Percorso clinico assistenziale aziendale sulla sospetta embolia

SOMMARIO
1. Scopo/Obiettivo ............................................................................... 2
1.1. Scopo ........................................................................................... 2
1.2. Obiettivo...................................................................................... 2
2. Campo di applicazione .................................................................... 2
3. Modifiche alle revisioni precedenti ................................................. 2
4. Definizioni ....................................................................................... 2
5. Il Diagramma di flusso .................................................................... 4
6. Descrizione delle Attività ................................................................ 6
7. Riferimenti e Allegati .................................................................... 10
7.1. Riferimenti ................................................................................ 10
7.2. Allegati ...................................................................................... 10
8. Indicatori/Parametri di Controllo ................................................... 11
9. Lista di Distribuzione .................................................................... 12
10. Studio Epidemiologico sulla casistica di tromboembolismo
polmonare dell’Azienda USL di Rimini .....................................16
Nome/Funzione
Firma
Redazione
Antonio Argento
Roberto Birocci
Assunta Caruso
Enrico Cavagna
Andrea Grossi
Rosa Intermite
Andrea Lucchi
Francesco Muratore
Ilaria Panzini
Chiara Pesci
Eros Tiraferri
Paola Venturi
Emissione
U.O. Qualità, Ricerca organizzativa e
Innovazione
1
1.
SCOPO/OBIETTIVO
1.1.
SCOPO
La diagnosi della trombo-embolia polmonare (TEP) rimane ancor oggi uno dei problemi
clinici più comuni ed al tempo stesso più difficili da risolvere. La totale aspecificità dei
sintomi e dei segni clinici della TEP, comunemente presenti anche in numerose affezioni
cardiache e polmonari, ostacola la corretta formulazione del sospetto clinico, in modo
particolare nei soggetti anziani, cosicché l’incidenza di tale affezione è clinicamente
sottostimata. Come dimostrato da numerosi attendibili studi autoptici, la TEP viene
correttamente diagnosticata nel vivente in meno della metà dei casi; l’accuratezza scende a
valori inferiori al 30% nella popolazione anziana. In considerazione di ciò si è creato
all’interno dell’Azienda un gruppo di lavoro polispecialistico allo scopo di aggiornare il
percorso diagnostico per detta patologia. Nel redigere detto documento sono state valutate le
LG più significative presenti in letteratura e sono stati effettuati 5 incontri multidiciplinari. Il
fine del percorso è quello di migliorare l’accuratezza diagnostica, omogeneizzare i
comportamenti tra le varie Unità Operative coinvolte nel problema TEP e migliorare la
tempestività d’intervento sia diagnostico che terapeutico.
1.2.



2.
OBIETTIVO
Valutazione della effettiva incidenza della patologia presso l’AUSL di Rimini
Raggiungimento di una maggiore capacità diagnostica
Riduzione del tempo d’osservazione, miglioramento della tempestività d’intervento
CAMPO DI APPLICAZIONE
Criteri di “ingresso” del paziente nel PCA
Il paziente che giunge in PS/PI sarà valutato in base a due gruppi di elementi:
1) fattori di rischio per embolia polmonare
2) segni clinici
 Criteri di “uscita” del paziente dal PCA:
o Diagnosi nosologica in MU e/o OBI
o Trasferimento ad altra Azienda
o Dimissione volontaria
o Morte
o Nessuna diagnosi dopo
o Popolazioni escluse: nessuna

3.
MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
Quaderno ASRI giugno 2003 protocollo diagnostico sull’embolia polmonare
4.






