B. Cessazione Utenza

Cessazione utenza
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ - AUTOCERTIFICAZIONE (ART. 46 e ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)
Da restituire all’e-mail [email protected]
Compilare con i propri dati anagrafici
Il sottoscritto
Nato a
il
Codice Fiscale
Residente a
CAP
Via
N. civico
Telefono
E-mail
Fax
Cellulare
RICHIEDE
In qualità di
Proprietario dell’immobile ove ubicata l’utenza
Titolare del contratto
Erede del titolare del contratto
estremi identificativi dell’atto relativo all’immobile____________________________________________________________________
in riferimento alla fornitura di gas naturale situata in _____________________________________________________ n. ___________
CAP____________Città______________________________Prov._______PDR______________________________________________
Intestata a__________________________________________________________________
(Da compilarsi solo nel caso in cui il richiedente sia persona diversa dall’intestatario della fornitura)
Deceduto
Trasferito
Irreperibile
Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art. 76 del suddetto D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
CESSAZIONE DELL’UTENZA tramite la chiusura/rimozione del misuratore con matricola n. _______________________________
NON ACCESSIBILE (ubicato all’interno di proprietà privata)
ACCESSIBILE (ubicato all’esterno di proprietà privata)
DICHIARA
Che la fattura a saldo dei consumi deve essere inviata al seguente indirizzo_____________________________________ n. _______
Il sottoscritto PRENDE ATTO che tale richiesta non comporta l’automatica rescissione del contratto di fornitura, che rimarrà vigente fino alla effettiva piombatura o
rimozione del misuratore. Nel caso in cui tale intervento tecnico NON avvenga, per motivi non imputabili alla società di distribuzione, (es. causa sua assenza/irreperibilità,
automezzi che impediscono l’accesso), il contatore rimarrà attivo e le fatture relative all’utenza in oggetto continueranno ad essere emesse a nome del cliente intestatario
che rimane responsabile per il pagamento della quota fissa e degli eventuali consumi che venissero riscontrati in concomitanza delle future letture del contatore. Si prega
pertanto di contattare il nostro Servizio Clienti al Numero Verde 800 128 128 al fine di verificare l’esito dell’intervento tecnico richiesto e/o di fissare un nuovo appuntamento
qualora il precedente non fosse andato a buon fine.
Luogo e data __________________________________________
Firma del dichiarante __________________________________
Tali dati sono necessari al fine di fissare l’appuntamento con la società di distribuzione del gas per eseguire l’intervento sul contatore, ai sensi della del.574/2013/R/gas e
s.m.i. dell’Autorità per l’Energia Elettrica, il Gas e il Sistema Idrico.
La presente dichiarazione è esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000.
Informativa privacy, art.13 D.lgs. n 196/2003 (Codice Privacy).
Il trattamento dei dati forniti avverrà nel pieno rispetto delle disposizioni in materia di privacy per l’esclusiva finalità di gestione della presente pratica con l’ausilio di
supporti elettronici e cartacei ad opera di soggetti appositamente incaricati dal Titolare. Il Titolare, è Estra Energie S.r.l., Viale Toselli, 9/A, 53100 Siena, Fax 0577-46473,
a cui ci si può rivolgere per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Codice privacy. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per dare corso alla pratica “Cessazione
dell’utenza” l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di eseguire la pratica. L’informativa estesa per i clienti/utenti di Estra Energie S.r.l. è consultabile all’indirizzo
www.estraenergie.it e/o del ritiro della pratica. Letta la suesposta informativa sintetica, ed a mia esclusiva discrezione presa visione dell’informativa estesa, autorizzo il
trattamento dei miei dati da parte del Titolare Estra Energie S.r.l. per dare esecuzione alla pratica in argomento.
Luogo e data __________________________________________
Firma del dichiarante __________________________________
Allegare la copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona che sottoscrive la presente richiesta
Pratica n. ___________________________ Cliente n. ___________________________ Contratto n.____________________________
(da non compilare - riservato all’azienda)
MODULO B Gas Naturale - PER LA CASA
Rev. 1 11/2014