Foresi Bambini

Articolo di revisione / Review article
Russamento ed apnee ostruttive
durante il sonno nel bambino:
la necessità di un approccio
multidisciplinare
Snoring and obstructive apnea during sleep
in children: the need for a multidisciplinary approach
Riassunto
I disturbi respiratori correlati al sonno (DRS) includono il russamento primitivo e l’apnea ostruttiva (Obstructive
Sleep Apnea - OSA). I DRS colpiscono una significativa porzione della popolazione pediatrica: la prevalenza di
russamento è pari a circa il 7,5% mentre quella dell’OSA varia tra l’1% ed il 4%. I meccanismi fisiopatologici più
importanti sono: 1) diminuzione della pervietà delle vie aeree superiori (ipertrofia adenotonsillare); 2) ridotta capacità a mantenere la pervietà delle vie aeree a causa di un alterato tono neuromuscolare (obesità o disturbo neuromuscolare); 3) alterato controllo del drive respiratorio (danno cerebrale). Nella popolazione pediatrica si possono
distinguere, sulla base del meccanismo fisiopatologico fondamentale, due differenti sottotipi di OSA: il tipo 1 è
caratterizzato da ipertrofia adenotonsillare; il tipo 2 da obesità con minima rilevanza dell’ipertrofia adenotonsillare.
Ai DRS si associano sonnolenza diurna ma anche e soprattutto, importanti alterazioni comportamentali e neurocognitive. I DRS possono inoltre avere importanti conseguenze cardiovascolari. Il trattamento di elezione è nel tipo 1
la rimozione chirurgica delle tonsille e delle adenoidi, nel tipo 2 il dimagrimento. I DRS rappresentano senza dubbio
una nuova sfida per il pediatra, lo pneumologo, e per l’otorinolaringoiatra. È infatti dal lavoro coordinato di una
equipe multidisciplinare che possono emergere le soluzioni terapeutiche adeguate per i bambini affetti da DRS.
Antonio Foresi (foto)
Andrea Franzetti*
Giuseppe Ricciardi**
U.O, di Pneumologia
e Fisiopatologia Respiratoria
Presidio Ospedaliero di
Sesto San Giovanni; * U.O. di
Otorinolaringoiatria, Ospedale
Bassini; ** U.O. di Pediatria,
Presidio Ospedaliero di Sesto
San Giovanni; Azienda Ospedaliera
“Istituti Clinici di Perfezionamento”,
Milano
Summary
Sleep-disordered breathing (SDB) comprise primary snoring and Obstructive Sleep Apnea (OSA). SDB are common in children: prevalence of snoring is equal to approximately 7,5%, whereas OSA prevalence ranges between
1% to 4%. The pathophysiological mechanisms involved in pediatric OSA are: 1) decreased upper airway patency
(mostly due to adenotonsillar hypertrophy); 2) reduced capacity to maintain upper airway patency related to neuromuscular tone (obesity, neuromuscular disorder), and 3) decreased drive to breathe (brain stem injury). Two distinct types of OSA have been described in children, one associated with lymphadenoid hypertrophy in the absence
of obesity (type I), and the other associated primarily with obesity and with milder upper airway lymphadenoid
hyperplasia (type II). SDB are associated with daytime sleepiness but most often to behavioural and neurocognitive
disorders. In addition, they can have important cardiovascular consequences. The recommended initial treatment
in type I OSA is the surgical removal of the adenoids and tonsils and the weight loss in obese children (type 2).
SBD in children are a new area of intervention for pediatricians, chest physicians and otolaryngologists. Indeed a
team work is needed to provide adequate therapeutic solutions for children with SDB.
Parole chiave
Russamento • Apnee ostruttive
• Sonno • Bambini
Key words
Snoring • Obstructive sleep apnea • Children
Accettato il 7-10-2009.
Introduzione
Le malattie respiratorie continuano ad
essere tra le cause più comuni di morbilità e mortalità nei bambini. Questo gruppo
di malattie includono condizioni molto differenti quali l’asma, la polmonite, la bronchiolite e i disturbi respiratori sonno correlati (DRS) 1. Condizioni in cui si possono
verificare alterazioni del respiro durante il
sonno sono infatti frequenti in tutte le età
dello spettro pediatrico ed includono la prematurità, la sudden infant death syndrome
(SIDS), alcune malattie neurologiche primitive od anche malattie respiratorie come
ad esempio l’asma, la malattia respiratoria
cronica del bambino, la sickle cell disease,
la spina bifida e la fibrosi cistica.
