Lucio Buratto - Centro Ambrosiano Oftalmico

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Cataratta
Lucio Buratto
I difetti della vista
I difetti
della vista
Miopia
Ipermetropia
Astigmatismo
Presbiopia
Centro Ambosiano Oftalmico
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Cataratta
!
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a
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Buratto
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Lucio Buratto
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Prefazione
Internet è oramai un mondo virtuale che viene reso sempre più reale
per il grande uso che ciascuno di noi ne fa ogni giorno.
Qualunque cosa ci serva, da un biglietto aereo ad un ricordo di storia,
ad un’informazione scientifica, digitando qualche parola chiave, riusciamo ad ottenere una o più pagine di risposta al nostro problema.
Ma è sempre vero ed esatto ciò che noi leggiamo su internet? Chi
ha scritto quel testo? Un competente o un operatore del motore di
ricerca?
Fino a che punto è aggiornata la notizia? …insomma, possiamo fidarci
veramente di ciò che internet riporta?
Nella maggior parte dei casi sì.
Ma forse quando ci si addentra nel mondo della Scienza e della Medicina in particolare, sapere chi è l’Autore del testo o comunque avere
delle garanzie sulla veridicità delle informazioni può essere importante.
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Lucio Buratto
Tutto questo perché qualche volta le nostre scelte possono essere
fortemente influenzate dal fattore internet.
Avere realizzato un volume completo e molto esauriente per i lettori
di eBook sui difetti della vista, vuole rispondere al principio della corretta e completa informazione che un paziente, ma in fondo ciascuno
di noi, vuole avere sul suo problema di salute, prima di affrontare la
visita dallo Specialista.
Arrivare informati, ci darà infatti una certa tranquillità, la possibilità
di discutere col medico con miglior cognizione di causa, insomma di
affrontare tutto più serenamente.
ISTRUZIONI PER LA LETTURA
Questo volume è strutturato in una serie di capitoli che conducono il
lettore, anche il più attento e meticoloso, in un percorso informativo
e culturale, secondo un criterio logico e progressivo.
Nel capitolo 1, partendo dall’anatomia dell’apparato visivo si passa
alle informazioni sulle principali metodiche di esami strumentali che
vengono eseguiti nel corso di una visita oculistica.
Nei successivi, il 2 per la miopia, il 3 per l’ipermetropia, il 4 per l’astigmatismo, il 5 per la presbiopa si trovano le principali informazioni
sulle caratteristiche di ciascun difetto di vista, con alcune considerazioni riferite alle implicazioni che quell’errore refrattivo può produrre
nella vita di ogni giorno.
A seguire viene affrontato il problema della loro correzione, sulla base
delle più recenti innovazioni tecnologiche, sia nel campo dei laser che
della chirurgia vera e propria e di ogni tecnica e procedura vengono
spiegati i passaggi fondamentali, in modo da fornire un’ informazione,
dettagliata e completa.
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Lucio Buratto
Per facilitare lo scopo informativo, in ciascun capitolo, miopia, ipermetropia e astigmatismo, è stata appositamente e volutamente ripetuta una serie di informazioni sulle unità laser e sugli esami pre operatori, per evitare che il lettore vada a ricercare queste notizie di taglio
tecnico altrove: nel capitolo che egli sta consultando troverà tutto ciò
che gli serve per conoscere meglio il suo difetto rifrattivo.
Nel capitolo finale si descrive la chirurgia della cataratta, l’intervento
più frequentemente eseguito sugli per gli occhi. Su questo argomento
si sono avute di recente notevolissime innovazioni, sia per l’uso del
laser a femtosecondi che per la possibilità di utilizzare cristallini artificiali con differenti e molteplici caratteristiche ottiche che consentono, per chi lo desidera, di correggere anche un preesistente difetto
visivo di miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia.
Tante pagine, da leggere con attenzione, cercando l’argomento di
proprio interesse, per avere un’informazione seria, completa ed aggiornata, frutto di una lunga e costante attività professionale, vissuta
all’insegna della novità e dell’aggirnamento continuo, ma anche della
correttezza verso il paziente.
Vittorio Picardo
Primario Oculista
Roma
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Sommario
Prefazione 3
Anatomia dell’apparato visivo e visita oculistica
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Cataratta72
I dubbi del paziente
111
Questionario117
Biografia del dr. Lucio Buratto
120
Centro Ambrosiano Oftalmico: Principali attività
123
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Anatomia
dell’apparato visivo
e visita oculistica
Anatomia
Tutti gli organi di senso sono disposti alla periferia dell’organismo e
mettono l’uomo in relazione col mondo esterno; tramite questi organi l’uomo è in grado di conoscere le proprietà fisiche degli oggetti e
dell’ambiente nel quale vive.
I sensi sono la principale, se non probabilmente l’unica sorgente per la
elaborazione delle idee; sono quindi essenziali per gli atti della psiche.
Inoltre sono delle vere e proprie sentinelle avanzate che proteggono indicando i pericoli da cui difendersi volontariamente o per reazione riflessa.
Le informazioni che arrivano agli organi di senso vengono trasportate
al cervello che le elabora trasformandole così in sensazioni; si hanno
così sensazioni tattili, gustative, olfattive, uditive e visive.
Il senso della vista reagisce alla luce e ci dà informazioni su forma, grandezza, distanza e colore degli oggetti luminosi o illuminati e non solo questo.
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Lucio Buratto
Figura 1. Bulbo oculare in sezione
Figura 2.
Bulbo oculare
nell’orbita
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Il fulcro del senso della vista è il globo o bulbo oculare, ma per avere
le sensazioni visive sono necessari anche gli annessi oculari e le vie
nervose; l’apparato visivo comprende quindi gli annessi, il bulbo oculare e le vie nervose.
Gli annessi oculari sono: orbita, muscoli extraoculari, palpebre, apparato lacrimale, congiuntiva
Orbita
Si tratta di una struttura ossea a forma conica con l’apice rivolto posteriormente. Essa contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, il
grasso orbitario ed altre strutture.
L’orbita ha essenzialmente una funzione protettiva per il bulbo oculare; essa è legata anche ai tessuti molli presenti nell’orbita e al sopracciglio (Figure 1 e 2).
Muscoli extraoculari
Sono sei muscoli di tipo
striato che fanno muovere
il bulbo oculare nelle varie
direzioni di sguardo: sono il
piccolo obliquo ed il grande
obliquo, il retto superiore,
il retto inferiore, il retto laterale ed il retto mediale.
I muscoli di ciascun occhio
lavorano in modo complementare in maniera da
tenere sempre i due occhi
in una posizione per cui Figura 3. Bulbo oculare e muscoli extraoculari addetimmagini sostanzialmente ti al movimento degli occhi
uguali di oggetti cadono
su punti corrispondenti della retina (la membrana visiva dell’occhio).
Nell’orbita esiste anche un settimo muscolo, l’elevatore della palpebra,
che, come dice il nome, fa elevare la palpebra superiore (Figura 3).
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Lucio Buratto
Figura 4. Struttura della palpebra
E
F
G
A. Muscolo orbicolare
B.Ghiandole di Meibomio
C. Canale della ghiandola di Meibomio
D.Ciglia con ghiandoline di Zeiss
E.Muscolo elevatore della palpebra
F.Congiuntiva
G.Cute
B
A
C
D
Palpebre
Esistono una palpebra superiore ed una inferiore; hanno la funzione
di proteggere il bulbo oculare.
A questa funzione partecipano attivamente anche le ciglia.
Dall’esterno all’interno le palpebre sono formate da uno strato cutaneo, da uno strato muscolare e da uno fibroso (tarso); quest’ultimo è
ricoperto dalla congiuntiva.
I muscoli della palpebra sono il muscolo orbicolare che serve a serrare
le palpebre, il muscolo elevatore che alza la palpebra superiore e il
muscolo di Muller; quest’ultimo muscolo è formato da fibre lisce ed è
presente in entrambe le palpebre di ciascun occhio, per quasi tutta la
loro larghezza.
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Lucio Buratto
Quello della palpebra superiore favorisce la sospensione elastica della
palpebra e serve a regolare l’ampiezza della rima palpebrale; quello della palpebra inferiore induce un abbassamento della stessa (Figura 4).
Apparato lacrimale. Percorso delle lacrime
L’apparato lacrimale comprende la ghiandola lacrimale principale, le
ghiandole lacrimali accessorie e le vie di deflusso.
La ghiandola lacrimale principale si trova posizionata nella zona
supero-temporale ed anteriore dell’orbita.
Le ghiandole lacrimali accessorie si trovano nello spessore delle palpebre.
Le vie di deflusso iniziano con i puntini lacrimali, superiore ed inferiore; essi si trovano sul bordo palpebrale superiore ed inferiore al
limite palpebrale verso il naso; si continuano con i canalini lacrimali
che sboccano nel sacco lacrimale; da qui parte il canale lacrimale che
termina nella cavità nasale inferiore.
La funzione della lacrime è di proteggere, nutrire e bagnare la cornea.
Esistono sostanzialmente due tipi di secrezione lacrimale.
C’è una secrezione lacrimale di base dovuta alle ghiandole lacrimali accessorie; essa serve per formare il film lacrimale che protegge
il bulbo e che lo tiene lubrificato; il film lacrimale che riveste, come
protezione, la superficie del bulbo oculare presenta tre strati quello
superficiale lipidico, quello intermedio acquoso e quello profondo, a
contatto con la cornea, mucoso.
C’è poi una secrezione lacrimale riflessa dovuta alla ghiandola lacrimale principale; essa viene stimolata da diversi fattori: emozioni, sbadiglio, riso, paura, secchezza oculare, corpi estranei, luce intensa etc.
Perché le lacrime possano svolgere adeguatamente la loro funzione di
protezione del bulbo, di nutrimento della cornea e di mezzo ottico è
necessario che esse siano “a posto” sia da un punto di vista quantitativo sia da un punto di vista qualitativo.
Una riduzione delle lacrime può causare secchezza oculare, che induce
non pochi disturbi. Ci può essere una riduzione in toto della secrezione
di liquido lacrimale oppure ci può essere una riduzione del solo strato
lipidico del film lacrimale: ciò causerà una evaporazione maggiore della
componente acquosa e quindi una riduzione generale della lacrima.
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Lucio Buratto
Figura 5. Vie lacrimali
B
D
A. Puntino lacrimale inferiore
B.Puntino lacrimale superiore
C.Canali lacrimali
D.Sacco lacrimale che va a scaricare
le lacrime nel naso
D.Dotto naso-lacrimale
C
A
E
Una riduzione dell’ammiccamento, ad es. negli addetti ai videoterminali, avrà lo stesso effetto: un aumento della evaporazione del liquido lacrimale; la riduzione della sola componente acquosa lascia una lacrima
densa che non consente di lubrificare adeguatamente il bulbo oculare.
All’opposto dell’occhio secco, possiamo avere l’occhio lacrimoso; ciò
può dipendere da una eccessiva produzione di lacrime da parte delle
ghiandole lacrimali oppure da un insufficiente deflusso dovuto da una
ostruzione parziale o completa delle vie lacrimali per cui le lacrime
non possono defluire nelle cavità nasali e rigurgitano dal canalino lacrimale all’esterno (si parla in tal caso di epifora) (Figura 5).
Congiuntiva
Si tratta di una membrana mucosa trasparente che inizia al limbus, la
periferia della cornea, e copre la sclera riflettendosi – in questo modo
forma un fornice - a ricoprire la superficie posteriore delle palpebre.
Si parla quindi di congiuntiva bulbare, del fornice e palpebrale.
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Lucio Buratto
G
Figura 6. Vie lacrimali
A.La cornea
B.L’iride
C.Il corpo ciliare
D.Cristallino
E.Le fibre zonulari
F. Il nervo ottico
G.La retina
H.I vasi retinici
D
H
B
F
A
E
C
Bulbo oculare
Si tratta di uno sferoide del peso di 7-7.5 grammi, delimitato da tre
membrane concentriche; dall’esterno all’interno abbiamo: la tunica
fibrosa, quella vascolare e quella nervosa.
La tunica fibrosa nel suo sesto anteriore è formata dalla cornea, che è
trasparente e permette di vedere la pupilla e l’iride; gli altri 5/6 sono
formati dalla sclera, che appare bianca ed è ricoperta dalla congiuntiva.
L’iride, che delimita il forame pupillare, e che noi possiamo vedere
attraverso la cornea, è la parte anteriore della tunica vascolare o uvea.
L’iride si continua posteriormente nel corpo ciliare, che, a sua volta, si
continua nella coroide.
La tunica nervosa prende il nome di retina e ricopre internamente la
tunica vascolare, ma l’unica parte della tunica nervosa che contiene i
recettori visivi è quella che corrisponde alla coroide
ed è la retina propriamente detta.
All’interno del bulbo si distinguono tre cavità: la camera anteriore posta tra cornea anteriormente ed iride e cristallino posteriormente; la
camera posteriore delimitata anteriormente dall’iride e posteriormente dal cristallino: queste due camere contengono entrambe un liquido
chiamato umore acqueo e sono divise dal forame pupillare e poi c’è
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Lucio Buratto
la camera vitrea posta dietro il cristallino che contiene l’umore vitreo
(gelatinoso) che è a contatto con la retina.
Procedendo dal davanti all’indietro, cornea, umore acqueo, cristallino
ed umore vitreo sono i mezzi diottrici dell’occhio, gli unici trasparenti
(Figura 6).
Cornea
Si tratta di una struttura trasparente, simile ad un vetro di orologio;
ha spessore di circa mezzo millimetro (tra 500 e 540 micron cioè millesimi di millimetro); un diametro di 12 mm in orizzontale e di 11 mm in
verticale. Il raggio di curvatura della superficie anteriore è di 7,7-7,8
mm, quello della superficie posteriore è di 6,5 mm circa.
La sua struttura è composta da cinque strati che, dall’esterno all’interno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet ed endotelio.
A
B
Figura 7. Strati della cornea
A.Epitelio
B.Membrana di Bowman
C.Stroma
D.Membrana di Descemet
E.Endotelio
D
C
E
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Lucio Buratto
L’orlo corneale o bordo corneale si chiama limbus sclero-corneale; si
tratta di un’area anulare di circa 1,0 mm di larghezza che fa da passaggio verso la sclero-congiuntiva; il limbus è molto importante come
area di produzione di cellule staminali corneali.
Una cornea con un raggio di curvatura della superficie anteriore di
7,7 mm ha un potere diottrico di 43,8 diottrie; una cornea con raggio
di curvatura di 8,0 mm ha invece un potere diottrico che si abbassa a
42,2 diottrie; in pratica il raggio di curvatura è inversamente proporzionale al potere diottrico della cornea: maggiore è il raggio di curvatura minore il potere diottrico e viceversa.
La cornea è il tessuto oculare che viene trattato con il laser ad eccimeri per correggere la miopia ed anche gli altri difetti rifrattivi; con il
trattamento laser si modifica il potere diottrico corneale, modificando
così il potere diottrico totale oculare arrivando alla correzione del difetto visivo (Figura 7).
Nella LASIK l’epitelio e la Bowman rimangono illese perché si forma un lembo corneale che poi viene riposizionato sullo stroma che
è il tessuto che viene invece trattato. Nella PRK invece si esegue la
rimozione meccanica dell’epitelio, si tratta la Bowman e lo stroma superficiale: l’epitelio si riforma pian piano in alcuni giorni a partire dal
limbus, mentre la membrana di Bowman viene sostituita da tessuto
fibroso/connettivo.
Il tessuto stromale “portato via” dal laser nella PRK (non nella Lasik)
ha una moderata tendenza a ricrescere, soprattutto negli strati stromali superficiali; per questo motivo nella PRK è necessario un trattamento con colliri a base di cortisone che rallentano o bloccano la
proliferazione di nuovo tessuto (la ricrescita del tessuto annullerebbe
parzialmente o totalmente l’effetto del laser).
Sclera
Essa è composta, come lo stroma corneale, da fibre collagene, ma la
disposizione delle stesse è diversa, per cui la sclera non è trasparente.
Alla sclera si inseriscono i tendini dei muscoli extraoculari e vi sono i
forami di entrata del nervo ottico e delle altre strutture nervose (nervi) e vascolari (arterie e vene) che arrivano al bulbo oculare.
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Lucio Buratto
Dall’arteria oftalmica si stacca l’arteria centrale della retina che serve
per l’irrorazione degli strati più interni della retina.
Esiste poi un sistema di arterie che servono per irrorare l’uvea ed anche per nutrire indirettamente gli strati esterni della retina.
Uvea
Comprende l’iride (la porzione che dà il colore agli occhi); si tratta di
un tessuto al cui interno si trovano i muscoli dilatatore e costrittore
della pupilla. Coi suoi movimenti l’iride riduce o dilata il forame pupillare permettendo all’occhio di adattarsi alle differenti condizioni di
luce ambientale.
L’iride risulta colorata in base alla quantità di pigmento contenuta e
da ciò dipende il colore degli occhi; la pupilla viceversa appare nera
perché l’occhio dall’interno non riflette la luce.
L’iride si continua con il corpo ciliare; si tratta di una struttura a sezione grossolanamente triangolare contenente i muscoli accomodativi,
cioè quei muscoli che, agendo sul cristallino, permettono di mettere
a fuoco gli oggetti vicini o lontani; ciò viene ottenuto per il tramite
delle fibre zonulari (la zonula dello Zinn) che si attaccano alla lente
cristallina o cristallino.
La contrazione dei muscoli ciliari mette in tensione o rilascia le fibre zonulari e ciò fa modificare la curvatura del cristallino permettendo la messa a fuoco alle diverse distanze; si tratta della cosiddetta accomodazione.
La presbiopia, cioè l’incapacità dovuta all’età di mettere a fuoco gli
oggetti vicini è dovuta al fatto che il cristallino perde la capacità di
modificare la sua curvatura col passare del tempo.
Il corpo ciliare si continua posteriormente con la coroide; si tratta di
una struttura formata essenzialmente da vasi; serve per la nutrizione
degli strati esterni della retina.
Pupilla
L’iride è una struttura che si restringe o si dilata; la pupilla è il forame
situato centralmente ad essa.
Si parla di miosi quando c’è un restringimento della pupilla per azione
del muscolo costrittore dell’iride.
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Lucio Buratto
Si parla di midriasi quando c’è un ampliamento della pupilla per azione del muscolo dilatatore dell’iride.
La pupilla si riduce di diametro alla luce (riflesso pupillare fotomotore) mentre si dilata al buio.
La pupilla si restringe, cioè riduce di diametro in automatico anche
con la convergenza (riflesso pupillare per vicino).
Invece fattori emotivi, tipo uno spavento improvviso, possono causare
dilatazione della pupilla.
Produzione dell’umore acqueo
A livello del corpo ciliare esistono i processi ciliari a livello dei quali si
produce l’umore acqueo; questo liquido è il principale determinante
della pressione del bulbo oculare.
L’umore acqueo qui prodotto entra in camera posteriore raggiunge
il forame pupillare e da qui passa in camera anteriore; dalla camera
anteriore l’umore acqueo defluisce verso l’angolo della camera e attraverso il trabecolato, una specie di tessuto spugnoso, raggiunge le vene
episclerali fuoriuscendo in questo modo dal bulbo oculare; dalle vene
episclerali il liquido arriva poi nel flusso sanguigno.
Un bulbo oculare contiene circa 100-400 mm cubici di umore acqueo.
In condizioni normali la quantità di umore acqueo prodotta è in equilibrio con la quantità che defluisce dall’occhio: in questo modo la pressione intraoculare rimane costante.
La pressione oculare è fondamentale nel mantenere una determinata
consistenza al bulbo oculare e sicuramente è necessaria per mantenere la corretta disposizione delle strutture rifrattive del bulbo.
Se viene meno la pressione oculare, il bulbo si “affloscia”, se essa aumenta oltre il normale ci possono essere dei danni ad alcune strutture
del bulbo (si parla allora di glaucoma).
La pressione oculare aumenta perché il deflusso di umore acqueo non
compensa più completamente la sua produzione. Ciò può succedere
attraverso due meccanismi: 1) aumento della produzione di umore
acqueo; 2) riduzione del deflusso di umore acqueo.
Dei due meccanismi il più comunemente in gioco è il secondo. Si ritiene che per modificazioni indotte dall’età o per l’uso di cortisone o per
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B
A
I
H
G
E
D
C
F
Figura 8. Strutture
principali della porzione
anteriore dell’occhio
A.La cornea
B.L’iride
C.Il cristallino
D.Le fibre zonulari che
sostengono il cristallino
E.Il corpo ciliare che tra
l’altro produce l’umore
acqueo
F. Percorso dell’umore
acqueo
G.Il trabecolato da cui esce
l’umore acqueo
H.Il canale di Schlemm
I. La congiuntiva e al di
sotto la sclera
traumi o altre cause il trabecolato perda la sua elasticità e quindi la
sua capacità di far passare e far defluire l’umore acqueo (Figura 8).
Cristallino
Si tratta di una struttura solida, trasparente, senza vasi o nervi; ha la
forma di una lente biconvessa, ortogonale all’asse ottico; ha la funzione di far convergere la luce sulla retina e di mettere a fuoco alle varie
distanze.
In esso si possono distinguere una capsula di rivestimento una corteccia ed un nucleo centrale.
Quando il cristallino perde di trasparenza si parla di cataratta.
Un tempo dopo l’asportazione del cristallino catarattoso il paziente
doveva usare un occhiale per correggere il difetto visivo; oggi si impianta un cristallino artificiale.
