Modulo iscrizione corso massaggio infantile
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Modulo iscrizione corso massaggio infantile
COMUNITÀ VALSUGANA E TESINO SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALE Rev. di data 05/04/2012 Pagina 1 di 1 COD. 97 MODULO DI ISCRIZIONE AL CORSO DI MASSAGGIO INFANTILE NELL’AMBITO DEL PROGETTO “STAZIONE FAMIGLIE” 2011/2013 Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ prov. di____________il____________________ residente a ________________________________in via_________________________________n._______ telefono___________________________________cell___________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________________ in qualità di genitore di____________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ prov. di____________il___________________ RICHIEDE la propria iscrizione/l’iscrizione del proprio figlio al “CORSO DI MASSAGGIO INFANTILE” realizzato dalla Comunità Valsugana e Tesino in collaborazione con i Comuni di Borgo Valsugana e Roncegno Terme nell’ambito del progetto “Stazione famiglie 2011/2013” AUTORIZZANDO ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, il Settore Socio-Assistenziale della Comunità Valsugana e Tesino, con sede P.tta Ceschi 1 a Borgo Valsugana, alla pubblicazione/diffusione di immagini fotografiche, video, etc…, riguardanti la propria persona o il proprio figlio minorenne su stampati e/o strumenti informatici (Internet, DVD, TV, …). La domanda si riterrà formalizzata solo se corredata dalla ricevuta di versamento della quota d’iscrizione, pari ad € 20,00 a favore della Comunità Valsugana e Tesino conto corrente bancario della Banca di Trento e Bolzano -filiale di Borgo Valsugana IBAN IT06L0324001801651101788952 Le domande saranno accolte secondo l’ordine cronologico di protocollazione dell’Ente, fino ad esaurimento posti. Il versamento dovrà essere effettuato solo a seguito di conferma dell’iscrizione da parte della Comunità. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Titolare del trattamento è la Comunità Valsugana e Tesino. Responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Socio-Assistenziale, P.tta Ceschi 1, 38051 Borgo Valsugana. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del Decreto legislativo 196/2003. Ai sensi del D.Lgs 196/03 conferisce espressamente il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili. Data______________________ Firma ___________________________ SEDE CENTRALE: 38051 Borgo Valsugana - P.tta Ceschi, 1 - tel. (0461) 755555 - fax (0461) 755592 P. IVA 02189180223 - C.F. 90014590229 Sito web: www.c3tn.it e-mail: [email protected]