I DRS in età pediatrica includono sia il
russamento primitivo che l’apnea ostruttiva (Obstructive Sleep Apnea – OSA) e
colpiscono più del 12% dei bambini 2 3. Il
russamento primitivo è quello che non si
associa ad apnee ostruttive, ad alterazioni degli scambi gassosi, o a presenza di
arousal multipli durante valutazione po-
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 301-305
*
Antonio Foresi
U.O. di Pneumologia
e Fisiopatologia Respiratoria,
Presidio Ospedaliero di Sesto
San Giovanni,
viale Matteotti, 83
20099 Sesto San Giovanni (MI)
[email protected]
301
A. Foresi et al.
lisonnografica. Il russamento primitivo non sempre
progredisce verso lo sviluppo di OSA, mentre tende
invece più spesso a risolversi nel tempo 4. Sebbene
tale condizione sia considerata benigna, si può associare a cambiamenti comportamentali, a disturbi della
attenzione ed a sintomi ansioso-depressivi 5. Il russamento è spesso associato all’OSA ed i bambini con
russamento primitivo possono essere considerati a rischio di sviluppare OSA con l’avanzare dell’età oppure
con l’aumento del peso corporeo. L’OSA nei bambini
è associata a significativi disturbi neurocognitivi, comportamentali 6 ed ha conseguenze cardiovascolari, endocrine e metaboliche 7. Queste condizioni impongono
pertanto un intervento precoce, articolato e complesso
che coinvolge più specialisti ovvero il pediatra, lo pneumologo e spesso anche l’otorinolaringoiatra.
Sulla base della risposta alla domanda: “il bambino ha
apnee durante il sonno?” in un campione molto grande
di bambini italiani di età compresa tra 3 ed 11 anni, la
prevalenza di apnea è risultata essere pari a 2,8% 11.
La prevalenza come emerge da studi di popolazione
(2-16 anni) tramite questionario con poche ma specifiche domande è di 4,1% (almeno un sintomo presente
su cinque) 12. Utilizzando invece le risposte al Pediatric Sleep Questionnaire (un terzo delle 22 domande
con risposta positiva), la prevalenza è pari a 11,1% 13.
Quando invece la diagnosi di OSA si basa su esami
poligrafici la maggior parte degli studi attesta una prevalenza variabile tra l’1% ed il 4% 3. In Italia il numero
di bambini che presenta un indice di apnea/ipopnea
(Apnea-Hypopnea Index – AHI) > 3 è pari all’1% 11.
Epidemiologia
Tra i fattori che possono influenzare la prevalenza del
russamento e dell’OSA si comprendono: la razza, il sesso, l’età ed il peso 3. Alcuni dati attestano una maggior
prevalenza tra gli afro-americani anche se l’effetto razza
non è ad oggi stato ancora approfonditamente valutato.
Sulla base dei dati disponibili il sesso non svolge un ruolo
importante almeno prima della pubertà. Successivamente i bambini sembrano avere più frequentemente OSA
rispetto alle bambine, con una differenza che richiama
quella riscontrabile tra due sessi nei pazienti adulti. Il russamento sembrerebbe diminuire con l’età secondo alcuni
studi ed aumentare con essa in altri. Inoltre l’aumento del
peso, normalizzato per età e sesso, sembra associarsi ad
un aumento dei DRS. Il peso corporeo potrebbe svolgere
un ruolo differente nei bambini più grandi rispetto ai più
piccoli in cui l’ingrandimento delle tonsille e delle adenoidi
svolge un ruolo più importante del determinate DRS.
Una definizione epidemiologia dei DRS è tuttora
purtroppo fortemente condizionata da problemi metodologici in particolare per quanto riguarda una certa
eterogeneità delle definizioni utilizzate.
Non esiste una definizione universalmente accettata di “russamento”.