Attualmente l’intervento di cataratta consiste nell’aprire la parte
anteriore della capsula del cristallino, rimuovere la corteccia ed il
nucleo, lasciando in sede la capsula posteriore con le connessioni
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Lucio Buratto
al corpo ciliare. La IOL (= cristallino artificiale) viene inserita nella posizione naturale del cristallino, all’interno della capsula, cioè
nella sua sede naturale.
Retina
Nella retina si distinguono due foglietti, quello più interno nervoso,
la retina propriamente detta, e quello più esterno pigmentato, aderente all’uvea.
Nella retina nervosa si distinguono genericamente tre strati: strato
dei fotorecettori, coni e bastoncelli; strato delle cellule bipolari, che
sono il primo neurone afferente; strato delle cellule ganglionari, che
sono il secondo neurone afferente: gli assoni di queste cellule vanno a
formare le fibre del nervo ottico.
La retina quindi, contenendo fotorecettori, è sensibile agli stimoli luminosi; i fotorecettori ricevono lo stimolo luminoso e lo passano alle
cellule bipolari che a loro volta lo trasmettono alle cellule ganglionari
i cui prolungamenti formano il nervo ottico, la cui testa si chiama papilla ottica; da essa iniziano le vie ottiche.
Le fibre ottiche provengono per 2/3 dalla retina periferica e per 1/3 dalla
regione maculare; la regione maculare contiene solo coni che sono i recettori per i colori e che sono funzionanti in condizioni di luce; il resto
della retina contiene prevalentemente bastoncelli che sono i recettori
usati in condizioni di bassa illuminazione; essi servono per distinguere i
vari gradi di luce e buio e non per la visione dei colori.
I bastoncelli contengono come pigmento visivo la rodopsina; i coni
invece contengono la iodopsina e ve ne sono di tre tipi: per il rosso,
per il verde, per il blu.
Il foglietto esterno della retina è fortemente attaccato alla coroide, da
cui riceve nutrimento, mentre è meno aderente al foglietto interno,
che è molto aderente viceversa al corpo vitreo.
Una rottura del foglietto interno può essere seguita da un distacco
di tale foglietto da quello esterno per trazione della gelatina vitreale; se poi il vitreo è liquefatto può entrare nella rottura ed allargarla
ingrandendo sempre di più il distacco del foglietto interno da quello
esterno: questo è il distacco di retina che in realtà non è un distacco
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Lucio Buratto
A
B
C
Figura 9. (a sinistra)
Cellula della retina:
un cono, cioè un
fotoricettore
Figura 10. (a destra)
Più cellule retiniche
D
E
F
A.Strato fibre nervose
B.Cellule ganglionari
C.Strato plessiforme
interno
D.Strato dei nuclei
E.Strato plessiforme
esterno
F.Coni
G.Strato dell’epitelio
pigmentato
H.Membrana di
Bruch
G
H
della retina dalla coroide, ma il distacco del suo foglietto interno da
quello esterno (Figure 9 e 10).
Considerando invece la superficie della retina possiamo distinguere
una zona centrale del diametro di circa 5 mm e una zona periferica.
Nella porzione centrale si riscontra una zona di 3,0 mm di diametro che
si chiama macula lutea (lutea perché è presente un pigmento giallo);
centralmente si trova la fovea (1,5 mm di diametro), che ha al centro la
foveola (0,3 mm di diametro); la zona della fovea è priva di vasi.
La fovea è formata solo da coni e non ha bastoncelli; si tratta dell’unica zona della retina che permette di vedere i 10/10; basta spostarsi
anche di pochissimo fuori da questa area affinché la retina, pur sana e
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Lucio Buratto
funzionante, sia capace di vedere solo 1-2/10. Possiamo quindi capire
quanto sia importante questa area retinica.
La fovea, essendo di dimensioni ridotte, avendo una nutrizione indiretta (dai vasi coroideali) ed essendo sottile può andare incontro
più facilmente del resto della retina a inconvenienti legati a problemi
circolatori e, se si altera comporta gravi problemi di vista. Classico è il
caso della DMLE o Degenerazione Maculare Legata all’Età.
Vie ottiche
Le vie ottiche iniziano con il nervo ottico. I due nervi, il destro e il sinistro, si incrociano nel chiasma e da qua si continuano nei tratti ottici.
Le fibre nervose poi arriveranno alla corteccia occipitale.
Il nervo ottico ha una lunghezza di 35-55 mm (in media 1,0 mm intraoculare, 25-30 mm intraorbitario, 20 mm extraorbitario) dalla retina
al chiasma. Il diametro del nervo ottico aumenta da 1,5 mm a 3-4 mm,
perché uscendo dal bulbo oculare le fibre del nervo si rivestono della
guaina mielinica.
Gli assoni cioè le fibre nervose che lo compongono sono in numero di
1,2 milioni per ciascun nervo ottico; dove il nervo ottico arriva al bulbo dà origine ad una formazione rotondeggiante che si chiama disco
ottico o papilla ottica.
Chiasma ottico: si tratta di una formazione a forma di X situata posteriormente al nervo ottico all’interno del cranio. A livello del chiasma si
incrociano le fibre ottiche dei due nervi ottici.
Tratto ottico: formato dalle fibre ottiche in partenza dal chiasma raggiunge il corpo genicolato laterale posto a lato del talamo.
Radiazioni ottiche: sono l’insieme delle fibre ottiche che partono dal
corpo genicolato laterale e arrivano alla scissura calcarina della corteccia occipitale.
La funzione visiva
Tutta la struttura anatomica descritta serve per il senso della vista.
Per capire come funziona l’occhio, basta comprendere come funziona
una macchina fotografica.
In una macchina fotografica la luce esterna passa attraverso una aper21
Lucio Buratto
A
A
B
B
D
C
D
E
E
F
F
Figura 11. Vie ottiche:
come le immagini arrivano al cervello
A.Bulbi oculari
B.Nervo ottico
C.Chiasma ottico con
incrocio delle fibre
nervose
D.Tratto ottico
E.Radiazioni ottiche
F. Corteccia visiva cerebrale
tura che si chiama diaframma; una lente fa convergere questa luce su
una pellicola sensibile alla luce che viene impressionata.
Nell’occhio il diaframma attraverso cui passa la luce si chiama pupilla;
la luce viene poi fatta convergere dal cristallino e la retina è la “pellicola” fotosensibile.
Come per gli altri sensi, anche per il senso della vista la sensazione si
forma a livello del cervello.
Quindi per vedere, tutto il sistema visivo deve funzionare, non basta
che funzioni l’occhio.
Quando la luce, dopo essere passata attraverso la cornea, la pupilla, il
cristallino e il corpo vitreo, raggiunge i fotorecettori (neuroni speciali) della retina, provoca una reazione chimica e fisica che a sua volta
genera un impulso nervoso. E questo, attraverso minuscole fibre che
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Lucio Buratto
vanno a formare il nervo ottico, arriva al cervello. Qui gli impulsi nervosi vengono rielaborati da un’apposita area di corteccia cerebrale e
si ha la vera e propria formazione dell’immagine.
Il cervello riceve da ciascun occhio un’immagine dell’oggetto che viene guardato, ma le fonde in una immagine unica, la cosiddetta visione
binoculare singola (Figura 11).
In un occhio privo di difetti le immagini di un oggetto posto all’infinito
sono direttamente a fuoco sulla retina, senza che l’occhio debba fare
sforzi per metterle a fuoco.
Viceversa per mettere a fuoco oggetti vicini deve intervenire l’accomodazione cioè un riflesso; in pratica le fibre muscolari ciliari si contraggono: ciò permette al cristallino di modificare la sua curvatura
mettendo a fuoco gli oggetti vicini.
La visione dei colori e quindi la visione diurna sono appannaggio dei
coni presenti nella parte centrale della retina, mentre la distinzione
buio luce e quindi la visione notturna sono appannaggio dei bastoncelli, che prevalgono nella parte periferica. Di notte una stella molto
piccola, se guardata di fronte non viene vista, mentre se la si guarda
con la coda dell’occhio la si vede proprio perché è la periferia retinica
che funziona al buio.
Il fenomeno della vista
Sempre tenendo presente il paragone con una sofisticata macchina
fotografica, la radiazione luminosa, attraversando la superficie corneale trasparente e la lente (cristallino) che funge da obiettivo per il
processo di messa a fuoco, raggiunge la retina, che funge da vera e
propria pellicola fotografica o meglio ancora come sensore digitale di
immagini, dove i pixel sono una rappresentazione più vicina e corrispondente ai fotorecettori retinici dell’occhio.
A questo livello la radiazione luminosa interagisce con i composti fotosensibili contenuti all’interno delle cellule retiniche (chiamate fotorecettori) distinti in “coni e bastoncelli”, che analizzano le diverse
intensità e lunghezze d’onda delle radiazioni e trasformano il segnale
elettromagnetico luminoso in impulsi elettrici che convogliati attraverso il nervo ottico e le vie ottiche raggiungono le aree corticali cere-
23
Lucio Buratto
brali deputate all’analisi ed all’interpretazione visiva e alla formazione
di una immagine cosciente.
I coni sono di tre tipi diversi ed ogni tipo risponde ad una diversa
lunghezza d’onda; il fatto che esistano tre tipi diversi di coni è alla
base del meccanismo della visione dei colori. Per la loro capacità di
assorbire diverse sensibilità spettrali luminose i tre tipi diversi di coni
vengono impropriamente chiamati rossi, verdi e blu.
La sensibilità spettrale dei tre coni, nel meccanismo della visione, si
sovrappone e ciò determina la possibilità da parte dell’occhio di discriminare le diverse tonalità e le sfumature dei colori; se ciò non
accadesse, distingueremmo solo tre tinte fondamentali nello spettro
luminoso.
I coni, in numero di circa 6-7 milioni sul piano retinico, funzionano ad
alta intensità luminosa (luce diurna) e sono depositari della massima
acuità visiva diurna, della visione dei dettagli e della visione cromatica.
I bastoncelli, in numero di quasi 100 milioni hanno tutti la medesima sensibilità spettrale con un picco a 510 nanometri; possiedono la
maggiore sensibilità per la visione crepuscolare e notturna; non distinguono i colori e non discriminano i particolari più fini e dettagliati.
Tutti sanno che entrando dalla luce in una stanza poco illuminata per
un certo lasso di tempo non si riesce a distinguere nulla e, solo dopo
un periodo di adattamento al buio di circa 15 minuti, sarà possibile
apprezzare gli oggetti presenti che però appariranno tutti di tonalità
grigiastra.
Questa diversa organizzazione cellulare (coni e bastoncelli) e funzionale giustifica la diversa disposizione anatomica di questi recettori a
livello della retina: l’area più centrale della retina (la macula ed il suo
centro, la fovea) è la porzione deputata alla massima acuità visiva ed
alla visione più raffinata e dettagliata, dove si trovano prevalentemente coni, mentre nelle altre porzioni retiniche, passando dalla macula
alla periferia, coni e bastoncelli coesistono insieme. Nella periferia retinica vi sono essenzialmente bastoncelli.
Sia dai coni che dai bastoncelli originano terminazioni nervose che si
uniscono e si intersecano con diversi altri tipi di cellule. È da queste
ultime che originano gli assoni che vanno a costituire le fibre nervose
del nervo ottico, attraverso il quale lo stimolo visivo viene inviato alle
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Lucio Buratto
vie ottiche intracraniche ed alle aree cerebrali occipitali (area 17),
depositarie della vera e propria sensazione visiva a livello cerebrale
ove si sviluppano anche tutta una serie di fenomeni che determinano
il realizzarsi della visione ed anche della percezione cromatica e morfoscopica.
Il cervello riceve contemporaneamente due informazioni derivanti
ognuna da ciascun occhio, ma ne percepisce una sola grazie al processo denominato “fusione sensoriale delle immagini” che determina
la visione simultanea delle due immagini acquisite.
La stereopsi o percezione del senso di profondità è una elaborazione
ed espressione della visione binoculare e non potrebbe esistere se i
due occhi non lavorassero in maniera sincrona e se non ci fosse l’elaborazione e l’integrazione cerebrale
Figura 12. L’occhio e le sue strutture
25
Lucio Buratto
LA VISITA OCULISTICA
Lo scopo della visita specialistica oculistica è la diagnosi di difetti e
malattie oculari. Per ottenere tale risultato è necessario una visita
esterna, cioè di palpebre, congiuntiva e apparati lacrimali ed un esame vero e proprio dell’occhio, insieme con una serie di test diagnostici
di vario tipo.
La visita specialistica oculistica si compone generalmente di tre fasi:
1. Anamnesi cioè raccolta di informazioni sullo stato di salute
2. Esame dell’occhio e test funzionali per stabilire le condizioni
dell’apparto oculare
3. Valutazione dei dati riscontrati, completamento dell’esame
dell’occhio, diagnosi e trattamento.
Iniziamo ad esaminare il primo aspetto che deve essere preso in considerazione, cioè la storia clinica del paziente, oftalmica e medica generale (Figura 13).
Figura 13. Il tipico occhiale da miope elevato
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Lucio Buratto
Anamnesi
L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica del paziente, può essere fatta da un assistente oftalmologo come pure la somministrazione
di colliri e l’esecuzione di molti test.
Si iniziano a raccogliere informazioni, sia di stretta pertinenza oculistica, come pure riguardanti la salute generale del paziente e anche
la storia clinica dal punto di vista familiare. Tali dati saranno letti poi
dal medico Oculista prima di iniziare la visita vera e propria e contribuiranno a formare nella sua mente un primo schema, che costituisce
l’ossatura dell’approccio diagnostico che andrà arricchendosi poi via
via di dati funzionali.
Anamnesi
L’assistente di Oftalmologia deve cercare innanzitutto di mettere il
paziente a proprio agio e di fare il colloquio in un ambiente confortevole e privato. Egli deve cercare di:
1. Identificare il disturbo principale che ha condotto il paziente in
visita.
2. Individuare eventuali disturbi secondari.
3. Elencare patologie ed interventi oculari pregressi.
4. Identificare malattie generali e farmaci in uso.
5. Chiedere se sono usati dal paziente occhiali, lenti a contatto; misurarli e chiedere come e quanto vengono usati.
6. Rilevare precedenti terapie oculari, posologie e loro successo od
insuccesso.
Durante tutta la raccolta delle informazioni, l’assistente di Oftalmologia deve cercare di essere sintetico, ma cercare al tempo stesso dettagli che possono risultare preziosi
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Lucio Buratto
I disturbi ed i problemi più frequenti:
La raccolta della storia clinica del paziente può mettere in evidenza
uno dei seguenti problemi (elencati in ordine alfabetico):
Amaurosi transitoria, cioè perdita temporanea della vista che dura
alcuni secondi: tale sintomo spesso è sottovalutato, ma è importante.
È quasi sempre indice di insufficienza cardiaca, arteriosclerosi, fibrillazione atriale e comunque di un difetto di circolazione del sangue.
Astenopia: è questo un termine in cui si comprendono affaticamento
visivo, fastidio, pesantezza agli occhi, difficoltà di messa a fuoco, sensazione di abbagliamento, bruciore, lacrimazione o secchezza oculare ecc.,
dopo un’attività visiva prolungata.Tali sintomi possono essere la conseguenza di vizi refrattivi non corretti, congiuntiviti, cheratiti, disturbi del
film lacrimale o delle vie lacrimali, affaticamento, allergie, ecc..
Cefalea: in genere, i pazienti affetti da cefalea non ricevono aiuto
dall’Oculista. Sono in genere inviati dal medico di famiglia che, dopo
alcuni esami, è stato impossibilitato a individuare la causa della cefalea.
Raramente questi casi hanno una ragione di natura oftalmica, perciò
l’Oculista si deve limitare ad una risposta per il collega medico in cui
si evidenzia come sostanzialmente l’obiettività oftalmica sia negativa.
Deficit di visione centrale: alcuni pazienti riferiscono di vedere
male, ma di aver mantenuto un buon campo visivo. Raccontano di
non vedere i particolari del volto di una persona o di vedere i contorni
distorti delle lettere alla lettura. Riferiscono anche che con una illuminazione molto buona il disturbo si attenua un poco. Il disturbo fa
pensare quasi sempre ad un danno nella porzione centrale della retina, cioè alla macula (maculopatia senile o simile patologia).
Diplopia: il paziente lamenta la visione di due immagini. Questo sintomo si ha in presenza di paralisi oculomotorie ed è accompagnato
spesso da malessere, talora nausea, falsa localizzazione dell’immagine, difficoltà nel camminare e nello svolgere le usuali attività quotidia-
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Lucio Buratto
ne. Si può accompagnare a incapacità di vedere a destra o sinistra):
tale sintomatologia è consecutiva, per lo più, a danni cerebrali.
Disturbi della lacrimazione: la lacrimazione eccessiva avviene per
lo più in seguito ad un blocco o ad una riduzione del deflusso delle
lacrime dall’occhio. Talora però può essere causata anche da infezioni
delle vie lacrimali o, più semplicemente, da corpi estranei corneali,
ciglia rivolte verso l’interno, allergie oculari, congiuntivite cronica.
Difficoltà di visione notturna: il paziente si lamenta di vedere
male la sera ed i disturbi peggiorano col calare della notte. Il medico
deve sospettare in tale situazione di patologie retiniche A.
Occhio rosso: la causa più frequente è la congiuntivite acuta. Ad essa
si associa spesso bruciore, visione annebbiata, dolore oculare.
L’occhio rosso può essere anche una manifestazionedi altre patologie
dell’occhio e talora di irite acuta o di glaucoma ad angolo stretto, sebbene l’incidenza di queste due patologie sia piuttosto limitata.
Perdita di visione: alcuni pazienti si possono lamentare per la perdita di una semplice linea all’ottotipo, altri invece non si accorgono di
una grave ed irreversibile riduzione del visus..
Riduzione del campo visivo: la persona si lamenta chiudendo con
una mano un occhio, di vedere bene l’oggetto fissato ma di non percepire un altro oggetto posto di lato. Tale sintomo denota spesso un
glaucoma.
Secchezza oculare: è quasi sempre la conseguenza di una ridotta
produzione di lacrime; può essere conseguente ad un uso eccessivo
e prolungato di lenti a contatto, a disturbi ormonali della menopausa,
a eccessiva vaporazione in presenza di ambienti troppo asciutti o aria
condizionata; un agente stimolante è l’inquinamento atmosferico.
Visione annebbiata: un calo visivo per lontano può denotare miopia,
per vicino denota una probabile ipermetropia. Se insorge dopo i 42
anni rivelerà una iniziale presbiopia. A seconda del proprio lavoro e
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Lucio Buratto
delle abitudini di vita, il paziente riferirà di non vedere la lavagna, i
cartelli stradali, la televisione, i prezzi sugli oggetti nei negozi, la guida
del telefono, ecc. Oltre che per un difetto refrattivo può essere dovuta
anche a cause organiche: la differenza sta nel fatto che, solitamente, il paziente che vede male per una patologia oculare di cataratta o
degenerazione maculare retinica o altro si lamenta di vedere sempre
male, indipendentemente dall’attività visiva praticata, sia per lontano
che per vicino.
Visione distorta: anche questo è per lo più un segno di danno maculare, di patologia dell’interfaccia vitreo retinica (pucker ecc..). I pazienti si accorgono di questo disturbo guardando in genere lo stipite
di una porta, il bordo di un tavolo: appariranno alterati. Ancora di più
il disturbo si evidenzia nella lettura: alcune lettere saranno deformate.
Visione di una tenda scura: Tale sintomo indica per lo più l’insorgenza di un iniziale distacco di retina. La zona scura è sempre opposta
la sede di distacco retinico
Anamnesi oculare e generale,
farmaci assunti, allergie
La persona che raccoglie le informazioni chiederà, innanzitutto, se
sono in uso occhiali, lenti a contatto e ne effettuerà la misurazione. È
anche necessario che sappia se il paziente li porta, come li porta, da
quanto e per quante ore al giorno.
Dovrà poi chiedere se la persona ha avuto problemi oculari in passato;
soprattutto, se ha subìto interventi chirurgici e se sta facendo delle
cure per gli occhi; dovrà avere informazioni sul nome dei prodotti usati, la posologia, la durata dell’applicazione ed il motivo. Sapere inoltre
quali prodotti hanno giovato, quali no e se vi sono stati effetti collaterali o indesiderati.
Per quanto riguarda le condizioni di salute generale del paziente, vorrà sapere quali sono stati gli interventi effettuati e le terapie in uso,
loro posologia e durata dell’assunzione dei farmaci; occorre sapere
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Lucio Buratto
se vi sono problemi di ipertensione, diabete, problemi cardiaci, TIA,
disturbi alla tiroide, ospedalizzazioni. Per quanto riguarda le allergie,
dovrà sempre chiedere il nome dei farmaci che le hanno causate (se
presi per via sistemica o applicati topicamente) e se si tratta di allergia a prodotti inalanti (polvere, polline, ecc.) oppure di allergia da
contatto (cosmetici, stoffe, montature di occhiali, ecc.) o ancora di
allergia ad alimenti o allergia a farmaci praticati per via parenterale.
Familiarità
È sempre utile sapere se esistono vizi refrattivi in famiglia (miopia,
astigmatismo e ipermetropia); oppure problemi più seri quali glaucoma, malattie della retina, strabismo, ecc. Una negatività familiare
non permette di escludere la presenza di una certa patologia, ma può
comunque essere una utile informazione. Talora può essere difficile
raccogliere una corretta anamnesi familiare giacchè spesso i pazienti
non sono al corrente delle patologie dei propri congiunti o talora sono
riluttanti a riferirle.
Anamnesi oculare per chi è affetto
da difetti refrattivi
Condizione indispensabile per poter procedere ad un intervento refrattivo è la stabilità refrattiva del paziente; questa può essere verificata sia interrogando il paziente, che controllando le lenti in uso.
