Untitled - Azienda USL 7 di Siena

Az. USL 7 Siena
Rev. n.2
Presidio Ospedaliero
Aziendale
00PP04
GESTIONE DOCUMENTAZIONE
SANITARIA OSPEDALIERA
26/03/2013
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SCOPO
La presente PA disciplina i casi e le modalità di tenuta, conservazione e rilascio di copia delle
cartelle cliniche, dei referti clinici e di altra documentazione sanitaria, in conformità a quanto
previsto dalle norme di settore e nel rispetto della normativa vigente in materia di segreto d’ufficio e
professionale, nonché di tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali e di
semplificazione amministrativa.
CAMPO DI APPLICAZIONE (DESTINATARI ) E RESPONSABILITA’
La presente Procedura viene applicata, per quanto di competenza, dal personale sanitario ed
amministrativo addetto alla compilazione, archiviazione e rilascio della documentazione sanitaria.
MODALITA’ OPERATIVE
TIPOLOGIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
a) Cartella Clinica ed altra Documentazione sanitaria
La Cartella Clinica accompagna il malato per tutta la durata del suo ricovero in ospedale, dal
momento dell’accettazione in reparto, negli eventuali trasferimenti interni da reparto a reparto, fino
alla dimissione finale dall’ospedale, del Responsabile dell’unità operativa che ha in carico il
paziente o di un suo collaboratore a ciò appositamente delegato.
La Cartella Clinica contiene tutta la documentazione medico-legale prodotta relativa alle prestazioni
sanitarie effettuate sul paziente nel corso del ricovero: visite specialistiche, consulenze, referti,
tracciati, esami di laboratorio, cartella infermieristica ecc.
Laddove necessario, la cartella clinica obbligatoriamente contiene inoltre la registrazione del
consenso informato su prestazioni diagnostico-terapeutiche eseguite sul malato.
La Cartella Clinica, della cui regolarità risponde il Responsabile dell’Unità Operativa che ha in
carico il paziente, deve essere redatta ai sensi del Decreto del Ministro della Sanità 5/8/77 e del
DPCM 27/6/86 su fogli messi a disposizione o riconosciuti validi dalla Azienda USL e le relative
annotazioni debbono essere redatte, rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli
eventi segnalati.
La Cartella Clinica - che si conclude con la diagnosi di dimissione – deve essere firmata e timbrata
dal Responsabile del Reparto di degenza o da un suo collaboratore a ciò appositamente delegato; la
firma ed il timbro sulla stessa costituiscono formale atto di chiusura della cartella clinica. Le
modalità di stesura sono descritte in apposita “P.A. Compilazione della Cartella clinica”.
La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) - la cui parte anagrafica è compilata a cura del
personale infermieristico di Pronto Soccorso e di Reparto è, a tutti gli effetti, parte integrante della
cartella clinica, assumendone quindi le medesime valenze di carattere medico-legale (ai sensi
dell’art.1, comma 2, del Decreto del Ministro della Sanità 28 dicembre 1991). Pertanto, anch’essa
deve essere debitamente firmata dal Responsabile del Reparto di degenza o da un suo collaboratore
a ciò appositamente delegato, ed inclusa nella sua versione originale nella suddetta cartella clinica.
All’atto della dimissione, al paziente deve essere consegnata una “relazione di degenza” (lettera di
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dimissione) confezionata in busta chiusa ed indirizzata al suo medico curante (Medico di Medicina
Generale - MMG).
La cartella clinica conseguente al ricovero in regime ospedaliero diurno (Day-Hospital– DH) è
tenuta distinta e separata da quella relativa al ricovero in regime di degenza ordinaria, compilando
per ogni ricovero in DH, una specifica scheda nosologica (SDO), con numerazione progressiva,
diversa da quella che contraddistingue i ricoveri in regime ordinario.
