Richiesta visione o copia di documenti

Timbro protocollo
COMUNE DI ISOLAVICENTINA
PROVINCIA DI VICENZA
(0444) 599134 - 599133 - 975450 fax
p.i. 00740270244 cod.fisc. 80014150249
EDILIZIA PRIVATA
Modello aggiornato il 16/11/2009 da U.T.C Isola Vic.na
Al Sig. SINDACO
presso il MUNICIPIO
Via Marconi, 14
36033 ISOLA VICENTINA
c.a. Ufficio Edilizia Privata
RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ATTI
RICHIESTA DI COPIA DELLA DOCUMENTAZIONE AGLI ATTI
Barrare la voce che interessa
l sottoscritt
– Cognome e Nome o denominazione se Ditta
residente a
in via
tel. n°
in qualità di
– Proprietario – Tecnico incaricato – Altro titolo
chiede di prendere visione/di avere copia della seguente documentazione agli atti:
specificare gli estremi (data e numero) e l’intestatario della Concessione / Autorizzazzione Edilizia - Abitabilità - Elaborati grafici
o altro
per il seguente motivo
specificare per quali motivi si chiede di avere visione o copia della documentazione
Ai fini dell’ottenimento di copia della documentazione agli atti dichiara, sotto la propria responsabilità,
che la documentazione sarà utilizzata per:
uso notarile, compravendite, uso legale, uso personale,
ecc.
e ne richiede il rilascio con le seguenti modalità (barrare la voce che interessa):
fotocopia non autenticata ed esente da bollo;
fotocopia autenticata in bollo.
IL RICHIEDENTE
___________________
ATTENZIONE:
1)
Informativa sulla privacy – Ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 196/2003 i dati riportati nella
presente domanda saranno trattati al fine di dare esecuzione alla Sua richiesta. Il trattamento avverrà in modo
manuale ed informatizzato. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, pena l’impossibilità di soddisfare la
richiesta. I dati verranno a conoscenza dei dipendenti del Comune incaricati o responsabili del trattamento dei dati
e potranno essere oggetto di comunicazione ad altri Enti pubblici. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di
Isola Vicentina con sede in Via Marconi, 14; responsabili sono i titolari di posizione organizzativa del Comune,
ognuno per i trattamenti svolti nell’ambito dei servizi dagli stessi diretti. Al titolare o ai responsabili del trattamento
ci si può rivolgere per far valere i diritti previsti dall’art. 7 del decreto legislativo 196/2003.
2)
Notifica ai controinteressati – Si avverte che, ai sensi dell’articolo 3 del DPR 12/4/2006 nr. 184, prima
dell’accesso ai documenti richiesti (presa visione o rilascio di copia), copia della presente domanda viene inviata ad
eventuali soggetti controinteressati i quali hanno la possibilità, entro dieci giorni dal ricevimento, di presentare una
motivata opposizione alla richiesta di accesso.
Timbro protocollo
COMUNE DI ISOLAVICENTINA
PROVINCIA DI VICENZA
(0444) 599134 - 599133 - 975450 fax
p.i. 00740270244 cod.fisc. 80014150249
Modello aggiornato il 16/11/2009 da U.T.C Isola Vic.na
EDILIZIA PRIVATA
3)
Costi – a) La presa visione della documentazione è gratuita; b) il rilascio di copia è legato al rimborso dei costi
di ricerca, visura e riproduzione come previsto con delibere di G.C. nr. 145/1999 e nr. 138/2001.
4)
Rilascio documenti – la visione o il rilascio di copie avverrà una volta concluso l’iter di cui all’articolo 3
del DPR 184/2006 – “Notifica ai controinteressati” – previa comunicazione, anche telefonica, da parte
dell’Ufficio competente sulla data e luogo per la visione o il ritiro della documentazione.
Data __________________
Firma del Richiedente _____________________________
Firma del Funzionario che ritira la domanda __________________________________________
Riservato all’ufficio in cui sono depositati i documenti
Ufficio _________________________________________
o Invio copia della richiesta ai sensi dell’articolo 3 del DPR 184/2006 a:
data
Identità controinteressati
Ruolo controinteressati
Data ricevimento racc. AR
o Risposta alla comunicazione effettuata ai sensi dell’articolo 3 del DPR 184/2006:
data
Identità controinteressati
Opposizione/non opposizione al rilascio
o
Costi per rilascio documenti:
Costo
Spese per ricerca e visura
Copie formato A4 (euro 0,10)
Copie formato A3 (euro 0,15)
TOTALE IMPORTO
Euro 11,00
nr.:
nr.:
11,00
Firma del Responsabile del procedimento
Data _____________________
__________________________
Dichiarazione del richiedente di presa visione o della consegna degli atti
Io sottoscritto _________________________________________________ dichiaro:
di aver preso visione dei documenti richiesti;
di aver ricevuto copia dei documenti richiesti;
di aver ricevuto copia della comunicazione di differimento/limitazione/rifiuto di accesso agli atti.
Data ________________
Firma ____________________________________