02_DocumentoMisurediRiordinoSSR
5
http://leggi.crumbria.it/mostra_atto.php?id=64615&v=FI,SA,TE,IS,VE,RA,MM&m=5
4
2
I riferimenti aziendali
L’atto aziendale6 adottato con Delibera del Direttore Generale n. 597 del 04/07/2014:
1. ribadisce quanto affermato dalla Legge Regionale n. 18 del 12/11/2012 in merito alle
funzioni del Collegio di direzione, del Direttore Sanitario del Direttore
Amministrativo in materia di qualità;
2. specifica che per fare questo l’Azienda favorisce:
- l’adozione di linee guida cliniche e clinico-organizzative;
- l’audit clinico;
- la gestione del rischio;
- la formazione continua;
- la promozione della collaborazione multiprofessionale e di percorsi assistenziali
integrati;
- la responsabilizzazione degli operatori e il monitoraggio delle performance;
- la partecipazione responsabile dei cittadini.
3. individua nel Dipartimento il soggetto che:
- promuove lo sviluppo del governo clinico ad ogni livello organizzativo e professionale
attraverso un ampio coinvolgimento e un’esplicita responsabilizzazione degli operatori
nell’assumere il perseguimento di una buona qualità dell’assistenza
- assicura la produzione di prestazioni e servizi centrati sul bisogno della persona o della
collettività e caratterizzati da elevati livelli di appropriatezza, di efficacia e di qualità
tecnica;
- garantisce la partecipazione dei professionisti al processo decisionale relativo alle scelte
strategiche, organizzative e gestionali, finalizzata al miglioramento della qualità dei servizi
e del rendimento delle risorse disponibili.
Inoltre il Dipartimento, attraverso la figura del Direttore garantisce il corretto utilizzo di
metodi e strumenti del governo clinico
4. affida ai Presidi ospedalieri, in quanto macrostrutture con funzioni di integrazione e
coordinamento delle diverse strutture afferenti ai Dipartimenti, il compito di:
- garantire i percorsi e la qualità/continuità delle cure
- promuovere la qualità dei servizi monitorando nel’appropriatezza
- garantire la sicurezza delle cure e degli operatori nonché l’equità d’accesso
In particolare in ambito di qualità al Direttore di Presidio è affidato il ruolo di responsabile
del rispetto dei requisiti previsti per l’accreditamento delle strutture e dei professionisti
5 individua nel Servizio Infermieristico, Tecnico, Riabilitativo e Ostetrico (S.I.T.R.O.)
la struttura che su delega del Direttore sanitario assume la responsabilità del governo
clinico dei processi assistenziali, al fine di perseguire la qualità delle attività assistenziali
e garantire il rispetto di standard qualitativi fissati,
Inoltre l’atto aziendale mette a fuoco nella Carta dei valori (in allegato 1) i valori che
ispirano tutta l’attività dell’Azienda nel perseguimento delle proprie finalità e che
costituiscono il comune ed esplicito punto di riferimento per l’azione quotidiana ed il
miglioramento dell’organizzazione aziendale.
6
http://www.uslumbria1.gov.it/notizie/atto-aziendale-usl-umbria-1
3
Infine sono riferimento del Piano Qualità i principali documenti di pianificazione
aziendali:
le Linee guida al Budget 7 e il piano annuale d’attività-budget
il Piano della Formazione8
il Piano della Comunicazione9
il Piano del Rischio clinico
il Piano delle Performance.
Tali strumenti sono elaborati perseguendo l’allineamento di obiettivi ed attività volte al
miglioramento della qualità in tutti i processi di pianificazione aziendale.
In particolare con la pianificazione della qualità integrata nel processo di budget, si
stabilisce che le azioni del Piano Qualità sono in capo alla responsabilità delle Direzioni
delle Macrostrutture e dei Servizi aziendali.
Le strutture e le funzioni per la Qualità aziendali
Con Delibera del Direttore Generale n. 951 del 26/11/2013 di riorganizzazione delle le
Strutture di Staff, l’ U.O. Sviluppo Qualità e Comunicazione è stata confermata a staff
della Direzione Aziendale, come supporto per la definizione delle politiche aziendali sulla
qualità e la comunicazione.
Lo staff SVILUPPO QUALITA’ E COMUNICAZIONE svolge le seguenti funzioni in ambito
qualità:
- fornisce supporto tecnico e metodologico per assicurare, valutare e migliorare la qualità
professionale ed organizzativa
- individua criteri ed indicatori per la definizione ed il monitoraggio degli obiettivi di qualità
definiti dal budget annuale
-promuove e coordina l’accreditamento istituzionale nei servizi aziendali, verificando
l’applicazione di specifici requisiti organizzativi individuati a livello regionale ed aziendale
- promuove indagini specifiche volte alla rilevazione dei bisogni e dei livelli si soddisfazione
degli utenti
Lo svolgimento di tali funzioni avviene in maniera coordinata ed integrata sia con le
Direzioni dei Dipartimenti / Distretti, sia con gli altri staff, come l’U.O. Programmazione,
Controllo di gestione e Sistema Informativo, l’U.O. Formazione del Personale e Sviluppo
Risorse Umane, l’U.O. Risk Management; e con il raccordo funzionale su progetti col
Servizio di Epidemiologia aziendale.