L’utilizzo prolungato di lenti a contatto può indurre delle alterazioni
corneali anche importanti. Per questo motivo bisogna interrogare il paziente su che tipo di lenti utilizza (morbide o gas-permeabili), quante
ore al giorno e da quanti anni, inoltre da quanto tempo le ha sospese
(se le ha sospese). Prima della visita pre-operatoria è consigliata una
sospensione di almeno una settimana, prima dell’intervento di almeno
tre settimane. In caso di utilizzatori di lenti a contatto semirigide questo
periodo di tempo può essere maggiore, e comunque prima di procedere
all’intervento bisogna che la cornea abbia ripreso la sua normale conformazione (che viene modificata dalla lente a contatto).
31
Lucio Buratto
Durante la visita è anche importante sapere dal paziente che lavoro svolge per capire le sue esigenze e decidere la eventuale tecnica
operatoria da adottare. In generale bisogna distinguere i lavori in cui
viene utilizzata principalmente la visione per lontano (autisti, rappresentanti), da quelli in cui viene utilizzata principalmente la visione
per vicino (videoterminalisti, impiegati, studenti). A questo punto, in
funzione anche dell’età, si potrà decidere se l’intervento correttivo di
un eventuale difetto visivo deve mirare all’emmetropia (eliminazione
totale del difetto) o ad una lieve miopia o altro.
ESAMI E TEST
Prima ancora di iniziare, l’esame del paziente ed eseguire dei test di
funzionalità oculare occorre fare:
Lettura degli occhiali
La lettura degli occhiali va eseguita sia per i pazienti nuovi, per sapere il
potere e le caratteristiche degli occhiali in uso, ma anche per i pazienti
che ritornano, per controllare che la prescrizione fatta nella precedente
visita, sia stata accuratamente eseguita.
A tal scopo si utilizza uno strumento chiamato frontifocometro, che per
lo più è computerizzato.
Quando il paziente possiede più occhiali, per lontano, per vicino, o per
altri usi, alcuni più recenti altri più vecchi, sarà buona norma segnare
sulla scheda del paziente, accanto alla misurazione delle lenti, anche
una indicazione riguardo l’aspetto della montatura.
Sarà così più semplice, dovendo consigliare al termine della visita
quali occhiali utilizzare e quali eventualmente eliminare, individuarli in base alla loro forma, colore della montatura e delle lenti
(Figura 14).
Esame generale del paziente
L’esame del paziente ha inizio nel momento in cui l’esaminatore incontra il paziente.
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Lucio Buratto
Figura 14. Schermata del frontifocometro: è lo strumento che si utilizza per misurare il potere delle lenti da occhiale e delle lenti a contatto
L’esaminatore osserva l’aspetto del paziente e nota la condizione della
pelle, la posizione e l’azione delle palpebre e la sede dei globi oculari.
Egli fa poi sedere il paziente ed esamina le strutture circostanti il bulbo oculare; egli inizia dagli annessi oculari, esamina le palpebre e documenta la presenza di eventuali asimmetrie, la presenza di fenomeni
infettivi o infiammatori (eczemi o blefariti) a carico delle ciglia e del
bordo palpebrale, oltre che di alterazioni del bordo palpebrale o situazioni che determinano una alterata occlusione della palpebra. Viene
poi esaminata la motilità oculare.
Ad esso seguono poi altri esami: la successione può variare da caso a
caso; la maggior parte può essere eseguita da un assistente oftalmolo33
Lucio Buratto
go ma poi l’interpretazione degli stessi va fatta dal medico oftalmologo; gli esami di base che usualmente compongono la visita sono:
•refrattometria
•rilevazione dell’acutezza visiva per lontano e vicino;
•esame alla lampada a fessura;
•misurazione della pressione oculare;
•esame del fondo oculare.
In base a questi viene fatta una prima iniziale diagnosi; in relazione a
questa poi possono essere eseguiti numerosi altri test ed accertamenti, che sono decisi di volta in volta dal medico Oculista.
Refrattometria
L’occhio umano è costituito da un sistema ottico complesso di lenti
che serve a mettere a fuoco sulla retina gli oggetti osservati. A volte si
riscontrano errori refrattivi, che non permettono una chiara e nitida
visione, dovuti a differenze di forma e lunghezza del bulbo oculare; la
refrattometria costituisce la procedura più idonea per una diagnosi
precisa dell’errore refrattivo del paziente;
questo può poi essere corretto con occhiali, lenti a contatto o interventi laser.
Esistono diversi tipi di refrattometri; alcuni sono manuali, altri sono
computerizzati. Tutti comunque sono progettati con lo scopo di essere utilizzati per lo più dal personale infermieristico, anche in assenza
di specifiche nozioni di ottica e di refrazione.
Il personale paramedico misura l’errore refrattivo e riporta i risultati
sulla scheda clinica del paziente; ciò servirà poi al medico Oculista
per effettuare la prescrizione opportuna dell’occhiale, in base alla sua
esperienza clinica.
Visus per lontano
La visione è un fenomeno complesso prodotto ed è data dalla somma
di diversi elementi quali acutezza visiva per lontano e vicino, campo
visivo, percezione del colore, visione binoculare, visione stereoscopica, sensibilità al contrasto, adattamento a luce e buio ed altre funzio-
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Lucio Buratto
Figura 15. Misurazione del difetto refrattivo per lontano con il forottero
manuale
ni che troppo spesso vengono ricondotte alla domanda “….dottore,
quanti decimi vedo?”.
Comunque sapere quale è l’acuità visiva è molto importante.
Il visus deve essere misurato con e senza lenti, ed ogni occhio va testato singolarmente.
L’acutezza visiva è determinata dal più piccolo oggetto che può essere
distinto ad una certa distanza; solitamente, vengono usate le tavole
di Snellen, che consistono di lettere accuratamente disegnate o proiettate su uno schermo, chiamato ottotipo; l’esame viene eseguito ponendo le lettere ad una distanza di circa 6 metri che viene considerata
come la lunghezza standard per misurare la visione a distanza e gli
ottotipi sono calibrati in tal modo; ad una distanza di 6 metri i raggi
di luce che provengono da un oggetto sono praticamente paralleli e il
lavoro accomodativo richiesto all’occhio è pressochè nullo.
Per determinare l’acuità visiva del paziente, l’assistente o il medico
posiziona sul volto del paziente una montatura di prova e l’esaminatore
35
Lucio Buratto
chiude poi uno degli occhi con un occlusore e pone sull’altro lenti correttive. Poi viene chiesto al paziente di leggere le lettere che vengono
proiettate sull’ottotipo e viene annotata la lettera più piccola che può
essere riconosciuta; sull’ottotipo è in genere riportata l’indicazione
corrispondente alla acutezza visiva (es. 10/10; 50/10 ecc.). Usualmente
per i bambini si usa un segno semplice, una E ed il piccolo deve dire,
mostrandolo con la propria mano aperta, in che direzione è orientata
la E che gli viene mostrata; in alternativa, si possono usare dei cerchi
incompleti cioè gli anelli di Landoldt e il bambino dovrà invece dire se
l’anello è aperto in alto, basso, destra o sinistra (Figura 15).
Visus per vicino
Essa va misurata monocularmente e/o binocularmente ad una distanza di circa 33 centimetri. L’acutezza visiva per vicino corrisponde al
carattere più piccolo che può essere nitidamente letto. I cartelli sono
estremamente variabili e alcuni di essi mostrano brani di giornale,
Figura 16. Esame della vista per vicino
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Lucio Buratto
frammenti di cartine stradali, di spartiti musicali, numeri, fotografie.
Ai pazienti con riduzione o perdita di accomodazione, per una iniziale presbiopia, è necessario anteporre una lente positiva per migliorare il visus per vicino. Tale lente varierà in genere a seconda
dell’età del paziente, da 1 a 3 diottrie (che sarà aggiunta o sottratta
ad un’eventuale correzione ottica per lontano); cioè essa va considerata partendo dalla eventuale correzione per lontano, qualora
presente, ed anteposta ad essa.
È normale e fisiologico che, a partire dall’età di 40 anni circa, con il
passare del tempo, aumenti il potere della lente da utilizzare per poter
leggere correttamente i caratteri dei testi scritti alla distanza di circa
33 cm (Figura 16).
Lampada a fessura
L’esame vero e proprio dell’occhio viene eseguito in gran parte alla
lampada a fessura; questo è uno dei più importanti strumenti usati in
Oftalmologia. L’esame con lampada a fessura costituisce il cuore e la
parte centrale di una visita oculistica.
L’apparecchio è un microscopio binoculare montato su un tavolo e affiancato da un sistema di illuminazione particolare: il microscopio può
essere focalizzato grazie ad un joystick che serve per muoverlo verso
l’alto, il basso, lateralmente, in avanti o indietro.
Il sistema di illuminazione può essere variato, ampliandolo, restringendolo sino ad una sottile fessura o ad un punto luminoso (Figura 17).
L’occhio può essere esaminato con le seguenti diverse tecniche di illuminazione:
1. diffusa: utile per osservare a basso ingrandimento palpebre, ciglia, congiuntiva, sclera, iride.
2. diretta: variando l’ampiezza della fonte luminosa ed il suo angolo
di incidenza è possibile osservare dettagli di lesioni ed apprezzarne
la profondità e l’esatta sede.
Dopo uno screening iniziale a basso ingrandimento, la maggior parte
dell’esame alla lampada a fessura è effettuata ad alto ingrandimento,
soprattutto quando lo specialista deve osservare la cornea o la parte
interna dell’occhio.
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Lucio Buratto
Figura 17. Esame del segmento anteriore dell’occhio con la lampada a fessura
Figura 18. Con la lampada a fessura digitale si possono acquisire immagini diagnostiche delle strutture anatomiche dell’occhio
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Lucio Buratto
Gli oculisti godono il privilegio, forse unico tra tutti i medici, di poter
esaminare, visualizzandolo direttamente, l’interno dell’organo da loro
studiato. È possibile dunque esaminare (cioè vedere) non solo le palpebre, la congiuntiva e le strutture della parte anteriore dell’occhio,
cioè cornea, iride e cristallino ma anche la retina, la testa del nervo
ottico, lo stato dei vasi retinici (che sono uno specchio dello stato
della salute vascolare del paziente e che altrove non sono facilmente
esaminabili dal vivo). Molte malattie sistemiche e neurologiche si manifestano dapprima con alterazioni del fondo oculare: pertanto l’uso
di strumenti per osservarlo è importante per l’Oculista stesso, come
pure per fornire informazioni ad altri medici di altre branche della
moderna medicina.
Per facilitare una buona visione del fondo l’esame andrà preferibilmente effettuato in un luogo semioscuro, dilatando la pupilla del paziente con farmaci appropriati.
Per meglio vedere i dettagli della struttura interna dell’occhio, l’oftalmologo si serve oltre che della lampada a fessura, anche di lenti
diagnostiche; tali lenti possono essere usate non a contatto, oppure con procedure a contatto che richiedono l’applicazione della lente
sulla superficie corneale, previa instillazione di un collirio anestetico
di superficie e, sulla lente stessa, di una sostanza a base di carbossimetilcellulosa, a scopo ottico e meccanico-protettivo.
L’esame con la lampada a fessura è effettuato secondo una sequenza
logica ed esaminando in successive varie strutture: palpebre, bordi
palpebrali, film lacrimale, congiuntiva, cornea, umore acqueo, iride,
cristallino, corpo vitreo, retina (Figura 18).
Film lacrimale
In previsione di un intervento laser per la correzione di un difetto
rifrattivo, ma anche in una normale visita oculistica, è fondamentale
effettuare una valutazione del film lacrimale.
Uno degli esami di più frequente esecuzione è il Test di Schirmer,
che consente una misura quantitativa della componente acquosa
delle lacrime.
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Esso viene eseguito mettendo
una striscia sottile di carta bibula tra la palpebra inferiore e l’occhio. La misura della lunghezza
del segmento bagnato quantifica
la secrezione lacrimale acquosa.
Anche se i valori normali sono
piuttosto variabili, ripetute misurazioni con risultati inferiori a
5 mm di umidificazione sono altamente indicativi di deficit della componente acquosa del film
lacrimale, mentre valori tra 5-10
mm sono dubbi (Figura 19).
Lucio Buratto
Figura 19. Test di Schirmer: misura la quantità di lacrime
Pupillometria
È un esame che consiste nell’effettuare la misurazione del diametro pupillare sia in condizioni di luce forte che di bassa illuminazione, si può effettuare la pupillometria dinamica e statica:
ambedue si ottengono dopo aver stimolato l’occhio del paziente
con fonti di luce di diversa intensità e in situazioni di illuminazione ambientale differenti.
Il pupillometro dinamico consente di effettuare anche lo studio dinamico del processo di dilatazione riflessa della pupilla; queste informazioni hanno una valenza notevole soprattutto per orientare il
chirurgo nella scelta della tecnica operatoria più idonea per quel
paziente.
Esso permette anche di identificare i pazienti a rischio per sviluppare
effetti collaterali nel post-operatorio quali aloni o abbagliamenti, anche se una reale correlazione tra diametro pupillare ed aloni non è mai
stata dimostrata.
Esistono in commercio vari strumenti che permettono di misurare il
diametro pupillare (Figura 20).
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Lucio Buratto
Figura 20. Pupillometria dinamica: determina il diametro minimo e massimo della pupilla in varie condizioni di luce
Topografia corneale
La topografia corneale, o mappa corneale, è un esame che studia la
curvatura della superficie anteriore della cornea, in ogni suo punto.
I punti a medesima curvatura vengono poi indicati sullo stampato
dell’esame con un medesimo colore, e questo stampato finisce con
l’assomigliare ad una carta topografica con le sue curve di livello.
Come in geografia il bianco indica le altitudini elevate, il marrone ed
il verde altitudini più basse e l’azzurro più o meno intenso indica il
mare più o meno profondo, così in topografia corneale il rosso indica
curvature elevate in diottrie (ovverosia raggi di curvatura piccoli),
41
Lucio Buratto
mentre l’arancio, il giallo, il verde
ed il blu indicano curvature via via
più piatte in diottrie (raggi di curvatura grandi).
Informazioni riguardanti la curvatura corneale possono essere
ottenute con una varietà di strumenti che riflettono le immagini di
multipli cerchi concentrici proiettati sulla superficie corneale. Questi strumenti consentono l’analisi
della curvatura corneale sia nelle
zone più centrali che in quelle più
periferiche.
La topografia corneale è di grande utilità in tutta la moderna diagnostica oculare, in particolare in
previsione di un intervento refrattivo; essa consente di sapere se
la cornea ha una forma normale;
ma permette anche di identificare l’astigmatismo irregolare dato
dall’impronta di un eccessivo uso Figura 21. Topografia corneale a riflessiodi lente a contatto (warpage), il ne: determina la curvatura e il potere della
cornea: l’esame consente una vera e propria
cheratocono e altre anomalie del- mappatura corneale
lo spessore; permette anche di
comprendere se la cornea è stata sottoposta a chirurgia corneale e ad
evidenziare eventuali precedenti traumi e condizioni postinfiammatorie e degenerative; serve anche per studiare il risultato della chirurgia
quanto a diottrie, centratura della procedura, dimensione della zona
ottica, rapporti con la pupilla.
La topografia corneale è quindi un esame molto importante nella valutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre a chirurgia refrattiva
(Figura 21).
42
Lucio Buratto
Aberrometria
I tradizionali metodi di misurazione dell’acuità visiva mediante ottotipo valutano esclusivamente l’acuità visiva in condizioni di buona
luminosità. In realtà la visione è un processo molto complesso che
necessiterebbe di valutazioni molto più approfondite (visione fotopica
cioè in forte luminosità e scotopica e in bassa luminosità, sensibilità al
contrasto, percezione dei colori, ecc
Figura 22. Aberrometria: serve a determinare il difetto visivo in termini di quantità e di qualità e di meglio programmare la correzione dei
difetti rifrattivi
43
Lucio Buratto
L’aberrometro è uno strumento indispensabile per un moderno approccio alla chirurgia rifrattiva.
Permette una valutazione completa dello stato rifrattivo del paziente
con la possibilità di avere i valori delle aberrazioni di basso ordine
(miopia, ipermetropia ed astigmatismo) e delle aberrazioni di alto
ordine, cioè delle piccole anomalie oculari che possono alterare la
buona qualità visiva dell’occhio. L’aberrometro misura le aberrazioni
visualizzandole in una mappa a colori.
Questo esame è fondenti candidati alla chirurgia refrattiva in quanto
oggi è possibile programmare trattamenti calibrati sulle caratteristiche individuali, cioè eseguire trattamenti strettamente personalizzati
con non pochi benefici sul risultato visivo globale (Figura 22).
Tonometria
Per tonometria si intende la misurazione della pressione oculare (tensione presente all’interno dell’occhio). La misurazione solitamente
viene effettuata con il cosiddetto tonometro ad applanazione, che va
a contatto della cornea per effettuare la misurazione.
Figura 23. Tonometria con tonometro di Goldman: consente di misurare
la pressione interna dell’occhio
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Lucio Buratto
Per eseguire la misurazione devono essere instillati un collirio anestetico ed un colorante, la fluoresceina.
In alternativa al tonometro ad applanazione si può utilizzare il tonometro a soffio; esso presenta il vantaggio di non richiedere il contatto
tra lo strumento e la cornea, pertanto non richiede l’instillazione di
anestetico né di colorante; le misure sono ottenute dopo che un lieve
soffio d’aria è stato diretto verso l’occhio del paziente ed un sensore
dello strumento invia al monitor dell’apparecchio la pressione rilevata. L’esame può essere facilmente eseguito dall’assistente di Oftalmologia (Figura 23).
Pachimetria
La pachimetria è un esame che misura lo spessore della cornea. La
misura è fondamentale nelle procedure di chirurgia refrattiva interessanti la cornea, dove spesso condiziona la scelta del tipo di intervento.
Lo strumento che permette di conoscere lo spessore corneale si chiama pachimetro ad ultrasuoni. È uno strumento di facile uso e fornisce
una precisa misurazione.
Figura 24. Pachimetria ottica: determina lo spessore corneale attraverso le
immagini di una Scheimpflug camera
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Lucio Buratto
La cornea in condizioni normali al centro è spessa circa 520 micron,
cioè millesimi di millimetro e lo spessore aumenta nella zona paracentrale (circa 550 micron) ed in quella periferica (650 micron). In alcune patologie, come nel cheratocono e in presenza di cicatrici corneali,
è più sottile. Altre volte, come nei casi di edema spontaneo o indotto,
è più spessa.
Una valutazione dello spessore corneale è indispensabile nel pianificare qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva corneale.
In presenza di cornee con spessore inferiore ai 480 micron, molti Autori consigliano di non eseguire un trattamento laser; ogni caso, va
comunque valutato singolarmente anche in funzione dell’entità del
difetto refrattivo.
Un’altra possibilità molto accurata di misurazione dello spessore corneale è mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). Negli ultimi
anni questa tecnologia ha acquisito la possibilità di eseguire valutazioni sempre più accurate e questo strumento permette oggi di valutare
con grande precisione lo spessore corneale (Figura 24).
Conta endoteliale
La cornea è costituita da 5 strati di tessuto. L’endotelio, è lo strato di
cellule più in profondità che riveste cioè la faccia interna della cornea,
quella verso la camera anteriore.
Si tratta di uno strato di cellule singolo e non rinnovabile, dalla cui integrità dipende in gran parte la trasparenza corneale. Il numero delle
cellule endoteliali diminuisce nel corso della vita, e da circa 3000 per
mm², alla nascita, arriva a meno di 2000 per mm² nell’età avanzata.
Gli interventi chirurgici sul segmento anteriore, come quello di cataratta, sono un fattore lesivo per l’endotelio, per cui una sua valutazione prima e dopo gli interventi chirurgici è considerata da tutti molto
utile o fondamentale.
Le cellule endoteliali possono oggi essere contate per mezzo di uno
strumento apposito, endotelioscopio, di impiego assai semplice.
L’esame è indolore, nulla va a contatto del bulbo oculare e tutto si risolve in una fotografia. Come per tutte le fotografie, occorre restare fermi
e guardare una luce rossa nell’interno della macchina (Figura 25).
46
Lucio Buratto
Figura 25. Endoteliometria: fotografa le cellule dello strato più interno della cornea, l’endotelio: consente di contare le cellule stesse e consente anche
la misurazione ottica dello spessore corneale
Il campo visivo
Il campo visivo è lo spazio sensoriale che l’occhio immobile può abbracciare. È una delle funzioni visive fondamentali. Per comprendere
la sua importanza basterà anteporre agli occhi un binocolo e cercare
di camminare gurdando diritto davanti a sé: l’acutezza visiva è massima al centro, ma la carenza del campo visivo periferico comporta una
mancanza di orientamento spaziale, con urto degli arredi se in una
stanza, dei marciapiedi e degli altri passanti se in esterni.
Da un punto di vista pratico, si trova in maggiore difficoltà chi ha
acutezza visiva buona ma campo visivo molto ridotto (come avviene
nel glaucoma terminale) rispetto a chi ha acutezza visiva scarsa ma
campo visivo normale (come avviene nella degenerazione maculare
senile avanzata).
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Figura 26. Esame del campo visivo di un
occhio normale
Lucio Buratto
Figura 27. Il campo visivo di un paziente
affetto da glaucoma avanzato: l’esame
evidenzia una grave compromissione del
nervo ottico
Lo studio del campo visivo indica il tipo di difetto eventualmente presente e molto spesso fornisce informazioni sulla sede del danno anatomico che l’ha provocato.
L’esame del campo visivo si chiama campimetria. Il campimetro è
l’apparecchio che permette al tecnico di Oftalmologia di misurare il
campo visivo. Al giorno d’oggi, l’esame del campo visivo si fa con uno
strumento computerizzato; si tratta di uno strumento molto preciso
ed attendibile.