La cartella clinica è per tutta la durata della permanenza del degente nell’Unità Operativa
conservata e custodita a cura del Caposala, sotto la responsabilità del Responsabile del Reparto di
degenza, nella tutela della riservatezza, secondo quanto dettagliato nel “Regolamento per
l’applicazione della legge sulla privacy” e con tutte le necessarie cure atte a garantirne:
 l’integrità
 la protezione e la non manomissione
 il non danneggiamento
 la rintracciabilità
 l’accessibilità agli operatori autorizzati quale mezzo di scambio di informazioni .
Dopo la consegna all’archivio ospedaliero la responsabilità è del Direttore di presidio/stabilimento
Il Coordinatore Infermieristico è responsabile della conservazione delle CC e per la parte di
competenza anche della compilazione (cartella infermieristica).
Nel caso specifico in cui il documento debba accompagnare il paziente al di fuori dell’UU.OO. per
visite, esami diagnostici o altro, è responsabilità dell’accompagnatore garantire la riservatezza, la
corretta manipolazione e la conservazione della cartella, che non deve, in nessun caso, essere
affidata al ricoverato o a terze persone non autorizzate al trattamento dei dati personali del degente.
In caso di smarrimento o di distruzione o comunque di cattiva gestione delle cartelle cliniche, la
responsabilità di tali evenienze è imputabile all’Amministrazione dell’Ospedale in senso civilistico,
mentre la persona fisica responsabile direttamente della conservazione può incorrere in
responsabilità di natura penale.
In caso di distruzione o perdita di una cartella, mancando specifiche disposizioni, si suggerisce di
procedere in analogia quanto avviene per gli atti di procedimenti giudiziari.
In ordine di priorità, si collocano:
 la surrogazione: si sostituisce all’originale una sua copia autentica, se esistente (acquisibile
anche con richiesta a un possessore esterno).
 la ricostituzione: sulla base degli elementi disponibili (se esiste una minuta, ad esempio).
Per un fascicolo come la cartella, composto da una pluralità di componenti, potrà essere realizzabile
una ricostituzione solo parziale (es. recupero di referti ecc.). In assenza di minuta, non potranno
essere ricostituiti diario clinico, anamnesi, obiettività. Se i redattori dell’originale, peraltro,
ricordassero esattamente quanto già attestato nel documento non più disponibile, potrebbero pur
sempre stilare nuova dichiarazione certificante quanto da essi appreso e/o constatato, ora per allora,
ma tale certificazione avrebbe carattere autonomo e non di copia emulativa della documentazione
non più disponibile. In una cartella così prodotta occorrerebbe riportare l'attestazione che si tratta di
“documento ricostituito”.
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b) Registro operatorio
Tutte le modalità relative alla compilazione ed Archiviazione sono regolate in apposita I.O. di
Presidio Ospedaliero Unico Aziendale “Compilazione, custodia, conservazione e archiviazione del
registro operatorio”
c) Documentazione Sanitaria non prodotta in regime di Ricovero ordinario
Referti Ambulatoriali e di Pronto Soccorso
Il referto viene redatto su carta intestata della Struttura, riporta il timbro dell'ambulatorio, il
nominativo e firma dello specialista che ha erogato la prestazione
I referti Ambulatoriali e di Pronto soccorso contengono i dati anagrafici dell’utente, la data di
erogazione e la tipologia delle prestazioni erogate in rapporto alla patologia riscontrata; se richiesto
dalla tipologia di prestazione, il referto contiene quanto necessario alla descrizione sintetica del
problema esposto e dei dati clinici rilevanti e rilevati (eventuali premedicazioni, farmaci utilizzati,
indagini diagnostiche consigliate e/o eseguite nell’ambito della prestazione principale, accertamenti
e/o terapie e/o programmi riabilitativi proposti e/o eseguiti , conclusioni diagnostiche e
prognostiche, ecc.).
I suddetti referti sono sempre consegnati in originale ed in busta chiusa all’utente.
Ove il referto non possa essere rilasciato immediatamente, esso dovrà essere consegnato in busta
chiusa e intestato all'assistito, avvertendo quest'ultimo o a persona formalmente delegata, secondo la
normativa vigente.