Per la gestione delle attività per la qualità e l’accreditamento, nello staff attualmente
operano specificamente, oltre al Dirigente Medico Responsabile:
• Posizione Organizzativa Qualità ed Accreditamento,
• Collaboratore professionale esperto DS – TRSM assegnato al 50% allo staff;
oltre alle figure professionali impegnate nelle attività di comunicazione e di ascolto del
cittadino (vedi Piano di Comunicazione aziendale):
• Posizione Organizzativa Qualità e Comunicazione,
• Assistente amministrativo incaricato della gestione del portale Web istituzionale,
• Altre figure professionali dello staff operanti nell’ambito dell’ URP (vedi delibera URP).
7
8
9
http://www.uslumbria1.gov.it/notizie/linee-guida-al-budget-2014
http://www.uslumbria1.gov.it/pagine/formazione
http://www.uslumbria1.gov.it/notizie/piano-di-comunicazione-aziendale-2014-2016
4
Nei servizi aziendali le attività finalizzate al miglioramento della qualità sono sviluppate dai
Responsabili dei Dipartimenti/Servizi con il supporto di:
- rete dei Responsabili Gestione Qualità (RGQ) delle strutture accreditate o in
accreditamento
- operatori della rete aziendale per la Qualità e la Sicurezza del paziente (rete QAS).
2 – RISULTATI 2013 - ATTIVITÀ DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
Per consolidare la riorganizzazione dell’Azienda Sanitaria prevista nella Legge Regionale
n.188 del 6 novembre 2012, sono state sviluppate attività di miglioramento della qualità
che hanno integrato ed omogeneizzato le linee di lavoro delle due aziende sanitarie
preesistenti ed allargato alla nuova azienda, programmi già in atto e precedentemente
sperimentati. Facendo tesoro delle esperienze precedenti, nell’ anno 2013 si è concentrata
l’attenzione su:
- l’accreditamento istituzionale
- programmi di miglioramento che utilizzano metodi e strumenti della qualità, fondati sul
piano metodologico sull’approccio PDCA (Plan–Do–Check–Act),
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
Nel 2013, per sostenere lo sviluppo dei processi di accreditamento istituzionale:
1. è stato elaborato e condiviso, a partire da documenti delle due aziende preesistenti,
un Vademecum per l’accreditamento, che rappresenta il riferimento per lo
sviluppo dei documenti del sistema qualità nelle strutture in accreditamento della
nuova Azienda USL Umbria 1. Nell’ambito di questo lavoro, sono state revisionate e
validate le procedure generali del sistema di gestione della qualità ed i modelli per
la redazione di procedure, che sono stati redatti tenendo conto delle indicazioni del
gruppo di lavoro regionale PAC (Piano Attuativo della Certificabilità). Infine il
Vademecum è stato deliberato e messo a disposizione di tutti i servizi nell’Intranet
aziendale.
2. è stato realizzato un percorso formativo sull’accreditamento istituzionale (46
crediti formativi) rivolto a dirigenti e responsabili gestione qualità (RGQ) delle
strutture accreditate ed in accreditamento, che ha coinvolto anche le direzioni
mediche di tutti presidi ospedalieri aziendali
3. sono state pianificate ed effettuate visite ispettive interne (o audit interni) in tutte
le strutture accreditate o in accreditamento (16 visite)
4. sono stati completati percorsi di accreditamento istituzionale nei seguenti servizi
aziendali:
• Radiologia Presidio Ospedaliero Alto Tevere di Città di Castello
• Radiologia Presidio Ospedaliero Alto Chiascio di Branca
• Laboratorio Presidio Ospedaliero Alto Tevere di Città di Castello e Presidio
Ospedaliero Alto Chiascio di Branca
• Anatomia Patologica Presidio Ospedaliero Alto Tevere di Città di Castello e
Presidio Ospedaliero
• Medicina Immunotrasfusionale Presidio Ospedaliero Alto Tevere di Città di
Castello e Presidio Ospedaliero
• Diagnostica per Immagini Ospedale della Media Valle del Tevere
• CORI (Centro Ospedaliero di Ribilitazione Intensiva)
5
•
•
•
•
Laboratorio Unico Screening (ex Citologia) di Perugia
Diagnostica per Immagini Assisi
Diagnostica per Immagini Trasimeno
Radiologia territoriale e Senologia Perugia
PROGRAMMI DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
Nel 2013, i programmi di miglioramento della qualità sono elaborati perseguendo
l’allineamento di obiettivi ed attività in tutti processi di pianificazione aziendale (Piano
Qualità, Piano Comunicazione, Piano Formazione, Piano Risk Management), ma
soprattutto ancorando la pianificazione della qualità al processo di Budget ed agli
Accordi decentrati per le cure primarie.