Purtroppo è spesso un esame di esecuzione lunga e fastidiosa per il
paziente, giungendo ad impegnarlo anche 20-30 minuti per occhio e
più (Figure 26 e 27).
Sensibilità al contrasto
Il contrasto luminoso è la differenza di luminosità fra due superfici contigue dello stesso colore, come avviene in una fotografia bianco/nero.
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È l’elemento principale da cui dipende la visibilità degli oggetti o
dei caratteri, ad esempio quella
della stampa su foglio bianco.
La sensibilità al contrasto è la capacità dell’occhio di riconoscere le
diverse tonalità di uno stesso colore, ad esempio il grigio. Normalmente questa sensibilità è molto
elevata, ma decade in alcune malattie della trasparenza dei mezzi
come la cataratta, in alcune malattie del nervo ottico, ed a seguito di
interventi chirurgici che agiscono
sui mezzi diottrici dell’occhio.
Il test ricerca il valore minimo del
contrasto che il soggetto è in grado
di percepire. A questo valore viene
dato il nome di “valore soglia”.
Per ciascuno di noi, il valore soglia
non è una costante, ma varia con
l’età, l’acutezza visiva, la bontà
della correzione ottica indossata,
la qualità e trasparenza dei mezzi
diottrici, il diametro della pupilla, lo stato di attenzione, alcune
malattie generali come il diabete,
ecc.. (Figura 28 e 29).
Lucio Buratto
Figura 28. Misurazione della sensibilità
al contrasto e dell’acuità visiva: schermo a
pieno contrasto
Figura 28. Misurazione della sensibilità
al contrasto e dell’acuità visiva: schermo a
basso contrasto
Occhio dominante
È un esame utile soprattutto quando si desidera prendere in considerazione la correzione della presbiopia. Tutti noi abbiamo una mano
dominante (di solito la destra) e così pure un piede… La stessa cosa
accade per gli occhi. Il test si esegue chiedendo al paziente con quale occhio fissa l’obiettivo di una macchina fotografica, oppure gli si
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chiede di fissare con entrambi gli
occhi aperti un piccolo oggetto distante attraverso un buco fatto al
centro di un foglio posto a 40 cm. A
questo punto si invita il paziente a
chiudere prima un occhio e poi l’altro: chiudendo un occhio l’oggetto
fissato è visibile, chiudendo l’altro
occhio l’oggetto scompare: dal lato
in cui l’oggetto risulta visibile c’è
la dominanza. Questo test è molto
importante in caso di trattamenti
presbiopici mediante monovisione
(Figura 30).
Lucio Buratto
Figura 30. Test bicromatico per la determinazione dell’occhio dominante
OCT della retina
L’OCT della retina o tomografia ottica a luce coerente è un nuovissimo
esame che consente, senza entrare in contatto con l’occhio, di ottenere immagini della retina a tutto spessore. Questo strumento invia un
raggio che penetra all’interno dell’occhio e attraverso un opportuno
elaboratore viene ricostruita un’immagine rappresentativa di tutti gli
strati della retina.
L’analisi morfologica della retina che si ottiene consente di evidenziare stati patologici che comportano una modificazione della percezione
visiva del paziente.
Questo strumento è utile nella diagnosi di patologie retiniche vascolari, tumorali, degenerative, ma anche nel controllo post-chirurgico di
pazienti sottoposti ad interventi sulla retina per distacco o per altre
malattie come le membrane epiretiniche.
L’esame inoltre consente di ottenere informazioni indirette su quale recupero visivo può avere un paziente che si accinge a sottoporsi ad un
intervento di cataratta o ad un intervento sulla retina (Figura 31 e 32).
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Lucio Buratto
Figura 31. Oct della retina: l’esame consente di esaminare i vari strati
della retina: una retina normale
Figura 32. Altrazione della macula, la parte centrale della retina, essa
comporta riduzione dell’acuità e della capacità visiva
OCT del segmento anteriore
La sua alta risoluzione e tecnologia no-contact permette di valutare
l’ampiezza totale della parte anteriore dell’occhio per la pianificazione
degli interventi chirurgici e per valutare i risultati postoperatori. La
sua funzione è fondamentale per fornire dati sulle dimensioni corneali e del segmento anteriore. Le sue immagini mostrano la forma,
la dimensione e la posizione delle strutture che compongono il seg51
Lucio Buratto
Figura 33. OCT del segmanto anteriore: consente di ottenere precise misurazioni delle strutture della parte anteriore dell’occhio
mento anteriore e quindi le corrispondenti distanze tra di loro. Misura lo spessore corneale ed il suo profilo, la profondità della camera
anteriore, la distanza angolo-angolo e l’ampiezza in gradi; calcola il
diametro pupillare, lo spessore ed il grado di curvatura del cristallino.
Lo strumento fornisce informazioni per aiutare il chirurgo in particolare quando intende impiantare una IOL fachica; esso consente di
creare una simulazione preoperatoria e valutare nel post-operatorio il
posizionamento della stessa IOL rispetto alle varie strutture come il
cristallino e l’endotelio corneale (Figura 33).
Fotografia del fondo oculare
e fluorangiografia
La fotografia del fondo oculare è un esame molto utile in Oftalmologia.
Serve per documentare lo stato del fondo oculare per poter chiarire
dubbi diagnostici mediante consulto tra colleghi e per controllare a
distanza di tempo, mediante nuove fotografie poi messe a confronto,
lo stato di una forma morbosa.
La fluorangiografia retinica è una tecnica diagnostica impiegata per
verificare le condizioni circolatorie del fondo oculare, sia per quanto
riguarda i vasi sanguigni sia per quanto riguarda eventuali edemi tessutali di origine vascolare.
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Lucio Buratto
Figura 34. Fluorangiografia: Esame della retina con la fluorangiografia: un mezzo di contrasto viene iniettato in vena per valutare la
vascolarizzazione retinica
Figura 35. Fotografia di una retina normale
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Lucio Buratto
Consiste sostanzialmente nell’iniettare nel circolo venoso un
colorante, la fluoresceina sodica, e nell’eseguire successivamente delle fotografie del fondo oculare con particolari filtri.
La fluorangiografia retinica è un esame eseguito correntemente in tutti i centri
oculistici; si calcola che oltre
1.200.000 esami vengano effettuati ogni anno in Italia.
Le applicazioni più comuni
sono lo studio della retinopatia
diabetica e quello delle degenerazioni maculari.
Una tecnica particolare di
fluorangiogafia dei vasi, detta Figura 36. Test di Amsler: la deformazione dei
angiografia con verde indocia- quadratini indica un danno alla macula
nina, permette di apprezzare
alcuni aspetti particolari del circolo coroideale, non altrimenti evidenziabili con una fluorangiografia standard (figure 34, 35 e 36).
Esame dell’occhio con ultrasuoni
Gli ultrasuoni in Oftalmologia possono essere utilizzati in vario modo
per studiare l’occhio ed i suoi annessi.
La biometria è un’ecografia in modalità A-SCAN, che misura la distanza fra strutture anatomiche. Essa serve per misurare la lunghezza
assiale di un occhio che si appresta a ricevere una lente intraoculare;
è l’esame che consente al medico Oculista di calcolare l’esatto potere
della lente da inserire per ridurre o evitare l’uso postoperatorio di
occhiali. L’ecobiometro è lo strumento che viene impiegato per l’esame. Invece di un ecobiometro, per effettuare le misurazioni si può
adoperare uno strumento basato su un principio ottico. L’apparecchio
si chiama IOL Master. Il grande vantaggio di questo strumento è rap54
Lucio Buratto
Figura 37. Ecografia A o Biometria: l’esame consente di misurare la lunghezza dell’occhio; questa misura è di grande importanza per determinare
il potere del cristallino artificiale nell’intervento di cataratta
Figura 38. Ecografgia B: consente di esaminare le strutture interne dell’occhio quanto le porzioni anteriori dell’occhio, per presenza di opacità, ne
impediscono l’osservazione diretta
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Lucio Buratto
presentato, oltre che dalla precisione, dalla mancanza di contatto con
l’occhio esaminato.
Gli ultrasuoni, in Oftalmologia, possono essere utilizzati anche in modalità B-SCAN. L’ecografia B-scan è una modalità ecografica che permette di ottenere immagini dell’occhio simili a quelle che si ottengono
per le altre parti del corpo. La sonda ecografica emette degli ultrasuoni con frequenza adatta alla esplorazione del bulbo oculare e delle parti molli dell’orbita situate nelle immediate vicinanze del bulbo.
L’ecografia B consente di rilevare in caso di opacità della cornea o di
cataratta densa la presenza di patologie della parte posteriore dell’occhio, tipo distacco di retina, emorragie ed altre (figure 37 e 38).
Conclusione
Terminati tutti gli esami, il medico Oculista è in grado di completare
la visita, potrà trarre le conclusioni, fare una diagnosi e preparare un’
eventuale prescrizione di occhiali o di una terapia, medica o chirurgica.
Figura 39. Gonioscopia: serve ad esaminare lo spazio tra l’iride e la cornea: è importante in caso di glaucoma
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Lucio Buratto
L’esame comprende inizialmente l’osservazione della cornea; la presenza di una distrofia endoteliale (cornea guttata) può controindicare
un eventuale intervento chirurgico e comunque impone cautela nella
sua esecuzione, è quindi molto importante esserne a conoscenza anche perché questa, come tante altre condizioni cliniche, va inserita
nel consenso informato.
L’esame del segmento anteriore prosegue esaminando l’ampiezza, la
profondità e il contenuto della camera anteriore (Figura 39).
Riducendo ed aumentando il diametro della fessura di luce della
lampada a fessura è poi possibile studiare nei dettagli il cristallino;
l’attenzione è rivolta alla sede del cristallino, alla forma, al grado di
opacità, ai suoi rapporti con le strutture limitrofe; importante è anche
soprattutto valutarne la perfetta trasparenza. La midriasi evidenzia
meglio l’entità di una eventuale cataratta, il tipo di opacità, la forma e
la densità, l’eventuale lussazione del cristallino e spesso permette di
documentare una eventuale lassità delle fibre zonulari.
Utilizzando la lente a tre specchi di Goldmann l’oftalmolgo esegue poi
l’esame della camera vitrea e della retina.
L’esame della camera vitrea deve escludere la presenza di fenomeni
flogistici o tradizionali sulla retina e valutare la presenza di corpi mobili.
L’esame del fondo a pupilla dilatata viene effettuato in buona parte
alla lampada a fessura (servendosi anche di lenti aggiuntive da anteporre all’occhio o da mettere a suo contatto), uno strumento semplice
ma di grande utilizzo e che consente una visione completa di tutte le
strutture oculari. L’ispezione del polo posteriore e della papilla ottica
consentono di escludere la presenza di un ipertono oculare, di patologie vascolari o degenerative; nel caso di anomalie a carico del polo
posteriore e del nervo ottico può essere utile far eseguire alcuni esami
strumentali specifici, quali l’OCT.
A livello maculare è opportuno valutare la presenza di alterazioni quali maculopatie a cellophane o pucker maculare e segni di degenerazione maculare senile in fase più o meno avanzata. Questi ultimi aspetti
possono inficiare il risultato finale di un intervento per miopia o di
altro tipo, a causa del possibile scarso recupero visivo. L’esame della
periferia retinica consente di valutare lesioni predisponenti alle rotture retiniche a o al distacco di retina vero e proprio.
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Lucio Buratto
Come instillare un collirio
1. Assicurarsi che il paziente sia in posizione confortevole e che
nell’ambiente ci sia una buona illuminazione.
2. Il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa può stare
sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare verso il soffitto.
3. Lavarsi sempre le mani prima di iniziare.
4. Posizionare il collirio o pomata all’altezza della fronte del paziente, tenendolo dolcemente con una mano.
5. Poi abbassare con l’indice della mano sinistra la palpebra inferiore; a tale scopo si può utilizzare una piccola garza o un fazzolettino; in tal maniera fra l’occhio e la palpebra si forma una specie di
coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale.
6. Chiedere al paziente di guardare in alto.
7. Instillare una goccia di collirio nel fornice inferiore (o mezzo
centimetro circa di pomata lungo il fornice inferiore andando dall’ interno verso l’esterno). La goccia non va generalmente instillata sulla
cornea perché questo provoca fastidio ed ammiccamento al paziente. La goccia non va neppure instillata troppo vicino al canto interno
perché imboccherebbe il puntino e il canalino lacrimale, con minore
efficacia terapeutica.
8. Rilasciare le palpebre chiedendo al paziente di chiudere gli occhi con dolcezza, come se dormisse: questo permette un miglior assorbimento del farmaco.
9. Rimuovere gentilmente il farmaco in eccesso, asciugando la
palpebra delicatamente con una piccola garza o un fazzoletto, che
fuoriesce dalle palpebre, per migliorare il comfort del paziente e per
minimizzare l’insorgenza di eventuali reazioni irritative o allergie cutanee.
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Lucio Buratto
10. Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati
uno di seguito all’altro a distanza di qualche minuto.
11. È bene che almeno nei primi 2-3 giorni dopo un intervento sia
un familiare ad instillare i colliri.
12. Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.
13. Gettare garza e fazzolettino sporchi nel cestino.
14. Preferibilmente utilizzare colliri in monodose perché privi di
conservanti; ciò perché occasionalmente il conservante può irritare
gli occhi di alcuni pazienti causando arrossamento, lacrimazione e
talora dolore.
15. Se il collirio è in sospensione, scuotere con vigore la boccetta
per ridistribuire nella sospensione il farmaco. Tali prodotti recano
sempre sull’etichetta la dicitura “agitare bene prima dell’uso”.
Figura 40. Per instillare il collirio è utile abbassare la palpebra
inferiore e instillare una o due
gocce di collirio nella congiuntiva così esposta
Figura 41. Le palpebre vanno
tenute ben pulite e quindi vanno
deterse con apposite salviettine
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Lucio Buratto
Precauzioni igieniche durante le visite
Ogni visita ed ogni esame clinico deve basarsi sulla considerazione
che tutti i fluidi del corpo umano sono potenzialmente infetti.
Le linee guida per un esame oculistico di routine comprendono le
seguenti:
-- Lavare con frequenza le mani preferibilmente tra una visita e l’altra.
Utilizzare appositi guanti in presenza di ferite aperte, sangue o fluido contaminato da sangue. Adoperare anche bastoncini in cotone
per manipolare le palpebre ed evitare il contatto diretto.
-- Evitare il contatto non necessario. Le boccette di collirio utilizzate
negli studi medici non dovrebbero toccare direttamente la superficie oculare di ogni paziente.
-- Quando c’è necessità di colorare alcune strutture oculari,le striscette sterili monouso impregnate con il colorante sono l’ideale.
-- Tutti gli strumenti messi a contatto con l’occhio devono essere disinfettati, prima e dopo l’uso.
-- Maneggiare con prudenza gli strumenti a punta. Gli aghi devono
essere sempre buttati in recipienti resistenti alla perforazione.
Figura 42. Applicazione
della fluoresceina per l’esame del film lacrimale e
delle cellule epiteliali
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Lucio Buratto
QUANDO DALL’Oculista
Prevenzione
È questa la modalità che permette di evitare o limitare i danni che
le malattie possono provocare. Ed è sempre la prevenzione che consente di curare precocemente e quindi migliorare il risultato. Ecco
perché è fondamentale per le persone andare a farsi visitare periodicamente. Per prevenire.
E poi non dimentichiamo mai che la vista fin dalle origini della vita
umana è stato poco utilizzata e solo per guardare da lontano; il cambiamento avvenuto in questi ultimi decenni è stato violento e repentino per l’occhio che d’improvviso si è trovato a dover svolgere un lavoro straordinariamente pesante: leggere e scrivere a tutte le ore del
giorno e della notte in tutte le più strane condizioni di luce; non solo
ma poi c’è TV, PC, I-Pad, cellulare e non basta; la guida, i cartelloni
pubblicitari e tante altre attività faticose e impegnative per l’occhio.
Senza considerare l’aria condizionata, l’inquinamento atmosferico e
l’allungamento dell’età media con conseguente possibilità e necessità
di utilizzare la vista per un numero maggiore di anni.
Per rendersi conto di quello che fa oggi l’occhio, basta andare con il pensiero a quello che deve fare dal momento del risveglio a quello del sonno
ristoratore, esaminando momento per momento dell’intera giornata.
E quindi bisogna aiutare questo prezioso organo con delle “manutenzioni” periodiche cioè con delle visite oculistiche (Figura 43).
Figura 43. Sviluppo del bulbo oculare: con la crescita del bambino c’è anche una crescita del bulbo ed un allungamento dello stesso
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Lucio Buratto
Sviluppo della vista
-- Alla nascita il bambino vede molto poco (1/100 di quello che vede
un adulto con vista normale) e vede il mondo in grigio. Ed in effetti
un neonato non ha bisogno di vedere bene.
-- Alla fine del secondo mese: il piccolo comincia a osservare i movimenti delle proprie mani ma la fissazione è ancora incostante. Non
percepisce ancora i colori. Vede 1-2/10.
-- Verso il quarto mese: comincia a fissare meglio ed osservare con più
attenzione le proprie mani, che sono le cose che può vedere con
maggior frequenza e facilità.
-- Alla fine del sesto mese: può fissare bene gli oggetti e percepire
i particolari anche perché comincia a vedere benino i colori e ad
avere una certa visione binoculare, a vedere, cioè, anche in tridimensione. È l’età in cui comincia a riconoscere il viso della mamma
e di altre persone. L’acuità visiva è tra i 2 e i 4/10.
-- Tra il primo e il terzo anno di vita lo sviluppo della vista procede velocemente per completarsi verso i 6 anni e, a questa età, in assenza
di problemi visivi, vede i famosi 10/10, ha una normale percezione
dei colori, una buona visione stereoscopica e la competenza gnosica
è ottima, riesce cioè a riconoscere bene persone, oggetti ed altro.
Visite dell’infanzia
I genitori, la cui vita di coppia viene allietata dalla nascita di un bimbo
o di una bimba, pensano che gli occhi del loro bambino siano sani e
che il loro sviluppo avverrà normalmente, ma può anche accadere che
così non sia. Quindi è utile fare degli esami medici preventivi. Rincrescerebbe dover recriminare scoprendo in ritardo che problemi, presi
in tempo, potevano essere risolti o mitigati.
•Una prima visita va quindi fatta entro le prime 4 settimane: il neonato va sottoposto ad esame oculistico per la diagnosi di malattie
congenite come il glaucoma, la cataratta e per la ricerca della conseguenza di malattie della madre in gravidanza (rosolia e altre); nel
prematuro, che è rimasto a lungo in un’incubatrice, per escludere
una eventuale retinopatia del prematuro (Figura 44).
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Lucio Buratto
Figura 44. Una visita oculistica va fatta entro le prime quattro settimane
dalla nascita per la diagnosi di alcune malattie oculari come cataratta e
glaucoma congeniti
•Un’altra visita è importante entro il primo-secondo anno di vita soprattutto, quando i genitori hanno problemi agli occhi (ad es. astigmatismo e miopia) e soprattutto se chiudendo per pochi istanti un occhio per volta al bambino, il genitore nota un diverso e
significativo comportamento tra un occhio e l’altro.
A questa età l’Oculista è già in grado di valutare, a grandi linee, la capacità visiva del bambino e ricercare la presenza di fattori che possano
causare il cosiddetto “occhio pigro” (termine che indica un occhio ambliope, cioè un occhio che ha una mancanza di vista pur in assenza di
malattie clinicamente rilevabili), cioè strabismo e importanti difetti di
vista. In questo periodo un impedimento all’uso di uno o entrambi gli
occhi, farà si che il cervello sviluppi maggiormente la funzione visiva
dell’altro occhio o sviluppi poco quella di entrambi. In questo modo
l’occhio non usato diventerà ambliope. L’ambliopia, se non prevenuta,
può diventare un deficit permanente invalidante: si tratta di una situazione che si può evitare solo intervenendo nella prima infanzia.
Fondamentale è quindi una diagnosi precoce.
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Lucio Buratto
Occhio pigro o ambliope
Da un punto di vista medico si usa il termine ambliopia: ridotta acuità
visiva di uno o entrambi gli occhi in presenza di un bulbo anatomicamente normale, cioè senza alterazioni clinicamente rilevabili.
Compare (frequenza 1-4%) per inadeguata stimolazione visiva durante il periodo di sviluppo visivo. È la maggiore causa di riduzione di
acuità visiva sotto i 4-5 anni.
È causata da difetti refrattivi, strabismo, impedimento ad usare la vista (in questo caso c’è una causa organica, come ad es. una cataratta
congenita).
In caso di ambliopia monolaterale, come terapia, si occlude l’occhio
che vede bene in modo da far lavorare l’occhio pigro.
I risultati sono migliori, più precoce è la diagnosi e l’inizio della cura.
•All’ età di 5-6 anni, meglio se prima dell’inizio della scuola: alla ricerca
di difetti dell’apparato visivo; se il bambino fa fatica a vedere, è possibile che abbia un difetto refrattivo che può essere causa di stanchezza,
annebbiamenti visivi, cefalea, arrossamenti. Il bambino in questo caso
cercherà di usare gli occhi il meno possibile e quindi perderà interesse
per lo studio e non vorrà impegnarsi in attività che lo stancano.
Un paio di semplici occhiali per la correzione del vizio rifrattivo possono eliminare il problema.
Visite della giovinezza e dell’età adulta
•Nell’adolescenza, cioè verso i 12-14 anni: è questo un periodo di
cambiamenti per l’organismo e quindi anche per l’occhio; il corpo cambia con una rapidità straordinaria, sembra quasi che ogni
giorno, ogni settimana sia diverso e quasi altrettanto velocemente
può cambiare l’occhio.