CONSEGNA ED ARCHIVIAZIONE DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La Cartella Clinica redatta e sottoscritta, completa di tutti i suoi dati compresa la Scheda di
Dimissione Ospedaliera (S.D.O ai sensi dell'art. 1, comma 2, del decreto del Ministro della sanità
28 dicembre 1991), che fa parte integrante della medesima di cui assume le stesse valenze di
carattere medico lega1e), entro il termine massimo di 30 giorni dalla dimissione del paziente, dovrà
pervenire all’archivio del singolo struttura ospedaliera per esservi inserita e custodita anche ai fini
del rispetto dei termini di contabilizzazione e rilevazione delle SDO per i flussi informativi.
Al fine di procedere al completamento della cartella Clinica con la documentazione relativa a
particolari e complesse indagini diagnostiche ,il termine è differito di ulteriori trenta giorni .
Eventuali ulteriori ritardi nella consegna imputabili a eventi eccezionali dovranno essere
adeguatamente motivati al Direttore di Presidio per eventuali valutazioni e provvedimenti di
competenza.
L’archiviazione avviene in Archivi presenti nei tre stabilimenti.
La consegna all’archivio avviene sotto la Responsabilità del Coordinatore Infermieristico che
provvede all’invio delle stesse all’Archivio.
Le cartelle consegnate al personale dell’archivio centrale sono registrate su di un apposito moduloelenco ospedaliero. Detto modulo, prodotto in duplice copia controfirmata (una copia al reparto per
“Scarico”, una copia all’archivio per “Carico”) viene inserito in un apposito raccoglitore costituente
il Registro di Carico delle cartelle cliniche dell’archivio.
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Analogamente, la copia del modulo che rimane al reparto deve essere inserita in un apposito
raccoglitore costituente il Registro di Scarico delle cartelle.
La Documentazione sanitaria cartacea è conservata in locali di Archivi cartacei organizzati
funzionalmente in Archivi Recenti e Remoti quest’ultimi destinati alla conservazione di
Documentazione sanitaria storica e secondo le disposizioni locali connesse alla disponibilità di
superfice degli archivi Recenti.
La Conservazione Documentazione Radiologica avviene in Archivi Radiologici sotto la
Responsabilità del Dirigente di questa Struttura.
Presso ogni Stabilimento ospedaliero è presente un Archivio Sanitario cartaceo “Recente” per la
tenuta della cartelle cliniche degli ultimi anni, referti e registri vari del Pronto Soccorso, sotto la
vigilanza della Direzione di Presidio, nei locali a norma di legge, così mantenuti a cura e sotto la
responsabilità dell’Ufficio Tecnico.
Nei locali dove viene conservata la documentazione clinica è interdetto l’accesso ad estranei .
Agli operatori addetti all’archivio sono assegnate le seguenti funzioni, in merito alla cartella clinica
da espletarsi in conformità a quanto previsto in materia dal D. Lgs 42/2004.
 registrazione al momento dell’arrivo in archivio secondo le precedenti modalità
 archiviazione in appositi “faldoni”
ricoveri;
seguendo l’ordine cronologico e progressivo dei
 messa a disposizione al personale autorizzato che ne richiede la visione ;
 richiesta documentazione archivio storico e sua riconsegna dopo copia cartella clinica
 consegna delle fotocopie delle cartelle cliniche richieste dai pazienti, agli uffici Accettazione
e Cassa, dopo aver sottoposto le copie alla firma del Direttore di Presidio secondo le
modalità previste nelle singole strutture
Gli Archivi storici sono localizzati in strutture esterne e gestiti da Ditte esterne e regolati da
specifici disciplinari contrattuali.
CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
La documentazione sanitaria deve essere conservata e custodita in riferimento a:
-
normativa vigente
massimario di conservazione aziendale
massimario predisposto dalla Sovrintendenza Archivistica Nazionale e Regionale
In particolare:
a) Documentazione prodotta in regime di ricovero (ordinario, DH, DS)
La Cartella Clinica completa dei referti radiologici e di laboratorio, i referti diagnostici, le schede
sanitarie e quant’altro è in essa contenuto, deve essere conservata per un "tempo illimitato”.