Questo per garantire:
- nel primo caso che le attività siano svolte sotto la responsabilità delle Direzioni delle
Macrostrutture e dei Servizi aziendali, col supporto dell’ Ufficio Qualità aziendale, di altri
staff e degli operatori della rete aziendale per la Qualità, l’Accreditamento e la Sicurezza
del paziente;
- nel secondo caso che il sistema premiante delle cure primarie sia finalizzato, oltre che
alla sostenibilità, anche alla promozione della qualità delle cure.
Quindi, oltre allo sviluppo del sistema di accreditamento sopra esplicitato,
strategiche del 2013, erano mirate a:
le linee
1. sviluppare il sistema di ascolto e comunicazione come strumento per la
qualificazione delle relazioni interne ed esterne
2. promuovere cultura e prassi di Risk Management anche attraverso il
miglioramento della documentazione sanitaria
3. promuovere l’appropriatezza e la sicurezza delle cure, con raccomandazioni
e procedure basate sull’evidenza, percorsi assistenziali e progetti di audit
clinico
1. Sviluppo del sistema di ascolto e comunicazione
Nel 2013 sono tate adottate iniziative finalizzate ad assicurare l’integrazione organizzativa
e funzionale del sistema di ascolto istituzionale, con particolare riferimento al sistema di
gestione del reclamo. I risultati ottenuti sono stati:
a) la riprogettazione del sistema di comunicazione multicanale, con particolare
riferimento alla comunicazione WEB (DDG n. 658 del 29/08/2013)
b) l’armonizzazione funzionale ed organizzativa dell’attività dell’Ufficio Relazioni
con il Pubblico (DDG n. 896 del 12/11/2013)
c) il mantenimento dell’attività di mediazione interculturale
d) il monitoraggio della soddisfazione dell’utenza, con la realizzazione di cinque
indagini sulla qualità percepita
e) il restyling della segnaletica e della accoglienza strutturale in otto sedi
f) la produzione di quattro guide o materiali informativi per gli utenti su:
g) la revisione di modulistica aziendale (85 moduli)
2. Monitoraggio e miglioramento della documentazione sanitaria
a) Le attività realizzate al fine di promuovere la cultura e prassi del RM, sono state:
monitoraggio e miglioramento della qualità della cartella clinica
6
b) monitoraggio e miglioramento della completezza del consenso informato
c) monitoraggio e miglioramento dell’adesione alle procedure di Gestione Rischio
Clinico, mediante la verifica della specifica documentazione nella cartella clinica
d) definizione di un progetto di revisione della documentazione clinica ospedaliera
e) integrazione dei preesistenti sistemi di monitoraggio della qualità della
documentazione ospedaliera
3. Promozione dell’appropriatezza e della sicurezza delle cure
Obiettivi ed attività realizzate sono riferiti a:
a) Promozione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri, perseguendo il
raggiungimento degli agli obiettivi del patto per la salute 2010-12
b) Promozione dell’appropriatezza prescrittiva farmacologica attraverso l'indicazione
del principio attivo all'atto della dimissione
c) Promozione dell’appropriatezza e la sicurezza delle cure attraverso:
d) Redazione di procedure operative su:
□ prevenzione e il trattamento del paziente affetto da lesioni da pressione (procedura
□ interaziendale con AO PG);
□ Gestione PEG;
□ Gestione ERCP
e) Implementazione e monitoraggio di procedure operative su:
□ valutazione del rischio di cadute;
□ valutazione del rischio trombo embolico;
□ antibioticoprofilassi preoperatoria;
□ prescrizione anestesiologica postoperatoria;
□ check-list ministeriale per la sicurezza in sala operatoria;
□ monitoraggio postoperatorio;
□ definizione del profilo di rischio in gravidanza;
□ monitoraggio del parto con partogramma;
□ monitoraggio post-partum
f) Progetti di audit clinico:
□ sulla gestione delle lesioni da decubito al CORI
□ sull’applicazione del percorso sul dolore toracico in Pronto Soccorso
□ in medicina generale, in collaborazione con i servizi specialistici, su:
gestione dell’Insufficienza Renale Cronica e
sulla gestione della BPCO
identificazione e
g) Accordi aziendali per le Cure Primarie in Medicina Generale con:
□ obiettivi di governo clinico: progetto TAO
□ obiettivi di salute: valutazione del rischio cardiovascolare globale; adesione ai
programmi di screening dei tumori; campagna vaccinale antinfluenzale
□ obiettivi di appropriatezza prescrittiva specialistica: miglioramento dei tempi d’attesa e
dell’appropriatezza prescrittiva specialistica
□ obiettivi di appropriatezza prescrittiva farmaceutica: prescrizioni di particolari categorie
terapeutiche
7
h) Accordi aziendali per le Cure Primarie in Pediatria di Libera Scelta con:
□ obiettivi di promozione salute nell’infanzia ed in età evolutiva/prevenzione delle malattie
infettive : identificazione dei bambini in sovrappeso o obesi e promozione di stili di vita
salutari; esame del visus nell’ambito dei bilanci di salute; intercettazione precoce e
riabilitazione del disagio nell’adolescenza; partecipazione a piano regionale
vaccinazioni
□ obiettivi di appropriatezza: appropriatezza prescrittiva antibiotici e farmaci respiratori
8
3. PIANO QUALITÀ AZIENDALE 2014-2016
3.1 SCOPO DEL PIANO QUALITÀ
Il Piano per la Qualità stabilisce e rende noti a tutti gli operatori:
- i principi ispiratori e la metodologia di riferimento adottata dall’azienda per promuovere la
qualità;
- gli obiettivi aziendali e le azioni per la qualità attivate annualmente, con i relativi indicatori
e standard, nonché le strutture coinvolte nelle attività programmate.
