domanda di inserimento unificata presso le rsa

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DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA
ATS DELLA CITTA’ METROPOLITANA DI MILANO DISTRETTI 1 – 7 (MILANO E AREA NORD)
RICHIEDENTE
(COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL DIRETTO INTERESSATO ALL’INSERIMENTO PRESSO LA RSA)
Cognome e Nome ________________________________________________________________________
Data di nascita ______ / ______ / ______ Luogo di nascita _____________________________________
CF
______________________________________________________________________________________
Residente in _____________________________________________________ CAP _____________________
Via / Corso ________________________________________________________________________________
Recapiti telefonici: casa/ufficio _____________________________________________________________
Recapiti telefonici: cellulare ________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________@________________________________________ . ____
Altri riferimenti: _____________________________________________________________________________
________________________ ___________________________________________________________________
________________________ ___________________________________________________________________
________________________ ___________________________________________________________________
In qualità di _______________________________________________________________________________
RICHIEDE INSERIMENTO PRESSO LA RSA
PER IL SIG./LA SIG.RA
Cognome e Nome ________________________________________________________________________
Data di nascita ______ / ______ / ______ Luogo di nascita ____________________________________
Codice Fiscale __________________________________________ Età ______ Genere:  M  F
Numero documento di identità __________________________ Scadenza ______ / ______ / ______
Codice Esenzione__________________________________________________________________________
ATS di appartenenza ______________________________ Distretto _______________________________
Residente in _____________________________________________________ CAP _____________________
Via / Corso ________________________________________________________________________________
Recapito Telefonico _______________________________________________________________________
Cittadinanza ______________________________________________________________________________
Religione
________________________________________________________________________________
Compilare solo se occorre
 Domicilio differente dalla residenza:
Domiciliato in _____________________________________________________ CAP ___________________
Via / Corso ________________________________________________________________________________
 Se cittadino extracomunitario:
Permesso di soggiorno  si  no Scadenza______ / ______ / _____
All.02 al verbale del Tavolo tecnico RSA – ASL Milano del 16/6/15
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MOTIVAZIONE RICHIESTA INSERIMENTO
Condizioni abitative non idonee
Vive solo/sola
Perdita autonomia
Quadro clinico compromesso
Mantenimento/miglioramento capacità
residue
 Altro (ad es: problematiche sociofamiliari)





________________________________________
TIPOLOGIA DI RICOVERO
 Tempo determinato
 Lungodegenza
Preferenza tipologia di camera:
____________________________________________
PROVENIENZA






Domicilio
Istituto di ricovero per acuti (ospedale)
Struttura psichiatrica
Istituto di riabilitazione
Altra RSA
Altro: _____________________________________
___________________________________________
CONVENZIONE
 NO
 SI, con il seguente ente:
___________________________________________
___________________________________________
CONDIVISIONE DEL RICOVERO CON L’INTERESSATO
 SI
 NO, motivazione: ___________________________________________________________________________
note: _________________________________________________________________________________________
SITUAZIONE ABITATIVA
TUTELA
Con chi vive:
 NO  SI:





Solo
Coniuge
Figli
Altri parenti: ______________________________
Badanti
Presenza:
__________________________________________

Amministrazione di sostegno
 In corso
 Numero decreto: ____________________


Interdizione
Altro: _________________________________
__________________________________________
Nome e Cognome AdS/Tutore:
______________________________________________
 Altro: _____________________________________
______________________________________________
__________________________________________
Qualifica:
 Familiare: _________________________________
 Altro (specificare qualifica; ad esempio: Funzionario
del Comune, Avvocato nominato dal Tribunale, etc.)





Casa di proprietà
Affitto
Casa ALER
Usufrutto
Altro: _____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Recapiti:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
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SITUAZIONE FAMILIARE







SITUAZIONE ECONOMICA
Coniugato/a
Divorziato/a
Celibe/nubile
Separato/a
Vedovo/a
Non dichiarato
Altro: _____________________________________
 Fratelli (N:
 Sorelle (N:
)
)
 Figli
(N:
 Figlie (N:
)
)