La documentazione iconografica radiologica (lastre) e di medicina nucleare (D.M. 14.02.1997) e,
per analogia, ogni altro materiale diagnostico che sia stato sottoposto a trattamento conservativo,
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quali i preparati istologici o citologici (colorati o meno), le inclusioni in paraffina, nonché i
tracciati, le fotografie, i filmati ed ogni altro materiale non deperibile che sia stato oggetto di
diagnosi mediante refertazione, deve essere conservato per un periodo di almeno 10 anni.
b) Documentazione prodotta in regime ambulatoriale
La documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare, che non sia stata consegnata
all'interessato, deve essere conservata per un periodo di almeno 10 anni.
I resoconti e referti, così come il materiale diagnostico di qualsiasi altra natura che sia stato
sottoposto a trattamento conservativo (preparati istologici, citologici, inclusioni in paraffina,
tracciati, fotografie, filmati, ecc.), qualora non siano stati consegnati al paziente, devono essere
conservati per il periodo di tempo stabilito dalle specifiche normative in vigore.
c) Altra documentazione
Tutti i registri (sala operatoria, referti di riscontri diagnostici, Pronto soccorso, ecc.) devono essere
conservati per un periodo "illimitato”.
Quelli relativi al “carico e scarico dei medicinali delle farmacie interne e degli stupefacenti”,
nonché tutte le registrazioni relative a donatori e pazienti del servizio trasfusionale non possono
essere eliminati prima di 10 anni dall'ultima registrazione.
Per quanto riguarda le richieste di esami e di visite specialistiche su ricettari per esterni, le copie
delle schede nosologiche per uso amministrativo, le richieste di copia delle cartelle cliniche ed altra
documentazione assimilata, la conservazione ai sensi di legge deve fare riferimento al massimario
per lo scarto degli atti d'archivio (di cui alla Deliberazione D.G. del 24/01/2003 che recepisce il
DPR n°428 del 20/10/1998).
CONSULTAZIONE CARTELLA CLINICA, REFERTI ED ALTRA DOCUMENTAZIONE
SANITARIA
La consultazione da parte del personale medico dell'azienda, qualificato quale soggetto Incaricato o
Responsabile ai sensi degli artt. 30 e 29 del D. Lgs. n. 196/2003, delle cartelle cliniche e della
documentazione clinica relativa ai pazienti ambulatoriali possono avvenire per acquisire urgenti
legittime informazioni, a fini terapeutici, su precedenti ricoveri di un paziente.
La consultazione delle cartelle cliniche per motivi di studio e di ricerca scientifica, medica,
biomedica, sanitaria, epidemiologica o statistica sulla base di atto motivato che ne giustifichi le
finalità, garantendo l’anonimato, deve essere autorizzata dal Direttore del Presidio secondo i criteri
previsti dagli artt. 39 e 110 del D. Lgs. 196/2003 ed i criteri stabiliti dall’Amministrazione nonchè i
criteri contenuti nel presente regolamento e comunque in conformità a quanto previsto in materia
dal Dlgs n.42/2004.
In tutti i casi dovranno essere osservate le norme vigenti in materia di tutela della riservatezza dei
soggetti.
I sanitari interessati alla consultazione dovranno inoltrare formale richiesta con le seguenti
precisazioni:
- cognome, nome, indirizzo di residenza, ente, Unità Operativa di appartenenza;
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- scopo della richiesta;
- dichiarazione di conoscenza del divieto di rendere pubblici i nominativi dei pazienti ai quali si
riferiscono le cartelle consultate;
- elenco dei pazienti con le generalità complete per i quali si richiede la consultazione delle cartelle
cliniche.
Le cartelle cliniche possono essere consultate nell’archivio sanitario negli orari di apertura del
servizio e compatibilmente con le esigenze operative dello stesso.
I sanitari ospedalieri dello stesso ospedale che hanno in cura il paziente e che a fini terapeutici
hanno la necessità di acquisire informazioni di carattere medico possono richiedere, o consultare, le
cartelle cliniche in originale, effettuando specifica richiesta con timbro e firma del Medico
richiedente che verrà conservata agli atti.