3.2 PRINCIPI E METODOLOGIA
La politica della qualità aziendale si ispira ai valori e principi definiti nell’Atto aziendale
(vedi allegato 1), elencati di seguito:
• RISPETTO
• COLLABORAZIONE
• TRASPARENZA
• RESPONSABILITA’
• QUALITA’ CLINICA
• SICUREZZA
• INNOVAZIONE
Sul piano metodologico il modello con cui si persegue il miglioramento della continuo
della qualità è quello del PDCA (Plan–Do–Check–Act) che si concretizza attraverso:
1. l’accreditamento istituzionale, esteso progressivamente a tutte le strutture aziendali,
per promuovere l’adozione di un sistema di gestione della qualità che, definendo obiettivi
e standard di qualità e attuando il monitoraggio sistematico dei processi e dei risultati, ne
sostiene il miglioramento continuo;
2. progetti che utilizzano metodi e strumenti di promozione e monitoraggio e della
qualità nelle sue diverse dimensioni: organizzativa, professionale e percepita
• Qualità organizzativa
- adozione di procedure e regolamenti
- sistemi di verifica dell’applicazione
• Qualità professionale
- percorsi clinici ed assistenziali
- audit clinici
• Qualità percepita
- indagini sulla qualità percepita dagli utenti
- progetti di coinvolgimento degli utenti nella valutazione della qualità
9
3.3 LINEE STRATEGICHE DEL PIANO QUALITÀ 2014-2016
Le linee strategiche del PQ sono proposte in accordo con le indicazioni di livello nazionale
e regionale, coerentemente con i valori e i principi ispiratori aziendali, declinate per:
- dare continuità ad attività di MQ già sviluppate
- avviare nuove azioni di MQ da programmare nel triennio.
LINEA STRATEGICA 1:
Perseguire/ Manutenere l’Accreditamento delle strutture e servizi
LINEA STRATEGICA 2:
Migliorare la documentazione sanitaria e il coinvolgimento delle
persone assistite nel percorso di cura
LINEA STRATEGICA 3:
Migliorare e semplificare l’accesso ai percorsi assistenziali
LINEA STRATEGICA 4:
Ridurre/posticipare l’insorgenza di disabilità per alcune patologie
rilevanti
LINEA STRATEGICA 5:
Migliorare l’appropriatezza e la qualità professionale
Nel paragrafo che segue sono esplicitati gli obiettivi operativi/azioni del Piano Qualità
2014, riferiti alle linee strategiche triennali sopra elencate.
10
4. PROGRAMMA OPERATIVO 2014
Il Piano Qualità annualmente prevede attività pienamente ancorate agli obiettivi di
pianificazione di budget.
Per ciascuno di questi obiettivi le azioni pianificate sono di volta in volta orientate:
da un lato da PROGETTARE /PIANIFICARE (PLAN) e all’ATTUARE (DO)
strumenti operativi (procedure, regolamenti, percorsi e altri progetti) finalizzati a applicare
alla realtà aziendale raccomandazioni e buone pratiche per la qualità e la sicurezza
dell’assistenza fornita
dall’altro lato alla verifica o monitoraggio dell’applicazione di quanto pianificato
(CHECK) nonché al miglioramento o al consolidamento (ACT) delle buone pratiche
adottate.
LINEA STRATEGICA 1:
Perseguire/ Manutenere l’Accreditamento delle strutture e servizi
Lo sviluppo dei processi di accreditamento istituzionale nell’Azienda USL Umbria 1 ha
raggiunto ormai un punto di svolta, in quanto si è in gran parte ottemperato al mandato
regionale di accreditare i servizi trasversali (Servizi di Diagnostica per Immagini, di
Patologia Clinica, di Anatomia patologica, Trasfusionali e Farmaceutici).
Nel triennio quindi si tratterà:
da un lato di completare l’accreditamento istituzionale “su mandato”
dall’altro di avviare processi di accreditamento di ulteriori servizi ospedalieri e
territoriali, a partire da quelli che hanno già avviato percorsi formativi in tal senso.
Saranno inoltre messi a disposizione di tutti i professionisti i documenti dei servizi
accreditati, per facilitare la condivisione in un’ottica di trasparenza e di sviluppo della
cultura della qualità.