Nessuna pensione
Anzianità/vecchiaia
Minima/sociale
Guerra/infortunio sul lavoro, etc
Reversibilità
 In attesa di invalidità
 Invalidità
Codice: ________________________________
Percentuale: ____________ %
 Indennità accompagnamento
 SI  NO
 in attesa di accompagnamento
LIVELLO DI ISTRUZIONE
PROFESSIONE PRE PENSIONAMENTO
 Nessuno
 Casalinga
 Licenza elementare
 Agricoltore
 Diploma medie inferiori
 Operaio, ambito
_________________________
 Diploma medie superiori in
 Impiegato, ruolo
_________________________
 Artigiano,ambito
_________________________
 Laurea in: ________________________________
 Insegnante, in
_________________________
 Altro:
 Imprenditore, ambito _____________________
__________________________________________
________________________________
 Libero Professionista, _____________________
 Altro
____________________________________
SERVIZI SOCIO SANITARI
Servizi Socio Sanitari attivi:  NO
 SI (specificare):
 CMA di zona _______ Assistente sociale: _________________________________________________________
Recapiti: _______________________________________________________________________________________
Tipo di servizi usufruiti:
________________________________________________________________________
 Custode sociale – Portierato Sociale
__________________________________________________________
 ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) __________________________________________________________
 CDI (Centro Diurno Integrato)
__________________________________________________________
 CPS (Centro Psico Sociale)
__________________________________________________________
 Associazioni di volontariato
__________________________________________________________
 Altro (ad esempio: telesoccorso, etc) __________________________________________________________
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COME E’ VENUTO A CONOSCENZA DELLA RSA









Direttamente
Servizio Sociale di:  CMA  Ospedale
Medico di Medicina Generale (medico curante)
Medico specialista __________________________________________________________________
Passaparola
Pubblicità
Eventi/manifestazioni
Internet
Associazioni ___________________________________________________________________________
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RI CHIESTA DI INSERIMENTO:
 CARTA DI IDENTITÀ/PERMESSO DI SOGGIORNO SE CITTADINO EXTRACOMUNITARIO, IN CORSO DI VALIDITÀ




TESSERA SANITARIA
EVENTUALI ESENZIONI
VERBALE INVALIDITÀ
DOCUMENTO RELATIVO ALLA TUTELA
(ad esempio copia procura, copia decreto di nomina
AdS, etc.)
EVENTUALI NOTE/OSSERVAZIONI
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ai sensi del D.L.gs.196 del 2003 si informa che i dati indicati saranno utilizzati esclusivamente al fine di
comunicazione/informazione per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo, come
regolamentato nella relativa informativa della Struttura ricevente.
DATA: _____ / _____ / 20___
FIRM A DEL RICHIEDENTE:
___________________________________________________________________________________________
NOTE:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
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SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO PRESSO LE RSA
La scheda sanitaria di ingresso è valida per l’inserimento in tutte le RSA ubicate nel territorio di Milano e
Area Nord (Distretti 1 – 7).
Il suo obiettivo è quello di fornire un quadro sintetico ma esaustivo delle condizioni cliniche del Suo
assistito al fine di valutare l’idoneità di inserimento presso la RSA.
La scheda sanitaria deve essere compilata in maniera completa e leggibile.
Cognome e Nome ……………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita …….../ ……... / ……...
luogo di nascita …….............................................................
(si valuta la severità; gli organi coinvolti
vanno considerati separatamente)
Apparato vascolare
(sangue, vasi, midollo, milza, sistema
linfatico)
Apparato respiratorio
(polmoni, bronchi, trachea sotto la
laringe)
Occhi / O.R.L.
(occhio, orecchio, naso, gola, laringe)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Apparato digerente tratto superiore
(esofago, stomaco, duodeno, albero
biliare, pancreas)
Apparato digerente tratto inferiore
(intestino, ernie)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Fegato
(solo fegato)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Rene
(solo rene)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Apparato riproduttivo e altre
patologie Genito-Urinarie (mammella,
ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)
Apparato Muscolo-Scheletro e Cute
(muscoli, scheletro, tegumenti)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Patologie sistema nervoso
(sistema nervoso centrale e periferico; non
include la demenza)
Patologie sistema EndocrinoMetabolico (include diabete, infezioni,
sepsi, stati tossici)
Stato mentale e comportamentale
(include demenza, depressione, ansia,
agitazione, psicosi)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
All.01 al verbale del Tavolo tecnico RSA – ASL Milano del 16 giugno 2015
MOLTO GRAVE
Ipertensione
……………………………………………………..
GRAVE
Portatore di PM: NO SI
MODERATO
Patologie Cardiache (solo cuore)
DIAGNOSI
LIEVE
INDICE DI COMORBILITÀ (CIRS)
ASSENTE
QUADRO CLINICO : PATOLOGIE PRINCIPALI






































































pag.1/4
MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSE (IN ATTO)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
INTERVENTI CHIRURGICI E/O RICOVERI OSPEDALIERI E RIABILITATIVI (NEGLI ULTIMI 12 MESI)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
ASPETTI CLINICO - FUNZIONALI
Autonomia nel movimento*
 senza aiuto/sorveglianza
 utilizzo in modo autonomo degli ausili per il movimento
 necessità di aiuto costante per la deambulazione
 mobilizzazione solo in poltrona e/o cambi posturali a letto
 necessità di usare il sollevatore
 immobilità a letto
Utilizzo ausili per la deambulazione*
 bastone
 carrozzina
 deambulatore / girello
 altro……………………………………………………………………….
Incontinenza urinaria
NO SI
Catetere vescicale
NO SI
Incontinenza fecale
NO SI  Stomia, sede:……………………………………………….
Ossigenoterapia
NO SI: continua
discontinua
Ventilazione
NO SI: invasiva
non invasiva
Catetere venoso centrale (CVC)
NO SI, sede: ……………………………………………………………
Lesioni da pressione
NO SI
Data ultimo posizionamento: …….../ ……... / 20…...
Sede: …………………………..Stadio:  I  II  III  IV
Sede: …………………………..Stadio:  I  II  III  IV
Altre lesioni cutanee
(incluse ferite chirurgiche)
NO SI, sede: ……………………………………………………………
Cadute ricorrenti
NO SI
Specificare:
……………………………………………………………..
Deficit sensoriali
Ipovisus
NO SI
Ipoacusia
NO SI
Corretta con protesi
*È possibile barrare più caselle
pag.2/4
DISTURBI COGNITIVI, COMPORTAMENTALI, DELL’UMORE E PROBLEMI PSICHIATRICI
Stato di coscienza alterato
NO SI  soporoso  coma /stato vegetativo (GCS:……… /15)
Deficit di memoria
NO SI
Disturbi del linguaggio e
della comunicazione
NO SI, di che tipo: ……………………………………………………...
Crisi d’ansia / attacchi di panico
NO SI
Deflessione del tono dell’umore NO SI
Deliri
NO SI
Allucinazioni
Aggressività
NO SI: fisica verbale
Disturbi del sonno
NO SI  Inversione ritmo sonno-veglia
Wandering (cammino afinalistico)
/affaccendamento
NO SI
Utilizzo di mezzi di protezione e
tutela (contenzioni)
NO SI, di che tipo: ……………………………………………………...
Etilismo/potus
NO SI: attuale pregresso
Abuso/dipendenza da sostanze:
Tentato suicidio
Disorientamento  NO temporale spaziale
NO SI
Tentativi di allontanamento
inconsapevole
/tentativo di fuga
NO SI
NO SI: attuale pregresso
Di che tipo: ……………………………………………………..................
NO SI: indicare la data: …….../ ……... / ……...
In carico presso CPS o altri servizi psichiatrici NO SI: ………………………………………………..…
Eventuali note e osservazioni: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
PROBLEMI E CONDIZIONI CORRELATE ALL’ALIMENTAZIONE
Autonomia nell’alimentazione
 senza aiuto/sorveglianza
 necessita di aiuto per azioni complesse
(tagliare, versare, aprire, etc.)
 necessita di aiuto costante nell’alimentarsi
/necessita di imboccamento
Edentulia
NO SI:
Protesi:
 Inferiore  Superiore
Scheletrato:  Inferiore  Superiore
Rifiuto del cibo
NO SI
Disfagia
NO SI
Dieta specifica
NO SI, di che tipo: ……………………………………………………...
Alimentazione
enterale
Peso corporeo: …….. kg
Allergie
NO SI PEG SNG
Cibi frullati o omogeneizzati
Alimentazione
parenterale
NO SI
NO SI: periferico centrale
Altezza: …….. cm
non note NO SI, di che tipo: ……………………………………………………
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TERAPIA
 Non assume terapia farmacologica
Terapia in atto ed orari di somministrazione:
Farmaco/Principio attivo
Posologia
ALTRI TRATTAMENTI TERAPEUTICI:
Emotrasfusione
NO SI
Dialisi
NO SI: emodialisi dialisi peritoneale
Altro (chemioterapia, radioterapia, etc) ……………………………………………………………………………….
EVENTUALE APPROFONDIMENTO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data presunta dimissione (se proveniente da altra struttura sanitaria o sociosanitaria): ….../ …... / 20….
Nome e Cognome medico curante::
………………………………………………………………
Recapito
………………………………………………………………
Timbro e firma del medico curante
………………………………………………………………
tel.diretto………………………………………………….
fax …………………………………………………………
e-mail diretta:
……………………………@.................................... . ….
Data di compilazione: …….../ ……... / 20…...
pag.4/4
MODULO
- RSA Casa Famiglia –
Consenso trattamento dati
Istituto dei Ciechi
di Milano
7-PG11 02
Rev 00
del 18.02.16
Pagina 1 / 2
Il/la sottoscritto/a
Cognome e Nome
Luogo e data di
nascita
Codice Fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" ("Codice"), l’Istituto dei Ciechi di
Milano – Ente Morale Regio Decreto 20/09/1868 - Cod. Fiscale 80101550152, P. IVA 07731750159, con sede legale in Milano,
via Vivaio 7, CAP 20122 (di seguito “Istituto"), in qualità di "Titolare" del trattamento, Le fornisce, nella Sua qualità di "Interessato",
le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali, anche relativi al Suo stato di salute e, pertanto, sensibili, ed alla
tutela dei Suoi diritti.
A) Modalità e finalità della raccolta e del trattamento dei dati
I dati personali che La riguardano ("Dati Personali") sono dall’Istituto detenuti e sono utilizzati esclusivamente al fine di permettere
le attività necessarie per fornire i prodotti od i servizi da Lei espressamente richiesti (tra cui, in via esemplificativa, la
presentazione della domanda di inserimento nella RSA dell’Istituto nonché per adempiere ad obblighi di legge connessi a norme
civilistiche, fiscali, contabili) e con le modalità strettamente necessarie per il corretto espletamento delle suddette finalità. La
comunicazione dei dati conferiti potrà essere fatta anche ad altri soggetti collegati e/o incaricati da questo Istituto ad effettuare
attività o servizi a Suo favore.
Il trattamento dei Dati Personali avviene mediante l'utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici, tali da garantire la
sicurezza e la riservatezza degli stessi, in perfetta conformità alle disposizioni del Codice.
L’Istituto Le chiede di esprimere il Suo consenso al trattamento dei Dati Personali, anche sensibili, strettamente necessari per le
operazioni ed i servizi, da Lei espressamente richiesti, rilevando che il consenso non è obbligatorio ma è finalizzato alla
costituzione ed al mantenimento in essere dei rapporti contrattuali con l’Istituto e che, in mancanza del Suo consenso, l’Istituto
non sarà in grado di adempiere alle attività richieste.
Con riferimento alla sopraindicata Informativa da me ricevuta ai sensi dell'art. 13 del Codice, preso atto di tutto quanto in essa
contenuta (nonché alla ulteriore informativa orale di dettaglio a me prestata relativa alla finalità, modalità del trattamento,
conseguenza del mio eventuale rifiuto, specificazione dei soggetti ai quali possono essere comunicati i Dati Personali, ambito di
diffusione degli stessi, tutela dei miei diritti) presto il mio espresso il consenso, previsto dall'art. 23 del Codice, dichiarando
altresì di aver avuto conoscenza che alcuni dei Dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all'art. 26 del Codice,
alle comunicazioni e correlati trattamenti indicati in tale Informativa e funzionali ai servizi, prestazioni ed operazioni da me
richiesti.
SI
Firma………………………………………………..
NO
Luogo e data:…………………………….
B) Promozione eventi e servizi
Con il consenso dell'Interessato, liberamente prestato, l’Istituto può inoltre trattare i dati personali anche a fini di informazione,
ricerche, offerte dirette di servizi e/o prodotti, promozione di eventi, manifestazioni e attività tutte finalizzate alla promozione
dell’indipendenza, dell’autonomia, della scelta di opportunità formative e culturali dei disabili visivi.
I Dati Personali sono raccolti in banche dati informatiche di cui è titolare l’Istituto, per permettere l'esercizio della sua attività, per
oneri ed obblighi strettamente collegati alla medesima, nonché per l'esecuzione di ulteriori servizi da Lei espressamente richiesti.
Inoltre, dichiarandomi altresì informato che, relativamente alla conseguenze del mio rifiuto, detto consenso non è necessario per
ricevere i servizi e i prodotti da me espressamente richiesti all’Istituto, presto il mio espresso consenso, per quanto riguarda il
trattamento da parte dell’Istituto, anche a fini di informazione, ricerche, offerte dirette di servizi e/o prodotti, promozione di eventi,
manifestazioni e attività tutte finalizzate alla promozione dell’indipendenza, dell’autonomia, della scelta di opportunità formative e
culturali dei disabili visivi.
SI