I sanitari che consultano le cartelle rispondono sotto il profilo penale e civile degli eventuali danni
arrecati alle stesse.
La cartella clinica riferita alla controparte di un giudizio civile o penale, o comunque di una
procedura giudiziaria, può essere consultata da procuratore munito di regolare mandato, previa
richiesta scritta e motivata, ai sensi dell’art. 60 del D. Lgs. 196/2003, qualora risulti indispensabile
per far valere o difendere in sede giudiziaria un diritto del proprio assistito.
Le cartelle cliniche possono altresì essere consultate con le modalità e i limiti previsti dal 2° comma
dell’art. 92 del D. Lgs. 196/03.
Per le cartelle cliniche depositate in archivi remoti presso altri depositi, anche gestiti da Ditte
affidatarie del servizio, vigono le norme sopra riportate.
È escluso l’accesso per tutti i documenti diversi da quelli sopra elencati il cui esame da parte di terzi
potrebbe in qualche modo recare pregiudizio alla riservatezza o all’onore o alla sicurezza non solo
della persona menzionata nell’atto, ma anche dei suoi ascendenti, discendenti, parenti e affini
RICHIESTA E RILASCIO DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA
a) Richiesta e rilascio di copie di cartelle cliniche a soggetti titolari o loro delegati
La cartella clinica è rilasciata solamente previa richiesta scritta a firma del titolare della stessa
purché maggiorenne. Il ritiro da parte dello stesso avverrà dietro semplice presentazione di
documento di identità al personale addetto al rilascio.
La richiesta può essere inoltrata anche per posta o a mezzo fax, purché sia allegata la fotocopia del
documento di identità.
La richiesta può essere presentata anche da un soggetto terzo, purché all’atto del ritiro della
documentazione clinica questi si presenti munito di delega scritta a firma del titolare della cartella e
di documento di identità del delegante o sua fotocopia.
La Cartella Clinica è rilasciata, in copia autenticata dal Direttore di Presidio, entro il termine
massimo di 30 giorni dalla richiesta.
Nel caso in cui al momento della richiesta la cartella non risultasse definitivamente archiviata
presso l'Archivio centrale, in quanto al fine di procedere al completamento della stessa la cartella è
conservata in reparto perché ancora in corso l’acquisizione di documentazione relativa a speciali e
complesse indagini diagnostiche per la definitiva “chiusura” della stessa, il termine di cui al comma
precedente può essere differito di ulteriori 30 giorni.
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b) Richiesta e rilascio di copie di cartelle cliniche a favore di altri soggetti non titolari
Copia della documentazione clinica è rilasciata dietro richiesta di coloro che non ne sono titolari
esclusivamente nei seguenti casi:
1. Richiesta formale da parte della Autorità Giudiziaria (P.M., G.I.P., Pretore, Nuclei di Polizia
giudiziaria), su relativa formale richiesta o disposizione e/o atto di sequestro: si rilascia in
copia autentica o in originale, in base alla richiesta. Nel caso che l’Autorità Giudiziaria
dichiari necessaria l’acquisizione del documento originale, una copia del medesimo deve
essere creata prima della consegna dell’originale e conservata agli atti dell’ospedale,
unitamente a copia dell’ordine o verbale di sequestro dell’Autorità Giudiziaria
2. Richiesta da parte di Consulente Tecnico d’Ufficio o di Perito d’Ufficio: rilascio con le stesse
modalità sopra descritte, dietro esibizione dell’atto di nomina
3. Richiesta da parte di persona esercente la potestà genitoriale: il rilascio avviene
esibizione di comprovante documentazione o autocertificazione del relativo status
previa
4. richiesta da parte del tutore di persone interdette o di minori privi di genitori esercenti la
potestà, previa esibizione di comprovante documentazione o auto-certificazione del relativo
status
5. Richiesta da parte del curatore di persona inabilitata: il rilascio è consentito su richiesta
congiunta della persona inabilitata e del curatore
6. Richiesta dell’amministratore di sostegno ( legge n. 6 del 9.1.2004) previa esibizione di un
documento probatorio (copia decreto di nomina del Giudice tutelare).