Obiettivi operativi 2014
Strutturazione del Sistema di Gestione della Qualità delle strutture individuate per
l’accreditamento istituzionale
I processi di accreditamento istituzionale 2014 interessano soprattutto gli ambiti operativi
in cui il processo era già avviato ed in corso di attuazione. Nel 2014 quindi il processo di
accreditamento sarà sviluppato nei seguenti servizi:
- Dialisi
- Riabilitazione ortopedica
- Riabilitazione respiratoria
- Senologia Città di Castello
- Unità Raccolta Sangue
Audit interni e Riesami della Direzione dei Sistemi di Gestione della Qualità delle
strutture accreditate e in accreditamento
L’Audit interno o Verifica ispettiva interna ed il Riesame della direzione sono processi
chiave del mantenimento e del miglioramento del Sistema Qualità che coinvolgono tutte le
strutture accreditate e in accreditamento. Nel 2014 saranno condotti gli Audit interni ed
promossi i Riesami della Direzione in tutte le strutture accreditate e in accreditamento
elencate di seguito:
1.
Anatomia patologica Città di Castello e Gubbio/Gualdo tadino
2.
Laboratorio analisi Città di Castello e Gubbio/Gualdo tadino
11
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Laboratorio Media Valle del Tevere
Laboratorio unico screening
S. immunotrasfusionale Città di Castello e Gubbio/Gualdo tadino
unità raccolta sangue (7 sedi)
S. farmaceutico Città di Castello e Gubbio/Gualdo tadino
Radiologia Città di Castello e Umbertide
Radiologia Città di Castello e Gubbio/Gualdo tadino
Radiologia territoriale Perugia e senologia
Radiologia Media Valle del Tevere
Radiologia Assisi
Radiologia Trasimeno
CORI
Fisiopatologia respiratoria
Riabilitazione ortopedica
Hospice
Dialisi Assisi e Media Valle del Tevere
Dialisi Città di Castello e Gubbio/Gualdo tadino
Accessibilità e condivisione
dei documenti dei SGQ attraverso sistema
informatizzato dedicato
La documentazione del Sistema Qualità delle Strutture accreditate rappresenta lo
strumento attraverso il quale viene data evidenza della pianificazione dei processi e delle
procedure e della realizzazione delle attività pianificate del SGQ.
Pertanto nel 2014 si prevede la realizzazione, in collaborazione con Servizio Tecnologie
Informatiche e Telematiche, di un sistema informatizzato per l’archiviazione e l’accesso
con ricerca facilitata dei documenti dei Sistemi Qualità delle Strutture accreditate
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LINEA STRATEGICA 2:
Migliorare la documentazione sanitaria e il coinvolgimento delle
persone assistite nel percorso di cura
La documentazione clinica del percorso di cura dei pazienti ricoverati e delle persone
assistite da servizi territoriali è essenziale per l’erogazione di cure sicure e di buona
qualità.
È opportuno quindi confermare e rafforzare, nella nuova azienda USL Umbria 1, l’impegno
profuso in questi anni per governare la documentazione e per monitorarne e migliorarne la
qualità, anche con la scopo di sostenere l’informazione e coinvolgimento dei pazienti nel
percorso di cura attraverso una appropriato processo di consenso informato.
Pertanto l’adozione di procedure e modulistica comuni in ospedale e la documentazione
informatizzata dei processi assistenziali nei servizi distrettuali sono riproposte con maggior
forza anche ne triennio, anche per adempiere a nuovi debiti informativi regionali e
nazionali in ambito territoriale.
Obiettivi operativi 2014
adozione e corretta applicazione di procedure / modulistica e/o di sistemi informativi
informatizzati per la documentazione; in riferimento a;
• cartella clinica ospedaliera
• consenso informato e note informative
• SDO
• registro operatorio informatizzato
• cartella informatizzata della gravidanza
• assistenza domiciliare e in RSA / RP (Sistema Atlante)
• assistenza nel Dipartimento di Salute Mentale (Sistema Atlante)
• segnalazione spontanea di eventi (Scheda Incident Reporting)
Gli obiettivi specifici 2014 per il miglioramento della qualità della documentazione sanitaria
sono specificati nel piano annuale d’attività-budget dei Dipartimenti /Distretti, dei POU,
degli staff: Sviluppo Qualità e Comunicazione e Gestione del Rischio clinico.