DEFINIZIONI
Paziente critico: paziente emodinamicamente instabile con shock e ipotensione.
Paziente non critico: paziente emodinamicamente stabile
LG: Linee Guida
TEP: tromboembolia polmonare
TVP: trombosi venosa profonda
MU: Medicina d’Urgenza
2





PCA: Percorso Clinico Assistenziale
PS: Pronto Soccorso
PI: Pronto Intervento
OBI: Osservazione Breve Intensiva
TAC: Tomografia assiale computerizzata
ANALISI DELLA DISPONIBILITA’ DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE
Risorse disponibili
Test laboratorio
Rimini
Riccione
Santarcangelo
Cattolica
h. 24
h. 24
h. 24
h. 24
Ecocardio
h. 24
h. 24
disponibile
in PS
TAC
Ecodoppler
h. 24
h. 24
lun-sab
lun-ven
mattina
mattina
3
5.
IL DIAGRAMMA DI FLUSSO
PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE PAZIENTE CRITICO CON SOSPETTA EMBOLIA POLMONARE
VISITA
ANAMNESI
EMOGASANALISI
ECG
TEST EMATOLOGICI
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
SCORE
PROBABILITA'
NON ALTA
PROBABILITA'
ALTA
TRATTAMENTO
NECESSITA' VENTILAZIONE MECCANICA
NECESSITA' VENTILAZIONE MECCANICA
CONSULENZA
RIANIMAZIONE
CONSULENZA
CARDIOLOGICA
ECOCARDIO
TAC*
POS
NO
SI
NO
SI
NEG
NEG
valutare altra diagnosi e
altro percorso
CARDIOLOGIA
RICOVERO
* Se TAC non eseguibile per condizioni non stabili e non stabilizzabili, eseguire ecocardio
4
POS
eventuale TAC
RICOVERO
PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE PAZIENTE NON CRITICO PER SOSPETTA EMBOLIA POLMONARE
VISITA
ANAMNESI
EMOGASANALISI
ECG
TEST EMATOLOGICI
RX TORACE
PS
SALA
EMERGENZA/
REPARTO
DEGENZA
SCORE
PROBABILITA'
NON ALTA
PROBABILITA'
ALTA
trattamento
DI-DIMERO
NEGATIVO
TAC
POSITIVO
NEGATIVO
valutare
altra diagnosi
e altro percorso
valutare
altra diagnosi
e altro percorso
REPARTO
DEGENZA
RICOVERO
5
+/-TAC +/ECODOPPLER
POSITIVO
trattamento
POSITIVO
NEGATIVO
valutare
altra diagnosi
6.
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
Scenario 1: paziente critico
Procedura
Chi
Setting
Visita clinica (paziente critico/non critico)
Anamnesi, rilievo parametri
Emogasanalisi
ECG se non eseguito
PS/Sala
Test ematoligici indispensabili: emocromo,
medico
creatinina, di-dimero, troponina, PT, PTT
emergenza/
reparto degenza
Assegna SCORE (Score di Wells) in base ai
risultati dei test e della anamnesi
Probabilità non alta:
 Valutare necessità di ventilazione
meccanica (se si consulenza rianimatore e
ricovero rianimazione, se no consulenza
cardiologica UTIC)
PS/Sala
Probabilità alta:
Medico
 Valutare necessità di ventilazione
meccanica (se si consulenza rianimatore e
ricovero rianimazione valutare poi
eventuale TAC, se no TAC)

Trattamento eparinico se non
controindicazioni
6
emergenza/
reparto degenza
Procedura
Chi
Setting
Probabilità alta:
6.1.1
Se TAC positiva: ricovero UTIC
Se TAC negativa: valutare altra diagnosi e
altro percorso
PS/Sala
emergenza/
reparto degenza
Probabilità non alta:

Consulenza

Visita cardiologica

Ecocardiogramma:
6.1.1
 Se ecocradiogramma positivo, valutare
PS
eventuale TAC: ricovero UTIC
 Se ecocardiogramma negativo: valutare altra
diagnosi e altro percorso
7
Scenario 2: paziente non critico
Procedura
Anamnesi, rilievo parametri, ECG, assegna
codice
Chi
Setting
infermiere
PS/triage
Visita clinica
Anamnesi
Emogasanalisi
ECG se non eseguito
Test ematoligici indispensabili: emocromo,
creatinina, di-dimero, troponina, PT, PTT
Rx torace
PS/ambulatorio
medico
/Reparto
degenza
Assegna SCORE (Score di Wells)
in base ai risultati dei test e della anamnesi
8
Procedura
Chi
Setting
Probabilità non alta:

