SCHEDA D`ISCRIZIONE 2016

NOME, TIMBRO, CODICE, AGENZIA
Milano 20124 - via Abbadesse, 38 - Tel 02 69336460 - Fax 02 69336701
e-mail: [email protected]
SCHEDA D’ISCRIZIONE 2016
Da compilare in stampatello in tutte le sue parti
DATI PERSONALI
cognome
nome
nato a
prov.
il
residente a
sesso
cod. fiscale del partecipante
prov.
via
tel casa (prefisso/numero)
n.
ufficio
cap.
cellulare
e-mail
Il partecipante ha problemi di salute?
SI
NO
Se sì specificare
Fumatore SI
NO
CORSO DI LINGUA
MOD. 54 REV 6 DEL 14/12/2015
località
centro studi
tipo di corso
n° di lezioni previste
date richieste dal
illustrato a pag.
al
conoscenza della lingua: n° settimane
principiante
elementare
media
avanzata
anni studio della lingua
SISTEMAZIONE
famiglia
college o campus
camera singola
camera doppia
trattamento: pensione completa
residenza appartamento / hotel (nome e categoria)
mezza pensione
pernottamento e prima colazione
solo pernottamento
Altre richieste (ne verrà tenuto conto nel limite del possibile)
VIAGGIO
Organizzato da inter studioviaggi con:
Viaggio organizzato personalmente
volo
in partenza da
Richiesta di trasferimento con auto privata A
A/R
ASSICURAZIONE
Assistenza Rischio
Sconto fratelli/coniuge SI
Esenzione Spese Annullamento
NO
Garanzia Best Friend
Altro
Se si, indicare il nome, la località e il periodo
Come hai conosciuto il programma?
Nome e indirizzo azienda:
Nel caso di fattura intestata diversamente da quanto indicato alla voce “Dati personali“ (da richiedersi esclusivamente all’atto dell’iscrizione):
Ragione sociale
Via
n°
Codice fiscale
Partita IVA
ALLEGO: € ............................Acconto (25% sul totale servizi richiesti)
Riservato ai genitori di partecipanti minorenni.
Sono a conoscenza che trattasi di Soggiorni Studio per adulti che non prevedono la
supervisione di un capogruppo. Sollevo quindi inter•studioviaggi da qualsiasi responsabilità
derivante dalla minore età di mio/a figlio/a.
€ ............................Spese d’apertura pratica € 100
€ ............................Esenzione spese annullamento
(5% sul totale dei servizi richiesti, voli esclusi)
€ ............................Garanzia Best Friend
(8% sul totale dei servizi richiesti, voli esclusi)
€ ............................Polizza sanitaria Integrativa
TOTALE: € ............................Allegato alla presente
Firma del partecipante o del genitore se il partecipante è minorenne
Cap
Città
Firma di un genitore
INFORMATIVA EX ART 13.D.LGS 196/03
Il trattamento dei dati personali, il cui conferimento è necessario per la conclusione e
l’esecuzione del contratto è svolto, nel pieno rispetto del D. Lgs 196/2003, in forma cartacea
e digitale. I dati saranno comunicati ai soli fornitori dei servizi compresi in pacchetto turistico.
Il cliente potrà in ogni momento esercitare i diritti ex art. 7 D.Lgs N. 196/03 contattando:
inter•studioviaggi, via Abbadesse 38-20124 Milano P.I. 04224530156 nella figura del suo
legale rappresentante. Indirizzo di posta certificata: [email protected]
FIRMA
Data
Dichiaro di accettare tutto quanto previsto dalle Condizioni Generali a pag.50 e dalle Informazioni Generali pag. 48
IMPORTANTE: si approvano specificatamente ai sensi dell’articolo 1341 c.c.,le clausole n. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13 -14-15-16-17-18-19-20-21-22 delle Condizioni Generali a pag 50 e Informativa ex art. 13 D.Lgs 196/03.
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