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pubblicazioni
Quale assistenza infermieristica in RSA?
Il presente e le prospettive future
di Anna Castaldo, Paola Gobbi, Stefano Giudici, Stefano Mantovani, Gianluca Gazzola,
Commissione Geriatria, Collegio IPASVI di Milano-Lodi
I
l 16 e il 17 novembre 2007 il Collegio
Ipasvi di Milano-Lodi ha dedicato un convegno interamente all’assistenza in area
geriatrica, con particolare riguardo alle
Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), e
ai problemi clinico-assistenziali, organizzativi, di integrazione con l’equipe vissuti
dai colleghi che operano all’interno delle
RSA.
Il convegno è stato organizzato dalla
Commissione Geriatria del Collegio e si è
tenuto presso l’Istituto Piccolo Cottolengo
di Don Orione di Milano che, oltre ad altri
servizi, dispone di una residenza sanitaria
assistenziale per anziani di duecentodieci
posti letto.
Al convegno hanno partecipato circa 300
operatori, tra cui infermieri nella maggioranza, e una discreta presenza di fisioterapisti e medici.
Di seguito viene presentata una sintesi dei
lavori della prima giornata.
La prima sessione è stata dedicata alla
descrizione delle caratteristiche della
popolazione anziana dal punto di vista
socio demografico, epidemiologico e dei
servizi a loro rivolti, con un particolare
riferimento alle residenze sanitarie assistenziali (RSA), di cui sono state analizzati gli attuali requisiti strutturali ed organizzativi.
In tale ottica il prof. Carlo Vergani1 con la
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sua lettura magistrale “Gli anziani in Italia
e Lombardia: aspetti demografici, clinici e
socio-sanitari”, ha sottolineato, a fronte di
un aumento della domanda di servizi
sanitari e sociosanitari da parte degli
anziani disabili (solo in Lombardia sono
circa cinquantamila i residenti nelle RSA),
la necessità di disporre di operatori sanitari con competenze geriatriche avanzate
e di porre una maggiore attenzione all’integrazione dei servizi, alle dimissioni protette; non ultimo di utilizzare un approccio multidimensionale che tenga conto
dei bisogni e dei problemi di un anziano
in modo olistico e che risponda quindi
appropriatamente alle sue esigenze.
È dello stesso parere il Dr. Gianbattista
Guerrini2, che nella sua relazione “La residenza sanitaria assistenziale come risposta
al bisogno assistenziale dell’anziano e della
sua famiglia: il panorama lombardo” ha
evidenziato la precarietà degli infermieri
in tali setting che spesso esercitano solo
una parte delle loro competenze ed in
particolare l’applicazione delle procedure
diagnostiche e terapeutiche o la risposta a
situazioni di urgenza (… quasi che il loro
compito fosse solo quello di intervenire
“ad aggiustare il guasto”), nonostante la
centralità della pianificazione assistenziale
e della prevenzione della dipendenza
funzionale per tale tipologia di ospiti e la
Cattedra di Gerontologia e Geriatria, Università degli Studi, Milano, U.O. Geriatria, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Fondazione Brescia Solidale
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necessità di un coordinamento del gruppo di lavoro.
Durante il confronto e il dibattito con i
partecipanti e con i relatori della tavola
rotonda sono emersi alcuni elementi critici quali per esempio l’insostenibilità delle
spese da parte delle RSA e delle famiglie
per quanto riguarda la parte alberghiera.
A tal proposito è stato rilevato che le
remunerazioni derivanti dal sistema
SOSIA (scheda di osservazione intermedia
dell’assistenza), non sono sufficienti a
fronteggiare i costi delle prestazioni sanitarie erogate agli attuali ospiti delle RSA e
che il problema degli anziani “disabili”
impone dal punto di vista socio-politico
un aumento delle risorse sanitarie e sociosanitarie per i vari servizi.
Nella relazione “La legislazione per l’autorizzazione e l’accreditamento delle residenze sanitarie assistenziali (RSA) in ambito regionale e nazionale” di Stefano
Mantovani3 sono state descritte le grandi
modificazioni che hanno coinvolto le RSA
negli ultimi decenni.
Tra queste sono stati evidenziati gli attuali standard del personale dei 901 minuti
settimanali ospiti, che le RSA devono possedere per essere accreditate, standard
che - diversamente dal passato - non
risultano differenziati per ciascuna figura
professionale, ovvero tale differenziazione viene lasciata ai singoli enti gestori
delle RSA.
Le successive relazioni hanno messo in
luce alcuni aspetti critici nell’organizzazione delle RSA lombarde attraverso ricerche di natura descrittiva.
In tal senso dai risultati dell’indagine presentata dalla dott.ssa Anna Castaldo4, “La
direzione assistenziale: un’indagine nelle
residenze sanitarie assistenziali della
3
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Lombardia” è emerso che nelle RSA è
scarsamente presente il Servizio infermieristico, ovvero la direzione del servizio
assistenziale ed infermieristico e la gestione del personale sanitario/assistenziale è
attribuita ad altre figure direttive.