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LINEA STRATEGICA 3:
Migliorare e semplificare l’accesso ai percorsi assistenziali
Come affermato anche nel Piano Comunicazione aziendale, il sistema di comunicazione
si fonda su la promozione delle conoscenze, finalizzata alla diffusione della cultura della
appropriatezza, per un efficace uso dei servizi; e sulla facilitazione dell’accesso e l’ascolto,
per individuare bisogni degli utenti e stimolare la partecipazione attiva e responsabile dei
cittadini
In questo senso il Piano Qualità pone attenzione particolare ad alcuni aspetti presenti
anche nel Piano di Comunicazione aziendale in quanto:
- da un lato sono requisiti cogenti nei Sistemi di Gestione della Qualità
- dall’altro lato sono esigenze emergenti messe in luce dall’ascolto del cittadino
utente (reclami, richieste di associazioni di malati ecc)
Obiettivi operativi 2014
• schema tipo di carta dei servizi e standard di qualità aziendali anche in
ottemperanza alle disposizioni del Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n.33 ed ai requisiti
dell’accreditamento istituzionale
•
guide all’uso ai servizi ed alla prevenzione o gestione di problemi di salute
•
semplificazione dei percorsi prescrittivi di ausili e assistenza protesica
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LINEA STRATEGICA 4:
Ridurre / posticipare l’insorgenza di disabilità per alcune patologie
rilevanti
I trend demografici attuali ci parlano di un aumento del numero di anni vissuti in disabilità,
per effetto di un incremento della speranza di vita, non accompagnato da paralleli
guadagni nella vita vissuta senza disabilità. La posticipazione dell'insorgenza della
disabilità e la riduzione della disabilità evitabile individuano pertanto una area strategica
per la programmazione sanitaria per la USLUmbria1, che presuppone di mettere in atto
iniziative di prevenzione e percorsi di cura per intervenire con efficacia su questi fenomeni:
L’obiettivo del triennio è quindi quello di individuare e sperimentare un opportuno mix di
interventi di promozione, prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, per migliorare la
qualità della vita dei cittadini e governare il carico assistenziale che grava e talora
stravolge l'attività dei servizi sanitari.
Trattandosi di una linea strategica del tutto innovativa per l’azienda, vengono prefigurati di
seguito obiettivi operativi per l’intero triennio, per la cui attuazione sarà necessario
delineare un piano di azione triennale e specifici progetti attuativi, concordati con i
Dipartimenti interessati.
Obiettivi operativi del triennio 2014-2015
Partecipazione al gruppo regionale per la valutazione e il miglioramento della
qualità dei dati SDO nel Piano Nazionale Esiti
A fronte delle misure di esito dell'assistenza ospedaliera si tratta di partecipare al gdl
regionale che verifica la qualità delle codifiche su cui si basano i dati e li valorizza secondo
una metodologia uniforme, coinvolgendo professionisti, amministratori e cittadini,
sviluppando al contempo in tale contesto misure di esito sulla disabilità evitata.
Valorizzazione di buone pratiche per patologie acute a gestione in ospedali di
emergenza (ictus, infarto) per le quali si evidenziano gli esiti migliori (PNE)
Le misure effettuate dal PNE depongono per una minore mortalità per infarto ed ictus
rispetto a quella osservata mediamente in altre ASL italiane, sollecitandoci a supportare
ulteriormente e diffondere le buone pratiche che sostengono questo importante esito.
Valorizzazione di buone pratiche per patologie croniche a gestione prevalentemente
territoriale (diabete, scompenso cardiaco, bronco pneumopatie croniche) per le
quali si evidenziano gli esiti buoni (PNE) ma migliorabili (MES)
Le misure effettuate dal PNE depongono per una mortalità per Scompenso cardiaco e
BPCO uguale a quella osservata mediamente in altre ASL italiane, mentre i tassi di
ospedalizzazione rilevati dal MES di Pisa e i dati di farmacoepidemiologia depongono per
andamenti diversificati tra i territori, rinviando alla necessità di non verticalizzare
l'assistenza delle malattie cronico degenerative e valorizzare le buone pratiche relative alla
conitnuità assistenziale tra distretto e ospedale di territorio
Attivazione di interventi di miglioramento della qualità su criticità emergenti dal PNE
e dai dati del Laboratorio MES della Scuola S. Anna di Pisa
Le misure di esito disponibili individuano una serie di aree assistenziali (trattamento
frattura del femore entro 48 h, eccesso di mortalità per Bypass nei cittadini che risiedono
nella ex ASL 1, ecc) e depongono per la attivazione di interventi condivisi di miglioramento
della qualità assistenziale.
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LINEA STRATEGICA 5:
Migliorare l’appropriatezza e la qualità professionale
La promozione dell’appropriatezza è da sempre un obiettivo strategico aziendale,
perseguito, come da mandato nazionale e regionale, sia presidiando l’appropriatezza
organizzativa sia migliorando l’appropriatezza clinica e assistenziale.
In una fase del ciclo economico in cui la sostenibilità del sistema è cruciale per assicurare
a tutti i cittadini i livelli essenziali di assistenza, l’appropriatezza è l’elemento chiave per
uan buona gestione delle risorse disponibili: sia in ambito ospedaliero, sia anche e
soprattutto, nell’assistenza farmaceutica territoriale e nelle cure primarie.
Perciò gli obiettivi del Piano Qualità si incardinano, oltre che nel budget annuale, anche in
un altro pilastro del sistema di programmazione aziendale: gli Accordi Aziendale per
l’assistenza primaria, in quanto la medicina generale e la pediatria di libera scelta hanno
un ruolo sostanziale nel governo clinico della sanità dal punto di vista dell’appropriatezza,
a garanzia della qualità e della sostenibilità dell’attività svolte.