Se D-dimero negativo: valutare altra
diagnosi e altro percorso

Se D-dimero positivo: eseguire ecodoppler
venoso (se ecodoppler non disponibile
trattamento eparinico e ecodoppler appena
possibile) +/- TAC:
 se ecodoppler o TAC positivo: trattamento
eparinico
PS/ambulatorio
medico
/Reparto
degenza
 se ecodoppler o TAC negativo: valutare
altra diagnosi e altro percorso
Probabilità alta:
 TAC

Trattamento eparinico se non
controindicazioni
Probabilità alta:
se TAC positivo: prosegue trattamento e
PS/ambulatorio
ricovero
se TAC negativa: valutare altra diagnosi e
altro percorso
9
medico
/Reparto
degenza
7.
RIFERIMENTI E ALLEGATI
7.1.
RIFERIMENTI





Venous Tromboembolism, Nice Clinical Guideline 46, 2007.
British thoracic guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism,
Thorax 2003; 58:470-484.
Acute chest pain – suspected pulmonary embolism. National Guideline Clearinghouse.
American College of Radiology, 2006.
V. F. Trapson. Acute pulmonary embolism. The New england Journal of Medicine.
358(10): 1037-1052 2008.
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European
Heart Journal. 29:2276-2315, 2008.
7.2.





ALLEGATI
Segni clinici
Fattori di rischio
Indagine epidemiologica embolia polmonare AUSL Rimini
Score di Wells
V. F. Trapson. Acute pulmonary embolism. The New England Journal of Medicine.
358(10): 1037-1052 2008.
10
8.
INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO
 Numero pazienti con sospetta embolia polmonare in PS/numero pazienti con embolia
polmonare confermata in PS/anno (medtrack)
 Numero TAC positive per embolia polmonare/Numero TAC richieste per sospetta
embolia polmonare/anno
 Tempo alla TAC (tempo intercorso tra la richiesta in PS/Reparto e l’esecuzione della
TAC) stratificato per le diverse categorie di pazienti (critico/non critico, probabilità alta/
non alta)
11
9.

