Fungemia da Saccharomyces cerevisiae con polmonite a

Le Infezioni in Medicina, n. 4, 227-229, 2008
Casi
clinici
Case
reports
Fungemia da Saccharomyces
cerevisiae con polmonite
a focolai multipli in paziente
con cirrosi epatica alcool
correlata
Saccharomyces cerevisiae fungaemia associated
to multiple foci pneumonia in a patient affected
by alcohol-related hepatic cirrhosis
Arturo Montineri1, Carmelo Iacobello1, Licia Larocca1,
Rosario La Rosa1, Luciano Nigro2, Filippo Fatuzzo1
1
Unità Operativa Complessa di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera Universitaria
“Vittorio Emanuele-Ferrarotto-Santo Bambino”, Catania, Italy;
2
Ambulatorio di Parassitologia, Dipartimento di Medicina Interna e Medicina
Specialistica, Università di Catania, Italy
■ INTRODUZIONE
senza di versamento ascitico. Gli esami di laboratorio mostravano: leucocitosi con modesta linfomonocitosi (globuli bianchi 10.000/mmc; neutrofili 68.1%; linfociti 20.9%; monociti 9.6%); incremento della latticodeidrogenasemia (554 U/L);
modica insufficienza renale (urea 91 mg/dl; creatininemia 1.9 mg/dl); ipoalbuminemia (2.1 g/dl);
iperbilirubinemia (3.2 g/dl). L’emogasanalisi
mostrava un quadro di insufficienza respiratoria
con acidosi metabolica severa (PO2 77.2 mmHg;
SO2% 97.5; PCO2 31.6 mmHg; HCO3- 11,3 mmol/l;
BEecf 13,5 mmol/l). La radiografia del torace evidenziava addensamenti plurimi a carattere confluente in campo medio basale bilaterale con presenza di versamento pleurico consensuale. La radiografia dell’addome mostrava la presenza di livelli idroaerei. Dopo aver eseguito gli esami microbiologici su sangue e aspirato endotracheale e
dopo aver applicato catetere venoso centrale
(CVC) e catetere vescicale, al paziente veniva iniziata terapia con levofloxacina, meropenem e
amoxacillina/clavulanato. In settima giornata il
paziente presentava miglioramento degli scambi
respiratori e del quadro metabolico, ripresa della
diuresi e regolarizzazione dell’alvo, riduzione
della leucocitosi e miglioramento del quadro radiologico. In decima giornata, data la persistenza
della febbricola, venivano eseguiti nuovi esami
microbiologici su aspirato endotracheale e su
sangue. Due giorni dopo il paziente presentava
improvviso peggioramento delle condizioni generali con alterazione del sensorio, polipnea, sta-
S
accharomyces cerevisiae è un micete utilizzato
a scopo industriale per la fermentazione di
vino e birra, e a scopo farmaceutico per la
correzione del dismicrobismo intestinale.
Considerato di scarsa patogenicità, il S. cerevisiae
è stato tuttavia segnalato in rari casi di sepsi in
soggetti immunodepressi e ad alto rischio di infezioni opportunistiche, quali pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita, pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva e pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive. Nei casi segnalati in letteratura, la terapia con farmaci probiotici è considerata come principale fattore di rischio [1, 3]. In questo articolo presentiamo il caso
clinico di una sepsi da S. cerevisiae complicata da
polmonite a focolai multipli e pleurite consensuale in un soggetto alcolista con cirrosi epatica.
■ CASO CLINICO
Soggetto maschio di 54 anni, ricoverato presso un
reparto di Medicina d’Urgenza per febbre, dispnea, disidratazione, oligoanuria, ed ileo paralitico. Il paziente, etilista cronico affetto da cirrosi
epatica complicata da ipertensione portale, neuropatia alcolica agli arti inferiori con impotenza
funzionale, era allettato da una settimana per
ipotonia e ipostenia agli arti inferiori. L’esame
obiettivo evidenziava coma di I-II grado e pre-
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riportati casi di sepsi in soggetti immunocompromessi e casi di diarrea in immunocompetenti [1-4]. Le patologie da S. cerevisiae sono di solito associate all’uso di prodotti per la correzione
del dismicrobismo intestinale, tanto da farle ritenere una possibile complicanza correlata [14]. Studi clinici hanno dimostrato una maggiore
suscettibilità alle infezioni sistemiche nel paziente cirrotico. Diversi meccanismi patogenetici concorrono a questa maggiore suscettibilità:
1) la traslocazione batterica favorita dall’ipertensione portale, con il passaggio di batteri
enterici ai linfonodi mesenterici e quindi al
circolo ematico;
2) la maggiore suscettibilità alle infezioni nei
casi di cirrosi correlate a uso di alcool;
3) l’immunocompromissione da ridotta percentuale dei linfociti T CD4+ [5, 6].
Il caso da noi descritto, per quanto a noi noto, è
uno dei rari casi di patologia da S. cerevisiae non
associata all’utilizzo di tali terapie.