È il periodo in cui la miopia compare più frequentemente ma il ragazzo per lo più non se ne accorge perché per lui comunque il cambiamento è lento…avviene in settimane, mesi e comunque non si
può pretendere che sia lui a farsi una diagnosi (Figura 45).
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Lucio Buratto
Figura 45. L’adolescenza è il periodo in cui più facilmente insorge la miopia, motivo per cui è opportuno fare un controllo della vista.
Nel miope non corretto, solo gli oggetti vicini sono a fuoco mentre
gli oggetti lontani vengono visti sfuocati; maggiore è la miopia
meno uno vede gli oggetti posti a qualche metro di distanza. In
genere la miopia compare verso la pubertà e peggiora fino alla
fine del periodo di crescita, verso i 20-25 anni per poi stabilizzarsi. Forme gravi possono comparire più precocemente e peggiorare anche più a lungo.
•Verso i 18-20 anni: a questa età ci sono le visite necessarie per
acquisire documenti o altro.
L’esame per la patente talora presenta sorprese, è bene quindi fare
una visita oculistica prima di questo esame; visto che la patente
per un giovane ha un valore estremamente importante.
C’è poi la visita per il servizio militare (allo stato attuale non più di obbligo), che può mettere in evidenza difetti agli occhi.
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Lucio Buratto
Questa è anche l’età in cui spesso si entra nel mondo del lavoro ed
oggi il lavoro è dominato dall’uso della vista e perché essa funzioni
alla perfezione occorre che eventuali difetti vengano corretti.
•Tra i 20 e 40 anni: se fino all’età della maturità l’occhio non ha avuto
problemi, la situazione tra i 20 e i 40 anni, in mancanza di problemi visivi diagnosticati precedentemente rappresenta un periodo di
tranquillità per il giovane che può attendere parecchi anni prima di
rivolgersi ancora all’Oculista.
•A 40-42 anni: in passato quando la durata della vita era più breve di oggi, l’età dei 40 anni era considerata lo spartiacque tra
giovinezza e vecchiaia. Oggi, una persona a 40 anni è ancora più che giovane anzi forse è
nel momento migliore della
sua vita, ma a questa età l’occhio comincia ad avere difficoltà nella visione da vicino e
per riuscire a leggere diventa
necessario un occhiale!
Ci vuole una visita agli occhi, la
prescrizione della giusta lente
per la correzione della presbiopia ma occorre anche per accertare che l’occhio non abbia altri
problemi.
Infatti intorno ai 40 anni, a volte,
comincia a comparire il glaucoma, una malattia insidiosa che,
pian piano, si porta via la vista
se non viene diagnosticata e curata in tempo (Figura 46).
Tra 40 e 50 anni, una visita ogni
3/4 anni è in generale sufficiente se non vengono riscontrati problemi durante le visite
dell’obbligo; dopo i 50 è meglio Figura 46. Intorno ai 40 anni è opprotuno effettuare una visita di controllo per controllare lo
accorciare i tempi.
stato di salute dell’occhio
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Lucio Buratto
Il glaucoma
Il glaucoma è una malattia caratterizzata da un aumento della pressione interna dell’occhio con danno del nervo ottico e del campo visivo,
che può portare a cecità se non riconosciuto in tempo. La forma cronica, quella più comune, è asintomatica per anni: quando il paziente riferisce disturbi, vuol dire che il glaucoma è già in uno stadio avanzato.
Una diagnosi precoce è essenziale, perché i danni da glaucoma sono
irreversibili e la terapia (colliri, laser e chirurgia) permette di bloccare
possibili peggioramenti.
È essenziale la prevenzione della malattia da parte del paziente e,
una volta diagnosticata la malattia, la sua stretta collaborazione con il
medico oftalmologo nella gestione della stessa.
Visite della terza età
Una visita ogni 2-3 anni, a partire dai 60
anni, è indispensabile, perché questa è
senz’altro l’età più difficile per l’occhio
e per la visione; il maggior lavoro a cui
l’occhio è sottoposto con i progressi della
vita moderna, l’allungamento della vita
media delle persone, ha reso molto frequenti la comparsa di malattie come cataratta, glaucoma, alterazioni della retina
e del nervo ottico di vario tipo e gravità.
Uno dei problemi più gravi che si verifica con l’aumentare dell’età è la degenerazione maculare senile o distrofia
correlata all’ età (DMLE): essa è spesso causa di importanti limitazioni visive
sia nella lettura che nella guida; i rimedi
oggi disponibili, sono più efficaci se applicati precocemente anche se non rie- Figura 46. Dai 60 anni in poi è utile, in
scono ancora a dominare la situazione assenza di problematiche note, effettuare
(Figura 47).
una visita di controllo ogni 2-3 anni
67
Lucio Buratto
LE DODICI VISITE DELL’OBBLIGO
1
Nei primi mesi di vita
Per diagnosticare eventuali malattie congenite
2
Tra i 2 e i 3 anni
Per ricercare difetti visivi potenzialmente responsabili dell’occhio
“pigro”
3
Verso i 6 anni
Prima di mandare il piccolo a
scuola per ricercare difetti rifrattivi
(miopia, astigmatismo, ipermetropia)
4
Verso i 12-14 anni
Per ricercare la miopia
5
Verso i 18 anni
Onde prepararsi per la patente, il
lavoro, l’eventuale servizio militare
6
Verso i 40 anni
Per la correzione della presbiopia,
la secchezza oculare
7-8-9
Verso i 50 anni ogni 3-4
anni
Per prevenire malattie come glaucoma, cataratta ed altre
10-11-12
Dai 60 anni ogni 2-3 anni
Per ricercare la degenerazione
maculare senile, la cataratta, il
glaucoma
68
Lucio Buratto
Glossario
•Afachia: è la condizione di un occhio privo di cristallino.
•Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento chirurgico; può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione)
o generale.
•Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura
ovoidale della cornea; comporta visione ridotta, affaticamento visivo e mal di testa.
•Cataratta: opacità del cristallino umano; comporta riduzione della visione.
•Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento chirurgico che si
propone di correggere un difetto di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, ecc.).
•Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’occhio; serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono
eseguiti la maggior parte dei trattamenti di chirurgia rifrattiva.
•Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’occhio, dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina.
•Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da materiale sintetico trasparente; serve a rimpiazzare il cristallino umano
quando questo viene rimosso oppure a correggere una miopia elevata.
•Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quantitativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza
con le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a contatto. Una persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere
più piccole che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha
5/10 o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo
quelli più grandi.
•Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di rifrazione è forte tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante
più sono le diottrie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso
è necessario. Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il
paziente vede senza la correzione.
69
Lucio Buratto
•Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti
di rifrazione.
•Epilasik: tecnica simile alla Lasik (vedi).
•Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui
occorre una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia,
astigmatismo, ipermetropia).
•Extracapsulare: tecnica extracapsulare di estrazione della cataratta: con questa metodica prima si asporta la capsula anteriore,
poi il nucleo, poi la parte intermedia; rimane in sede solo la capsula
posteriore; l’intervento avviene attraverso una ampia incisione.
•Facoemulsificazione: tecnica di facoemulsificazione per rimuovere la cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammentata dentro l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-3,0 mm
circa) e poi aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione.
È una variante avanzata della tecnica extracapsulare.
•ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare;
in realtà è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati
difetti di miopia ed ipermetropia.
•Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a
distanza ravvicinata e meglio per lontano.
•Lasek: tecnica simile alla PRK (vedi).
•Laser ad eccimeri: moderno strumento in grado di emettere precisi fasci di luce che consentono la correzione di difetti visivi (come
miopia, astigmatismo, ipermetropia e anche presbiopia).
•Laser a femtosecondi: è un laser che sostituisce lame e bisturi.
•LASIK: intervento con laser ad eccimeri per la correzione della
miopia lieve, media ed elevata; viene utilizzata anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
•Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene
applicato sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per correggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, afachia).
•Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.
•Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vicino e male per lontano.
•Oculista: è un laureato in Medicina e Chirurgia specializzato in
70
Lucio Buratto
Oculistica. A lui compete di curare le malattie degli occhi, prescrivere le medicine ed eseguire gli interventi chirurgici.
•Ottico: è un artigiano diplomato in una scuola di ottica che ha il
compito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico Oculista e di
consigliare lenti che correggono semplici difetti visivi.
•Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomodare”, non riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o
meno.
•PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di
uno strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente per la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per
l’ipermetropia e l’astigmatismo.
•Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità
e funzionalità è fondamentale per una buona vista e per un buon
recupero visivo dopo l’operazione di cataratta.
•Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio
che vede bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un
occhio che vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale;
la minore o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condizioni di salute dell’occhio e della retina in particolare.
•Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata
a 3 metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica
la visione che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc.
•Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata
ad una distanza inferiore ai 40 cm circa dal suo occhio si dice che
utilizza la visione per vicino; è in pratica la visione che serve per
leggere, scrivere, ecc.
•Visione intermedia: quando una persona guarda lo schermo del
PC, il cruscotto della macchina, ecc, utilizza la visione intermedia,
cioè oltre i 40 cm e sotto gli 80 cm.
71
Cataratta
Anatomia semplice dell’occhio
L’occhio si compone di varie strutture ognuna delle quali deve avere
caratteristiche ben precise per permettere una visione corretta.
La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura a forma convessa formata da tessuto trasparente.
La cornea continua ai lati con un tessuto quasi bianco, la sclera, che
delimita tutto l’occhio e gli conferisce forma e robustezza.
Appena dietro la cornea c’è l’iride che è la parte colorata dell’occhio;
quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri, marroni, verdi
ecc. ci si riferisce appunto al colore dell’iride.
L’iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale
varia con l’intensità della luce ambiente.
Dietro la pupilla e l’iride c’è il cristallino, che è quindi situato nella
parte interna dell’occhio.
72
Lucio Buratto
Il cristallino è una lente trasparente, simile ad una lenticchia, con dimensioni di circa nove millimetri di diametro e circa tre millimetri di
spessore; quando esso perde trasparenza e diventa opaco si ha la cataratta.Il cristallino ha lo scopo di filtrare e far convergere la luce che
entra nell’occhio in modo da convogliarla sulla retina; esso è composto da tre parti: una membrana esterna che lo avvolge (la capsula), un
nucleo che costituisce la porzione centrale e una porzione chiamata
corticale situata fra la capsula ed il nucleo.
Dietro il cristallino c’è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente
che riempie tutta la parte centrale dell’occhio.
Sulla superficie profonda dell’occhio, internamente, è situata la retina
che è la membrana visiva dell’occhio; la retina “fotografa” tutto quello
che avviene all’esterno dell’occhio.
Nella parte posteriore dell’occhio fuoriesce il nervo ottico; esso è
costituito da circa un milione e duecentomila sottili fibre nervose che hanno lo scopo di trasmettere le immagini dalla retina al
cervello (Figura 1).
Figura 1.
Anatomia del bulbo oculare:
1.Cornea
2.
Area pupillare
3.Cristallino
4.Vitreo
5.Macula
6.
Nervo ottico
73
Lucio Buratto
Il cervello riceve gli impulsi nervosi dall’occhio, li elabora e si ha così
la visione. Affinché la vista sia normale, occorre che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti; perciò se, ad
esempio, la cornea è parzialmente o totalmente opaca, la visione sarà
proporzionalmente ridotta; egualmente se la retina o le altre strutture
non sono ben funzionanti la visione sarà diminuita in proporzione.
Cause di insorgenza della cataratta
La cataratta è la principale causa di cecità, trattabile, in Italia e nel
mondo. Consiste nella opacità parziale o totale del cristallino, una piccola lente situata all’interno dell’occhio.
Per comprendere come questo opacamento possa interessare la visione, si può paragonare l’occhio ad una macchina fotografica. Sia
l’occhio che la macchina fotografica hanno lenti di focalizzazione:
la lente della macchina fotografica focalizza e trasmette l’immagine
sulla pellicola così come la cornea e il cristallino dell’occhio focalizzano l’immagine sulla retina. Se la lente dell’apparecchio fotografico
è parzialmente o totalmente opaca, la luce passerà in maniera insufficiente e la pellicola fotografica verrà impressionata male, quindi le
fotografie saranno scadenti; egualmente quando il cristallino è opaco la luce verrà parzialmente arrestata, per cui la visione diventerà
opaca, nebbiosa e indistinta.
La cataratta è un fenomeno che interessa soprattutto le persone in
età avanzata; le probabilità di avere una cataratta aumentano quindi
con il passare degli anni ed il fenomeno è frequente soprattutto oltre
i sessant’anni.
Essa comunque non è una patologia esclusiva dell’anziano; esistono
infatti anche cataratte congenite cioè presenti alla nascita e cataratte
di varia origine come quelle da esposizione prolungata a fonti di calore
intense, quelle da traumi locali e generali; ci sono poi le cataratte secondarie a forme patologiche dell’occhio (glaucoma, uveite) o dell’organismo (cataratta del diabetico, cataratta da scarsità di calcio); relativamente frequenti sono inoltre le cataratte nelle miopie elevate e
quelle indotte da assunzione di farmaci utilizzati localmente o per via
generale (cataratta da cortisone).
74
Lucio Buratto
Sintomi avvertiti dal paziente
con cataratta
Il sintomo più comune è l’abbassamento progressivo e graduale della
vista: il paziente si accorge che la visione si oscura e si annebbia, perciò incontra difficoltà a leggere, a vedere la televisione, a distinguere
oggetti posti a modesta distanza, a guidare specialmente di notte (per
effetto di abbagliamenti) ecc.
La cataratta talvolta impiega solo qualche mese per svilupparsi, ma
il più delle volte il processo richiede anni; a volte causa disturbi già
all’inizio, altre volte invece passa inosservata per mesi e mesi senza
provocare alcun fastidio. L’opacamento del cristallino può inizialmente interessare una piccola zona e allora interferisce poco con la
visione oppure può interessare tutto il cristallino riducendo la vista
in maniera più drastica.
Un altro disturbo, che spesso il paziente avverte, è un cambiamento di
qualità nella visione; ciò perché l’occhio si modifica con il progredire
della cataratta e diventa miope; ne deriva la necessità di cambiare con
una certa frequenza il potere della lente dell’occhiale.
Non rara è pure la percezione di immagini sdoppiate e la presenza di
aloni intorno alle sorgenti di luce (fari, lampade, ecc.); frequente è
pure il fastidio alla luce intensa.
Questi sintomi di abbassamento o di cambiamento nella qualità della
visione sono importanti segnali e non vanno trascurati; la cosa più
saggia è recarsi dal medico Oculista per un parere.
Poiché i primi disturbi provocati dalla cataratta possono facilmente
essere confusi con sintomi di altri problemi oculari, solamente un dottore specializzato in oculistica può diagnosticare la cataratta e raccomandare l’appropriato trattamento.
Una volta che è stata diagnosticata una cataratta, è necessario avere
regolari controlli periodici; la visita permette al paziente e all’Oculista
di sapere a che punto è la cataratta e quindi di scegliere il momento
opportuno per l’intervento.
La cataratta solitamente prima si sviluppa in un occhio ma poi compare quasi sempre anche nell’altro (Figure 2 e 3).
75
Lucio Buratto
Figura 2. Visione di un occhio sano e privo di cataratta
Figura 3. Visione di un occhio con cataratta iniziale
76
Lucio Buratto
La decisione di operare
La decisione di eseguire l’intervento
chirurgico viene presa in base a diversi
fattori; occorre considerare lo stato di
“maturazione” della cataratta, la capacità visiva dell’occhio, ma dipende soprattutto dall’ostacolo che la cataratta
oppone ad una visione nitida.
Per la maggior parte delle persone anche un leggero abbassamento di vista è
inaccettabile: esse vogliono vedere nitidamente per leggere, guidare, lavorare;
questi pazienti hanno quindi necessità
di operarsi precocemente.
Altri preferiscono, erroneamente attendere il più possibile. L’intervento comunque non deve essere ritardato troppo perché la cataratta può indurre danni
all’occhio; inoltre occorre considerare
che una vista ridotta, oltre a rendere
difficoltose diverse attività quotidiane,
aumenta il rischio di cadute e quindi di
fratture, particolarmente pericolose nelle persone anziane (Figura 4).
Il paziente inoltre deve essere a conoscenza del fatto che la cataratta può essere operata anche quando non è giunta
a completa maturazione; egli non deve
cioè attendere che la visione sia molto
bassa per operarsi; così facendo evita quella lenta progressiva e fastidiosa
menomazione dovuta all’abbassamento
continuo della visione.
Solitamente la cataratta viene operata in un occhio per volta e si opera per
Figura 4. Con l’intervento di cataratta il chirurgo può anche eliminare un
preesistente difetto visivo (miopia,
astigmatismo e ipermetropia) eliminando o riducendo così la dipendenza
dall’occhiale
Figura 5. Occhio con pupilla di colore
uniformemente nero, come appare in
un occhio privo di cataratta
77
Lucio Buratto
Figura 6. Occhio privo di cataratta con
pupilla omogeneamente nera
Figura 7. Cataratta centrale posteriore:
è quella più fastidiosa
Figura 8. Cataratta prevalentemente
centrale
Figura 9. Cataratta densa con opacità
di varie densità
primo l’occhio con l’opacità più avanzata in modo da conservare la visione dell’altro occhio per il periodo successivo all’intervento; dopo
qualche giorno o qualche settimana viene operato il secondo occhio.
Naturalmente la visione è migliore quando ambedue gli occhi affetti
da cataratta sono stati operati; non solo ma c’è maggior senso di profondità, miglior valutazione delle distanze e miglior equilibrio visivo
(Figure 5, 6, 7, 8 e 9).
78
Lucio Buratto
Gli esami oculistici preoperatori
Al fine di prevedere la possibilità o meno di un buon recupero visivo
post-intervento è importante eseguire una serie di esami specialistici:
Fondamentali sono:
L’esame del segmento anteriore che viene effettuato tramite lampada a fessura; si tratta di un microscopio a basso ingrandimento che
permette, grazie alla riflessione di un sottile fascio di luce, di esaminare le diverse strutture oculari iniziando dalla cornea, la cui trasparenza è fondamentale per il passaggio dei raggi luminosi, e procedendo in
senso antero-posteriore.
Il fascio di luce è regolabile per intensità, dimensioni e forma; dando alla
luce la forma di una fessura più o meno stretta e più o meno luminosa
si riesce ad osservare le strutture oculari come attraverso una sezione.
La lampada a fessura permette di esaminare i diversi strati costituenti
il cristallino e di localizzarne esattamente le eventuali opacità, la loro
forma e densità e dedurre l’entità del disturbo visivo che esse inducono.
La determinazione della pressione o tono oculare, serve per
escludere il glaucoma.
L’esame del fondo oculare che permette di accertarsi dell’integrità funzionale delle strutture anatomiche oculari posteriori (retina e
nervo ottico) e valutare se l’intervento può dare un miglioramento
dell’acuità visiva (e di che entità esso possa essere) una volta rimosso
il cristallino opaco.
Topografia: la conoscenza della forma della cornea è un dato essenziale che una parte dell’obiettivo chirurgico della cataratta consiste
nel migliorare l’errore rifrattivo intrinseco.
Biometria: si tratta di un’ecografia A-scan che permette, determinando la lunghezza assiale del bulbo oculare, di calcolare il potere
diottrico del cristallino artificiale. Il calcolo del potere (valore diottrico) della lente intraoculare (IOL) è essenziale per ridurre o azzerare
l’uso postoperatorio di lenti da vista.
Endotelioscopia: permette di esaminare lo strato di cellule dell’endotelio (che rivestono la cornea sulla sua superficie interna) e anche
di stabilire la loro densità per unità di misura.
L’endotelio è fondamentale per la buona trasparenza della cornea e
conoscere le sue condizioni aiuta a meglio programmare la tecnica
79
Lucio Buratto
operatoria più idonea, dato che l’endotelio corneale è vulnerabile
durante la chirurgia della cataratta.Il monitoraggio post-operatorio
dello stato dell’endotelio corneale fornisce un indicatore della qualità
dell’intervento chirurgico.
Nel caso di cataratte molto dense, a causa delle quali il normale esame
del fondo dell’occhio non sia eseguibile, bisognerà ricorrere a specifici esami elettrofunzionali (elettroretinogramma, potenziali evocati
visivi) ed all’ecografia oculare; essa informa in anticipo il chirurgo ed
il paziente se esiste un’ulteriore patologia (distacco di retina, tumore,
emorragia interna ed altro) che può limitare il recupero visivo. Altri
accertamenti poi si eseguono secondo le esigenze del singolo caso.
Capacità visiva
Per definire la capacità visiva in genere si prendono in considerazione
tre distanze dall’ occhio. La visione per lontano (cinema, guida etc..),
la visione per vicino (lettura, cucito etc:.), la visione intermedia detta
anche visione per il computer o per lo spartito musicale.
Per capire bene il funzionamento delle lenti correttive è utile sapere
che il nostro apparato visivo ci dà una prestazione visiva con due caratteristiche ben precise:
•La quantità visiva: ad esempio alcuni occhi possono vedere 10/10 (che
di solito corrisponde all’acuità visiva ottimale, cioè, massima), altri,
invece, riescono a vedere solo 6 o 5/10 o meno (acuità visiva parziale)
perché la retina o il nervo ottico o la cornea hanno qualche problema e
non consentono il raggiungimento della massima acuità visiva.
•La qualità visiva: anche se un occhio riesce a vedere 10/10 cioè
il massimo può vedere sfuocato o con qualche distorsione o anomalia; ciò vuol dire che la qualità visiva non è ottimale.