LISTA DI DISTRIBUZIONE
Presidi Ospedalieri di Rimini e Riccione
Il testo del presente Documento è messo a disposizione di tutto il personale dell’Azienda
mediante inserimento nell’apposita sezione della rete Intranet Aziendale.
12
Allegato
Tromboembolismo venoso: fattori di rischio
TROMBOEMBOLIA CONGENITA
 Deficit AT III
 Deficit proteina S e C
 APC-R resistance
 Mutazione fattore V e II
 Familiarità per TVP o TEP
 Iperomocisteinemia
FATTORI ACQUISITI
 Chirurgia generale (entro 4 settimane) e chirurgia ortopedica
 Fratture arti inferiori e/o apparecchi gessati. Traumi multipli
 Neurochirurgia e lesioni spinali traumatiche
 Stroke
 Età avanzata
 Obesità
 Cateteri venosi centrali
 Gravidanza e post-partum
 Trattamento con estroprogestinici (III generazione)
 Insufficienza venosa cronica
 Malattia infiammatoria cronica intestinale (Crohn e colite ulcerosa)
 Sindromi da iperviscosità (Policitemia etc)
 Scompenso cardiaco ed immobilizzazione protratta (> 3 giorni)
 Cancro attivo e/o chemioterapia
 LAC+ e sindrome da antifosolipidi
13
Allegato
Segni clinici e sintomi
Nel paziente non critico:
 Dispnea
 Dolore toracico
 Tosse
 Emottisi
 Palpitazioni
 Tachicardia (FC > 100 b/min)
Nel paziente critico (con compromissione emodinamica):
Tutti i segni e i sintomi del paziente non critico e in più:
 Shock (PA < 90 mmHg)
 Sincope
 Arresto cardiorespiratorio
 Tachipnea marcata
14
Allegato
Probabilità clinica a priori di EP (modificata da Wells 2000)
criterio
alternativa diagnostica meno probabile dell’EP
sintomi clinici di TVP
frequenza cardiaca >100/min
immobilizzazione, chirurgia, terapia ormonale meno di 4 settimane
precedente TVP/EP
emottisi
cancro in fase di attività
punteggio
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
Significato dello score
alta probabilità clinica di EP
bassa probabilità clinica di EP
>4
<4
15
STUDIO EPIDEMIOLOGICO SULLA CASISTICA DI
TROMBOEMBOLISMO POLMONARE DELL’AZIENDA USL DI RIMINI
Al fine di verificare la portata numerica della patologia in questione nella nostra
azienda si è deciso di eseguire uno studio retrospettivo che prendesse in esame i casi
di embolia polmonare nel periodo compreso dall’ 01/01/2002 al 31/12/2007, osservati
presso l’Azienda USL di Rimini, la quale coinvolge tutta la provincia con un bacino
di
utenza
di
286.934
abitanti
e
comprende
2
presidi
ospedalieri
(Rimini/Santarcangelo di Romagna, Riccione/Cattolica); Rimini e Riccione sono
dotati di un pronto soccorso, mentre gli altri due ospedali possiedono un pronto
intervento. In ognuno degli ospedali è presente almeno un reparto medico, mentre a
Rimini sono ben 3 i reparti internistici.
FASI DELLO STUDIO: nella prima fase abbiamo ricercato nel data base digitale
aziendale (Medtrak), che gestisce dal 2001 tutti gli accessi, prestazioni e ricoveri dei
presidi ospedalieri aziendali, tutti i pazienti ammessi in regime di ricovero ordinario
dimessi con DRG 41511 e 41519 (corrispondenti rispettivamente all’“embolia
polmonare e infarto polmonare iatrogeni” e all’“altre forme di embolia polmonare e
infarto polmonare”), sia come patologia primaria che concomitante/secondaria: ciò ha
portato alla identificazione di 750 casi distribuiti in 6 anni (CAMPIONE
TROMBOEMBOLIA POLMONARE -TEP).
Abbiamo successivamente eseguito una ricerca sempre in Medtrak, utilizzando le
parole chiave “embolia” e “polmonare”, al fine di estrarre il gruppo di pazienti che