Non esiste infatti una definizione universalmente accettata di “russamento”. Ciononostante alcune revisioni critiche della letteratura hanno permesso di arrivare
ad una definizione abbastanza accurata di quella che
è la prevalenza del russamente e dell’OSA in pediatria
nonché dei fattori di variabilità più importanti 3.
Fattori che influenzano i DRS
Russamento
Fisiopatologia
Il dato di prevalenza del russamento si basa su dati
anamnestici acquisiti dai genitori. A differenti definizioni
di russamento corrispondono non sorprendentemente
differenti prevalenze: “russa sempre” risulta avere una
bassa prevalenza che varia tra 1,5 e 6,2% mentre “russa
spesso” ha una prevalenza maggiore che varia tra 3,2 e
14,8%. Tenendo conto statisticamente della grande dispersione dei dati si è determinato che la prevalenza di
russamento nella popolazione pediatrica è pari a 7,45%
(intervalli di confidenza al 95%: 5,75-9,61) 3. È interessante notare come uno dei primi studi in questo ambito
pubblicato alla fine degli anni 80 in una popolazione di
bambini italiani di età compresa tra 6 e 13 anni abbia
trovato che il 7,3% di essi russava spesso 8.
Il russamento abituale è più frequente nei bambini
in età prescolare e nei primi anni dell’età scolare 9, per
poi progressivamente diminuire dopo i 9 anni 10.
È alquanto universalmente accettato che il meccanismo fisiopatologico più importante dell’OSA in età pediatrica è un aumento delle resistenze delle vie aeree superiori
durante il sonno riconducibile all’ostruzione delle stesse,
causata da ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille 14.
Apnee ostruttive
La prevalenza delle apnee ostruttive durante il sonno, basata su quanto riportato dai genitori, varia tra
0,2 ed il 4,0% anche per definizioni alquanto simili 3.
302
Il meccanismo fisiopatologico più
importante dell’OSA in età pediatrica
è un aumento delle resistenze delle vie
aeree superiori durante il sonno riconducibile all’ostruzione delle stesse.
Tuttavia l’implicito corollario, ovvero una correlazione
forte tra dimensioni del tessuto adenotonsillare e il grado
di severità dell’OSA, non risulta chiaramente dimostrabile nella pratica clinica 15. Inoltre una certa quota di OSA
persiste nel 20-40% dei bambini anche dopo adenotonsillectomia 16. Pertanto è probabile che altri fattori anatomici ma anche meccanismi funzionali di compensazione neuromotoria dell’aumento delle resistenze delle
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio
v. 24 • n. 5 • ottobre 2009
Russamento ed apnee ostruttive durante il sonno nel bambino: la necessità di un approccio multidisciplinare
vie aeree superiori possano svolgere un ruolo nel determinare la presenza e la persistenza dell’OSA.
Come già sottolineato l’obesità nel bambino è una
condizione di rischio per OSA alquanto comune 3 ed
in costante aumento. La deposizione di tessuto adiposo intorno alle vie aeree superiori e la compressione da parte del tessuto adiposo in eccesso intorno al
collo causano restringimento delle vie aeree superiori.
Inoltre il grado di ipetrofia adenotonsillare necessaria a
determinare un certo grado di OSA è minore nel bambino obeso 17. Inoltre la diminuzione della compliance
toracica e lo spostamento verso l’alto del diaframma
a causa dell’aumentata pressione intraaddominale diminuiscono i volumi polmonari soprattutto durante il
sonno ed in posizione supina. Ciò favorisce l’ipoventilazione notturna ed aumenta il rischio e l’entità delle
desaturazioni associate ai fenomeni ostruttivi.
Le alterazioni degli scambi gassosi, ed in particolare
l’ipossia, possono avere differenti effetti a seconda dello
stato di sviluppo durante il quale si manifestano. Studi
nell’animale hanno dimostrato infatti che l’ipossia intermittente durante il periodo fetale aumenta persistentemente la risposta ventilatoria all’ipossia in età adulta 18,
mentre l’ipossia intermittente postatale aumenta persistentemente la risposta baroriflessa 19. Pertanto è ipotizzabile che l’ipossia intermittente possa anche nell’uomo
modulare l’attività nelle reti neuronali con conseguenze
persistenti sul controllo della ventilazione in particolare
durante il sonno 20. Inoltre essa potrebbe essere alla
base di alterazioni neuronali con conseguenze sulla crescita e sullo sviluppo cerebrale 21.
