1/4 Renato Casana Stesura: ottobre 2004

Renato Casana
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Stesura: ottobre 2004
(7898 battute)
Gli aneurismi dell’aorta addominale nelle donne
L’aneurisma addominale dell’aorta (AAA) colpisce uomini e donne in maniera
differenziata. È possibile che la ragione vada ricercata nell’espressione dei geni nei
due sessi. I dati riguardanti il trattamento chirurgico dell’AAA si basano su
statistiche attualmente più significative per gli uomini, il che determina qualche
incognita in più relativamente alle indicazioni al trattamento nel sesso femminile.
Analisi approfondite sul rischio di rottura dell’aneurisma hanno comunque
evidenziato tra le donne una situazione sensibilmente più critica, specialmente
quando il diametro della lesione si approssima ai 4,5-5 cm. Gli studi sul trattamento
endovascolare dell’AAA nei due sessi sono numerosi, ma i risultati a breve e lungo
termine si riferiscono purtroppo a gruppi di studio non sufficientemente
rappresentativi. Si richiedono pertanto trial rappresentativi e su larga scala che
offrano indicazioni solide per il trattamento dell’AAA nelle donne. D’altra parte, nel
futuro del trattamento endovascolare si potrà probabilmente contare su materiali più
flessibili e dotati di ancoraggi migliorati, così che un minor numero di donne verrà
indirizzato alla chirurgia tradizionale, malgrado la maggiore complessità anatomomorfologica dell’AAA nel sesso femminile.
Dati epidemiologici:
L’aneurisma dell’aorta addominale sottorenale è una patologia degenerativa focale
della parete aortica che su un terreno geneticamente predisposto sotto la spinta della
pressione arteriosa va incontro alla progressiva dilatazione sino alla rottura, sua
naturale evoluzione. L’aneurisma dell’aorta addominale sottorenale AAA rappresenta
circa l’85% degli aneurismi aortici con una incidenza nella popolazione adulta
occidentale pari al 2%.
Studi epidemiologici hanno evidenziato sulla scorta di dati autoptici,
dopplersonografici e clinici, come la prevalenza della malattia aneurismatica cresca
parallelamente all’età raggiungendo un picco massimo pari al 9% dopo i 75 anni nel
sesso maschile. Analogamente nel sesso femminile, tale picco di prevalenza
raggiunge valori pari al 4.5% dopo gli 85 anni. I dati epidemiologici offerti dalla
letteratura riportano una incidenza della malattia aneurismatica riferita al sesso pari a
19-34% nelle donne vs 66-81% negli uomini. Questi dati sull’aumento della
prevalenza della malattia aneurismatica dell’aorta sottorenale riflettono da un lato
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l’affinamento delle metodiche diagnostiche (basso costo, riproducibilità, disponibilità
sul territorio, sensibilizzazione del personale medico) dall’altra l’aumento della vita
media della popolazione esaminata. Studi di genetica molecolare recentemente
pubblicati ed attualmente in corso hanno inoltre evidenziato l’esistenza di una
“eterogeneità genetica” nei familiari affetti da AAA identificando anomalie
riguardanti il genoma umano 19q13 e 4q31. Studi genetici di disordini monogenici
quali la sindrome di Marfan e di E. Danlos di IV tipo sottolineano il ruolo
fondamentale delle proteine della matrice extracellulare (ECM) della parete aortica.
Mutazioni del gene che codifica per la fibrillino-1 (FBN-1) o per il procollagene di
tipo III (COL3A1) hanno evidenziato come la degradazione della ECM possa
favorire la dilatazione aortica. Pertanto è possibile che lo studio dei polimorfismi
genetici che regolano l’espessione di geni coinvolti nel meccanismo patogenetico
dell’AAA possa giustificare in futuro una differente prevalenza della malattia nei due
sessi.
Indicazioni al trattamento
L’indicazione al trattamento chirurgico o endovascolare degli AAA nel sesso
femminile è ancora oggetto di discussione poiché i dati riguardanti i grandi trial
sull’argomento (UK Small Aneurysm Trial ed ADAM Aneurysm Detection and
Management Veterans Affair Cooperative Studi USA) sono stati condotti solo sul
sesso maschile o su gruppi non sufficientemente rappresentativi di pazienti di sesso
femminile.