presentavano tali parole nella stringa di dimissione dai pronto soccorso/pronto
intervento: abbiamo così ottenuto un secondo gruppo di pazienti denominato
CAMPIONE PS.
La lista del campione PS è stata confrontata con la lista del campione TEP, al fine di
ottenere prima di tutto il gruppo dei pazienti ai quali durante il ricovero ordinario non
è stata confermata la diagnosi di embolia polmonare sospettata in pronto soccorso. Si
è quindi ottenuto un terzo campione (CAMPIONE NO TEP) comprensivo di tre
sottogruppi:
16
 I deceduti in PS/PI per embolia polmonare, ovviamente non arrivati al
ricovero
 Le autodimissioni
 I pazienti che, seppure ricoverati con una diagnosi di sospetta embolia
polmonare, sono risultati alla fine del ricovero affetti da una patologia
diversa dalla TEP
FLUSSO DEI PAZIENTI
CAMPIONE PS
TEP riconosciute
CAMPIONE
DRG
TEP non riconosciute
•
Deceduti per sospetta
TEP
•
Autodimissioni con
sospetta TEP
•
Ricoveri per sospetta
TEP
poi non confermata
durante la degenza
RICOVERI DIRETTI DA REPARTO
NO TEP
TEP
Dall’incrocio di questi due gruppi si è anche messo il luce: a) il gruppo di pazienti
che e’ stato dimesso dal reparto con DRG di embolia polmonare ma che era uscito dal
PS/PI con diagnosi diversa dall’embolia polmonare (TEP non riconosciute); b) il
gruppo di pazienti che non sono passati attraverso il PS/PI ma che provenivano da
ricoveri diretti in reparto per altre cause (interventi chirurgici, polmoniti, etc).
Entrambi questi gruppi fanno parte del gruppo TEP.
I campioni così ottenuti (TEP e NO TEP) sono stati analizzati ricercando, attraverso
il programma di gestione aziendale, la Cartella Clinica Elettronica (CCE) di ogni
paziente, al fine di raccogliere tutti i dati inerenti all’episodio in questione. Si precisa
17
che in tale ricerca si è scelto consapevolmente di estrapolare i dati necessari
esclusivamente attraverso il sistema informatico, senza consultazione dell’archivio
cartaceo, scelta obbligata da problemi logistici di esecuzione della ricerca, nonche’
dai tempi ristretti. E’ stato infatti valutato che, con la sola ricerca in CCE era
possibile estrarre:
 Numero di casi e loro distribuzione nelle unità operative dell’Azienda USL
di Rimini
 Provenienza dei casi (da PS/PI, reparti, etc)
 Patologie concomitanti dei pazienti
 Indagini strumentali effettuate (complete di data della richiesta e di
esecuzione) e relativo referto
 Esito a breve termine (decesso si/no durante l’episodio analizzato) e a lungo
termine (questo esclusivamente per i residenti in provincia di Rimini)
E’ stata quindi costruita una banca dati digitale per la raccolta di tutte le informazioni
necessarie al nostro studio come mostrato in Tabella 1. In particolare abbiamo preso
in considerazione la sintomatologia d’esordio e la diagnostica effettuata sia in regime
d’urgenza che d’elezione, il riconoscimento della TEP in PS/PI, le patologie correlate
del paziente e il follow up.
Per la classificazione della sintomatologia, qualora fossero presenti più sintomi, ne
sono stati registrati al massimo 4 per paziente ed ordinati a seconda della intensità
riferita dal paziente. Abbiamo segnalato anche se l’episodio in questione era una
recidiva o una prima diagnosi.
Al termine della raccolta dei dati dei 6 anni esaminati, abbiamo deciso di condurre
l’analisi statistica esclusivamente sugli ultimi 2 anni (2006 e 2007) poiché questo
campione è risultato essere il più omogeneo per molte variabili, in particolare per