Anche l’associazione tra disturbi neurocognitivi e gravità dell’OSA è alquanto debole. Soltanto modelli molto complessi che incorporano differenti parametri che
condizionano il livello di SaO2 regionale a livello cerebrale
sono in grado di spiegare la presenza di tali disturbi in
bambini con DRS 22. L’ipossia intermittente e l’associata
infiammazione che ne consegue, sia sistemica che vascolare, sembrano essere tra i meccanismi fisiopatologici fondamentali alla base dei disturbi neurocognitici in
particolare della “funzione di esecuzione” 6. Non sorprende quindi che le variazioni dei parametri polisonnografici
siano in grado di spiegare soltanto il 40% della variabilità
delle funzioni cognitive 23. D’altra parte altri meccanismi
come una quantità di sonno non sufficiente, la sua frammentazione dovuta a frequenti arousal possono essere
alla base di altri disturbi, in particolare della “capacità di
attenzione” con aumentata propensione alla sonnolenza diurna 6. Inoltre sia la frammentazione del sonno che
gli episodi di ipossiemia notturna possono condurre ad
alterazione del substrato neurochimico della corteccia
prefrontale con alterazione delle capacità neurocognitive
e perdita di cellule neuronali 24.
In conclusione i meccanismi alla base dei DRS sono
una combinazione dei seguenti processi: 1) diminuzione
della pervietà delle vie aeree superiori (ipertrofia adenotonsillare, ostruzione nasale); 2) ridotta capacità a mantenere la pervietà delle vie aeree a causa di un alterato tono
neuromuscolare (obesità o disturbo neuromuscolare); 3)
alterato controllo del drive respiratorio (danno cerebrale).
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Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio
Presentazione
e conseguenze cliniche
Le condizioni cliniche che più frequentemente si associano all’OSA in pediatria sono riportate in Tabella I.
Sono stati decritti due differenti sottogruppi clinici di OSA in età pediatrica.
Sulla base del meccanismo fisiopatologico fondamentale, ipertrofia adenotonsillare (tipo I) od obesità
con minima rilevanza dell’ipertrofia adenotonsillare (tipo
II), sono stati decritti due differenti sottogruppi clinici di
OSA in età pediatrica che comprendono la maggioranza dei pazienti 25. Sintomi e caratteristiche comuni e
differenziali sono riassunte in Tabella II.
Le alterazioni del sonno sono, come già sottolineato,
legate alla sua frammentazione che è la causa della sonnolenza ed ad alterazioni comportamentali. Alterazioni
comportamentali e neurocognitive sono ormai ben caratterizzate nei bambini con OSA 6 26. Sonnolenza diurna riportata dai genitori, iperreattività, atteggiamenti aggressivi
possono manifestarsi anche se in misura più contenuta,
in bambini russatori abituali, anche in assenza di OSA.
Si è a lungo ritenuto che la sonnolenza diurna riguardasse soltanto una minoranza dei bambini con OSA.
Tuttavia l’utilizzo di questionari specifici riguardanti le alterazioni del comportamento correlate alla sonnolenza
diurna, attestano come la frequenza della sonnolenza
diurna possa interessare fino a circa il 40-50% dei soggetti 27. Invece quando la sola sonnolenza viene misurata
con una metodologia oggettiva quale il Multiple Sleep
Latency Test, soltanto il 13-20% dei bambini con OSA
ha sonnolenza diurna eccessiva 28. Nel sottotipo 1 di
OSA (Tabella II) alterazioni dell’attenzione ed iperreattività
Tabella I. Condizioni cliniche che più frequentemente si
associano all’OSA in pediatria.