7. Richiesta dei legittimi eredi o testamentari o legittimari, così come previsti dagli artt. 536 e ss
c.c. Ad ognuno di essi è consentito il rilascio di copia della cartella clinica con le stesse
modalità sopra indicate e previo accertamento del loro diritto, anche per mezzo di
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà fatta al momento in sede di sottoscrizione della
richiesta, dalla quale risulti lo stato di erede legittimo e secondo la seguente gerarchia : il
coniuge e i figli ed in loro mancanza i genitori ; in mancanza di questi i genitori ; in mancanza
dei suddetti i fratelli; in mancanza di tutti i suddetti gli ascendenti e i discendenti fino al 4°
grado. In ogni caso deve essere rispettata la contraria volontà del defunto, quando risulti
espressa in forma scritta.
8. Richiesta del patrocinatore legale dell’avente diritto alla documentazione, che esibisca procura
scritta o delega dell’assistito secondo le modalità sopra descritte
9. Richiesta dell’I.N.A.I.L. in caso di infortunio o malattia professionale occorso ad un
assicurato, con delega sottoscritta dall’assistito, ai sensi degli artt. 94 e 95 del D.P.R. 30/6/965,
n. 1124
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10. Richiesta dell’ ’I.N.P.S. (con delega sottoscritta dall’assistito) nel caso competano a questo le
spese di spedalità per i pazienti dipendenti da aziende private (artt. 17 e 18 del R.D. 2316 del
1934), nell'ipotesi di assistenza prestata alle lavoratrici madri e di ricoveri per la TBC.
11. Richiesta degli ex ispettori del Lavoro ed altri enti con analoghe competenze nell’ambito dello
svolgimento delle funzioni di istituto in base all’articolo 64 del DPR n. 303 del 19/03/1956
12. Richiesta delle Compagnie di Assicurazione, ai Patronati e alle Unità operative delle Forze
Armate che avviano pratiche pensionistiche, qualora presentino un atto di delega da parte
dell’interessato
13. Richiesta da parte di medico ospedaliero, di questo P.O., che si qualifichi quale soggetto
"Incaricato" ai sensi dell'art 19 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini
diagnostico-terapeutici
14. Richiesta da parte del medico curante o del medico di Medicina Generale dell'intestatario della
documentazione, che si qualifichino come tali e quali soggetti "Titolari" ai sensi dell'art. 1
della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici
15. Richiesta da parte dell’Ufficio Legale dell'Azienda USL7, con riferimento a specifiche
richieste risarcitorie
16. Ai dirigenti degli uffici dello stesso ente presso cui il paziente è o è stato ricoverato od
assistito, qualora la richiesta di documenti sanitari sia motivata da ragioni connesse allo
svolgimento di attività istituzionali degli uffici che dirigono, dietro richiesta formale da parte
dei responsabili (sulla fotocopia sarà posta la scritto : uso interno
17. Richiesta da parte di altre Aziende Sanitarie Pubbliche, Ospedali o altre strutture sanitarie
pubbliche o private, formalizzata da soggetti che si qualifichino quali "Titolari" o
"Responsabili" ai sensi rispettivamente degli artt. 1 e 8 della Legge 675/1996, con lo scopo di
utilizzo a fini diagnostico-terapeutici, solo qualora l'interessato si trovi in cura o ricoverato
presso la struttura richiedente.
18. Nella richiesta su carta intestata con firma del medico di reparto richiedente sono dichiarate le
generalità di chi ritira la documentazione
19. Ad altri enti pubblici, esclusi gli enti economici, che, in base ad espresse disposizioni di legge,
siano autorizzati al trattamento di dati idonei a rilevare lo stato di salute di un individuo; ad es.