la diagnostica, visto l’abbandono dell’utilizzo della scintigrafia polmonare a favore
della tac polmonare.
18
OSPEDALE : RN, SN, RC, CT
ANAGRAFICA/SESSO/ETA’
DATA: ACCESSO IN PS – RICOVERO – DIMISSIONE DA REPARTO - MORTE
SINTOMATOLOGIA e SEGNI CLINICI: è stata creata prima di raccogliere i dati una lista a
legenda dei sintomi ordinati secondo frequenza di presentazione:
1 dolore toracico
2 dispnea
3 tachicardia
4 presincope/sincope
5 addominalgia/dispepsia
6 iperpiressia
7 astenia/malessere
8 vertigini
9 sopore/coma
10 dorsalgia
11 vomito
12 emottisi
13 tosse
14 deficit neurologici
15 stato di shock
16 ipotensione
17 trauma
18 dolore/edema arti inferiori
N.B. per ogni paziente sono stati inseriti al massimo 4 sintomi, ordinati secondo la gravità di
presentazione riferita dal paziente
PREGRESSO EPISODIO DI TEP : SI - NO
DIAGNOSI DIMISSIONE : DA PS E DA REPARTO
RICONOSCIMENTO DELLA TEP IN PS : SI - NO
DIAGNOSTICA (TAC, ECOCOLORDOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI,
ECOCARDIOGRAMMA): ESEGUITO (SI-NO), DIAGNOSTICO (SI – NO), DATA E UNITA’
OPERATIVA DI ESECUZIONE
PATOLOGIE CORRELATE: è stata creata prima di raccogliere i dati una lista a legenda delle
comorbilità più frequentemente associate all’embolia polmonare:
1 neoplasie
2 traumi recenti
3 interventi chirurgici
4 interventi ortopedici
5 interventi ginecologici
6 immobilizzazione
7 trombofilia
8 diabete
9 BPCO
10 ipertensione
11 infezione acuta
12 cardiopatie
Tabella 1
19
13 obesità
14 terapia estroprogestinica
15 ins renale cronica
16 esiti ictus
17 fibrillazione atriale
18 altro
Per quanto riguarda la metodica statistica le variabili qualitative sono state elaborate
in termini di frequenza, le quantitative in termini di media e deviazione standard. E’
stata condotta una analisi di correlazione tra le variabili utilizzando il test del Chiquadrato.
L’analisi di sopravvivenza è stata effettuata utilizzando il metodo Kaplan-Meier ed il
Log RanK Test. E’ stata utilizzata l’analisi di regressione multivariata di Cox
utilizzando quali variabili indipendenti le variabili risultate significative al Log RanK
Test. Viene considerato significativa una p se inferiore a 0.05.
L’analisi è stata condotta utilizzando il software Stata versione 9.0.
Fra il 1 gennaio 2002 e il 31 dicembre 2007 sono stati dimessi dai reparti ospedalieri
dell’azienda Usl di Rimini 750 pazienti con diagnosi DRG di embolia polmonare,
primaria o concomitante. Il tasso di incidenza sulla popolazione della provincia di
Rimini corrisponde pertanto a 44 nuovi
casi/anno/100.000 abitanti. Occorre
sottolineare però che questa incidenza è sicuramente sottostimata, in quanto mancano
tutti i pazienti che muoiono in fase preospedaliera di morte improvvisa e che non
vengono sottoposti ad autopsia.
Osservando la distribuzione per anno e per ospedale si può notare come il numero dei
casi sia aumentato, verosimilmente in relazione alla maggiore sensibilizzazione del
personale medico in emergenza verso il riconoscimento di tale patologia (Tabella 2,
Tabella 3 e Tabella 4).
RIMINI
2002
2003
2004
2005
2006
2007
RICCIONE
76
84
82
61
101
101
2002
2003
2004
2005
2006
2007
SANTARCANGELO
23
32
31
32
28
32
2002
2003
2004
2005
2006
2007
3
5
8
10
9
8
CATTOLICA
2002
2003
2004
2005
2006
2007
4
3
6
0
4
7
Tabella 2
La tabella 3 mostra in modo particolareggiato la distribuzione per ospedale nel
periodo di tempo preso in esame distinta per dimissione in DRG primario o