• Ridotta pervietà delle
vie aeree superiori
Ipertrofia adenotonsillare
Obesità
Rinite allergica con ostruzione
Macroglossia
Laringomalacia
Stenosi sottoglottica
Mucopolisaccaridosi
• Anomalie craniofacciali
Sindrome di Crouzon
Sindrome di Pierre Robin
Sindrome di Goldenhar
Sindrome di Apert
• Alterazioni
neurologiche
Malformazione di Arnold-Chiari
Mielomeningocele
Paralisi cerebrale
Distrofia muscolare di Duchenne
• Alterato tono
muscolare
Sindrome di Down
Sindrome di Prader-Willi
Ipotiroidismo
303
A. Foresi et al.
Tabella II. Sintomi e caratteristiche comuni e differenziali
dei due differenti sottotipi di OSA in età pediatrica.
Sintomi e caratteristiche presenti in ambedue i sottotipi
• Russamento abituale
• Sonno agitato con frequenti risvegli
• Diaforesi
• Enuresi notturna
• Apnee riferite
• Ostruzione nasale
• Retrognazia
Sintomi e caratteristiche
Tipo 1
Tipo 2
+
++++
• Atteggiamento iperreattivo
++++
+o-
• Problemi di attenzione
++++
+++
• Obesità
+o-
+++
• Aumento circonferenza del collo
+o-
+++
• Ingrandimento tonsille/adenoidi
++++
++
• Otite media ricorrente
+++
+
• Depressione e bassa autostima
+
+++
• Timidezza e scarsa capacità
di socializzazione
+
+++
• Ipertrofia ventricolare sinistra
++
++++
• Ipertensione arteriosa
+
++++
• Resistenza all’insulina
-
++++
• Alterato quadro lipidico
+
++++
• Aumento PCR
++
++++
-
++
• Sonnolenza diurna
• Aumento enzimi epatici
costituiscono le alterazioni del comportamento correlate
alla sonnolenza (bassi valori di punteggio della scala di
Epworth modificata per i bambini), mentre nel sottotipo
2 di OSA (Tabella II), il punteggio della scala di Epworth
aumenta parallelamente all’aumentare della sonnolenza
a scuola e mentre il bambino guarda la televisione.
Differenti ed importanti conseguenze cardiovascolari che includono ipertensione arteriosa ed alterazioni
della geometria del ventricolo sinistro sono state descritte nei bambini con OSA 29. Queste alterazioni sono
da ricondurre alla ben nota attivazione simpatica che si
ha in presenza di OSA nonché ad alterazioni infiammatorie dell’endotelio vascolare. In adolescenti con OSA,
il rischio di sviluppare una sindrome metabolica è sei
volte maggiore rispetto ai soggetti sani 30.
Trattamento
In presenza di ipertrofia adenotonsillare con o senza
obesità, il trattamento di elezione è la rimozione chirurgica
delle tonsille e delle adenoidi. Tuttavia non tutti i bambini che si sottopongono alla adenotonsillectomia guariscono 16 31. Da una recente meta-analisi sull’argomento
si ricava che il 25% dei bambini guarisce, mente il 50%
migliora sensibilmente 32. La percentuale dei bambini
che possono guarire si riduce in presenza di obesità o
di OSA di grado severo 33. Pertanto è indispensabile ese304
guire sempre una rivalutazione poligrafica notturna dopo
un intervento di adenotonsillectomia 33. Inoltre non va trascurata la possibilità che in particolare nei bambini con
anomalie craniofacciali e con familiarità positiva, l’OSA
possa manifestarsi di nuovo a distanza di tempo. Infine
le differenti tecniche chirurgiche utilizzate per l’exeresi del
tessuto linfoide possono comportare differenti risultati a
distanza di tempo 34. Non va dimenticato che come nell’adulto il bambino con OSA ha un rischio aumento per
complicanze chirurgiche 35.
Nei bambini in cui residua un’OSA di grado moderato o severo (AHI di tipo ostruttivo > 5 eventi/ora) è
indicato il trattamento notturno con CPAP.
La possibilità di un trattamento con farmaci è stata
studiata in pazienti con indice di apnee/ipopnee maggiore di 5 eventi/ora ed associata ipertrofia adenoidea.
