Comunicazione preventiva per l`escavazione di pozzo a scopo di

alla Provincia di Foggia
Settore Servizi Geologici, Politiche
delle Risorse Idriche e Protezione
Civile
via Telesforo, 25
71122 Foggia
Comunicazione preventiva per l'escavazione di pozzo a scopo di ricerca ed utilizzo
di acque sotterranee per uso domestico
Ai sensi dell'articolo 93 del Regio Decreto 11/12/1933, n. 1775 e dell'articolo 8 della Legge Regionale
05/05/1999 n. 18
Il sottoscritto
Cognome
Data di nascita
Residenza
Provincia
Sesso (M/F)
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
Comune
Telefono
Indirizzo
Fax
Civico
E-mail (posta elettronica ordinaria)
CAP
E-mail PEC (domicilio digitale)
COMUNICA
che intende procedere all'escavazione di un pozzo a scopo di ricerca ed utilizzazione di acque sotterranee per uso
domestico così come previsto dall'articolo 93 del Regio Decreto 11/12/1933, n. 1775 e dall'articolo 8 della Legge Regionale
05/05/1999, n. 18
sul territorio sito in
Comune
Codice catastale
Località
Sezione
Foglio
Numero
Coordinate del punto di escavazione (sistema di riferimento UTM-WGS84, Fuso 33 N)
Est
Mappa
Nord
CHIEDE
pertanto il rilascio della presa d'atto previsto dall'articolo 8, comma 3 della Legge Regionale 05/05/1999, n. 18.
Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445,
consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e
dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,
DICHIARA
che il pozzo avrà le seguenti caratteristiche
Profondità presunta
Diametro della perforazioni
Diametro della tubazione finale
m
cm
cm
Cementazione
Da
A
m
m
Tratta filtrante
Da
A
m
m
che l'acqua da ricercare sarà utilizzata effettivamente per
abitazione rurale
irrigazione orto familiare i cui prodotti non siano destinati alla vendita
abbeveraggio bestiame i cui prodotti non siano destinati alla vendita
irrigazione giardino di pertinenza dell'abitazione
che la zona di intervento
è servita da opere di urbanizzazione (rete idrica e fognante)
non è servita da opere di urbanizzazione (rete idrica e fognante)
DICHIARA INOLTRE
che il pozzo sarà usato esclusivamente per l'uso domestico rivolto al nucleo familiare, senza configurare né attività
economico-produttiva o comunque avente finalità di lucro (industriale, commerciale, irrigazione di verde pubblico o
annesso a insediamenti produttivi, prestazioni di servizio), compresi Enti Morali e associazioni no-profit né
captazione destinata a più utenze
che la testa pozzo sarà posta al di sopra del piano campagna di circa 20÷30 cm e sarà protetta mediante flangia
adeguata e cameretta avampozzo (in calcestruzzo o altro materiale)
di impegnarsi ad installare un contalimitatore di portata che sarà sigillato dagli incaricati dell'ufficio Risorse Idriche
della Provincia di Foggia
di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione dei dati riportati nella presente istanza
di impegnarsi a comunicare ad ultimazione dei lavori di ricerca l'esatta ubicazione del pozzo mediante le coordinate
piane determinate nel sistema UTM-WGS84 fuso 33
di essere soggetto abilitato alla presentazione dell'istanza in quanto
proprietario
affittuario
usufruttuario
altro (specificare)
Esclusività del titolo
intestatario unico
primo intestatario di altri soggetti
il proprietario dei terreni su cui sarà ubicato il pozzo è
(da compilare solo se il proprietario è diverso dal dichiarante)
Cognome
Data di nascita
Sesso (M/F)
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
Residenza
Provincia
Telefono
Comune
Indirizzo
Fax
E-mail (posta elettronica ordinaria)
Civico
E-mail PEC (domicilio digitale)
CAP
Elenco degli allegati
(barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale)
dichiarazione di assenso rilasciata da tutti gli aventi titolo
(obbligatorio se il richiedente non è l'unico intestatario)
corografia dell'area con indicazione del punto di presa (Istituto Geografico Militare in scala 1:25.000 e Carta Tecnica
Regionale in scala 1:10.000 o 1:5.000)
estratto di mappa catastale con indicazione dell'ubicazione del pozzo (indicando il numero del mappale)
titolo di proprietà o altra documentazione rilevante attestante la disponibilità dei beni
consenso scritto del proprietario del mappale su cui sarà ubicata l'opera di presa mediante scrittura privata
autenticata
(da allegare se il terreno non è di proprietà del richiedente)
progetto edilizio e relativo permesso di costruire ovvero, nel caso di vecchio fabbricato, rilievo planimetrico del
fabbricato e autodichiarazione attestante che la costruzione dello stesso è antecedente all'anno 1967
ricevuta di versamento degli oneri istruttori
copia del documento d'identità
(da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale)
altri allegati
(specificare)
Luogo
Data
I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).
Il dichiarante