TOSSE NON SOLO UN SINTOMO RESPIRATORIO
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TOSSE NON SOLO UN SINTOMO RESPIRATORIO
TOSSE NON SOLO UN SINTOMO RESPIRATORIO Alessandro Zanasi U.O. Pneumologia S.Orsola Malpighi - Bologna Bari 1 Febbraio 2013 Definizione La TOSSE è un fisiologico atto di difesa dell’apparato respiratorio finalizzato a mantenere libere le vie aeree da secrezioni e materiale estraneo. Può tuttavia trasformarsi, a seconda dei casi, in: Sintomo fastidioso Veicolo di infezioni Spia di infezioni più o meno gravi Campanello di allarme Tosse • ACUTA: persiste meno di 3 settimane • SUB – ACUTA: tosse compresa fra 3 e 8 settimane ( dovuta a forme virali e alcune affezioni acute come la pertosse). • CRONICA : dura oltre 8 settimane Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492 Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095 Irwin RS.NEJM 343(23): 1715-1721,2000 Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S Eziologia della Tosse Acuta Causata soprattutto da infezioni virali e batteriche delle vie aeree superiori L’agente eziologico più frequente è il rhinovirus (oltre il 30% di tutte le cause) Principali cause di Tosse Acuta Raffreddore comune Sinusite batterica Pertosse Riacutizzazione di BPCO Rinite allergica Rinite da irritanti ambientali Insufficienza cardiaca Bronchite/Polmonite Embolia polmonare Inalazione di corpo estraneo “Red Flags” in Acute Cough • • • • • Sintomi Emottisi Dispnea Febbre Dolore toracico Perdita di peso Segni Tachipnea Cianosi Ottusità toracica Soffio bronchiale Crackles PENSARE a: polmonite, tumore polm., TBC,…. ESGUIRE SUBITO RX torace Eziologia della Tosse Cronica Da tutti gli studi finora condotti emerge come le patologie che più frequentemente risultano responsabili di una "tosse cronica" siano: - Gocciolamento retronasale (UACS) - Asma bronchiale - Reflusso gastroesofageo NOTA BENE! Queste tre affezioni costituiscono, da sole o in associazione, circa l’80% di tutte le cause di tosse cronica. Tosse Cronica UACS PNDS GER Cough Variant Asthma Melvin R.Pratter: Overview of common causes of chronic cough Chest 2006 ;129: 59S -62 S ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines Birring S et Al .Contoversies in the evaluationand management of chronic cough AJRCCM 2011 ;183 : 708-715 Percentage of Diagnoses Percentage of Diagnosis (%) Changing Trends in Diagnosis GERD REFLUX ASTHMA ASTHMA RHINITIS RHINITIS 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 8 2003 Prevalenza della tosse idiopatica Morice et al, ERJ 2004; 24:481-92 Tosse cronica •Persistente •Refrattaria •Inspiegabile •Idiopatica Che cos’è la tosse idiopatica? • una diagnosi errata (asma non riconosciuta, GERD, rinite, cause rare ) • una forma di nervosi • un entità separata Idiopathic chronic cough (ICC): Missed asthma/eosinophilic bronchitis? •Wrong investigations (PEF/BDR): •Inadequate trial of therapy: -methacholine challenge -induced sputum -trial of oral prednisolone -compliance -inhaler-technique -dose/duration Asma La diagnosi di asma è semplice quando sono presenti i tre elementi che la caratterizzano: sibili, tosse e dispnea eventualmente accompagnati da ostruzione delle vie aeree. E’ più difficile quando la tosse è l’unico sintomo della malattia (tosse equivalente asmatico). Test diagnostici Monitoraggio PEF Test di broncodilatazione bassa sensibilità e specificità Test di broncoprovocazione : * Valore predittivo scarso …. se positivo Valore predittivo alto ….. se negativo Birring S et Al .Contoversies in the evaluationand management of chronic cough AJRCCM 2011 ;183 : 708-715 * Irwin RS et al .Interpretations of positive resultsof a metacholine inalation challenge ana 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating coigh variant-asthmaArch Intern Med 1997 ; 157 : 1981-1987 Idiopathic chronic cough (ICC): Missed GOR? 1. GOR symptoms not recognised or absent 2. Inadequate PPI dose / duration 3. Volume (non-acid) reflux 4. Oesophageal dysmotility Reflusso Gastroesofageo Anamnesi positiva per patologia gastrica, bruciori o acidità di stomaco (la diagnosi è semplice). Tuttavia il reflusso gastroesofageo è spesso silente e la tosse nel 70-80% dei casi è l’unico sintomo (sintomo atipico). CHEST. September 2011;140(3):690-696. Respiratory Expulsive Efforts Evoked by Maximal Lung Emptying Federico Lavorini, MD; Giovanni A. Fontana, Idiopathic chronic cough: Missed rhinitis? Inadequate investigation?- but no diagnostic tests for rhinitis-cough Inadequate treatment?- no response to old antihistamine No evidence of increased upper symptoms in cough compared to controls airway Laringe normale Laringite (diffusa) Tosse idiopatica: si tratta di nevrotici? Tosse Psicogena E’ una diagnosi di esclusione. Rara nell’adulto, abbastanza frequente in età pediatrica, soprattutto nell’adolescenza. Nei bambini, a seconda delle casistiche la tosse cronica, che dura più di un mese può essere di origine psicologica nel 3-10% dei casi. Unexplained (Idiopathic) Cough Chest 2006, 129(1 suppl): 220S-21S Conclusion: The diagnosis of unexplained cough is probably made too often based on an inadequate diagnostic workup or treatment course to determine the specific cause of cough. Nevertheless, there may be a group of patients in whom none of the usual explanations for cough may be present. For this group, the committee unanimously recommends using the diagnostic term unexplained cough, rather than idiopathic cough. Cause plurime di Tosse Cronica AUTORE N. PAZIENTI UNA DIAGNOSI % DUE DIAGNOSI % TRE DIAGNOS % Irwin RS 1990 102 73 23 3 Hollinger LD 1991 72 82 18 - Pratter MR 1993 45 71 24 5 Smyrnios NA 1995 71 38 36 26 Zanasi A 1998 104 75 25 - Cause di recente identificazione Postviral Sensory neuropaty Tonsillar Enlargement ORL Cl. N. Amer 2010; 43:iusse 1 Birring S, ERJ 2004;2 3: 199 Obstructive Sleep Apnoea Hereditary Cough Birring S, Cough 2007; 3: 7 Spring AH, Brain 2005; 128: 2797 Cough reflex hypersensitivity “A novel paradigm for Unexplaned Chronic Cough” Morice AH The cough ipersensitivity:a novel paradigm for understanting cough . Lung 2010 ;188: 87-90 S Si comporta come l’IRB Misurazione : capsaicina, ac. citrico e nebbia Prudon B et al :Cough and glottic-sto reflex in health and disease: Chest 2005 ; 127 :550-557 Cough Reflex Hypersensitivity CRH Idiopathic Conclusioni Per una buona gestione della tosse il problema non è la terapia ma quello di una diagnosi corretta!! GRAZIE DELL’ATTENZIONE