Il fluticasone topico nasale si è dimostrato in grado di
migliorare in maniera significativa il numero degli eventi
ostruttivi delle vie aeree superiori e delle desaturazioni
notturne 36. La presenza di una elevata espressione di
recettori per i leucotrieni sul tessuto linfoide delle vie
aeree superiori ha indotto all’utilizzo di un antagonista
recettoriale dei leucotrieni, in bambini con OSA di grado lieve. Il farmaco si è dimostrato in grado di ridurre
l’ipetrofia adenoidea e la severità dell’OSA 37. L’uso
combinato di steroidi topici nasali e di un antagonista
dei leucotrieni potrebbe essere in grado di controllare
l’OSA residua dopo un intervento di adenotonsillectomia 38.
La perdita di peso è il trattamento di
elezione anche nei bambini con OSA.
In presenza di obesità, la perdita di peso è ovviamente il trattamento di elezione nei bambini con OSA.
Il dimagrimento dovrebbe precedere qualsiasi intervento chirurgico alle vie aeree superiori. Sebbene tale approccio sia consigliato dalle linee guida pediatriche 39,
non sono disponibili studi sistematici sull’effetto del dimagrimento sull’OSA.
Conclusioni
La prevalenza e l’importanza clinica dei DRS ed
in particolare dell’OSA anche in età pediatrica dovrebbero indurre una rinnovata attenzione da parte di differenti specialisti. Infatti l’OSA rappresenta
senza dubbio una nuova sfida per il pediatra, lo
pneumologo, e per l’otorinolaringoiatra. È soltanto
dal lavoro coordinato di una equipe multidisciplinare che possono emergere le soluzioni terapeutiche
adeguate per questi bambini affetti da DRS. Tale approccio sembra rappresentare la migliore soluzione
ad esempio per quel 40% di bambini che afferiscono
agli ambulatori di otorinolaringoiatria riferendo una
storia di russamento costante, e che dimostrano poi
avere anche OSA.
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio
v. 24 • n. 5 • ottobre 2009
Russamento ed apnee ostruttive durante il sonno nel bambino: la necessità di un approccio multidisciplinare
Bibliografia
1
Martin JA, Kung HC, Mathews TJ, et al. Annual summary of
vital statistics: 2006. Pediatrics 2008;121:788-801.
2
Kuehni CE, Strippoli MP, Chauliac ES, et al. Snoring in preschool children: prevalence, severity and risk factors. Eur
Respir J 2008;31:326-33.
on postnatal growth and development. Pediatr Pulmonol
2008;43:20-8.
Khadra MA, McConnell K, VanDyke R, et al. Determinants of
regional cerebral oxygenation in children with sleep-disordered
breathing. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:870-5.
22
Crabtree VM, Sans Capdevila O, Witcher LA, et al. A large
community based study of neurocognitive functioning in
snoring children. Sleep 2007;30:212A.
23
3
Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008;5:242-52.
24
4
Ali NJ, Pitson D, Stradling JR. Natural history of snoring and
related behaviour problems between the ages of 4 and 7
years. Arch Dis Child 1994;71:74-6.
25
5
O’Brien LM, Mervis CB, Holbrook CR, et al. Neurobehavioral implications of habitual snoring in children. Pediatrics
2004;114:44-9.
26
6
Owen JA. Neurocognitive and behavioral impact of sleep disordered breathing in children. Ped Pneumol 2009;44:417-22.
7
Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, Dayyat E, et al. Pediatric obstructive sleep apnea: complications, management, and
long-term outcomes. Proc Am Thorac Soc 2008;5:274-82.
8
Corbo GM, Fuciarelli F, Foresi A, et al. Snoring in children:
association with respiratory symptoms and passive smoking. BMJ 1989;299:1491-4.
9
Urschitz MS, Guenther A, Eitner S, et al. Risk factors and natural history of habitual snoring. Chest 2004;126:790-800.
Corbo GM, Forastiere F, Agabiti N, et al. Snoring in 9- to 15year-old children: risk factors and clinical relevance. Pediatrics 2001;108:1149-54.
10
Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1207 children
of southern Italy. Chest 2001;120:1930-5.
11
Spruyt K, O’Brien LM, Macmillan Coxon AP, et al. Multidimensional scaling of pediatric sleep breathing problems and
bio-behavioral correlates. Sleep Med 2006;7:269-80.
