SCHEDA DI ISCRIZIONE al FESTIVAL “CORTO A MURIS” 2016

SCHEDA DI ISCRIZIONE al FESTIVAL “CORTO A MURIS” 2016
(N.B.: una scheda ed una dichiarazione per ogni opera inviata –al massimo inviare 2 cortometraggi)
N.B.: SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
Il sottoscritto (nome e cognome) ______________________________________________________________
C.F. ________________________ indirizzo ______________________________________________________
Cap _______ Città ___________________________________________________ PROV __________________
nazionalità _________________________ e-mail _________________________________________________
tel. ___________________________ cellulare ___________________________________________
intende partecipare al Festival “ CORTO A MURIS – edizione 2016“ con la seguente opera
Titolo del CORTO:
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Genere: ________________________________________ durata (in minuti): __________________
REGISTA: __________________________________________________________________________________
SCENEGGIATURA ORIGINALE: _________________________________________________________________
DIRET. FOTOGRAFIA:_________________________________________________________________________
MUSICA ORIGINALE? (si/no) ? ___ Autore: _______________________________________________________
MONTAGGIO: ______________________________________________________________________________
ATTORI E ATTRICI: __________________________________________________________________________
LUOGO / LUOGHI IN CUI SONO STATE EFFETTUATE LE RIPRESE:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Allegare la Sinossi ed almeno 2 fotografie.
Indicare altro materiale eventualmente allegato:
FILMOGRAFIA DEL FILMAKER (si/no) ____
Luogo e data: _________________
Firma: ________________________________
Formato originale: _________________________________ Anno di produzione: ________
Il Corto è già stato trasmesso in TV? (si/no) ____ Elencare le emittenti: ______________
N.B.: Completare la scheda di iscrizione con la dichiarazione successiva.
DICHIARAZIONE per il FESTIVAL “CORTO A MURIS 2016”
Il sottoscritto (Nome e Cognome): __________________________________________________________
Dichiara di essere Regista o Produttore del Cortometraggio dal titolo: _________________________
________________________________________________ e di averne i diritti totali ed esclusivi;
Accetta che il materiale inviato gratuitamente sia trattenuto dagli organizzatori e catalogato con scopi
didattico-culturali;
Autorizza che la Sceneggiatura e lo Storyboard, se allegati ed inviati, siano pubblicati (con citazione degli
Autori) nel sito promotore del concorso www.murisinfesta.it (o eventuale sito e/o evento creato ad hoc per
l’evento) per scopi didattico-culturali;
Autorizza la proiezione pubblica gratuita del suo Cortometraggio per scopi didattico-culturali;
Autorizza (SI/NO) ____ alla messa in onda TV gratuita di estratti del Corto inviato (al max 1 minuto);
Autorizza (SI/NO) ____ lo streaming gratuito del Cortometraggio inviato;
Autorizza (SI/NO) ____ alla messa in onda TV gratuita dell’intero Cortometraggio inviato;
Autorizza (SI/NO) ____ la divulgazione delle proprie opere attraverso il cofanetto realizzato per ogni edizione
del festival. La copia del cofanetto non verrà venduta ma consegnata a seguito di un’offerta in denaro per
l’associazione.
Dichiara di non ledere i diritti di terzi secondo quanto espresso dalla legge 633/1941 in materia di diritto
d’Autore;
Dichiara di aver letto e di Accettare integralmente il Regolamento del Festival;
Dichiara di non aver nulla a che pretendere per tutto quanto sopra descritto;
Dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere.
Inoltre, il sottoscritto ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs. n° 196/03 conferisce il proprio consenso al
trattamento dei dati personali, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento amministrativo
attivato con l’iscrizione al presente Festival, dati che, in nessun caso, potranno essere ceduti a terzi.
Allega alla presente dichiarazione la/e liberatoria/e da parte dell’autore o produttore del brano/i presente/i
nell’opera;
Luogo e data: _________________
Firma: ________________________________
Per il consenso al trattamento dei dati art. 7,10,11 legge n° 675/1996 e dell’art. 13 d.lgs. n° 196/03 Luogo e
Luogo e data: _________________
Firma: ________________________________
LIBERATORIA BRANO
(allegare copia documento di riconoscimento autore/produttore)
Il sottoscritto: (nome/cognome): ___________________________________________________________________________________
nato a: ________________________________________ il __________________________________________
residente a: ________________________ provincia _______________________________________________
in via/piazza: ______________________________________________________________________________
recapito (cellulare-e-mail): _______________________________________________________________________
[ ] autore del brano intitolato: _________________________________________________________________
[ ] esecutore _______________________________________________________________________________
[ ] in possesso della liberatoria da parte dell’autore (da allegare alla presente)
durata:
AUTORIZZA
l’Associazione Culturale MURIS in festa a pubblicare il brano sopracitato nel cofanetto intitolato “CORTO A
MURIS”. Inoltre AUTORIZZA l’Associazione e proiettare e utilizzare il cortometraggio in tutte le iniziative
correlate che verranno organizzate. Inoltre sono a conoscenza che tale cofanetto sarà distribuito
gratuitamente e/o venduto.
luogo e data:
firma:
Per il consenso al trattamento dei dati art. 7,10,11 legge n° 675/1996 e dell’art. 13 d.lgs. n° 196/03
luogo e data:
firma:
Per partecipare al Festival “CORTO A MURIS” è necessario: inviare (o consegnare a mano) un plico tramite
raccomandata semplice o posta prioritaria contenente (per ogni opera presentata e con il massimo di due
opere):
a) due DVD più la Sinossi ed almeno 2 fotografie di scena o del backstage
b) le 3 pagine (stampate e compilate in ogni loro parte) della scheda di iscrizione,
c) dichiarazione e liberatoria
entro il 26 agosto 2016 (farà fede la data del timbro postale) al seguente indirizzo:
CORTO A MURIS – Via De Monte, 7 33030 MURIS DI RAGOGNA (UD)
Per informazioni scrivere a: [email protected] o telefonare al numero: + 39 329 2238694