Firma………………………………………………..
NO
MODULO
Istituto dei Ciechi
di Milano
- RSA Casa Famiglia –
Consenso trattamento dati
7-PG11 02
Rev 00
del 18.02.16
Pagina 2 / 2
C) Dati Sensibili
La informiamo che la natura dei servizi e delle attività dell’Istituto può comportare il trattamento di Dati Personali sensibili, in
quanto dati attinenti al Suo stato di salute.
A norma dell'articolo 26 del Codice, i soggetti privati e gli enti pubblici economici possono trattare i dati sensibili solo previa
autorizzazione del Garante per la Protezione dei Dati Personali e, ove necessario, previo consenso scritto degli interessati,
nell'osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti. Il trattamento di tali dati
sensibili può essere autorizzato, ai sensi dell’Articolo 40 del Codice, dal garante d'ufficio con provvedimenti di carattere generale,
relativi a determinate categorie di titolari o di trattamenti. Il presente trattamento dei Suoi Dati Personali sensibili è, pertanto,
autorizzato, in virtù della autorizzazione generale n. 2/2004 (trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita
sessuale), ex art. 1.2 lett. E) secondo il quale l'autorizzazione è rilasciata: "alle persone fisiche e giuridiche. alle imprese,agli enti,
alle associazioni ed ad altri organismi. limitatamente ai dati, ove necessario attinenti anche alla vita sessuale, e alle operazioni
indispensabili per adempiere agli obblighi, anche precontrattuali. derivanti da un rapporto di fornitura all'interessato di beni, di
prestazioni o di servizi". Le rileviamo inoltre che, ex art. 22 e 26 del Codice, i Dati Personali sensibili idonei a rivelare lo stato di
salute non possono essere diffusi.
Inoltre, qualora la conoscenza da parte dell’Istituto di Dati Personali sensibili ulteriori rispetto al trattamento sopra individuato,
fosse implicitamente ricavabile dal tipo di operazioni od attività da Lei richieste o la conoscenza di ulteriori Dati Personali sensibili
si rendesse necessaria a seguito di richiesta da parte Sua di specifici ulteriori servizi od attività, sarà nostra cura richiedere il
rilascio del Suo consenso specifico relativamente al trattamento di tali ulteriori Dati.
In merito ai Dati Personali sensibili raccolti presso la mia persona, ovvero che potrebbero essere desunti o acquisiti dall’Istituto,
sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dalla operazione del contratto, o del servizio, da me
richiesto, presto il mio espresso consenso al loro trattamento.
SI
Firma………………………………………………..
NO
D) Riprese filmate o fotografiche
Con il consenso dell'Interessato liberamente prestato, l’Istituto e/o altri soggetti appositamente incaricati, potranno eseguire
videoriprese e/o fotografie che ritraggono l’interessato attraverso apparecchi fotografici tradizionali, digitali e altri strumenti
audiovisivi, utilizzando tali riprese per finalità di informazione e promozione dei servizi offerti dall’Istituto stesso.
Il/La sottoscritto/a presta il proprio espresso consenso, rinunciando a qualsiasi tipo di compenso e/o corrispettivo o rivalsa.
SI
Firma………………………………………………..
NO
E) Titolare e responsabile del Trattamento
Relativamente al trattamento dei suoi Dati Personali, si rileva che il Titolare del trattamento è l’Istituto dei Ciechi di Milano – Ente
Morale Regio Decreto 20/09/1868, con sede legale in Milano, via Vivaio 7, CAP 20122.
F) Diritti dell'Interessato
In conformità all'articolo 7 del Codice con riguardo ai Suoi Dati Personali, è suo diritto chiedere in ogni momento, quali sono tali
Dati Personali, come sono conservati e come sono utilizzati. Del pari è Suo diritto, esercitabile in ogni momento, richiedere la
correzione, l'aggiornamento, la cancellazione dei Suoi Dati Personali ed opporsi al loro trattamento.
Per ogni informazione e richiesta relativa ai Suoi Dati Personali è possibile rivolgersi al Responsabile del trattamento, come
individuato al precedente punto D. Per ciascuna richiesta di conoscenza dei Dati Personali, qualora non risulti confermata
l'esistenza di dati che La riguardano, può essere richiesto un contributo spese.

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