20
secondario per la TEP. La tabella 4 esplode i dati su tutti i reparti di dimissione
produttori del DRG.
Nel grafico 1è ben evidente la distribuzione del numero di casi di embolia polmonare
da DRG fra i 4 ospedali dell’azienda usl di Rimini: questo dato è proporzionale alla
complessità strutturale degli ospedali di rimini e di riccione, gli unici 2 ad essere
dotati di tac 24 ore al giorno. Ciò significa che nelle ore notturne i pazienti vengono
dirottati già nella fase preospedaliera verso i due pronto soccorso maggiori.
5%
4%
19%
Cattolica
Riccione
Rimini
Santarcangelo
72%
Grafico 1
Come già indicato precedentemente in questo lavoro, a causa di una scarsa
omogeneità dei dati raccolti negli anni fino al 2005, si è scelto di analizzare gli ultimi
due, il 2006 e il 2007, per un totale di 290 pazienti (Tabella 5).
Nel nostro campione abbiamo rilevato un’età media di 75 anni con DS 13,7. Per
contro abbiamo una percentuale di femmine del 57,1%, dato anche questo
leggermente diverso da quelli presenti in letteratura.
I pazienti che abbiamo analizzato si sono presentati in pronto soccorso con un
ventaglio di sintomi piuttosto ampio (tabella 6 e grafico 2), e non tutti avevano un
solo sintomo. Il sintomo nettamente prevalente è stata la dispnea in tutte le sue forme,
seguita dal dolore
21
toracico, elementi che confermano i dati presenti in letteratura. Nella nostra casistica
al terzo posto si attestano a pari merito la sincope e l’iperpiressia, questa
inaspettatamente.
Caratteristiche generali del campione 2006 – 2007
(%)
MEDIA
DEVIAZIONE
STANDARD
ETÀ (ANNI)
74.8
13.7
5.8
34.6
SESSO
F
57.1%
M
42.9%
RECIDIVA EP
SI
12.3%
NO
87.7%
RICONOSCIMENTO PS
SI
40.1%
NO
59.9%
TEMPO PS (ORE)
TAC ESEGUITA
SI
44.6%
NO
55.4%
TEMPO ESECUZIONE TAC
4,4 GG
TEMPO ALLA DIMISSIONE (GIORNI)
14.5
Tabella 5
22
24.1
Sintomatologia
n.
198
61
44
44
31
30
22
17
15
15
14
11
8
7
5
5
2
0
529
Dispnea
Dolore toracico
Presincope/sincope
Iperpiressia
Dolore/edema AAII
Astenia/malessere
Addominalgia/dispepsia
Sopore/coma
Tosse
Ipotensione
Tachicardia
Vomito
Trauma
Emoptisi
Ictus
Stato di shock
Dorsalgia
Vertigini
Totale
Tabella 6
%
37,4%
11,5%
8,3%
8,3%
5,9%
5,7%
4,2%
3,2%
2,8%
2,8%
2,6%
2,1%
1,5%
1,3%
0,9%
0,9%
0,4%
0,0%
P
Ic
tu
s
D
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lg
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gi
a/
...
250
200
150
100
50
0
D
is
Grafico 2
Sintomi di presentazione
Fi
b
ril
l
eo
pl
as
ie
B
P
C
O
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be
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ti
gi
n
120
100
80
60
40
20
0
numero
Grafico 3
Patologie concomitanti
23
Patologie concomitanti
n.
100
99
45
44
43
41
34
21
21
19
15
14
13
12
10
8
3
2
1
545
Neoplasie
Ipertensione
BPCO
Patologia cardiaca cronica
Diabete
Immobilizzazione
altro
Traumi recenti
Fibrillazione atriale
Evento infettivo acuto
Int. Ort.
Ins. Ren. Cron.
Interv. Chir.
Obesità
Esiti ictus cerebrale
Nessuna
Trombofilia
Tp estro-progestinica
Interventi gin
Totale
%
18,3%
18,2%
8,3%
8,1%
7,9%
7,5%
6,2%
3,9%
3,9%
3,5%
2,8%
2,6%
2,4%
2,2%
1,8%
1,5%
0,6%
0,4%
0,2%
Tabella 7
Nella tabella 7 è elencata la distribuzione percentuale delle patologie correlate tra le
quali spicca la patologia neoplastica con il 18,3%, pressocché sovrapponibile a quella
dell’ipertensione. Inaspettatamente bassa risulta in questo campione la frequenza di
EP in pazienti allettati e/o con recenti interventi chirurgici, rispettivamente il 7,5% e
