Concorso spese per occhiali da vista e protesi oculistiche

Spett.le
Cassa Edile della Provincia di Grosseto
Via Monterosa, 196 - 58100 GROSSETO
Il sottoscritto _____________________________________________________ nato a ________________________
il __________________cod. fisc._____________________________ e residente a ___________________________
via________________________________________________ n° ________ tel.______________________________
operaio alle dipendenze dell’impresa ________________________________________________________________
preso atto del regolamento delle prestazioni assistenziali poste a carico di codesta Cassa Edile dal contratto collettivo
provinciale di lavoro 13/12/2002 e sue successive modifiche, inoltra la presente domanda al fine di ottenere la
prestazione sotto specificata
CONCORSO SPESE PER: ( Barrare la casella che interessa )
□ OCCHIALI DA VISTA E LENTI A CONTATTO
□ PROTESI OCULISTICHE
□ APPARECCHI ACUSTICI
□ PROTESI E PRESIDI ORTOPEDICI.
A TAL SCOPO ALLEGA ALLA PRESENTE:
► certificazione medica con diagnosi e prescrizione del tipo di apparecchio o protesi, anche oculistica;
► fattura relativa alla fornitura dell’apparecchio o della protesi prescritta dal medico;
► Copia della busta paga corrispondente al mese di emissione della fattura di cui sopra (Solo se interessati familiari
conviventi e fiscalmente a carico);
Se interessati familiari conviventi e fiscalmente a carico compilare anche le dichiarazioni sottostanti:
DICHIARAZIONE CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE DEDUZIONI DAL REDDITO
(Art.12 del D.P.R. 22/12/1986 N° 917e successive modificazioni)
Il sottoscritto, consapevole delle pene previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 48 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445),
dichiara, sotto la propria responsabilità che, per l’anno____________, sono conviventi e fiscalmente a carico i seguenti familiari:
SI
NO
□
□
□ Figlio __________________________________________________
□
□
□ Figlio __________________________________________________
□
□
□ Figlio __________________________________________________
□
□
□ Coniuge_________________________________________________
(non legalmente ed effettivamente separato)
Data ___________________________
DICHIARAZIONE
Firma__________________________________
SOSTITUTIVA
DI
CERTIFICAZIONI
(art. 2 L.4.01.1968 n.15 come modificato ed integrato dall’art.3 L.127/97 e D.P.R. n.403/98)
…l… sottoscritt…………………………………………………….………..nat… il …………………a ................................................ …...
residente in ……………………………via…………………………..………………..n……..consapevole delle responsabilità penali in
caso di false dichiarazioni ai sensi dell’art. 26 L.15 del 4/1/1968 DICHIARA che la famiglia convivente si compone come di seguito:
Cognome e nome
Luogo di nascita
Data nascita
Rapporto parentela
1
2
3
DATA _________________________
4
5
6
7
Data ___________________________
DATA _________________________
Firma__________________________________
FIRMA ____________________________________________
ATTENZIONE:in mancanza del consenso per la gestione dei dati personali (privacy) l’assistenza e/o il sussidio
verranno tenuti in sospeso fino all’acquisizione della documentazione suddetta.
Condizioni generali
:
Al lavoratore che per necessità proprie e dei propri familiari conviventi a carico provvede all’acquisto dietro
prescrizione specialistica di apparecchi acustici, protesi e presidi ortopedici, occhiali da vista e lenti a
contatto e protesi oculistiche, viene erogato un contributo, a titolo di concorso spese, nella misura del 40%
della spesa sostenuta.
Il concorso spese è dovuto:
1) per occhiali da vista e lenti a contatto, che abbiano un costo superiore a € 40,29 e con un tetto
massimo integrabile di € 134,28.
2) per protesi oculistiche (occhi di vetro) che abbiano un costo superiore a € 26,86 e con un tetto
massimo integrabile di € 268,56;
3) per apparecchi acustici che abbiano un costo superiore a € 201,43 e con un tetto massimo integrabile
di € 537,13
4) per protesi e presidi ortopedici (busto, corsetto, stampelle, collare, reggispalle), che abbiano un costo
superiore a € 40,29 e con un tetto massimo integrabile di € 134,28;
Qualora, il lavoratore, per detti acquisti usufruisca delle prestazioni integrative ordinarie a carico
dell’Azienda USL, il contributo della Cassa Edile sarà ridotto dell’importo erogato dell’Azienda USL
stessa.
Il contributo è concesso ai lavoratori iscritti, che abbiano maturato almeno 2500 ore ai fini dei requisiti APE
negli ultimi 36 mesi dall’acquisto, per un massimo di tre volte nell’arco della vita lavorativa e non è
ripetibile entro i quattro anni successivi dalla ultima erogazione.