Fillinger et al, nell’analizzare il rischio di rottura (stress di parete) ha evidenziato
nel sesso femminile un rischio relativo sensibilmente più alto che nella controparte
maschile. Nel UK Small Aneurysm Trial le donne sottoposte a sorveglianza sono
andate incontro a rottura con una incidenza 3-4 volte superiore al gruppo di controllo
di sesso maschile.
Generalmente si è osservato che il tasso di rottura nel sesso femminile è
sensibilmente più elevato quando il diametro della lesione aneurismatica si avvicina a
4.5-5 cm. Pertanto nella nostra esperienza riteniamo indispensabile avviare ad un
trattamento chirurgico o endovascolare le donne con AAA di tali dimensioni o con
AAA 4-4.5 cm se a “rischio di rottura” o con crescita annua superiore a 4 mm/anno.
Risultati del trattamento “in elezione” e “in urgenza”
Come abbiamo appena descritto, numerosi studi parallelamente alla nostra
esperienza, hanno evidenziato come l’indicazione al trattamento degli AAA nelle
donne avvenga per diametri della lesione aneurismatica minori rispetto alla
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controparte maschile. Inoltre le donne avviate al trattamento della lesione
aneurismatica risultano più anziane della controparte. Se da un lato il tasso di
mortalità degli interventi eseguiti “in elezione” risulta sovrapponibile nei due sessi, lo
stesso non si può affermare per gli interventi eseguiti in “regime di urgenza”. Questo
dato potrebbe essere influenzato dal fatto che i pazienti di sesso femminile con AAA
in rottura vengono trattati ad un età sensibilmente superiore rispetto alla controparte
maschile. Pertanto oltre al diametro della lesione, anche l’età è da considerarsi un
fattore di rischio indipendente capace di influenzare il tasso di mortalità nella
chirurgia aortica sottorenale.
Trattamento endovascolare
Dall’introduzione delle tecniche endovascolari per il trattamento degli AAA,
numerosi studi in letteratura hanno esaminato i risultati a breve e lungo termine fra i
due sessi. Sfortunatamente la maggior parte dei dati riportati in letteratura si
riferiscono a gruppi di studio non sufficientemente rappresentativi. Numerose serie
hanno inoltre evidenziato come le donne affette da AAA presentino spesso delle
caratteristiche anato-morfologiche della lesione che non le rendono idonee ad un
trattamento endovascolare. Tra questi ricordiamo: piccolo diametro femorale tale da
non garantire l’accesso endovascolare per tale via oltre che un colletto aortico breve
ed eccessivamente angolato. Siamo certi che l’improvement dei materiali e l’affinarsi
delle tecniche endovascolari (frenciaggio inferiore, flessibilità dei materiali,
variabilità di aggancio endoprotesico infra e sovra-renale) consentiranno in futuro di
candidare un maggior numero di donne affette da AAA attualmente inelegibili.
Conclusioni – Quali cambiamenti futuri
Pertanto sulla scorta dei dati offerti dalla letteratura, è possibile che lo studio dei
polimorfismi genetici che regolano l’espessione di geni coinvolti nel meccanismo
patogenetico dell’AAA e nuovi programmi di studio di genetica molecolare possa
giustificare in futuro una differente prevalenza della malattia nei due sessi.
Sono necessari trial su larga scala e sufficientemente rappresentativi, che possano
in futuro delineare linee guida circa le indicazioni al trattamento degli AAA nel sesso
femminile. Tali studi potranno in futuro inoltre giustificare le motivazioni per le quali
gli AAA nelle donne vadano incontro a rottura per diametri della lesione
aneurismatica piu contenuti che nel sesso maschile.
Per quanto riguarda infine il trattamento endovascolare degli AAA riteniamo che
in futuro, si potrà disporre di materiali più flessibili con frenciaggi più contenuti
capaci di rispondere alla maggior complessità anato-morfologica delle lesioni
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aneurismatiche del sesso femminile. L’affinarsi delle tecniche endovascolari inoltre
consentirà nel prossimo futuro di eleggere un maggior numero di donne affette da
AAA attualmente candidate alla chirurgia tradizionale.
Dott. Renato Casana
Medico Chirurgo - Specialista in Chirurgia Vascolare
Professore a contratto - Università degli Studi di Milano
Centro Cardiovascolare “E. Malan” - Cattedra ed Unità Operativa di Chirurgia
Vascolare
Policlinico San Donato IRCCS
www.renatocasana.it
Presentato al 5 th International Vascular and Endovascular Course
IVEC Milano 11-12 October 2004
Titolo originale: Abdominal aortic aneurysms in females. Prevalence and features;
the ladies come first
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