La presenza del Servizio Infermieristico
(tecnico riabilitativo ed assistenziale) è
prevalente nelle strutture con una medioalta complessità organizzativa, ovvero
nelle RSA di grandi dimensioni e caratterizzate da una varietà di servizi.
Nell’indagine “L’integrazione dell’operatore socio sanitario (OSS) nell’equipe assistenziale: un’indagine nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) di Milano”, condotta dalla collega Giuseppina Giavazzi5
sono emersi alcuni elementi critici sui
quali la professione infermieristica deve
avviare una riflessione.
In particolare è stato evidenziato che
l’OSS si occupa sia di assistenza diretta sia
di prestazioni sanitarie di varia natura ed
è impiegato anche per attività non specificamente definite dal relativo profilo
regionale, mentre gli infermieri si occupano prevalentemente delle procedure diagnostico-terapeutiche.
L’OSS quindi non è inserito nell’equipe
assistenziale con l’intento di migliorare la
qualità dell’assistenza ma per “sgravare”
gli infermieri da attività ritenute non fondamentali che, in realtà, rientrano tra le
loro responsabilità come la pianificazione
assistenziale.
D’altra parte le RSA non sono considerate
dagli infermieri un luogo di elezione,
dimostrato anche dal fatto che in molti
casi operano in tali strutture in qualità di
libero professionista e/o dipendente di
cooperative.
Sulla stessa linea si inseriscono i risultati
Infermiere coordinatore dei servizi assistenziali della RSA Don Cun di Magenta.
Responsabile Formazione/Qualità/URP, Piccolo Cottolengo di Don Orione di Milano
Coordinatore Infermieristico Nucleo RSA/Riabilitazione, Piccolo Cottolengo di Don Orione di Milano
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dell’indagine “Infermieri in RSA: i risultati
dello studio qualitativo condotto dal
Collegio Ipasvi di Milano-Lodi” presentati
dal Consigliere Paola Gobbi e condotta
dalla Commissione Geriatria del Collegio6
attraverso dei focus group con quarantadue infermieri provenienti da quattordici
RSA, dai quali sono emersi una serie di
elementi critici con delle proposte di soluzione, tra cui:
- un elevato turnover infermieristico
sopratutto per ragioni di tipo economico,
organizzativo, e legate alla tipologia degli
utenti da assistere;
- una insufficiente competenza delle figure di supporto (ASA e OSS) e degli infermieri nonché la mancanza di risorse
materiali ed organizzative delle RSA a
fronte della complessità clinica assistenziale delle persone assistite.
- la mancanza di una continuità assistenziale tra le RSA e gli altri servizi sanitari
(soprattutto ospedale).
Gli infermieri percepiscono il loro ruolo
come essenziale all’interno dell’équipe
ma evidenziano che il tempo dedicato
all’applicazione delle procedure diagnostico-terapeutiche
(somministrazione
della terapia, medicazioni, gestione dell’emergenza e dei problemi clinici degli
ospiti) è nettamente superiore alla pianificazione e gestione dell’assistenza infermieristica (identificazione dei bisogni di
assistenza, pianificazione, realizzazione e
gestione degli interventi).
La terza sessione pomeridiana è stata interamente dedicata agli aspetti clinici assistenziali e ad alcune esperienze nelle RSA
della Lombardia.
In questa ottica sono state presentate le
esperienze di due RSA7 relativamente alla
costruzione e all’implementazione del
piano di assistenza individuale (PAI) e
nella fattispecie il piano di assistenza
infermieristico, che in entrambi i casi è
stato sviluppato sulla base di un modello
dell’assistenza infermieristica e declinato
con strumenti sintetici per facilitare la realizzazione degli interventi assistenziali
affidati alle figure di supporto (interventi
routinari, a bassa discrezionalità, standardizzabili e costanti nel tempo) e quelli di
stretta competenza degli infermieri.
Di particolare attualità lo studio realizzato
dal dott. Gianluca Gazzola8 sul rapporto
tra la SOSIA e il sistema di complessità
dell’assistenza infermieristica.
Lo studio presentato ha voluto verificare
se una interpretazione disciplinare della
Scheda di Osservazione Intermedia
dell’Assistenza può rendere evidente una
complessità assistenziale infermieristica in
apparente costante aumento nelle RSA.
Nella relazione “Il paziente demente tra
dolore e disturbi del comportamento: inizio di un percorso di valutazione” del collega Michele Zani9 è stata evidenziata la
necessità di una competenza specifica
dell’infermiere nella valutazione e la
gestione del dolore, soprattutto quando ci
si trova di fronte a persone con una compromissione della comunicazione e/o
deficit cognitivi.