il 5,4%. Sicuramente l’elevata età media del campione ha favorito il riscontro di
patologie come l’ipertensione, il diabete e la BPCO (rispettivamente 18,2%, 7,9% e
8,3%).
La mortalità globale osservata sul campione è riportata nella curva di Kaplan-Meier
(grafico 4), basato su un follow up di circa un anno. Infatti ad un follow up mediano
di 353,4 giorni (deviazione standard 279.0942) è deceduto il 45,3% dei pazienti, a 30
giorni il 17%, a 3 mesi il 26% dei pazienti.
24
Grafico 4
Grafico 5
25
E’ stata a questo punto correlata la sopravvivenza all’avvenuto riconoscimento o meno dell’EP in
pronto soccorso: il risultato ottenuto indica una differenza statisticamente significativa tra
riconosciuti e non riconosciuti (Log Rank Test, p < 0,001), con un effetto protettivo sui pazienti
precocemente riconosciuti rispetto al gruppo di confronto (Grafico 5).
Nell’ambito della diagnostica il dato più interessante correlato alla sopravvivenza dei pazienti è
stato l’esecuzione della tac, indipendentemente dal suo esito: si è osservata una differenza
statisticamente significativa tra TAC si e TAC no (Log Rank Test, p < 0,001) (Grafico 6).
Grafico 6
All’analisi multivariata di Cox le variabili che mantengono la significatività sono la TAC (si/no) e
la presenza di Neoplasia quale patologia concomitante. L’aver effettuato la TAC, a parità delle altre
variabili considerate nel modello, sembra avere un effetto protettivo di circa il 77% (HR = 0.23 I.C.
95%: 0.15-0.36), mentre l’avere una neoplasia a parità delle altre variabili considerate nel modello,
comporta un rischio di circa il doppio rispetto a un paziente non neoplastico (HR = 2.29 I.C. 95%:
1.51-3.50).
26
Analisi della sopravvivenza
Età
(> 65 aa, < 65 aa)
sesso
Riconoscimento PS
TAC
Neoplasia
Immobilizzazione
Univariata
p
0.01*
p
0.06
0.11
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
0.002*
0.24
0.20
< 0.001*
< 0.001*
0.83
* significatività statistica
27
Multivariata
HR
0.23
2.29
31
2
75
CT
106
2
2
SN
1
8
15
RC
20
56
TOTALE
2003
2004
2005
2006
2007
124
108
3
5
27
73
16
0
0
5
11
127
101
4
8
26
63
26
2
0
5
19
103
90
0
8
31
51
13
0
2
1
10
142
110
4
5
25
76
32
0
4
3
25
148
110
5
7
25
73
38
2
1
7
28
PRIM SEC PRIM SEC PRIM SEC PRIM SEC PRIM SEC PRIM SEC
2002
RN
OSP
750
24
43
178
505
TOTALE X OSP
DISTRIBUZIONE DEI CASI DI EMBOLIA POLMONARE NELL'AZIENDA USL DI RIMINI
PER OSPEDALE DAL 2002 AL 2007 DISTINTO PER DRG DI DIMISSIONE
PER PATOLOGIA PRIMARIA E SECONDARIA
CHIR CT
GINEC CT
MED CT
POST ACUTI CT
ONCOL CT
UTIC RC
CHIR RC
MED RC
ORTOP RC
MURG RC
PNEUMO RC
NEURO RN
MURG RN
HOSPICE
M.INFETT
UTIC RN
CHIR RN
GERIATRIA
MED 1
MED2
NEFROL
ONCOL
ORTOP RN
POST ACUTI RN
SPDC
RIAN RN
UROL
CHIR VASC
POST ACUTI SN
MED SN
CHIR SN
DRG
REPARTO
2
2
8
8
14
7
1
9
1
3
1
3
1
3
3
2
1
2
1
5
1
1
2
1
14
1
16
18
13
6
2
1
1
1
4
2
1
2
1
13
1
6
1
14
2
2
3
1
SEC
6
1
8
PRIM
2
1
1
1
SEC
2003
2
PRIM
2002
1
7
3
16
14
3
4
17
6
3
16
1
6
4
PRIM
3
1
6
5
1
1
2
1
1
3
1
1
SEC
2004
2
6
1
3
8
5
5
2
1
16
10
2
1
13
15
PRIM
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
SEC
2005
2
3
2
1
1
1
3
20
1
14
17
5
11
2
7
1
15
4
PRIM
3
1
1
4
1
4
3
4
4
4
3
SEC
2006
1
6
4
8
18
9
5
22
7
15
1
9
4
1
PRIM
1
3
2
3
4
2
6
6
2
1
1
2
1
1
1
1
1
SEC
2007
1
1
18
3
1
78
12
72
5
7
4
1
47
1
18
108
9
90
105
58
5
13
6
28
1
12
2
1
7
34
2
TOT X
REP
DISTRIBUZIONE PER REPARTO DEI DRG DI PATOLOGIA PRIMARIA E SECONDARIA 2002 – 2007
43
505
178
24
TOTALE X OSP
Note:
Note:
Note: