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CAPITOLO 13
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DOLORE E INTORPIDIMENTO
DEGLI ARTI
Steven Go
Il dolore non traumatico degli arti non è un sintomo particolarmente comune e
di solito non preoccupa il medico. Comunque, può comparire in diverse malattie
di tipo vascolare, spinale ed emergenze di tipo infettivo che sono virtualmente impossibili da diagnosticare a meno che il loro sospetto da parte del medico
d’urgenza sia alto. Un severo e non spiegato dolore dovrebbe indurre il medico
d’urgenza a considerare condizioni gravi anche quando l’esame obiettivo non è,
inizialmente, indicativo.
FASCITI NECROTIZZANTI
Se visti precocemente nel corso della malattia, i pazienti con fasciti necrotizzanti
potrebbero presentarsi con un dolore severo senza evidenti segni di infezione. Un
severo ed inspiegato dolore dovrebbe indurre il medico d’urgenza a considerare
questa diagnosi, in quanto è necessario un rapido intervento chirurgico per prevenire la morte del paziente.
Vedi Capitolo 30, Rash.
OCCLUSIONE ARTERIOSA ACUTA
Le malattie arteriose periferiche inducono una significativa morbilità e mortalità.
Il quadro che mette più rapidamente a rischio la prognosi dell’arto, l’occlusione arteriosa acuta (OAA), generalmente esordisce in maniera improvvisa e può
portare, in una significativa quantità di casi, a morte, specialmente nelle persone
anziane (circa il 42% dei casi). I reperti tipici – le 5 P di dolore (pain), pallore,
parestesia, polso assente e paralisi – generalmente compaiono tardivamente e la
loro assenza non esclude un evento acuto. La morte dei tessuti ischemici può
cominciare entro 4 ore. Una insufficienza arteriosa cronica può inoltre indurre
alterazioni ischemiche. Un peggioramento della claudicazione o una claudicazione a riposo possono essere i sintomi di esordio negli arti inferiori che hanno
un circolo collaterale.
È importante determinare la causa dell’ostruzione perché il trattamento può
variare a seconda che l’ostruzione sia dovuta a una trombosi o a un embolo. La
trombosi si riscontra più probabilmente in presenza di una preesistente malattia
vascolare periferica, come risultato della stasi locale. La malattia embolica frequen-
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temente si verifica in pazienti senza sintomi preesistenti di malattia occlusiva delle
arterie periferiche ed è associata alla fibrillazione atriale o a una recente cardioversione. L’uso di cocaina inoltre è stato associato con la trombosi arteriosa acuta.
SINTOMI
La gravità dei sintomi dipende dalla sede dell’occlusione e dal livello dei circoli
collaterali che si sono sviluppati precedentemente.
• Dolore +++++
• Freddezza dell’arto
• Parestesia
• Intorpidimento
• Paralisi
• I pazienti con una occlusione embolica acuta a livello digitale possono lamentare solo un improvviso dolore e la presenza di un dito freddo
SEGNI
• Dolore ischemico (tipicamente peggiora con lo stiramento dei muscoli ischemici)
• Freddezza dell’arto
• Dolenzia
• Pallore e/o cianosi, livedo reticularis (la cute appare con un reticolo simile a
una rete da pesca)
• Deficit del sensorio
• Paralisi (tardiva)
• Deficit del polso
• Ulcerazione e gangrena (negli stadi tardivi della ipoperfusione)
• Soffi possono essere ascoltati in presenza di fistole o aneurismi
ITER DIAGNOSTICO
• Un esame Doppler dovrebbe essere effettuato al letto del paziente per determinare la presenza o l’assenza del polso. Alcuni studi hanno dimostrato l’incapacità da parte del medico di valutare la presenza del polso esclusivamente
mediante palpazione.
• L’indice caviglia-braccio (ABI, ankle-brachial index), definito come la più alta
pressione sistolica rilevata con il Doppler a livello delle caviglie in entrambe le
arterie dorsali del piede o tibiali posteriori in ogni gamba, diviso la più alta pressione sistolica a livello dell’arteria brachiale, può indicare la gravità della malattia
(<50% indica una insufficienza grave). L’ABI può risultare falsamente elevato in
pazienti con calcificazioni dei vasi degli arti inferiori (diabetici e pazienti con insufficienza renale). In quei casi, può essere usato l’indice alluce-braccio (TBI, toebrachial index); comunque, la rilevazione di questo indice richiede un particolare
piccolo bracciale per la misurazione della pressione dell’alluce.
• Il test di Allen (la misurazione del numero di capillari che si riperfondono
nella mano tramite l’arteria ulnare e radiale) dovrebbe essere effettuato se si
sospetta un’occlusione degli arti superiori.
• Se si sospetta una causa embolica si dovrebbe effettuare un ECG (e/o una ecocardiografia).
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CAPITOLO
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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il clinico dovrebbe porre attenzione a non confondere una OAA con un basso flusso dovuto a una diminuita gittata cardiaca sovrapposta a una preesistente malattia
occlusiva cronica o a segni ischemici causati da una massiva trombosi venosa
profonda (phlegmasia cerulea dolens).
Dopo che si è instaurata l’occlusione arteriosa, segue rapidamente la perdita
della vitalità muscolare. Perciò quando si sospetta una OAA, si dovrebbe richiedere un’urgente consulenza del chirurgo vascolare prima che ogni altro esame sia
intrapreso. Questi possono includere una valutazione con color Doppler o un’arteriografia. L’angio-RM è stata dimostrata essere molto accurata nella valutazione
dell’ischemia degli arti inferiori ma può causare lunghi ritardi nell’inizio del trattamento definitivo.
Sulla base della localizzazione dell’occlusione, il trattamento può includere
una trombolisi catetere-guidata, l’applicazione di stent e la chirurgia. Sono state
pubblicate diverse comparazioni randomizzate tra la trombolisi e la chirurgia e
almeno tre hanno mostrato risultati simili riguardo la prognosi dell’arto, ma con
una diminuita morbilità e mortalità dei pazienti trattati con trombolisi catetere
guidata. Infine, dovrebbe essere determinata e trattata aggressivamente la causa
della lesione occlusiva.
BIBLIOGRAFIA
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SINDROME COMPARTIMENTALE
La sindrome compartimentale (CS) si verifica quando la pressione intracompartimentale comprime le strutture neurovascolari nello spazio osseofasciale. Essa
può manifestarsi a livello della gamba (più comunemente), del piede, della mano,
del braccio, dell’avambraccio, della spalla, della coscia e delle natiche, con o sen-
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za fratture. Alcune condizioni predispongono alla CS, inclusi l’emofilia, l’anemia
falciforme e l’uso di anticoagulanti. La maggior parte dei casi si verifica dopo traumi (acuti o ripetitivi, inclusi gli esercizi), ma la CS può anche manifestarsi come
risultato di una meno evidente eziologia, come la posizione intraoperatoria di
litotomia. La diagnosi clinica di CS è spesso difficile e un alto livello di sospetto è
essenziale per prevenire risultati infausti.
SINTOMI
• Dolore +++++ (può essere sproporzionato alla lesione)
• Aumentata consistenza ed edema
• Pulsazione
• Parestesie
• Debolezza (tardiva)
• Intorpidimento (tardivo)
SEGNI
• Edema, compartimento in tensione +++++
• Il dolore ++++ è esacerbato dallo stress passivo del compartimento in questione, benché la severità del dolore al movimento passivo o alla palpazione non
sia predittivo del valore della pressione
• Discriminazione diminuita di due punti +++
• Iperestesia
• Anestesia
• La cute può essere lucida e calda
• Debolezza (tardiva)
• Perdita del polso (tardiva)
ITER DIAGNOSTICO
• Misurazione della pressione compartimentale +++++: tradizionalmente, per
misurare queste pressioni sono usati manometri a mano con ago, ma moderne sonde legate a trasduttori si sono dimostrate più accurate e più facili da
utilizzare. Più recentemente, sono stati proposti per questa indicazione meno
invasivi dispositivi a ultrasuoni.
• Le misurazioni seriali dovrebbero essere effettuate dallo stesso operatore usando, quando possibile, la stessa metodica.
• Lo studio della stimolazione nervosa, l’arteriografia e l’esame Doppler sono stati
descritti come ulteriori ausili diagnostici ma hanno un uso limitato in un contesto di emergenza.
• I test di laboratorio non sono utili.
• L’arto in questione non dovrebbe essere elevato per evitare di ridurre ulteriormente la perfusione.
• I pazienti dovrebbero essere tenuti a digiuno in preparazione a un’eventuale
fasciotomia d’urgenza.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il trattamento della CS consiste nella fasciotomia, effettuata per compensare l’aumento di pressione. Il livello di pressione per il quale dovrebbe essere indicata
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la fasciotomia è controverso. Molti citano una soglia tra 30 e 45 mmHg. In alternativa è stato usato come limite una pressione compartimentale espressa come
percentuale della pressione diastolica. In generale, una pressione compartimentale elevata (30 mmHg o superiore) o un forte sospetto clinico di compromissione
neurovascolare dovrebbero indurre una valutazione urgente ortopedica o chirurgica al letto del malato. Un intervento tempestivo è importante in quanto una
fasciotomia tardiva è stata associata con una scarsa prognosi, più frequentemente
correlata a infezioni che colpiscono il tessuto necrotico. Un errore nella diagnosi
di CS può avere conseguenze devastanti, pertanto potrebbero essere necessarie
misurazioni seriali; se la diagnosi non è chiara, il paziente potrebbe necessitare di
essere ricoverato per una rivalutazione. La CS dovrebbe essere sempre sospettata
in lesioni degli arti.
BIBLIOGRAFIA
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2002.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
I fattori di rischio per la trombosi venosa profonda (TVP) includono neoplasie attive, paralisi, paresi o immobilizzazione di un arto, recente stato di allettamento,
età avanzata, gravidanza e post partum, uso di estrogeni prima della menopausa,
obesità, ipercoagulabilità, scompenso cardiaco cronico, traumi, fratture delle ossa
lunghe, disidratazione e policitemia. Questa sezione si focalizza prevalentemente
sulla TVP degli arti inferiori. È importante notare che la diagnosi clinica di TVP
non è possibile e i segni e i sintomi classici sono spesso ingannevoli o assenti. Una
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scala sistemica, comunemente nota come criteri di Wells (in aggiunta a diverse
sue varianti), è attualmente largamente usata per valutare la probabilità pretest
della TVP dell’arto inferiore in associazione con i test diagnostici (Tab. 13.1).
SINTOMI
• Dolore
• Edema
• Eritema
SEGNI
• Esame obiettivo normale +++
• Edema (misurato come differenza tra i due arti)
• Calore
• Eritema
• Dolenzia della coscia o del polpaccio
• Febbre
• Segno di Homans (frequentemente menzionato ma non effettuabile)
• Cordone venoso palpabile nella fossa poplitea
ITER DIAGNOSTICO
• D-dimero. È un derivato della fibrina con legami crociati ed è frequentemente elevato in pazienti con malattie tromboemboliche. Esistono diversi tipi di
tecniche per il dosaggio dei D-dimeri. Tra queste, la valutazione con ELISA o
con una rapida ELISA quantitativa sono più sensibili (96%) rispetto ai metodi
quantitativi latex e di emoagglutinazione (85% e 87%, rispettivamente). Comunque, in tutti i pazienti le metodiche di emoagglutinazione sono più specifiche (93%) sia di quella latex quantitativa (66%) sia della valutazione mediante
Tab. 13.1 Criteri di Wells modificati per predire la probabilità pretest di TVP
Caratteristiche cliniche
Punteggio
Neoplasia attiva (paziente che ha effettuato trattamenti per cancro nei 6 mesi precedenti o che
attualmente riceve terapie palliative)
1
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione con gesso di un arto inferiore
1
Recente allettamento per 3 o più giorni o chirurgia maggiore con anestesia generale o regionale
nelle ultime 12 settimane
1
Dolenzia localizzata lungo il tratto di distribuzione del sistema venoso profondo
1
Edema dell’intera gamba
1
Edema del polpaccio con circonferenza di almeno 3 cm più grande di quello del lato asintomatico
(misurata 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale)
1
Edema improntabile confinato alla gamba sintomatica
1
Vene superficiali collaterali (non varicose)
1
Precedente trombosi venosa profonda documentata
1
Diagnosi alternativa probabile almeno quanto la trombosi venosa profonda
-2
Punteggio: ≥2, TVP probabile; <2 TVP improbabile. In pazienti con sintomatologia bilaterale, si deve utilizzare la gamba
con sintomatologia maggiore. Prevalenza di TVP o PEP entro 3 mesi: “probabile” 27,9% (95% CI: 23,9-31,8); “improbabile” 5,5% (95% CI: 3,8-7,6).
(Adattata con autorizzazione da Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis, N Engl J Med
d 349: 1227, 2003.)
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•
•
•
•
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ELISA (dal 38% al 44%). Perciò, il D-dimero dovrebbe essere utilizzato solo nel
contesto di un protocollo basato sull’evidenza. Vantaggi:: non invasivo, rapido,
può essere molto sensibile. Svantaggi:: il profilo del test varia con la specifica
metodica utilizzata in ogni istituzione. Il D-dimero può essere falsamente negativo in pazienti ad alto rischio (per esempio pazienti che hanno un’alta probabilità pretest di malattia). Le metodiche più sensibili sono meno specifiche.
Ecografia. Include l’ecografia duplex (compressione più segnale Doppler pulsato) e l’immagine duplex a colori del flusso (duplex e segnale colorDoppler
pulsato). Vantaggi:: non invasiva; la sensibilità e la specificità media per una
TVP prossimale è del 97%; può diagnosticare anche condizioni diverse dalla
TVP; relativamente poco costosa. Svantaggi:: operatore dipendente; non precisa
nel caso di TVP al di sotto del ginocchio (sensibilità inferiore al 75%); frequentemente negativa in pazienti con un EP accertato; non disponibile dopo diverse
ore in molte istituzioni.
Flebografia con mezzo contrasto. In precedenza il gold standard, è attualmente
utilizzata poco, a causa delle potenziali complicanze e della disponibilità e qualità di tecniche non invasive. Vantaggi:: considerata il gold standard; può mostrare l’intero sistema profondo degli arti inferiori. Svantaggi:: invasiva; iniezione di mezzo di contrasto; raramente può causare TVP; non può essere eseguita
nel 10% dei pazienti (impossibilità di acquisire un accesso venoso, infezione,
insufficienza renale, precedente allergia); disaccordo tra osservatori (10%).
Pletismografia ad impedenza. Raramente utilizzata negli Stati Uniti. Vantaggi:
non invasiva; potrebbe essere utile per esami ripetuti a seguito della propagazione della trombosi delle vene del polpaccio. Svantaggi:: scarso rendimento
per trombosi al di sotto del ginocchio; non permette di distinguere tra un’ostruzione del flusso venoso su base trombotica e non trombotica (per esempio lo
scompenso cardiaco congestizio può causare un risultato positivo); di scarso
ausilio negli obesi e nei pazienti non collaboranti; sono state riportate diverse
sensibilità e specificità per la TVP prossimale.
TC spirale e RM. Vantaggi:: elevata accuratezza riportata sino ad oggi in piccoli
trial. Svantaggi:: costo elevato, dati limitati. Attualmente è strategia diagnostica
di seconda scelta alla luce dell’avvento di protocolli D-dimero/ecografia.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La diagnosi di TVP è stata largamente oggetto di ricerche con centinaia di studi pubblicati soltanto negli ultimi anni. Nonostante ciò, la strategia diagnostica
ottimale per rilevare una TVP rimane controversa, principalmente a causa dei
dubbi riguardanti l’obiettività e la riproducibilità dei criteri di Wells, la graduale
riduzione in letteratura della prevalenza di eventi tromboembolici nel gruppo di
pazienti “a basso rischio” di Wells e la larga variabilità delle caratteristiche dei
test per la valutazione dei D-dimeri.
Attualmente, la letteratura consiglia l’utilizzo di una scala sistemica per valutare la probabilità pretest e in seguito di effettuare il dosaggio del D-dimero per
ratificare l’ulteriore rischio. Sulla base dei risultati, questa prima fase è seguita
dall’ecografia. Comunque, alla luce della variabilità delle caratteristiche dei test
attualmente disponibili per la valutazione del D-dimero, è prudente per i medici
effettuare quanto segue:
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1. determinare la probabilità pretest della malattia e accertarsi delle caratteristiche della metodica per la valutazione del D-dimero presso il proprio istituto,
prima di richiederne il dosaggio
2. utilizzare il D-dimero solo per confermare la diagnosi in gruppi a basso rischio
(in contrapposizione ai gruppi con assenza di rischio o ad alto rischio)
3. usare solo un risultato di D-dimero negativo per prendere una decisione clinica. Per esempio, un risultato positivo in una popolazione teoricamente non
a rischio per un evento tromboembolico non dovrebbe indurre a richiedere
ulteriori esami (superflui).
In alternativa, alcuni centri effettuano semplicemente un’ecografia di routine,
talvolta ripetendo l’esame dopo 7 giorni per pazienti ad alto rischio che hanno
un reperto iniziale normale. Attualmente, nessun protocollo è emerso come iter
diagnostico definitivo. È compito del medico determinare quali test diagnostici specifici (inclusa la valutazione del D-dimero) sono disponibili nella propria
istituzione e in seguito selezionare un appropriato protocollo da utilizzare basato
sull’evidenza.
Tradizionalmente la TVP prossimale richiedeva un ricovero per effettuare una
terapia anticoagulante al fine di prevenire l’embolismo polmonare. Benché questa
sia ancora una strategia ragionevole per pazienti ad alto rischio, con complicazioni o non collaboranti, l’avvento dell’eparina a basso peso molecolare (LMWH)
ha reso una valida alternativa il trattamento domiciliare per alcuni pazienti selezionati. Se la LMWH, o la terapia domiciliare, è controindicata (per esempio
creatinina >2,5 mg/dl, gravidanza, embolia polmonare, TVP multipla), è richiesto
il ricovero. Nei pazienti ricoverati si può utilizzare una terapia anticoagulante con
LMWH o eparina non frazionata (UFH) a un dosaggio basato sul peso, in associazione a un antagonista della vitamina K. Trombolitici catetere-guidati raramente
giocano un ruolo nel trattamento della TVP a meno che essa non sia degli arti
superiori, nei quali diverse serie di casi hanno dimostrato risultati eccellenti. In
contrasto, trombolitici sistemici non sono indicati per la TVP. Alcuni ricercatori
hanno riportato risultati incoraggianti riguardo al trattamento chirurgico di alcune TVP selezionate; comunque questi risultati sono preliminari.
Il trattamento della TVP del polpaccio è controverso. Le opzioni terapeutiche
includono il ricovero per una terapia con UFH e il trattamento domiciliare con
LMWH o con antinfiammatori non steroidei. Diversi centri effettuano ecografie
seriate per monitorare la TVP del polpaccio al fine di evidenziare segni di progressione. Se si sceglie il trattamento domiciliare, è essenziale uno stretto follow-up.
I medici di urgenza possono considerare di prescrivere calze compressive a
pazienti con nota TVP al fine di prevenire il dolore, l’edema, discromie cutanee
e ulcerazioni che comunemente si verificano in questi pazienti (sindrome posttrombotica). Essi dovrebbero anche considerare la somministrazione di anticoagulanti al fine di prevenire una TVP in tutti pazienti ricoverati.
BIBLIOGRAFIA
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SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE
La sindrome della vena cava superiore (SVCS) è un processo caratterizzato dall’ostruzione del ritorno venoso nella porzione toracica della vena cava superiore
(VCS) ed è associato con un edema facciale e degli arti superiori. Questa condizione è più frequentemente vista in pazienti con neoplasie, a causa di uno stato
di ipercoagulabilità, o in pazienti con neoplasie intratoraciche che comprimono
la VCS. La diagnosi si basa sulla clinica, con l’utilizzo di metodiche d’immagine
al fine di identificare la lesione causale. In un paziente immunocompromesso
dovrebbero essere considerati la tubercolosi o l’istoplasmosi. Cause meno comuni
comprendono un gozzo, la fibrosi e una sostituzione della valvola aortica. Cause
iatrogene comprendono fili di pacemaker, cateteri e cateteri venosi centrali. Benché possa avere una comparsa graduale, i sintomi possono progredire rapidamente e mettere in pericolo la vita del paziente.
SINTOMI
• Edema del viso, degli arti superiori e del torace superiore
• Dispnea
• Tosse
• Dolore toracico
• Difficoltà nella deglutizione
• Raucedine
• Stridore
• Cefalea
• Ostruzione nasale
• Edema della lingua
• Nausea
• Stordimento
• Può essere asintomatica
SEGNI
• Edema facciale ++++
• Distensione delle vene giugulari +++
• Distensione delle vene toraciche +++
• Dispnea +++
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1DOLORE E INTORPIDIMENTO DEGLI ARTI
•
•
•
•
•
•
•
Pletora facciale ++
Edema degli arti superiori ++
Cianosi ++
Paralisi delle corde vocali vere
Papilledema
Sincope
Sindrome di Horner (rara)
ITER DIAGNOSTICO
• Rx del torace ++++
• TC +++++
• RM +++++
• La flebografia non è generalmente richiesta
• Lo studio nucleare del flusso (usando traccianti non trombogenici) è raccomandato da alcuni autori.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
È importante una rapida consultazione. Se la SVCS è dovuta a una neoplasia, il
trattamento più comune è la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione delle due. L’applicazione di stent endovascolari è stata proposta per trattare
l’ostruzione in maniera più rapida. Misure stabilizzatrici di urgenza potrebbero
includere l’innalzamento della testa del letto, l’ossigeno, gli steroidi e occasionalmente i diuretici.
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COMPRESSIONE DEL MIDOLLO SPINALE (NON
(
TRAUMATICA))
Vedi Capitolo 4, Dolore alla parte inferiore della schiena.
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