Obiettivi operativi 2014
Promozione dell’appropriatezza del ricovero ospedaliero, anche attraverso l'utilizzo
dei corretti modelli assistenziali ( es: Day hospital/surgery, Osservazione breve,
controllo LEA potenzialmente inappropriati) – vedi obiettivi di budget dei Dipartimenti
ospedalieri
Promozione
dell’appropriatezza
prescrittiva
diagnostica,
farmacologica,
dell’assistenza integrativa e protesica e dei trasporti sanitari, anche ai fini del
contenimento della spesa – vedi obiettivi di budget dei Dipartimenti ospedalieri, dei
Distretti ed del S. Farmaceutico
Promozione dell’ appropriatezza e la sicurezza delle cure attraverso l’adesione a
linee guida, protocolli diagnostico terapeutici e procedure operative – vedi gli
obiettivi del budget 2014 dei Dipartimenti /Distretti e relative tabelle (All. 2)
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Allegato 1 riferimenti attinenti alla qualità estratti dalla Legge Regionale n. 18 del
12/11/2012 Ordinamento del Servizio Sanitario Regionale
Il riferimento all’appropriatezza come dimensione fondamentale della qualità assistenziale
era già focalizzato dalla Delibera regionale n. 970 del 30/07/2012 “Misure di riordino e
razionalizzazione dei servizi del sistema sanitario regionale 10”, in cui la sostenibilità
economica del sistema sanitario regionale è collocata in relazione dinamica con le altre
componenti della qualità, in quanto l’appropriatezza clinica e organizzativa garantiscono
sia qualità assistenziale sia uso efficiente delle risorse; e producono effetti equitativi,
massimizzano il numero di cittadini che possono accedere a interventi efficaci.
La Legge Regionale n. 18 del 12/11/2012 Ordinamento del Servizio Sanitario
Regionale11 richiama tali principi di rilevante importanza per la qualità:
- all’art. 1 stabilendo che “Il Servizio sanitario regionale si informa al principio della
centralità della persona, della comunità e della valorizzazione del ruolo e responsabilità
degli operatori sanitari per la promozione della qualità. A tal fine …(omissis) privilegia
l'adozione di percorsi assistenziali integrati come metodologia di lavoro corrente per la
gestione delle patologie prevalenti, a garanzia della continuità della presa in carico del
bisogno di cura individuale, dalla fase di acuzie e sub-acuzie a quella riabilitativa e di
gestione della cronicità.
- all’art. 5 afferma che “le aziende sanitarie regionali pianificano le attività ed i servizi sulla
base di percorsi assistenziali in grado di assicurare la continuità delle cure, attraverso un
modello integrato tra servizi territoriali e servizi ospedalieri e devono garantire il
coordinamento delle prestazioni correlate alle condizioni di salute del singolo, attraverso
l'integrazione degli operatori, con l'obiettivo di dare una risposta appropriata sia in termini
di qualità che di compatibilità con le risorse disponibili”
- all’art. 21 stabilisce che il Collegio di Direzione “ concorre allo sviluppo organizzativo e
gestionale delle aziende, con particolare riferimento all'individuazione di indicatori di
risultato clinico-assistenziale e di efficienza, nonché dei requisiti di appropriatezza e di
qualità delle prestazioni.
- all’art. 42 Informazione, partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini sottolinea che
ciascuna azienda sanitaria regionale introduce forme di valutazione della qualità,
dell'efficienza, dell'efficacia e dell'equità del sistema sanitario, coinvolgendo direttamente i
cittadini attraverso lo strumento degli audit civici.
10
11
http://www.alleanzaperlosviluppo.regione.umbria.it/documents/11891/49688/02_DocumentoMisurediRiordinoSSR
http://leggi.crumbria.it/mostra_atto.php?id=64615&v=FI,SA,TE,IS,VE,RA,MM&m=5
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Allegato 2 alla LINEA STRATEGICA 5: Migliorare l’appropriatezza e la qualità professionale
Vedi riferimenti a: Obiettivi e indicatori di miglioramento della qualità del budget
D. MEDICINA
da PROGETTARE /PIANIFICARE (P)
da ATTUARE (D)
Definizione della procedura per l'impiego di implementazione della procedura
antimicrobici ad alto costo
l'impiego di antimicrobici ad alto costo
da VERIFICARE/MONITORARE(C)
per % ricoverati di età >65 aa con scheda di
valutazione del rischio cadute compilata
Definizione della procedura aziendale per la implementazione della procedura aziendale % pazienti ricoverati per ictus con
corretta prescrizione ed erogazione della per la corretta prescrizione ed erogazione riammissione ospedaliera entro 30 giorni
nutrizione artificiale
della nutrizione artificiale
Degenza media DRG 14 e 15
Definizione della procedura per l'impiego di
specialità a base di albumina umana
implementazione della
procedura per
l'impiego di specialità a base di albumina
umana
D. CHIRURGIA
da PROGETTARE /PIANIFICARE (P)
da ATTUARE (D)
da VERIFICARE/MONITORARE(C)
% di interventi chirurgici con antibiotico
Definizione della procedura per l'impiego di implementazione della procedura per profilassi preoperatoria
antimicrobici ad alto costo
l'impiego di antimicrobici ad alto costo
% interventi chirurgici con check-list
Definizione della procedura aziendale per la implementazione della procedura aziendale ministeriale per la sicurezza in sala
corretta prescrizione ed erogazione della per la corretta prescrizione ed erogazione operatoria correttamente utilizzata
nutrizione artificiale
della nutrizione artificiale
% di cartelle cliniche di pazienti operati con
Definizione della procedura per l'impiego di
corretta compilazione della scheda di
specialità a base di albumina umana
implementazione della
procedura per monitoraggio postoperatorio.