per le Prefetture, relativamente all’assistenza a stranieri regolarmente presenti sul territorio
nazionale che dichiarino lo stato di indigenza e quindi di insolvenza, per i quali si richiede il
rimborso del costo del ricovero direttamente all’Autorità Prefettizia
20. Agli enti esteri o sovranazionali legittimati all'accesso sulla base di convenzioni internazionali
in materia di assistenza sanitaria all’estero
21. ogni altro caso non previsto dal presente Regolamento, sarà oggetto di specifica valutazione da
parte del Direttore del Presidio ospedaliero
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c) Richiesta e rilascio di altra documentazione sanitaria
Il rilascio di copia dei referti clinici e di altra documentazione sanitaria, con modalità che
garantiscano il rispetto delle disposizioni in materia di riservatezza previste dalla citata Legge
675/1996, può essere effettuato:
 al titolare (intestatario) della documentazione, previa verifica dell'identità personale
 ad un delegato, previa identificazione personale, con delega firmata dal soggetto cui la
documentazione si riferisce, a condizione che il soggetto terzo produca detta delega e
presenti l’originale o la fotocopia di un documento d'identità del delegante
 a mezzo raccomandata (con oneri totalmente a carico del richiedente), previa richiesta scritta
o anche via fax (sottoscritto con firma ed accompagnato da fotocopia di documento di
identità del titolare della documentazione richiesta) nel quale il titolare richiede, autorizza e
specifica i termini dell’invio, sollevando esplicitamente l’Azienda da ogni responsabilità in
merito alla eventuale acquisizione da parte di terzi di quanto contenuto nel materiale
trasmesso in busta chiusa ed intestato al titolare.
Le richieste e le copie delle deleghe, le dichiarazioni sostitutive degli atti di notorietà dovranno
essere conservate
COSTO DELLE COPIE DI CARTELLE CLINICHE
Il costo per il rilascio delle copie delle cartelle cliniche è fissato con deliberazione del Direttore
Generale; il tariffario è disponibile presso l'Ufficio addetto al rilascio.
Ciascun richiedente è tenuto al pagamento delle copie della documentazione sanitaria, salvo che la
richiesta sia effettuata da Enti pubblici per il perseguimento dei fini istituzionali.
RILASCIO DI DOCUMENTAZIONE ICONOGRAFICA IN ORIGINALE O DI MATERIALE
DIAGNOSTICO (prodotti unici)
Nel caso di pazienti in regime ambulatoriale, il rilascio all’interessato della documentazione
originale (iconografica, fotografica, radiologica, di medicina nucleare o materiale diagnostico di
qualsiasi natura che sia stato sottoposto a trattamento conservativo – quali i preparati istologici o
citologici, le inclusioni in paraffina - nonché tracciati, filmati, ecc.), dovrà essere accompagnato
dall'indicazione "Materiale unico - da conservare con cura e da presentare in occasione di successivi
controlli sanitari”.
Nota bene: la copia di materiale iconografico (immagini eco- e tomografiche, ecc.) è consentita
dietro richiesta del titolare o delegato - da presentarsi secondo le medesime procedure sopra
descritte - fermo restando che il richiedente deve sempre essere preventivamente informato che:
 la riproduzione, per motivi connessi alle attuali tecnologie, può risultare non perfetta, per cui
l’Azienda declina ogni responsabilità in merito ad una insoddisfacente qualità del risultato
ottenuto
 per ogni immagine riprodotta è previsto il pagamento di una specifica tariffa a rimborso dei
costi sostenuti per la riproduzione
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La dichiarazione di conformità all’originale dovrà essere apposta sull’ultima pagina delle copie
fotostatiche del documento, con la data, il numero dei fogli che la compongono, la sede del deposito
o dell’unità operativa che la conserva, il nome e la qualifica del Direttore di Presidio (o del
personale dallo stesso delegato), mentre su ogni foglio dovrà essere apposto il timbro dell’ufficio.
AUTENTICA DELLE COPIE DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA
L'autentica delle copie delle cartelle cliniche e di qualunque altra documentazione sanitaria prodotta
dall’ospedale, da effettuarsi ai sensi dell'art.14 della L.15/68, spetta esclusivamente al Direttore di
Presidio o al suo sostituto/delegato.