Uno dei parametri per fare un’analisi accurata della qualità visiva è la
cosiddetta “sensibilità al contrasto”, cioè la capacità che l’ occhio ha
di percepire due immagini vicine come distinte o vedere due colori
diversi anche se la loro differenza cromatica non è rilevante.
Questa capacità del nostro occhio è fondamentale in alcune condizioni della vita quotidiana: visione al tramonto o di notte, visione di
schermi luminosi (computer, tv) etc..
80
Lucio Buratto
Quindi una buona visione generale è quella permessa da una lente che
abbia in sé le caratteristiche di dare buona quantità e buona qualità visiva.
Correzione ottica dell’afachia
(= assenza di cristallino)
L’operato di cataratta, se vuol avere una visione distinta dopo l’intervento, deve ricorrere ad una correzione ottica; questa, come è stato
precedentemente detto, può essere di tre tipi: occhiali, lenti a contatto o cristallino artificiale.
Il metodo più valido e più efficace per restituire una visione soddisfacente ai pazienti operati di cataratta è quello che prevede l’utilizzazione di un cristallino artificiale (o lente intraoculare).
•Occhiali: l’occhiale per l’operato di cataratta (occhiale da afachia)
è pesante, antiestetico e le lenti producono un notevole ingrandimento dei bulbi oculari del paziente che sembra avere “occhi da
bue”. Il ricorso all’occhiale da afachia dopo l’intervento è ormai raro.
•Lenti a contatto: anche l’uso delle lenti a contatto per correggere
l’afachia è un metodo in via di abbandono per varie ragioni:
-- difficoltà di adattamento
-- scarsa tolleranza
-- difficoltà di maneggiamento per il paziente anziano
-- necessità di sostituzione periodica
Le lenti a contatto rimangono invece molto valide per correggere
altri difetti di vista, quali ad esempio la miopia quando non sia possibile fare l’intervento con il laser ad eccimeri.
•Il cristallino artificiale è una piccola lente di plastica che viene inserita all’interno dell’occhio dal chirurgo durante la fase terminale
della seduta operatoria necessaria per l’estrazione della cataratta;
esso viene collocato per lo più proprio nella posizione originalmente
occupata dal cristallino umano (cristallino da camera posteriore).
La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un occhio
idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto;
inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché inalterabile nell’arco
di vita del paziente per cui essa è utilizzabile anche in pazienti giovani.
81
Lucio Buratto
Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro l’occhio
e non richiede di essere pulita o
sostituita; essa rimpiazza il cristallino naturale opacato (cataratta) e restituisce all’occhio
una visione pressoché naturale
(a condizione che le altre strutture dell’occhio siano sane).
Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei all’impianto di Figura 10. Dimensioni di un cristallino artificiaun cristallino artificiale; sta però le in rapporto ad una piccola moneta
all’Oculista decidere se e quando utilizzarlo.
Il cristallino artificiale può essere rigido o morbido; ambedue funzionano ottimamente.Attualmente si preferisce il cristallino morbido
perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un’incisione molto piccola; in tal modo nella maggioranza dei casi si può
evitare l’applicazione di punti di sutura (quando si inserisce quello
rigido invece occorrono dei punti) (Figura 10).
Venti milioni sono i cristallini artificiali inseriti negli ultimi due anni.
Oltre cinquanta milioni inseriti a livello internazionale dalla data della
loro invenzione. In Italia sono circa un milione e mezzo i portatori di un
cristallino artificiale.
Il cristallino artificiale è probabilmente il più importante sviluppo nella
moderna oftalmologia se si considera il miglioramento nella qualità della vita portato a così tanti milioni di persone.
Con l’impianto di cristallino artificiale, la chirurgia della cataratta è
sempre di più anche un intervento refrattivo; cioè in mani esperte
e competenti consente al paziente, non solo di eliminare l’opacità
che impedisce una vista ottimale, ma anche di correggere eventuali difetti refrattivi preesistenti; in pratica, se prima il paziente portava oltre agli occhiali per vicino anche quelli per lontano (perchè
miope o ipermetrope o astigmatico), dopo l’intervento può sperare
di vedere eliminato gli occhiali.
Ciò si ottiene calcolando il potere del cristallino artificiale in base alle
esigenze particolari di ogni singolo paziente. Il potere ottico del cri82
Figura 11. Un cristallino artificiale
di moderna concezione
Lucio Buratto
Figura 12. Un moderno facoemulsificatore, lo strumento che consente di
frammentare e aspirare la cataratta
stallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, però, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono
non essere estremamente precisi e quindi è possibile che, talvolta,
si renda necessario successivamente all’intervento l’uso di occhiali o
per lontano o per vicino o per ambedue le distanze (Figure 11 e 12).
Ora ci sono nuove generazioni di cristallini artificiali pieghevoli: si
chiamano multifocali e accomodativi; grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze;
possono, quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente
o quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino.
L’INTERVENTO
Esami generali
In preparazione all’intervento che si svolge, nella stragrande maggioranza dei casi in anestesia locale, nei giorni precedenti all’intervento sono
necessarie alcune indagini diagnostiche a livello sistemico: è necessario
che il paziente esegua, un ECG ed esami del sangue che comprendano
emocromo, glicemia e prove di coagulazione (PT, PTT, INR), etc.
83
Lucio Buratto
Nel caso di pazienti in terapia anticoagulante è talvolta necessario
instaurare prima dell’intervento una terapia sostitutiva per evitare pericolosi sanguinamenti intra-operatori.
Se invece è necessario ricorrere ad anestesia generale (pazienti non
collaboranti), gli esami da richiedere al paziente vanno concordati di
volta in volta con l’anestesista.
L’anestesia
Negli ultimi anni il grande miglioramento delle tecniche chirurgiche,
della tecnologia applicata a questo tipo di chirurgia (facoemulsificatori,
viscoelastici, lenti intraoculari) ha consentito l’intervento con incisioni
sempre più piccole; ha inoltre ridotto notevolmente i tempi chirurgici e
reso l’intervento più sicuro e controllabile da parte del chirurgo.
Oggi si fa quindi sempre più ricorso a
forme di anestesia da contatto, con
gocce di collirio, che consentono una
rapida riabilitazione visiva ed un’altrettanto rapida dismissione dall’ambiente
chirurgico. L’anestesia topica consiste
nell’instillazione di anestetico in gocce
(lidocaina 4%), per 15-20 minuti prima
dell’intervento.
I vantaggi sono molteplici: evita al paziente le “iniezioni”, utilizzo di minor
quantità di anestetico; assenza delle
complicanze legate all’infiltrazione;
minor traumatismo del bulbo; rapido
recupero funzionale.
Lo svantaggio principale consiste nel
mantenimento della motilità palpebrale ed oculare, che talvolta può ostacolare la corretta esecuzione dell’atto
chirurgico o rendere lo stesso più difficile per il chirurgo.
Figura 13. Il Chirurgo al microscopio
L’anestesia praticata attraverso puntu- mentre opera la cataratta
84
Lucio Buratto
ra parabulbare intraorbitaria permette invece una completa acinesia
(arresto dei movimenti delle palpebre e del bulbo oculare) ed è quindi
indicata per i pazienti poco collaboranti oppure nei casi in cui si prevede un intervento di durata superiore al normale o in casi di interventi complessi o qualora il chirurgo non sia a proprio agio operando
in un bulbo oculare mobile.
L’anestesia peribulbare e l’anestesia sottotenoniana sono una via di
mezzo tra le due precedenti in quanto permettono un’ottima anestesia del bulbo oculare, ma non arrestano i movimenti dei muscoli oculomotori ed estrinseci.
La narcosi viene per lo più riservata ad interventi nei bambini per
soggetti handicappati o non collaboranti e per casi particolarmente
difficili (Figura 13).
Consenso informato
Il consenso informato rappresenta oggi un dovere da parte del chirurgo nei confronti del paziente, ma anche un’utile traccia per un sereno
confronto tra il medico ed il paziente sulle problematiche dell’intervento chirurgico a cui questo sarà sottoposto.
Il paziente ha diritto ad un’informazione completa circa le caratteristiche dell’intervento, i suoi benefici e rischi potenziali, inoltre deve essere adeguatamente informato circa le modalità di esecuzione dell’intervento e le procedure anestetiche impiegate.
Tutte queste informazioni devono essere fornite scritte al paziente
che deve avere il tempo di leggerle e chiedere eventuali delucidazioni
al chirurgo.
Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità.
Il trattamento della cataratta
Allo stato attuale, non esiste un trattamento medico o farmacologico
valido per prevenire o evitare la formazione della cataratta, essa quindi può essere asportata solo con un intervento chirurgico. Con esso si
rimuove il cristallino opacato.
85
Lucio Buratto
Quando la cataratta è stata rimossa, la
luce può entrare nuovamente nell’occhio liberamente; ma esso, per focalizzare correttamente la luce sulla retina,
cioè per vedere nitidamente, ha bisogno di un’altra lente che sostituisca
quella opaca che è stata rimossa.
Ci sono tre metodi ottici per compensare la mancanza del cristallino umano
rimosso:
•lente per occhiale
•lente a contatto
•cristallino artificiale o lente intraoculare; quest’ultimo è di gran lunga
il metodo migliore.
Per estrarre la cataratta si utilizza quasi esclusivamente:
•la tecnica della facoemulsificazione.
Nella facoemulsificazione, la cataratta
viene frammentata dentro l’occhio e
contemporaneamente rimossa mediante un sistema di irrigazione e aspirazione dei frammenti; non si tratta come alcuni pazienti pensano di una metodica
“laser”, ma di un sistema ad ultrasuoni.
Inizialmente viene asportato l’involucro
anteriore della cataratta (capsula anteriore) e poi viene frammentata e aspirata via la parte centrale (il nucleo e la
corticale); l’involucro posteriore (capsula posteriore) viene ben deterso e lasciato in sede per costituire il supporto
alla lente intraoculare.
L’intervento viene sempre eseguito al
Figura 14. L’incisione per poter rimuovere la cataratta e inserire il cristallino artificiale viene “costruita” in modo da essere
autochiudente.
Figura 15. Apertura dell’involucro anteriore della cataratta (capsuloressi)
86
Figura 16. Inizia la frammentazione/
aspirazione della cataratta con una sottile
cannula che vibra a frequenza ultrasonica (punta ad ultrasuoni)
Lucio Buratto
Figura 17. La parte centrale dura della cataratta (nucleo) viene diviso in pezzi e poi
frantumato con la punta ad ultrasuoni
Figura 18. Ecco come avviene la frammentazione della cataratta con la cannula ad
ultrasuoni del facoemulsificatore
87
Lucio Buratto
Figura 19. Rimozione/aspirazione dei piccoli frammenti residui di cataratta
Figura 20. Inserzione del cristallino artificiale che essendo morbido può entrare
attraverso una piccolissima incisione che
per lo più non richiede punti di sutura
Figura 21. Il cristallino artificiale pieghevole viene “iniettato”
88
Lucio Buratto
microscopio operatorio, generalmente in anestesia locale.
La facoemulsificazione rappresenta la tecnica più sicura e precisa di
chirurgia della cataratta; è anche la
metodica che comporta la guarigione più rapida ed il recupero visivo
più precoce, specialmente con tutte
le innovazioni introdotte negli ultimi
anni (Figure 14, 15, 16, 17, 18, 19,
20, 21 e 22).
La facoemulsificazione presenta numerosi altri vantaggi:
•trauma chirurgico ridotto per la
limitata apertura (2,0 - 3,0 mm); Figura 22. Il cristallino artificiale è corne deriva anche una rapida guari- rettamente inserito nella sua sede definitiva (il sacco capsulare della preesistente
gione dell’occhio;
cataratta)
•recupero visivo rapido: in parecchi casi l’occhiale, se necessario, viene prescritto tre-quattro giorni
dopo l’intervento;
•nella gran parte dei casi l’intervento non richiede l’applicazione di
punti di sutura per cui non ci sono fastidiosi astigmatismi postoperatori ed irritazioni locali dovute alla sutura;
•predispone molto bene ad un impianto di cristallino artificiale da
camera posteriore;
•riabilitazione generale rapida: l’operato può riprendere dopo pochi
giorni la sua abituale attività; ciò è molto importante per i pazienti
che svolgono un lavoro;
•abolizione del ricovero ospedaliero: ne deriva che la gran parte dei
pazienti può essere operata in ambulatorio;
•minori rischi e/o complicanze: le emorragie chirurgiche e post-chirurgiche sono rare essendo il taglio corneale molto piccolo (importante soprattutto per i diabetici e per molti cardiopatici);
•mobilizzazione immediata: il paziente dopo l’intervento non ha cioè
bisogno di stare immobile a letto e ciò è importante per certi pazienti (bronchitici, prostatici, cardiopatici, ecc.);
89
Lucio Buratto
•l’occhio operato non viene bendato o viene
bendato per un solo giorno;
•l’intervento può essere eseguito in anestesia
locale e per la maggior parte dei casi in anestesia topica cioè con anestesia a base di soli
colliri (cioè senza iniezioni) (Figura 23).
I CRISTALLINI PER TUTTE LE
DISTANZE: MULTIFOCALI E ACCOMODATIVI
Accomodazione e capacità visiva
Il cristallino naturale e trasparente della persona giovane cambia di dimensioni e di forma durante l’accomodazione, permettendo la messa a
fuoco della vista a distanze diverse.
Dopo i 40-45 anni di età la capacità di accomodazione si riduce progressivamente, rendendo
sempre più difficoltosa la visione nitida da vicino.
Togliere il cristallino naturale significava perde- Figura 23. Un cristallino artire del tutto la capacità accomodativa; ma oggi ficiale torico per la correzione
sono disponibili lenti intraoculari che permet- dell’astigmatismo
tono di sostituire il cristallino naturale continuando a mettere a fuoco gli oggetti ad ogni distanza, mantenendo la
visione nitida, grazie alla particolare tecnologia delle lenti.
Notevoli benefici possono avere da queste lenti, non solo chi è affetto
da cataratta ma anche le persone con un difetto refrattivo, che vogliono eliminare con un solo intervento l’occhiale per lontano e per vicino.
Abbinare la giusta lente allo specifico stile di vita
Il primo passo per aiutare il chirurgo nella scelta della lente da impiantare per migliorare la visione del paziente è capire le proprie abitudini,
esigenze e necessità rispondendo a delle semplici domande come:
•Quanto tempo dedico alla lettura?
•Quanto e quando guido?
90
Lucio Buratto
•Quali sono i miei passatempi?
•L’idea di portare occhiali da lettura mi infastidisce?
•Voglio essere indipendente dagli occhiali o dalle lenti a contatto?
Se il paziente è interessato a leggere senza occhiali dopo l’intervento
di cataratta, c’è come opzione un impianto di lente multifocale o accomodativa di nuova generazione.
Il termine “multifocale” significa che la lente fornisce letteralmente
molteplici punti focali permettendo di vedere bene a diverse distanze.
Il termine “accomodativo” invece vuol dire che la lente ricopia il sistema accomodativo naturale dell’occhio. Ambedue le lenti con meccanismo diverso permettono, nella grande maggioranza dei casi, di
leggere, lavorare al computer, guidare e svolgere le attività quotidiane
senza dover utilizzare gli occhiali.
Qui di seguito verranno date informazioni sulle due categorie di lenti, ma
occorre subito precisare che purtroppo questi cristallini accomodativi e
multifocali non sempre possono essere usati nei miopi elevati perché, per
motivi tecnici, non possono essere prodotti per chi ha forti difetti visivi.
I cristallini multifocali
Le lenti intraoculari multifocali o cristallini artificiali multifocali sono
lenti di nuova generazione che permettono, come le lenti multifocali
degli occhiali (che però hanno una modalità di funzionamento nettamente diversa), di avere visione sia per lontano che per vicino.
Queste nuove lenti sono costruite esattamente con lo stesso materiale delle lenti intraoculari monofocali (che consentono una buona
visione solo per una distanza o da vicino o da lontano o intermedia)
e sono ottimamente tollerate dall’occhio; esse differiscono solo per
l’architettura che permette “prestazioni” diverse grazie al disegno
particolare della lente.
Per quanto riguarda l’architettura della lente, la differenza principale
sta nel fatto che la parte ottica di questo cristallino ha diversi anelli
concentrici di diverso potere che consentono la funzione visiva a distanze diverse; in pratica è come se ogni lente fosse un “insieme” di
lenti per permettere la visione a diverse distanze.
91
Lucio Buratto
Con queste lenti si può offrire così una condizione che permette di
svolgere gran parte delle attività quotidiane senza dipendere dall’occhiale per le diverse distanze, sia pure con qualche inconveniente:
•innanzitutto occorre un certo periodo perché avvenga un fenomeno chiamato “neuradattamento”, fenomeno per cui il cervello
si adatta ad utilizzare il nuovo tipo di visione offerto dalla MIOL
(Multifocal Intra Ocular Lens);
•nella visione da lontano, i risultati sono generalmente ottimali ma
può esserci qualche difficoltà in visione notturna; infatti, gli anelli della lente possono provocare qualche abbagliamento od alone
in presenza di luci artificiali, nelle ore serali o notturne; inoltre,
la sensibilità al contrasto è lievemente inferiore rispetto alle altre
lenti; perciò queste lenti non sono sempre consigliabili a chi guida
molto di sera.
•nella visione per vicino, le lenti multifocali consentono nella grande
maggioranza di leggere senza occhiali, ma talvolta occorre avvicinare l’oggetto di lettura più di quanto si fa con l’occhiale.
•nella visione intermedia, la lente multifocale intraoculare non sempre offre una sufficiente visione per il computer e può richiedere
una correzione aggiuntiva con occhiali.
Chi richiede l’impianto di un cristallino multifocale deve inoltre essere
a conoscenza che l’intervento, come anche nel caso delle altre lenti
intraoculari monofocali più tradizionali, non dà la sicurezza matematica dell’eliminazione totale del difetto di refrazione (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).
Questo cristallino, più di quelli monofocali, affinchè le sue qualità ottiche siano ottimizzate, richiede, dopo la completa guarigione dall’intervento, l’assenza di difetti refrattivi residui (astigmatismo, miopia,
ipermetropia): il paziente che desidera un impianto di cristallino multifocale per realizzare il sogno di tutti di avere vista senza occhiali e fare vita senza occhiali, deve quindi essere al corrente che un
ritocco laser o chirurgico può rendersi necessario successivamente
all’intervento di cataratta con impianto di cristallino multifocale per
raggiungere un buon grado di soddisfazione visiva. D’altronde talvolta
dopo l’intervento, può rimanere un lieve difetto di refrazione pur ese-
92
guendo correttamente i calcoli preoperatori per scegliere il potere del cristallino
artificiale (i tessuti umani non sempre
rispondono esattamente ai calcoli matematici!). Ciò soprattutto se prima dell’intervento c’era un po’ di astigmatismo e
se, comunque, dell’astigmatismo rimane
dopo l’intervento.
In casi molto rari, può addirittura rendersi necessaria la sostituzione del cristallino impiantato con un altro, per fornire un
buon risultato visivo ed una visione confortevole (Figura. 24).
Con le lenti multifocali di nuova generazione, più dell’ 80% dei pazienti con cataratta o con difetti refrattivi tra cui la sola
presbiopia può vivere senza l’uso degli
occhiali.
I quattro modelli di lenti multifocali attualmente più utilizzati sono: Acrysof,
Tecnis, ReZoom e AcriLISA.
Lucio Buratto
Figura 24. Un modello di lente multifocale
(=cristallino artificiale) con i suoi anelli
concentrici
Il cristallino accomodativo
I risultati ottenuti con queste lenti variano leggermente da persona a
persona, secondo le condizioni refrattive ed anatomiche preoperatorie.
In generale, e nella gran parte dei casi (circa l’80% dei casi), i risultati
sono molto buoni, permettendo l’eliminazione dell’occhiale per la visione da lontano e per la lettura.
La maggior parte dei pazienti che hanno avuto l’impianto dell’ultimo
modello di Crystalens HD (l’unica lente accomodativa approvata, per
ora, dalla FDA, Food and Drug Administration) ha ridotto la dipendenza dagli occhiali, tanto da riuscire a leggere un libro o il giornale
senza occhiali; non solo ma può vedere il computer, il cruscotto della
macchina e ogni cosa che si trovi a distanza di un braccio; ma è anche
93
Lucio Buratto
in grado di vedere gli oggetti dall’altra
parte di una stanza o più lontano e tutto ciò senza occhiali.
Le lenti accomodative hanno la parte
ottica eguale a quella delle lenti monofocali (e quindi non hanno gli inconvenienti dei disturbi con le luci serali
tipici delle lenti multifocali) ma hanno
invece i supporti del cristallino costruiti con una porzione elastica, che dopo
l’intervento va a fissarsi alla struttura interna muscolare dell’occhio che
provoca le variazioni del cristallino
naturale; in tal modo permettono di
mettere a fuoco l’immagine per lontano; inoltre, contraendo la muscolatura
accomodativa e variando la posizione
della lentina consentono di mettere
a fuoco anche l’immagine per vicino
(Figura 25).
Le lenti accomodative quindi, hanno Figura 25. Un modello di cristallino accapacità di “accomodazione”, ovve- comodativo: cambiando la sua posizione
ro di spostarsi e flettersi in risposta all’interno dell’occhio, consente di vedere
da lontano e da vicino
alle contrazioni muscolari nell’occhio,
quasi come avviene nel cristallino
umano. Le contrazioni guidano il movimento del cristallino, consentendo all’occhio di mettere a fuoco immagini vicine, a distanza intermedia e lontano.