In questo paziente l’etilismo, l’ipomotilità intestinale con alterazione della mucosa enterica e
l’immunodepressione associata alla cirrosi epatica hanno favorito la traslocazione di microrganismi enterici in circolo, con conseguente batteriemia e fungemia; inoltre, la successiva localizzazione del S. cerevisiae sul CVC ha determinato un
focolaio sepsigeno responsabile delle localizzazioni polmonari. Analogamente ai ceppi di Candida spp, il S. cerevisiae è in grado di produrre un
biofilm protettivo capace di ridurre l’efficacia di
alcuni antifungini [7, 8]. Recentemente altri studi
hanno dimostrato una attività anti-biofilm da
parte di L-AMB e di due echinocandine (caspofungina e micafungina) [9, 10]. Quanto detto
spiegherebbe la scarsa efficacia dei cicli terapeutici con fluconazolo e voriconazolo e la buona risposta ad L-AMB. Nel caso da noi descritto, la ritardata sostituzione del CVC, la cui coltura ha
mostrato crescita del S. cerevisiae, non ha compromesso l’efficacia della terapia. Studi clinici
condotti su pazienti affetti da sepsi da candida
hanno dimostrato che la sopravivenza non è correlata alla rimozione precoce del CVC ma piuttosto alla gravità della malattia e alle condizioni
cliniche del paziente [11,12]. Il caso da noi descritto suggerisce che nei pazienti a rischio o immunocompromessi con esami colturali negativi
e con mancata risposta alla terapia antibiotica
empirica il S. cerevisae dovrebbe essere preso in
considerazione come possibile agente etiologico.
Tabella 1 - Antimicogramma.
Microrganismo: S. cerevisiae
Amfotericina B
0,06
S
Fluconazolo
0,25
S
Itraconazolo
2,00
S
Chetoconazolo
0,06
S
5-fluorocitosina
0,03
S
Voriconazolo
0,03
S
S: sensibile
to febbrile settico, contrazione della diuresi e ipotensione arteriosa. Una nuova radiografia del torace evidenziava ricomparsa di addensamenti
polmonari diffusi di aspetto cotonoso. Il paziente
veniva trasferito presso l’U.O. di Malattie Infettive dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Vittorio Emanuele-Ferrarotto-S. Bambino”. La terapia praticata veniva potenziata con fluconazolo
con scarso beneficio per il paziente. Le colture
eseguite su sangue e aspirato endotracheale risultavano positive per S. cerevisiae (i pattern di sensibilità agli antifungini sono riportati in Tabella
1). Considerate le condizioni del paziente e i risultati dell’ antimicogramma, la terapia antimicotica veniva modificata sostituendo il fluconazolo
con voriconazolo (6 mg/kg/bid per 24 h, e di seguito 4 mg/kg/bid). Nonostante un rapido miglioramento delle condizioni cliniche generali,
dopo cinque giorni di terapia il paziente presentava parziale remissione dei sintomi sistemici e
persistenza degli addensamenti polmonari, per
cui si decideva di sostituire il voriconazolo con
amfotericina B liposomiale (L-AMB) al dosaggio
di 5 mg/kg/die. Dopo due giorni il CVC veniva
sostituito e inviato per esame colturale. Dopo sette giorni di terapia, il paziente presentava miglioramento delle condizioni generali, scomparsa
della febbre e risoluzione degli addensamenti
polmonari. Anche l’esame colturale del CVC risultava positivo per S. cerevisiae. Successivamente
alla dimissione, il paziente ha effettuato un ciclo
terapeutico con itraconazolo (100 mg bid per os) e
a tutt’oggi (dodici mesi di follow-up) presenta
buone condizioni.
■ DISCUSSIONE
Il S. cerevisiae è un comune colonizzatore delle
superfici mucose umane. Nonostante le sue deboli capacità patogenetiche, in letteratura sono
Key words: Saccharomyces cerevisiae, sepsis, liposomal amphotericin B.
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RIASSUNTO
Il Saccharomyces cerevisiae è considerato un micete
di scarsa patogenicità, anche se in letteratura sono
stati segnalati casi di sepsi in soggetti immunocompromessi, in particolare pazienti ricoverati in
unità di terapia intensiva, affetti da sindrome da
immunodeficienza acquisita o sottoposti a terapie
immunosoppressive. La sepsi da S. cerevisiae è di
solito associata all’uso di lieviti probiotici che vengono considerati come i maggiori fattori di rischio.
Presentiamo un caso di sepsi da S. cerevisiae complicata da polmonite a focolai multipli in un paziente affetto da cirrosi alcool correlata e, per
quanto a noi noto, non correlata ad uso di lieviti
probiotici. In questo paziente l’uso di amfotericina
B-liposomiale si è dimostrato efficace nell’ottenere
la guarigione clinica. S. cerevisiae dovrebbe essere
preso in considerazione in tutti i casi di sepsi ad
eziologia sconosciuta in pazienti difficili.
SUMMARY
Saccharomyces cerevisiae is usually considered nonpathogenic and has rarely been reported as a cause of
fungaemia in immunocompromised patients, especially
those admitted to an intensive care unit or those affected
by acquired immune deficiency syndrome or under immunosuppressive treatment. In all described cases the
use of probiotic yeast has been given as the main risk
factor. We report a case of S. cerevisiae sepsis complicated by pneumonia in a patient affected by alcohol-related
cirrhosis with no evidence of probiotic drug intake. In
this case recovery was obtained after a treatment course
with liposomal amphotericin B. S. cerevisiae should be
taken into consideration when sepsis lacks to isolate any
aetiological agent.
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