12
Archbold KH, Pituch KJ, Panahi P, et al. Symptoms of sleep
disturbances among children at two general pediatric clinics.
J Pediatr 2002;140:97-102.
Bass JL, Corwin M, Gozal D, et al. The effect of chronic or
intermittent hypoxia on cognition in childhood: a review of
the evidence. Pediatrics 2004;114:805-16.
Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Childhood obstructive sleep apnea: one or two distinct disease entities? Clin
Sleep Med 2007;42:374-9.
Melendres MC, Lutz JM, Rubin ED, et al. Daytime sleepiness and hyperactivity in children with suspected sleep-disordered breathing. Pediatrics 2004;114:768-75.
Chervin RD, Weatherly RA, Ruzicka DL, et al. Subjective
sleepiness and polysomnographic correlates in children
scheduled for adenotonsillectomy vs other surgical care.
Sleep 2006;29:495-503.
27
Gozal D, Wang M, Pope DW Jr. Objective sleepiness
measures in pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics
2001;108:693-7.
28
Amin RS, Kimball TR, Kalra M, et al. Left ventricular function
in children with sleep-disordered breathing. Am J Cardiol
2005;95:801-4.
29
Redline S, Storfer-Isser A, Rosen CL, et al. Association between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in
adolescents.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:401-8.
30
Mitchell RB, Kelly J. Outcome of adenotonsillectomy for severe obstructive sleep apnea in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:1375-9.
31
32
13
Arens R, Marcus CL. Pathophysiology of upper airway obstruction: a developmental perspective. Sleep. 2004;27:997-1019.
14
Lam YY, Chan EY, Ng DK, et al. The correlation among obesity, apnea-hypopnea index, and tonsil size in children. Chest
2006;130:1751-6.
15
Guilleminault C, Huang YS, Glamann C, et al. Adenotonsillectomy and obstructive sleep apnea in children: a prospective survey. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:169-75.
16
Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Capdevila OS, et al. Obstructive sleep apnea in children relative contributions of
body mass index and adenotonsillar hypertrophy. Chest
2009;136:137-44.
17
Tauman R, Gulliver TE, Krishna J, et al. Persistence of obstructive sleep apnea syndrome in children after adenotonsillectomy. J Pediatr 2006;149: 803-8.
33
Kay DJ, Bryson PC, Casselbrant M. Rates and risk factors
for subsequent tonsillectomy after prior adenoidectomy:
a regression analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2005;131:252-5.
34
Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al. American
Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative
Management. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report
by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Perioperative Management of patients with obstructive sleep
apnea. Anesthesiology 2006;104:1081-93.
35
Gozal D, Reeves SR, Row BW, et al. Respiratory effects of
gestational intermittent hypoxia in the developing rat. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:1540-7.
36
Soukhova-O’Hare GK, Ortines RV, Gu Y, et al. Postnatal intermittent hypoxia and developmental programming of hypertension in spontaneously hypertensive rats: the role of
reactive oxygen species and l–Ca21 channels. Hypertension
2008;52:156-62.
37
18
19
Huang J, Colrain IM, Melendres MC, et al. Cortical processing
of respiratory afferent stimuli during sleep in children with the
obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2008;31:403-10.
Brouillette RT, Manoukian JJ, Ducharme FM, et al. Efficacy of
fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea.
J Pediatr 2001;138:838-44.
Goldbart AD, Goldman JL, Veling MC, et al. Leukotriene
modifier therapy for mild sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:364-70.
38
20
21
Farahani R, Kanaan A, Gavrialov O, et al. Differential effects of chronic intermittent and chronic constant hypoxia
Shine NP, Coates HL, Lannigan FJ. Obstructive sleep apnea,
morbid obesity,and adenotonsillar surgery: a review of the
literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:1475-82.
Kheirandish L, Goldbart AD, Gozal D. Intranasal steroids and
oral leukotriene modifier therapy in residual sleep-disordered
breathing after tonsillectomy and adenoidectomy in children.
Pediatrics 2006;117:e61-6.
Farber JM. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.
Pediatrics 2002;110:1255-7.
39
Gli Autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse con l’argomento trattato nell’articolo.
v. 24 • n. 5 • ottobre 2009
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio
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