Inoltre, l’ottica, per una particolarità di costruzione, è in grado di fornire al paziente una buona visione aumentando la profondità focale.
In questo modo possono offrire una risoluzione pressoché completa del problema visivo a molti soggetti, che presentando un difetto
refrattivo, desiderano eliminare in un solo colpo sia gli occhiali per
lontano che quelli per vicino.
Nel caso, invece, si inserisca una lente monofocale occorre un occhiale per lettura o per computer o per lontano.
94
Lucio Buratto
Rispetto al cristallino multifocale, la nuova lente accomodativa di ultima generazione comporta minore presenza di aloni e riflessi e non ha
bisogno di alcun adattamento (neuro adattamento) tipico delle lenti
multifocali e fornisce una buona quantità visiva da vicino, da lontano
ed a media distanza senza compromettere la qualità visiva.
Inoltre, i dati sulla sperimentazione clinica FDA (Food and Drug Administration) mostrano un miglioramento statisticamente significativo della sensibilità di contrasto.
Ma non è tutto positivo per le lenti accomodative; innanzi tutto hanno un’ottica piccola e ciò può comportare qualche disturbo visivo di
sera o di notte.
Sono costruite in silicone, un materiale biologicamente molto compatibile e molto ben tollerato ma che non piace a tutti i chirurghi.
Infine, nel passato alcune di queste lenti accomodative non sempre
hanno soddisfatto i pazienti impiantati perché hanno perso efficacia
con il passare del tempo.
Ma se ciò è accaduto in qualche caso con i modelli precedenti; l’ultima
generazione di queste lenti sembra invece fornire risultati stabili e
non esistono prove che dimostrano che le lenti perdono efficacia con
il passare del tempo.
Come per gli altri modelli di lenti, in alcuni casi il ripristino delle capacità visiva per lontano o per vicino potrebbe non essere completo;
l’eventuale residuo refrattivo, che non rendesse completamente soddisfatto il paziente, può essere corretto con l’impiego di lenti tradizionali o, a distanza di alcuni mesi, con trattamento laser ad eccimeri.
I modelli di lenti accomodative più utilizzate sono: Crystalens HD,
MI-60 e Syncrony. Questa chirurgia intraoculare, sia che venga fatta
con una lentina intraoculare monofocale, sia che avvenga con il cristallino multifocale o accomodativo, richiede di controllare l’occhio
nel tempo, in modo tale da verificare il mantenimento del buono
stato di salute e di visione dell’occhio così operato.
95
Lucio Buratto
IL LASER NELL’OPERAZIONE DELLA CATARATTA
Da oltre vent’anni, la tecnica più utilizzata e che fornisce i migliori risultati per l’intervento di cataratta è la facoemulsificazione: una sottile punta metallica, messa opportunamente a contatto con la parte più
densa della cataratta, vibrando a velocità ultrasonica, la frammenta e
poi un sistema adeguato di lavaggio/aspirazione effettua la rimozione
dei frammenti. Ora c’è il laser a femtosecondi! Quindi non più lame,
non più bisturi e non più aghi od altri strumenti taglienti nella nuova
operazione con il laser!
TECNICA RIVOLUZIONARIA PER LA CATARATTA
Oggi il nuovo traguardo per l’intervento di cataratta si chiama laser a
femtosecondi, una tecnica che, operando con impulsi laser della durata di un milionesimo di miliardesimo di secondo, consente di eseguire
il taglio necessario per accedere al cristallino opacizzato (cataratta) e
quindi incidere l’involucro della cataratta e frammentarla.
Si tratta di una tecnica rivoluzionaria
che la scienza, in continua evoluzione,
ha raggiunto dopo decenni di studio e
sperimentazioni e che consente una
precisione d’intervento, una delicatezza operativa e un decorso operatorio e
post-operatorio più semplice con una
guarigione più veloce ed un migliore recupero funzionale dell’occhio operato.
Il laser a femtosecondi, in pratica un
bisturi di luce, è operativo a Milano,
nel Centro Ambrosiano Oftalmico dal
settembre 2011 ed il Dr Buratto è stato il primo chirurgo europeo ad utilizzare questa nuova tecnologia dopo la
sua approvazione da parte dei competenti organi amministrativi europei
Figura 26. Il laser a femtosecondi per la
(Figura 26).
frammentazione della cataratta
96
Lucio Buratto
COME SI SVOLGE L’INTERVENTO A FEMTOSECONDI
Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con
facoemulsificatore (frammentazione della cataratta con ultrasuoni)
esistono diversi passaggi chirurgici. Si parte con l’incisione corneale
che serve al chirurgo per penetrare all’interno del bulbo e rimuovere la cataratta e successivamente inserire il cristallino artificiale; poi
si procede con l’apertura dell’ involucro anteriore della cataratta per
arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale
della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con un sottile ago
che vibra a velocità ultrasonica; i frammenti poi vengono aspirati con
un sistema di irrigazione ed aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale nel sacco capsulare, cioè all’interno di quell’involucro
naturale preesistente la cataratta.
Il laser a femtosecondi permette di semplificare e rendere più sicuro
l’intervento agendo in varie fasi dell’operazione; innanzi tutto consente di eseguire il taglio del tessuto corneale monitorando la sua estensione e profondità; per quanto riguarda la cataratta vera e propria,
consente il taglio dell’involucro anteriore (capsulotomia) per il raggiungimento della porzione centrale dura della cataratta (nucleo) e
come ultimo passaggio, di frantumare la cataratta stessa per effettuare la sua successiva aspirazione.
Questo passaggio della frantumazione laser è utile soprattutto nelle
cataratte molto dure, nelle quali la procedura di emulsificazione del
cristallino con ultrasuoni è più difficoltosa e può presentare dei rischi
di lesioni delle strutture interne dell’occhio.
Il laser, che lavora in femtosecondi, e con il quale l’energia laser focalizzata in un punto vaporizza una micro porzione di tessuto, con
migliaia di vaporizzazioni, una vicino all’altra, su un piano orizzontale,
ottiene la separazione di tessuto equivalente ad un taglio orizzontale;
mettendo le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un’incisione.
Un taglio di una cataratta richiede circa un milione di impulsi laser di
circa 2-3 micron (millesimi di millimetro) ciascuno; il tempo necessario per il taglio è di circa 60”.
Ma il laser come può agire all’interno dell’occhio? E cioè come viene
controllato?
97
Lucio Buratto
Figura 27. Programmazione dell’intervento di cataratta al laser a femtosecondi
Il trattamento laser vero è proprio è preceduto da alcune minuziose
ed accurate misurazioni di tutte le strutture oculari su cui esso dovrà
agire; ciò avviene mediante un esame chiamato tomografia a coerenza
ottica (Figura 27).
Tomografia a coerenza ottica.
Il laser a femtosecondi è dotato di un sistema clinico di analisi del
segmento anteriore (cornea, iride e cristallino) chiamato “tomografia
a coerenza ottica” che esegue una sorta di TAC delle strutture anatomiche da operare. Questo sistema misura, immediatamente prima
dell’emissione laser, la forma e lo spessore del cristallino, la forma e lo
spessore del suo involucro anteriore, lo spessore della cornea, oltre a
fornire altre misurazioni.
Il chirurgo in base a queste informazioni, programma l’emissione laser
ottenendo una altissima precisione di esecuzione.
98
Lucio Buratto
Ma vediamo più in dettaglio quali sono i vantaggi forniti dal laser.
Innanzi tutto le incisioni del laser sulla cornea sono molto esatte, al
millesimo di millimetro, nette e facilmente programmabili (sia come
forma, dimensione, profondità ed estensione) e riducono il problema dell’ eventuale astigmatismo cornealeindotto dall’operazione, con
possibilità anche della correzione di quello preesistente.
La incisione dell’involucro che avvolge la cataratta può essere programmata dal chirurgo che può ottenere una apertura estremamente precisa per diametro, forma e centratura; il tutto con una precisione ed una
accuratezza decisamente superiore a quella di un bravo chirurgo.
Il materiale catarattoso viene frammentato per cui diventa più facilmente rimovibile, in tempi più brevi e utilizzando minor energia
e minori liquidi durante l’intervento stesso; il tutto si traduce in un
minor trauma chirurgico e di conseguenza in un decorso postoperatorio più tranquillo.
La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma
non elimina del tutto) l’utilizzo della frammentazione classica fatta
con la sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale della
chirurgia con femtolaser è ancora necessaria; poter usare il laser è
comunque un grande vantaggio perché minore è la manipolazione
meccanica all’interno dell’occhio, minore è il rischio che le strutture
oculari possano soffrire per l’intervento.
I PLUS
Il vantaggio nell’utilizzo del laser in altri passaggi chirurgici dell’operazione è sicuramente la precisione del taglio, la sua programmabilità e prevedibilità, la sua riproducibilità, la maggior possibilità di
pianificazione.
L’incisione sulla capsula o involucro della cataratta permette maggior
precisione chirurgica, aumenta la sicurezza dell’atto operatorio; il posizionamento della lente intraoculare con una maggior accuratezza nella
centratura della lente stessa, e ciò è di particolare rilevanza soprattutto in
funzione dell’impianto di cristallini artificiali multifocali e accomodativi.
Il laser a femtosecondi permette un’esecuzione rapida e precisa della
tecnica, riduce il trauma ai tessuti oculari; infatti la cornea dopo l’intervento appare chiara e trasparente e con minore reazione edematosa.
99
Figura 28. Il raggio del laser a femtosecondi incide l’involucro della cataratta
(non più strumenti a punta tipo aghi o
pinze all’interno dell’occhio!)
Lucio Buratto
Figura 29. Il raggio del laser a femtosecondi “taglia” la cataratta in pezzi e
la ammorbidisce facilitando così la sua
rimozione
Nella chirurgia della cataratta, come in altra chirurgia dell’occhio e
come in altri atti chirurgici, la precisione del laser sostituisce e sempre più sostituirà l’atto chirurgico attualmente eseguito dalla mano
del chirurgo con i taglienti (lame, bisturi, aghi, pinze etc).
APPROVAZIONE FDA
Il laser a femtosecondi (di cui il primo esemplare di strumento commerciale in Europa è stato installato a Milano al Centro Ambrosiano Oftalmico) è un laser di ultima generazione, nato in un primo tempo per la
chirurgia refrattiva della miopia (LASIK) e successivamente per la chirurgia corneale in genere (trapianti di cornea). Dopo anni di ricerche e
sperimentazioni è ufficialmente entrato nella chirurgia della cataratta:
è stato approvato nel 2010 dalla FDA (Food and Drug Administration,
l’ente di controllo americano sulla qualità dei prodotti da utilizzare in
Medicina) cioè dal massimo organo di controllo americano sulla salute e
nel 2011 ha ottenuto anche il marchio CE per l’utilizzo in Europa.
100
Lucio Buratto
I vantaggi del laser
•Non più strumenti chirurgici invasivi (lame, bisturi, aghi..) a contatto dell’occhio. •L’accuratezza, la precisione, la riproducibilità del laser è superiore
alla microchirurgia attualmente eseguita manualmente. •Il laser è controllato da una specie di scanner che programma la
miglior profondità e l’estensione del suo lavoro; ciò aumenta la
standardizzazione e riduce il rischio di complicanze. •La “luce laser” è più delicata rispetto alla tecnica chirurgica standard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi
(con risultati, per la verità, più che ottimi).
Svantaggi
•Il laser a femtosecondi è di ausilio solo nella prima parte dell’intervento; quindi una parte dell’operazione è ancora chirurgica. •Comporta costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard.
•Attualmente la facoemulsificazione rimane, a livello internazionale,
la tecnica di scelta per la rimozione della cataratta,ma il laser è un
importante strumento che perfeziona e semplifica la sua esecuzione.
Percorso chirurgico
Il Centro Ambrosiano Oftalmico (CAMO - www.camospa.it) è nato e
quindi organizzato ed attrezzato per eseguire l’intervento di cataratta in
maniera ambulatoriale; il paziente si reca al Centro il mattino dell’operazione, riceve la necessaria preparazione, viene operato e poi va a casa a
fine mattina.
L’intervento avviene con l’assistenza di un anestesista e l’ambiente è
dotato degli strumenti necessari ad assistere il paziente sia durante
che dopo l’intervento; inoltre la sala operatoria è attrezzata con le più
recenti apparecchiature per la moderna chirurgia oftalmica.
Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto loro
più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la
chirurgia della cataratta eseguita in ambulatorio presenta, rispetto a
101
Lucio Buratto
quella eseguita in ospedale o clinica, parecchi vantaggi:
•la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’Oculista e
del paziente oftalmico;
•il paziente viene assistito da personale specificamente educato e
preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una competenza
specialistica maggiore e si occupa meglio del paziente;
•l’utilizzazione sempre dello stesso personale permette di ottenere
una sua migliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e
quindi un miglior uso delle stesse;
•il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sempre
una certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace andare in ospedale... anche perché spesso proprio in ospedale si prendono delle
malattie...);
•il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi, camminare etc;
•il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei suoi familiari
per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e dopo l’intervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui egli
affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi effetti
positivi sul risultato finale; tutto ciò permette anche di utilizzare
una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici.
Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto al Centro per una
mezz’ora circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se abita
vicino alla struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da
un familiare); egli quindi può contare sull’assistenza di un parente o di
un amico e sul proprio ambiente domestico evitando così la fredda ed
impersonale struttura ospedaliera.
A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo la
compagnia di qualcuno.
Se invece abita lontano (a più di un’ora e mezza dalla struttura chirurgica) è bene che rimanga a dormire per la prima notte in un albergo
nelle vicinanze dell’ambulatorio chirurgico.
102
Lucio Buratto
Rischi, disagi e complicanze
La rimozione della cataratta è un intervento chirurgico delicato ma
generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non
è privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quanto possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni
negative sulle condizioni finali della vista.
Le complicanze possono includere sensazione di fastidio o di dolore
di diversa entità all’interno o intorno all’occhio, emorragie (sanguinamento), estrazione incompleta della cataratta, perdita di vitreo, opacità corneale, irregolarità della pupilla, prolasso dell’iride, innalzamento
della pressione intraoculare, infiammazione e, in rarissime occasioni,
infezione dell’occhio, distacco della retina. Queste ed altre complicanze
possono verificarsi con o senza l’impianto della lente intraoculare e possono determinare una riduzione o la perdita totale della vista.
Altri disturbi minori sono: incompleta chiusura della ferita chirurgica, un abbassamento della palpebra superiore, un deficit muscolare
dell’occhio, la percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla luce, insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento della vista.
Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della lente
intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; questa decisione finale
può essere presa solamente dal chirurgo al momento dell’intervento. In
caso di mancata inserzione il paziente sarà costretto ad utilizzare una
correzione ottica con occhiali o con lenti a contatto; si può, con un altro
intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale.
L’operazione di cataratta talvolta comporta l’insorgenza di astigmatismo; in caso di preesistente astigmatismo è possibile programmarne
la correzione anche se essa non è sempre facilmente ottenibile.
L’intervento di cataratta in occhi già sottoposti ad interventi di glaucoma, retina o cornea aumenta di difficoltà ed è maggiormente soggetto
ad imprecisioni.
La difficoltà aumenta anche in caso di patologie oculari preesistenti
(malattie della cornea, miopia elevata, glaucoma).
Fra le complicanze postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche; altre possono essere permanenti o rendere necessario
un successivo intervento (trapianto di cornea, distacco di retina).
103
Lucio Buratto
Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo l’intervento chirurgico si può verificare la necessità di riposizionare o rimuovere
il cristallino artificiale.
Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione dell’intervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del
nervo ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione intraoculare ed alle condizioni generali dell’occhio.
Quindi, se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di cataratta e l’inserimento di un cristallino artificiale.
Per ulteriori e maggiori informazioni, vedere il consenso informato.
A casa dopo l’intervento
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio con
le istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente deve iniziare le cure
dopo un paio d’ore dall’intervento, deve cioè prendere le pillole e i
colliri prescritti dal chirurgo. Il paziente non deve mai sospendere le
cure (colliri o pillole) a meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano
l’occhio operato a guarire meglio ed a prevenire complicanze.
Per applicare i colliri (per le pomate la procedura è uguale) nell’occhio
operato, il paziente deve sedersi su
una sedia (in alternativa può stare
sdraiato a letto), deve aprire bene
ambedue gli occhi e guardare verso il
soffitto; poi deve abbassare con l’indice della mano sinistra la palpebra
inferiore; in tal maniera fra l’occhio
e la palpebra si forma una specie di
coppa che serve a ricevere le gocce
di collirio medicinale; qui con la mano
destra vanno instillate 1-2 gocce del
prodotto. Il paziente deve poi chiudere le palpebre (senza stringerle) e
attendere per qualche secondo l’as- Figura 30. Giusta modalità per applicasorbimento del prodotto.
re un collirio
104
Lucio Buratto
Quando i colliri prescritti sono più di uno, essi vanno applicati uno di
seguito all’altro a distanza di qualche minuto. È bene che almeno nei
primi 2-3 giorni sia un familiare ad instillare i colliri.
Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a non
esercitare pressioni nell’occhio appena operato. L’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene protetto con un paio
di occhiali da sole che hanno lo scopo di riparare l’occhio dalla luce,
dall’aria, dalla polvere e soprattutto da eventuali traumi; gli occhiali
da sole, non occorre che siano molto scuri, ma vanno tenuti durante
tutta la giornata, quindi anche in casa, per almeno una settimana; (il
paziente che si appresta ad affrontare l’intervento di cataratta si munisca di un occhiale da sole).
Durante la notte invece l’occhio, per la prima settimana, va protetto
con una “conchiglia” in plastica che in genere viene fornita alla dimissione; la conchiglia va tenuta in sede con due o tre cerotti; essa serve
ad evitare involontari traumi all’occhio ed a proteggere contro strofinamenti, sempre possibili nel sonno.
Una o due volte al giorno le palpebre dell’occhio operato vanno delicatamente pulite con un fazzolettino detergente o con un po’ di cotone
bollito; chi esegue tale manovra deve evitare pressioni sul bulbo oculare e comunque sulla parte operata.
Nel periodo successivo all’intervento il paziente deve inoltre usare alcune altre attenzioni:
•non deve dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per almeno
due settimane); egli può però dormire dal lato dell’occhio operato
purché questo sia adeguatamente protetto con la conchiglia di plastica che viene fornita;
•non deve assolutamente strofinare l’occhio operato (per almeno
un mese); è opportuno evitare gli strofinamenti, soprattutto se pesanti, anche nei mesi successivi; già il giorno dopo l’intervento può
invece lavarsi regolarmente il viso, fare la doccia, la barba, facendo
però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni;
•non deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3 giorni);
per esempio non deve sollevare pesi superiori ai dieci chilogrammi,
non deve prendere in braccio bambini ecc.
105
Lucio Buratto
L’uso di macchinari o di strumenti da lavoro pericolosi sono sconsigliati per un periodo di almeno una settimana.
Il decorso postoperatorio non è fatto però solo di divieti; il paziente fin
dai primi giorni può fare molte cose, per esempio:
•fin dal giorno dell’operazione può, con l’occhio non operato, leggere, scrivere, guardare la televisione ecc.. (in tal caso la lente
dell’occhio operato è preferibile che sia esclusa applicando un pezzo di nastro adesivo sulla sua superficie posteriore);
•il bagno e la doccia possono essere fatti fin dal primo giorno successivo all’operazione; per lavarsi i capelli attendere 1-2 giorni
dall’intervento e durante il lavaggio tenere l’occhio operato chiuso;
•l’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria calda
non venga diretto verso l’occhio operato; le signore possono andare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’operazione;
•la barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’operazione;
•i rapporti sessuali sono permessi già 2-3 giorni dopo l’intervento.
La prescrizione definitiva dell’occhiale per l’occhio operato, se necessario, viene fatta dopo qualche settimana dall’intervento; nella maggior parte dei casi già dopo 4-5 giorni però è possibile prescrivere un
occhiale provvisorio.
Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio potrebbe apparire più o
meno “rosso” e/o moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensazione di corpo estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio praticato) ed un certo fastidio alla luce; il giorno dell’intervento è facile
che l’occhio veda rosso; tutti questi sintomi sono normali e non devono preoccupare il paziente.
L’occhio operato percepisce i colori in maniera più brillante e più viva
di un occhio sano e ciò vale soprattutto per il blu; a volte inoltre vede
le luci un po’ allungate e con degli aloni intorno.
Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio operato è talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece è torbida e
occorre attendere qualche giorno perché raggiunga livelli migliori;
in questo periodo occorre avere un po’ di pazienza; la guarigione
completa avviene di norma entro uno o due mesi (dipende dal tipo
di intervento eseguito).
106
Lucio Buratto
Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento dipende molto dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare della
retina e del nervo ottico.
In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o sull’andamento del decorso postoperatorio, il paziente deve contattare uno dei
componenti dell’èquipe chirurgica.
Per concludere, il paziente deve ricordarsi che, anche a guarigione
avvenuta, l’occhio va periodicamente controllato dall’Oculista; nei
mesi e negli anni successivi all’intervento egli deve quindi sottoporsi
ad alcuni periodici controlli che vengono progressivamente diradati;
l’insorgenza di problemi è rara e nella gran parte dei casi, quando vengono diagnosticati in tempo, possono essere risolti facilmente.
Per gli occhiali
Per le esigenze di occhiali e lenti a contatto, il paziente può rivolgersi
al proprio ottico di fiducia, altrimenti può chiedere informazioni alle
signorine della reception.