Da qui l’esperienza condotta nella RSA
Azienda Speciale “Le Rondini” che ha portato alla riflessione sul dolore nei soggetti con deficit cognitivo, prima attraverso
percorsi formativi per tutti gli operatori e
Commissione Geriatria del Collegio IPASVI di Milano-Lodi: Paola Gobbi, Anna Castaldo, Stefano Giudici, Stefano
Mantovani, Gianluca Gazzola
7
Un’ esperienza di costruzione di un piano di assistenza individuale in RSA, Sig.ra Paola Doggi, Coordinatore infermiere
delI’Istituto “La Provvidenza” ONLUS – Busto Arsizio. Gli strumenti per la pianificazione e la realizzazione dell’assistenza
in RSA, Dott.ssa Anna Castaldo, Responsabile Formazione/Qualità/URP, Piccolo Cottolengo di Don Orione, Milano
8
Dirigente infermieristico Fondazione benefattori cremaschi onlus di Crema
9
Azienda Speciale “Le Rondini” – Lumezzane; Sezione di Nursing Gruppo di Ricerca Geriatrica; Associazione Italiana
Operatori Cure Continuative
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poi attraverso l’implementazione di strumenti di valutazione del dolore specifici
per i soggetti con decadimento cognitivo,
fase cruciale per determinare gli interventi per la risoluzione e/o la riduzione dello
stesso.
L’esperienza dell’istituto Golgi di
Abbiategrasso nella gestione assistenziale
delle persone con demenza è stata presentata dalla coordinatrice infermieristica
Ortensia Bessi10.
Da diversi anni l’Istituto sta adottando il
modello di assistenza per l’Alzheimer, elaborato da Moyra Jones (terapista occupazionale canadese), noto come il modello
Gentle Care, in cui il core è rappresentato dalla conoscenza approfondita di ciascun paziente e la costruzione di una protesi “individuale”, costituita da tre elementi:
- ambiente (spazi sicuri, illuminazione
idonea, ambienti noti e accoglienti…)
- programmi/attività interessanti e significative per gli ospiti (es. attività eseguite
prima della malattia …)
- le persone (familiari, volontari…) da
coinvolgere nel programma di cura.
I risultati di una indagine realizzata nel
2005 in 62 RSA del Nord Italia ed avente
l’obiettivo di descrivere per quali problemi vengono prese decisioni assistenziali
non pianificate, illustrati dalla prof.ssa
Paola Di Giulio11, confermano che la
popolazione per cui vengono gestiti più
problemi è rappresentata dai pazienti con
demenza e deficit cognitivi.
I problemi che maggiormente richiedono
decisioni assistenziali sono il dolore e
disturbi comportamentali, quali l’agitazione, lo stato confusionale e il delirium.
In circa metà dei casi i problemi erano
associati esclusivamente a cause cliniche
e i restanti a farmaci o presidi, a cause
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organizzative (es. mancanza di tempo e
personale, malfunzionamento dei presidi)
o ad altre o più cause.
Significativa l’esperienza, presentata dalla
dott.ssa Antonella Bonanno e la sig.ra
Patrizia Almasi12 che, partendo da un’analisi dei dati epidemiologico statistici e
demografici della provincia di Sondrio,
hanno evidenziato una domanda di cura
delle lesioni cutanee della popolazione
anziana e attivato un ambulatorio infermieristico privato specializzato nel trattamento di lesioni cutanee, conforme ai
requisiti strutturali ed organizzativi previsti dalla normativa nazionale e regionale.
Il target di riferimento in un primo tempo
era rappresentato dalle persone che vivono al proprio domicilio e successivamente dalle persone istituzionalizzate, attraverso la formazione e forme di consulenza al personale delle RSA sulla valutazione delle lesioni e il rispettivo trattamento.
Il Consiglio Direttivo di questo Collegio,
attraverso i lavori della Commissione
Geriatria e la realizzazione del convegno
– il quale ha rappresentato la conclusione
di una serie di progetti ed iniziative intraprese nel 2007 - si è fatto carico di portare avanti le istanze della professione in un
ambito, quello geriatrico, così strategico
dell’assistenza infermieristica; al termine
dei lavori congressuali è stata prodotta
una mozione inviata agli organi istituzionali competenti (Regione, Comuni,
Province, ASL, Università).
Le slide del convegno sono scaricabili dal
sito www.ipasvimi.it; gli atti possono
essere richiesti alla segreteria del
Collegio: [email protected].
La mozione è stata presentata nel numero
4/2007 della rivista Io Infermiere.
Infermiera, Coordinatore nucleo Alzheimer Istituto Golgi, Abbiategrasso
Università degli Studi di Torino; Gruppo PARI (Percorsi Assistenziali e Ricerca Infermieristica- Farmacovigilanza)
Infermiere libero professioniste, Studio Associato Infermieristico Almasi Bonanno, Sondrio
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