l'impiego di specialità a base di albumina
umana
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Vedi riferimenti a: Obiettivi e indicatori di miglioramento della qualità del budget
DEA
da PROGETTARE /PIANIFICARE (P)
da ATTUARE (D)
Definizione di percorso
Individuazione del Responsabile dell’attività
diagnostico-terapeutico per il dolore toracico di primo soccorso, Primo operatore,
per i Pronto Soccorso aziendali con
Secondo operatore previsti dalla procedura
valutazione tramite audit clinico
per la gestione delle emergenze e delle
Urgenze
Griglia di verifica e manutenzione del
carrello delle emergenze compilata
settimanalmente
implementazione di percorso
diagnostico-terapeutico per il dolore toracico
da VERIFICARE/MONITORARE(C)
% interventi chirurgici con check-list
ministeriale per la sicurezza in sala
operatoria correttamente utilizzata
% di cartelle cliniche di pazienti operati con
corretta compilazione della scheda di
monitoraggio postoperatorio.
n° parti in analgesia
n° prestazioni antalgiche ambulatoriali
Predisposizione del
regolamento per il attuazione del regolamento per il corretto
corretto funzionamento della O.B
funzionamento della O.B
Predisposizione di una procedura aziendale implementazione di una procedura aziendale
per l'attività di Triage in PS
per l'attività di Triage in PS
Definizione della procedura per la corretta implementazione della procedura per la
prescrizione degli esami preoperatori
corretta
prescrizione
degli
esami
preoperatori
Definizione del protocollo aziendale per la implementazione del protocollo aziendale
gestione della parto-analgesia
per la gestione della parto-analgesia
Definizione della procedura per la gestione implementazione della procedura per la
del dolore nell’area clinica di competenza
gestione del dolore nell’area clinica di
competenza
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Vedi riferimenti a: Obiettivi e indicatori di miglioramento della qualità del budget
DMI
da PROGETTARE /PIANIFICARE (P)
da ATTUARE (D)
Implementazione della procedura Aziendale
per la gestione della donazione del cordone
da VERIFICARE/MONITORARE(C)
% di interventi chirurgici con antibiotico
profilassi preoperatoria
Definizione del protocollo aziendale per la implementazione del protocollo aziendale % interventi chirurgici con check-list
gestione della parto-analgesia
per la gestione della parto-analgesia
ministeriale per la sicurezza in sala
operatoria correttamente utilizzata
Definizione del protocollo aziendale per la Implementazione del protocollo aziendale
gestione del travaglio di parto
per la gestione del travaglio di parto
% di cartelle cliniche di pazienti operati con
corretta compilazione della scheda di
monitoraggio postoperatorio.
% parti con scheda per la definizione del
profilo di rischio in gravidanza in cartella
clinica
% di schede di monitoraggio post-partum
compilate
n° parti in analgesia
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Vedi riferimenti a: Obiettivi e indicatori di miglioramento della qualità del budget
DSM
da PROGETTARE /PIANIFICARE (P)
da ATTUARE (D)
da VERIFICARE/MONITORARE(C)
Definizione della procedura per l'impiego di implementazione della procedura per
specialità iniettive depot ad alto costo, a l'impiego di specialità iniettive depot ad alto
base di risperidone e paliperidone
costo, a base di risperidone e paliperidone
Definizione della procedura per l'impiego di
specialità a base di analoghi del GABA ove
sussistano
medesime
indicazioni
(gabapentin vs pregabalin)
Implementazione della procedura per
l'impiego di specialità a base di analoghi del
GABA ove sussistano medesime indicazioni
(gabapentin vs pregabalin)
DISTRETTI
da PROGETTARE /PIANIFICARE (P)
da ATTUARE (D)
Revisione a livello aziendale del percorso
per le Cure Domiciliari
da VERIFICARE/MONITORARE(C)
% di ricoverati in RSA-RP-Ospedale di
Comunità con scheda di valutazione del
rischio cadute compilata
Definizione della procedura aziendale per la implementazione della procedura aziendale
corretta
prescrizione dell'ossigenoterapia per
la
corretta
prescrizione
domiciliare
dell'ossigenoterapia domiciliare
implementazione della LG aziendale per il
corretto trattamento delle lesioni da
pressione
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