La dichiarazione di conformità all’originale dovrà essere apposta sull’ultima pagina delle copie
fotostatiche del documento, con la data, il numero dei fogli che la compongono, la sede del deposito
o dell’unità operativa che la conserva, il nome e la qualifica del Direttore di Presidio (o del
personale dallo stesso delegato), mentre su ogni foglio dovrà essere apposto il timbro dell’ufficio.
La Direzione di Presidio vigila sulla corretta conservazione della documentazione giacente
nell’Archivio, sul rispetto di quanto descritto nella presente procedura.
Inoltre, almeno una volta all’anno, il gruppo di lavoro aziendale, integrato dai referenti RAQ di
ciascuna Struttura, effettuerà la revisione delle cartelle su un campione di cartelle precedentemente
definito, al fine di verificare sulla base di check-lists appositamente predisposte, la completezza,
chiarezza e qualità della documentazione prodotta ed il rispetto dei requisiti e degli standard
richiesti per l’accreditamento ed il rischio clinico.
MODALITA' PARTICOLARI DEL DIRITTO DI ACCESSO
Si elenca di seguito la documentazione sanitaria che richiede particolari modalità di esercizio del
diritto di accesso:
Cartella clinica: quale “atto pubblico di fede privilegiata”, è un documento composito ed al tempo
stesso unitario in cui vengono registrate dal medico tutte le informazioni sanitarie, anagrafiche,
sociali e giuridiche relative al paziente ricoverato in un istituto di cura, con scopi primariamente
diagnostici ed assistenziali e, secondariamente, scientifici, statistici, medico-legali e didattici.
La copia delle cartelle cliniche vengono pertanto rilasciate agli interessati, di norma, solo dopo la
formulazione di una precisa diagnosi susseguente all’esito di tutti gli esami disposti durante il
ricovero.
Cartellini ambulatoriali: copia di questi possono essere richiesti con le stesse modalità previste
per le copie delle cartelle cliniche.
Esami di laboratorio: se eseguiti dai pazienti durante il ricovero i relativi referti sono conservati
nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre le copie degli esami eseguiti da pazienti
“esterni” vengono rilasciate direttamente dalla segreteria del Laboratorio presso la quale può essere
richiesta ogni informazione.
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Az. USL 7 Siena
Rev. n.2
Presidio Ospedaliero
Aziendale
00PP04
GESTIONE DOCUMENTAZIONE
SANITARIA OSPEDALIERA
26/03/2013
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E.C.G.: i referti ed i relativi tracciati se eseguiti dai pazienti durante il ricovero vengono conservati
nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre le copie di quelli eseguiti da pazienti
“esterni” vengono rilasciati
dall'Ambulatorio presso la quale può essere richiesta ogni
informazione.
Elettroencefalogrammi: se eseguiti dai pazienti durante il ricovero, i relativi referti sono
conservati nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre la copia dei relativi tracciati può
essere chiesta con le medesime modalità previste per le copie delle cartelle cliniche.
Verbali del Pronto Soccorso: una copia viene consegnata direttamente all’interessato, salvo nei
casi in cui all’accesso al P.S. consegua il ricovero del paziente in ospedale; in tal caso tale copia
viene a far parte integrante della cartella clinica del paziente. Ulteriori copie dei verbali del P.S.
possono essere richieste con le stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche.
Referti Riscontri diagnostici: per i pazienti deceduti in Ospedale e per il quale sia stao richiesto,
copia di questi possono essere richiesti alla Direzione del Presidio Ospedaliero competente, con le
stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche, ad esclusione di quelli effettuati su
richiesta dell’Autorità Giudiziaria, non depositati presso l’ente.
Attestazioni di nascita: copia di queste possono essere richieste alla Segreteria della Direzione di
Presidio competente, con le stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche.
Esami di radiologia (radiografie, TAC, ecc.): se eseguiti da pazienti durante il ricovero, i relativi
referti sono conservati nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre le immagini
iconografiche sono conservate presso il Servizio Radiologia, presso il quale possono essere inoltre
rilasciate copie delle immagini iconografiche richiedendole direttamente allo stesso servizio.
Ogni informazione inerente la duplicazione viene fornita direttamente dalla segreteria del Servizio
Radiologia,
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