L’opacamento della capsula posteriore
Trattamento delle cataratte
secondarie con YAG LASER
Nelle pagine precedenti è stato detto che, allo stato attuale, la tecnica
migliore per rimuovere la cataratta è la facoemulsificazione con impianto di cristallino artificiale da camera posteriore; questa metodica
comporta la permanenza entro l’occhio della capsula posteriore del
cristallino (perché serve da supporto al cristallino artificiale); questa
con il passare del tempo, talvolta, perde di trasparenza per cui la visione si riduce e si offusca.
Rimuovere questa opacità è piuttosto semplice: occorre fare una seduta laser.
Il laser è uno strumento che emette un particolare raggio di luce in
grado di effettuare microscopiche incisioni dentro l’occhio in ma-
107
niera precisa ed indolore (laser Yag);
quest’applicazione si esegue ambulatorialmente ed è indolore, rapida e
semplice.
Per tale applicazione la pupilla del
paziente va dilatata con una goccia
di collirio; l’operatore fa poi sedere il
paziente di fronte al laser ed applica,
dopo aver somministrato una goccia di
collirio anestetico sull’occhio, una speciale lente a contatto.
L’Oculista incide poi la membranella
opaca con il raggio di luce del laser;
durante la seduta il paziente sente
delle leggerissime scariche; l’intera
procedura è completamente indolore
e l’opacità così rimossa, nella stragrande maggioranza dei casi, non si forma
più nemmeno dopo anni.
L’applicazione del laser nella grande
maggioranza dei casi non comporta
complicanze; in occhi particolarmente delicati e soprattutto nei miopi può
comportare alterazioni alla retina che
in casi estremi può giungere al distacco (Figure 30 e 31).
Lucio Buratto
Figura 31. Il medico Oculista al laser
yag per rimuovere l’opacità formatasi
dietro al cristallino artificiale
Figura 32. Il raggio del laser rimuove
l’opacità situata dietro il cristallino artificiale
Conclusioni
L’intervento di cataratta, apparentemente semplice, richiede al chirurgo anni ed anni di preparazione, grande competenza e notevole
abilità chirurgica; in mano ad un chirurgo esperto però l’intervento è
divenuto sicuro ed il risultato visivo è significativamente migliore di
quello ottenibile fino a pochi anni fa.
Tutto ciò è ottenibile grazie al progredire della tecnologia e della
108
Lucio Buratto
scienza medica; molti progressi sono dovuti all’uso del microscopio
operatorio che permette al chirurgo interventi di massima precisione.
Un altro elemento di perfezionamento è legato all’uso di strumentazioni tecnologicamente molto avanzate e sofisticate che aiutano notevolmente il chirurgo nella sua opera.
Un ulteriore fattore che ha portato una straordinaria variazione nell’operazione, è il cristallino artificiale; questo minuscolo disco di materiale sintetico rigido o morbido è in grado di restituire nella gran parte
dei casi una visione di quantità e qualità normale con un ridotto livello
di rischi ed un’elevata garanzia di risultati nel tempo. Esso, inoltre,
può anche eliminare l’uso di occhiali o limitarne l’uso a poche funzioni
particolari.
In conclusione, l’intervento di cataratta è in assoluto l’operazione più
frequente e quella che offre i migliori risultati con le minori complicanze, grazie soprattutto alla facoemulsificazione con impianto di cristallino artificiale pieghevole da camera posteriore. A tutto ciò ora
si sommano i vantaggi dell’utilizzo del laser a femtosecondi che ha
aperto una nuova era nella chirurgia della cataratta.
109
I dubbi del paziente:
domande e risposte
Lucio Buratto
CATARATTA
1. Cos’è la cataratta?
La cataratta consiste nell’opacamento di una lente (il cristallino) che
è situata nella parte centrale dell’occhio; questa lente in condizioni
normali è trasparente, quando si opaca si chiama cataratta: la conseguenza è l’abbassamento della visione.
2. Perché compare la cataratta?
Le ragioni sono molteplici: nella gran parte compare come manifestazione dell’età avanzata; il fenomeno però è frequente anche nell’età
intermedia cioè fra i quaranta ed i cinquanta, ma soprattutto fra i cinquanta ed i sessant’anni.
La gran parte delle cataratte compare senza una causa precisa.
3. Come si cura?
Non esistono medicine o colliri in grado di far regredire la cataratta;
l’unica terapia è l’intervento chirurgico.
4. Si può togliere la cataratta con il laser?
Il laser è uno speciale raggio di luce che serve per trattare alcune
malattie dell’occhio; non serve invece per curare o per operare la cataratta primaria. Con il laser Yag si possono però eliminare piccole
opacità od impurità dentro l’occhio; per esempio si può togliere l’opacità della capsula posteriore che talvolta si verifica dopo alcuni mesi o
anni dall’intervento di cataratta.
5. Come si toglie allora la cataratta?
L’intervento chirurgico si esegue con una sofisticata apparecchiatura ad ultrasuoni (il facoemulsificatore); terminata la rimozione della
cataratta si mette un cristallino artificiale (quasi sempre pieghevole);
l’intera procedura dura 15-20 minuti, è eseguibile in ambulatorio ed in
anestesia locale; è completamente indolore.
111
Lucio Buratto
6. In preparazione dell’intervento occorre prendere qualche
precauzione?
Occorre eseguire una serie di accertamenti (il chirurgo darà una lista
completa) e talvolta una visita medica generale.
7. Quale anestesia è migliore?
È bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dall’anestesista cioè dallo
specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali
del paziente durante l’intervento; nella gran parte dei casi l’anestesia
topica o locale è più che sufficiente.
8. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?
Con le tecniche più recenti di chirurgia della cataratta e impianti di
cristallini pieghevoli si applicano raramente punti di sutura. Quando
vengono dati punti essi sono in materiale idoneo ad essere tollerato dall’occhio ed a restare quindi in sede; talvolta essi vanno tolti,
specialmente se inducono astigmatismo. I punti solitamente vengono
applicati quando si inserisce un cristallino rigido.
9. Esteticamente parlando l’intervento lascia delle conseguenze?
L’occhio può essere più o meno arrossato per le prime settimane seguenti all’operazione; dopo non rimane traccia visibile dell’intervento.
10. Cos’è un cristallino artificiale?
Un cristallino artificiale o lente intraoculare è un sottile dischetto di
plastica che si introduce nell’occhio alla fine dell’operazione, al posto della cataratta e serve per ridare all’occhio una visione di qualità
e quantità simile a quella preesistente all’insorgenza della cataratta.
Può essere rigido o morbido; quest’ultimo può essere piegato ed inserito attraverso un’incisione molto piccola che nella maggioranza dei
casi non richiede punti di sutura. Il cristallino può essere monofocale
o multifocale.
11. Il cristallino multifocale e/o accomodativo
Ora c’è una nuova generazione di cristallini artificiali pieghevoli: si
chiamano multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in
112
Lucio Buratto
grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono,
quindi, consentire al paziente di eliminare completamente o quasi,
non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere
al paziente una vita senza occhiali.
12. Quanto dura un cristallino artificiale?
Il materiale si può considerare inalterabile nell’arco della vita del paziente.
13. È possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente intraoculare?
Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico. L’intolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; esse
quindi, quando applicate da un chirurgo esperto e con una tecnica
chirurgica adeguata, offrono risultati di grande sicurezza.
14. Si devono usare occhiali quando si mette una lente intraoculare?
Nella maggioranza dei casi un leggero occhiale per leggere o per la
guida o per la televisione è necessario, soprattutto se non viene impiantato un cristallino multifocale o accomodativo.
15. La correzione dei difetti preesistenti
La chirurgia della cataratta sempre di più è anche un intervento refrattivo; cioè in mani esperte e competenti consente al paziente, non
solo di eliminare l’opacità che impedisce una vista ottimale, ma anche
di correggere eventuali difetti refrattivi preesistenti; in pratica se prima il paziente portava oltre agli occhiali per vicino anche quelli per
lontano (perchè miope o ipermetrope o astigmatico) dopo l’intervento può sperare di vedere eliminato uno o ambedue gli occhiali.
16. Quanta visione si recupera mettendo una lente intraoculare?
La quantità di visione recuperabile dipende dalle condizioni di salute
dell’occhio; se le strutture che lo compongono sono sane dopo l’intervento la visione raggiungerà livelli di normalità; se esistono dei danni
113
Lucio Buratto
sulla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di cataratta e
l’inserimento di un cristallino artificiale.
17. Quanto impiega l’occhio a recuperare la sua massima acuità visiva?
Già nelle prime ore successive all’intervento l’occhio comincia a vedere discretamente, anche se spesso vede “rosso” e offuscato; nei giorni
successivi poi pian piano recupera tutto quello che è possibile recuperare.
18. Quando si può riprendere il lavoro e la guida della macchina?
Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche uno-due giorni dopo l’operazione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti polverosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della
macchina nella grande maggioranza dei casi può essere ripresa dopo
3-4 giorni.
19. Quanto dura la degenza?
La degenza richiesta per un intervento di cataratta dipende dalle modalità e dal tipo di intervento praticato; nella grande maggioranza dei
casi il ricovero è inutile perché l’intervento viene fatto in ambulatorio.
20. Quanto dura l’intervento?
Un’operazione normale di cataratta con impianto di cristallino artificiale dura 15-20 minuti.
21. In quali casi non si può operare?
Con le moderne tecniche di anestesia (soprattutto se topica o locale)
anche i pazienti diabetici, cardiopatici, gli anziani in età anche molto avanzata, possono sottoporsi all’intervento con elevati margini di
sicurezza; le ragioni di ordine generale per cui non si può eseguire
l’intervento sono quindi pochissime; le motivazioni di ordine locale,
cioè riguardanti l’occhio, sono pure molto rare.
114
Lucio Buratto
22. Si sente dolore durante l’intervento?
L’operazione è completamente indolore quale che sia l’anestesia praticata; il paziente può però percepire fastidio e disagio.
23. E dopo l’intervento?
Un modesto dolore è possibile nelle prime ore successive all’intervento; esso è però facilmente tollerato e comunque può essere ridotto od
eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.
24. È possibile muoversi dopo l’operazione?
Già dopo pochi minuti, il paziente può riprendere una normale motilità, sia pure con alcune limitazioni elencate all’interno di questo fascicolo
25. Quali sono per l’occhio i rischi dovuti all’operazione?
Alcune complicanze sono possibili (infiammazione, emorragia, infezione, distacco di retina, caduta di materiale catarattoso all’interno
dell’occhio,ecc.); esse variano in base alle caratteristiche dell’occhio
del paziente, all’esperienza del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle
attrezzature disponibili in sala operatoria, alle condizioni generali
dell’operato, al tipo di anestesia, alla fatalità ecc. In casi rarissimi esse
possono comportare la perdita funzionale ed anatomica del bulbo
oculare.
26. Perché il paziente deve firmare il consenso informato?
Perché le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il
consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire l’intervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso può
comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sua
responsabilità.
115
Questionario
Lucio Buratto
QUESTIONARIO CHE AIUTA A PRENDERE LA
DECISIONE DI SOTTOPORSI O MENO ALLA
CHIRURGIA RIFRATTIVA
La chirurgia rifrattiva è una chirurgia necessaria per motivi di salute o
di sopravvivenza; è una procedura di scelta, una chirurgia di elezione.
È un’offerta della tecnologia attuale e della medicina moderna, una
opzione dell’era contemporanea che può migliorare notevolmente la
qualità della vita e dare maggior libertà di azione.
Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.
Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai costi?
La risposta si trova sia nella personalità del paziente che nei risultati
della chirurgia.
Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente è stata
preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se può essere
contento dopo un intervento chirurgia rifrattiva.
La LASIK o la PRK può essere presa in considerazione se la maggioranza delle seguenti affermazioni è valida.
1. Fin dall’infanzia ho sognato in futuro di poter togliere gli occhiali.
2. Sono stanco del fatto che ogni mattina quando mi sveglio devo
infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto per poter iniziare la
mia giornata.
3. Ho sempre tollerato male le lenti a contatto e mi sono sempre
sforzato a portarle.
4. Da qualche tempo tollero poco le lenti a contatto.
5. Sono una persona molto attiva che desidera libertà nel praticare
sport o altre attività.
6. Penso che il mio aspetto sia migliore senza occhiali.
7. Ho paura di trovarmi in difficoltà se perdo i miei occhiali o una
lente a contatto.
117
Lucio Buratto
8. Avere una buona visione senza dover ricorrere alle lenti correttive ha più importanza per me che avere una vista perfetta con le lenti.
9. Avrei maggiori possibilità nella mia professione ed in generale in
tutte le mie attività quotidiane se la mia vista non dipendesse dagli
occhiali o dalle lenti a contatto.
10. Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente (aloni serali ecc.) pur di non dipendere dall’occhiale o dalle lenti a contatto.
11. Sarei contento se la mia vista naturale venisse migliorata, anche
se avessi bisogno delle lenti correttive alcune ore al giorno.
12.Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novità.
13.Sono un tipo calmo e non mi agito facilmente.
14.Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.
15.Ho sempre un po’ invidiato le persone che non avevano bisogno
di portare gli occhiali o le lenti a contatto.
16.Sono disponibile ad un sacrificio economico per evitare l’uso
di occhiali o lenti a contatto.
17.La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire limitato nelle
mie possibilità.
18.Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori la qualità della vita.
19.Gli occhiali e/o le lenti a contatto limitano i rapporti interpersonali.
20.Temo di perdere gli occhiali e/o le lenti a contatto in una situazione potenzialmente a rischio.
Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dell’Oculista
specialista in chirurgia rifrattiva può affrontare l’intervento.
118
Il Dr. Buratto e il Centro
Ambrosiano Oftalmico
Lucio Buratto
Biografia del Dr. Lucio Buratto
Il Dr. Lucio Buratto ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia
presso l’Università degli Studi di Milano dove si è anche specializzato in
Clinica Oculistica. Ha poi proseguito la sua specializzazione in America,
Giappone, Russia ed altri Paesi. Nel settore della chirurgia oculare il
Dr. Buratto si occupa soprattutto del trattamento chirurgico della cataratta nei suoi vari aspetti; si dedica inoltre con particolare competenza alla chirurgia rifrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia); in ambedue i settori ha ricevuto numerosi
riconoscimenti a livello internazionale.
In breve ecco le sue principali tappe professionali:
Tra i primi in Europa ha cominciato ad effettuare la facoemulsificazione secondo Kelman, la tecnica di estrazione della cataratta che a
tutt’oggi è la metodica più utilizzata di intervento; egualmente è stato
un precursore nell’intervento di cristallini artificiali da camera posteriore dopo facoemulsificazione.
È stato il primo chirurgo europeo ad utilizzare il laser a femtosecondi
nella chirurgia della cataratta, dopo l’approvazione delle competenti
autorità di controllo.
Ha pubblicato un trattato di chirurgia della cataratta che per numerosi anni è stato considerato la “Bibbia” della chirurgia della cataratta;
nella sua carriera ha pubblicato numerosi altri trattati sull’argomento.
È stato monitor della FDA, Food and Drug Administration (l’istituzione americana che vigila e autorizza in campo sanitario) per lo studio
di alcuni nuovi cristallini artificiali.
Per le sue innovazioni nel campo della chirurgia oftalmica, è stato nominato dalla Società Oftalmologica Italiana “Maestro dell’Oftalmologia
Italiana”.
Ha avuto l’Award Certificate rilasciato dall’American Academy of
Ophthalmology.
Nel 2002 ha pubblicato in lingua inglese e spagnola il trattato di chirurgia della cataratta dal titolo “Phacoemulsification: principles and
techniques”, che è stato un bestseller mondiale.
120
Lucio Buratto
Ogni anno organizza a Milano il più importante convegno italiano sulla
chirurgia della cataratta e chirurgia refrattiva con la partecipazione
dei più famosi chirurghi internazionali.
Ha partecipato come relatore e docente ad oltre 400 congressi nazionali ed internazionali ed ha organizzato 54 corsi di insegnamento della
chirurgia della cataratta e della miopia.
Nel campo della chirurgia refrattiva che corregge miopia, astigmatismo ed ipermetropia, il Dr. Buratto ha proposto ed utilizzato, primo
assoluto a livello mondiale, il laser ad eccimeri all’interno della cornea
per il trattamento della miopia elevata (tecnica ora chiamata LASIK).
Nello stesso periodo ha iniziato a trattare anche la miopia lieve con le
tecniche di superficie (PRK).
Ha ideato ed utilizzato per primo al mondo la nuova tecnica di LASIK
Down Up, perfezionamento della procedura LASIK per la correzione
della miopia; è detentore di un brevetto USA su tale tecnica.
Nel 2000 ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per
un chirurgo refrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche ed
innovazioni sulla chirurgia refrattiva con laser, al Congresso Internazionale di Dallas dell’American Academy of Ophthalmology.
È citato nel Who’s Who italiano da molti anni.
A tutt’oggi ha eseguito molte decine di migliaia di interventi chirurgici di cataratta e di chirurgia refrattiva, esercita presso CAMO (www.
camospa.it)
È membro di dodici Società Oftalmologiche fra cui:
American Academy of Ophthalmology (AAO)
International Society of Refractive Surgery (ISRS)
American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)
European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS)
The International Intra-Ocular Implant Club (IIIC)
È Past President dell’ AICCER (Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Chirurgia Refrattiva).
È Past President Onorario dell’AISO (Accademia Italiana di Scienze
Oftalmologiche).
121
Lucio Buratto
Pubblicazioni
A tutt’oggi ha pubblicato 61 trattati di chirurgia oculare; gli ultimi dedicati alla cataratta sono:
•Chirurgia della cataratta (in lingua russa).
•Facoemulsificazione: principi e tecniche (in lingua inglese, spagnola ed italiana)
•Chirurgia della cataratta in casi complicati (in lingua inglese e italiana)
•Complicanze nella chirurgia della cataratta (in lingua inglese e italiana)
Nel 2012 ha pubblicato le seguenti opere: “PRK”, “LASIK”, “Chirurgia
della cataratta in casi complicati”, “Complicanze nella chirurgia della
cataratta”.
122
Lucio Buratto
CENTRO AMBROSIANO oftalmico:
Principali attività
La CAMO S.p.A si avvale di due strutture, un ambulatorio di visita ed un
Day Surgery.
L’ambulatorio di visita è dotato di 5 studi di consultazione, 4 stanze diagnostiche e, attraverso i suoi Specialisti, è in grado di coprire tutte le
principali attività della chirurgia oftalmica. In particolare:
Chirurgia:
•Cataratta
•Miopia
•Astigmatismo
•Ipermetropia
•Glaucoma
•Chirurgia vitreale
•Chirurgia retinica
•Iniezioni intravitreali
•Chirurgia della cornea
•Chirurgia palpebrale
Terapia Laser:
•Cataratta: laser a femtosecondi
•Miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia con laser
ad eccimeri e laser a femtosecondi
•Opacità secondaria con laser YAG
•Malattie della retina con laser ARGON
•Glaucoma con laser YAG e ARGON
Diagnostica:
•Aberrometria computerizzata
•Autorefrattometria computerizzata
•Biometria
•Ecografia
•Fluorangiografia
•OCT del segmento anteriore e posteriore
•Ortottica
•Perimetria computerizzata
123
Lucio Buratto
•Pachimetria ultrasonica
•Topografia corneale
•Tonometria ad aria
La CAMO Day Surgery (www.camospa.it) è un Centro attrezzato per
eseguire la chirurgia dell’occhio senza ricovero ed in piena sicurezza.
I pregi in questa modalità chirurgica sono:
•assenza di ricovero
•elevata professionalità
•assistenza personalizzata
•massima sicurezza
Nel CAMO Day Surgery di microchirurgia oculare sono eseguibili, fra
gli altri, interventi chirurgici per:
•cataratta
•miopia
•astigmatismo
•ipermetropia
•chirurgia della retina
•vitrectomia
•chirurgia corneale
•glaucoma
•chirurgia palpebrale
•e altri
Com’è il Day Surgery di microchirurgia oculare del Centro
Ambrosiamo Oftalmico?
La struttura per la chirurgia oculare senza ricovero è un insieme di
ambienti progettati appositamente per la chirurgia oculare e dotati
dei più moderni e sicuri sistemi di assistenza per il paziente:
•ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate appositamente per la chirurgia dell’occhio;
•ha attrezzature per anestesia locale e generale;
•dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico
anestesista;
•aderisce in modo puntuale alle vigenti normative in fatto igiene,
sicurezza.
124
Lucio Buratto
È costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il paziente;
dispone fra l’altro di:
•impianto elettrico dotato di alimentazione autonoma di emergenza e
isolamento in ogni stanza per la massima sicurezza del paziente;
•aria sterile a spiovere sul paziente;
•impianto di gas medicali;
•impianto autonomo di sterilizzazione;
•pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere:
•sistemi di chiamata di assistenza;
•telecamere di monitoraggio a circuito chiuso;
•sensori di monitoraggio dell’aria presente in tutto il centro.
È dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia oculare;
dispone fra l’altro di:
•due microscopi operatori
•quattro facoemulsificatori
•un vitrectomo
•un laser ad eccimeri per la miopia, astigmatismo e presbiopia
•un laser a femtosecondi per chirurgia rifrattiva
•un laser a femtosecondi per chirurgia della cataratta
•due microcheratomi ed altri strumenti necessari per la microchirurgia oculare.
Il CAMO Day Surgery (www.camospa.it) è stato ispezionato ed approvato dai competenti organi sanitari di controllo.
Il CAMO Day Surgery è in via Cartesio 2, Milano
È situato nella via compresa fra l’Hotel Principe di Savoia e lo stabile
dove si trova lo studio di visita CAMO, in Piazza Repubblica 21; è cioè
situato di fronte all’ingresso del garage dell’Hotel Principe di Savoia.
125

Lucio Buratto - Centro Ambrosiano Oftalmico

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