modulo proposta Ped per mailing rev 14-01
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MODULO DI RICHIESTA PREVENTIVO PER L'ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE DEL MEDICO PEDIATRA CONVENZIONE AIRS/055000/1 E TUTELA LEGALE N. 82.0101317 DATI PROPONENTE Nome e Cognome Codice Fiscale Partita Iva Residenza (Via/Piazza/Corso e n. civico) (CAP) Telefono Cellulare @-mail Fax Data di nascita (Comune) (Prov.) Luogo di nascita ATTIVITA’ PROFESSIONALE Data di iscrizione all’Ordine: ……/……/…….. Numero iscrizione all’Ordine: ……/……/…….. ALTRE SPECIALITA' MEDICHE ASSICURABILI SE SVOLTE IN MODO SALTUARIO (L’ATTIVITA’ DI PEDIATRA DEVE ESSERE PREVALENTE) (selezionare quelle da richiamare) Allergologo ed Immunologia Clinica per Allergologo Anatomia patologica Ematologo ☐ SI Epatologo ☐ SI Immunologo ☐ SI Amministratore di Struttura Sanitaria Angiologia Endocrinologo e malattie del ricambio Geriatra Malattie dell'apparato respiratorio/Pneumologo ☐ SI Medico dello sport Medico Competente/Ispettore Sanitario/Medicina del Lavoro Medico Generico o di Base Medico Terapista della respirazione Neurologo Patologo clinico Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’età evolutiva ☐ SI ☐ SI ☐ ☐ ☐ ☐ SI SI SI SI ☐ SI Medico Legale ☐ SI ☐ SI ☐ SI ☐ SI ☐ SI ☐ SI SI SI SI SI Perfusionista ☐ ☐ ☐ ☐ Tossicologo ☐ SI Nefrologo Neuropsichiatra infantile COPERTURA ASSICURATIVA – DETTAGLI RESPONSABILITÀ CIVILE - DETTAGLI Selezionare la combinazione di massimale e garanzie prescelta □ □ □ □ □ □ Massimale Euro 1.500.000,00 Massimale Euro 1.500.000,00 Massimale Euro 3.000.000,00 Massimale Euro 3.000.000,00 Massimale Euro 5.000.000,00 Massimale Euro 5.000.000,00 Franchigia Esclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica Inclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica Esclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica Inclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica Esclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica Inclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica Euro 500,00 *Neonatologia: cura ed assistenza del neonato nella prime 4 settimane di vita all’interno di strutture pubbliche e private con l’esclusione delle strutture esclusivamente ambulatoriali) Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1 pag. 1 di 5 MODULO DI PROPOSTA PER L'ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE DEL MEDICO PEDIATRA CONVENZIONE AIRS/055000/1 E TUTELA LEGALE N. 82.0101317 RESPONSABILITÀ CIVILE - PRECEDENTE/ATTUALE ASSICURATORE In base a quanto previsto dall'art. 21 Condizioni Addizionali, se l'Assicurato ha in essere ed ha rinnovato polizza di RC Professionale con Altra Compagnia, si applicherà integralmente il disposto dell’art. 1910 del Codice Civile. Si prega pertanto di fornire le seguenti informazioni: Selezionare l'Assicuratore dell'annualità precedente o della polizza in corso: …………………………… Indicare la data di scadenza della polizza dell'annualità precedente o della polizza in corso con altro Assicuratore: Indicare il massimale della polizza dell'annualità precedente o della polizza in corso con altro Assicuratore …../……../……… € ………………………… RESPONSABILITÀ CIVILE - SINISTRI Indicare il numero di sinistri negli ultimi 5 anni N. …… Se ci sono stati sinistri, indicare per ciascuno di essi: Data avvenimento; Controparte; Eventuale somma liquidata; Assicuratore; Breve descrizione del danno: ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ (se lo spazio è insufficiente utilizzare fogli allegati) Indicare fatti noti e circostanze N. …… Indicare qualsiasi elemento o fatto suscettibile di causare una richiesta di risarcimento da parte di un terzo venuto a conoscenza dell’assicurato mediante comunicazione formale con mezzo idoneo a garantire la certezza della data e la conservabilità della documentazione (Nota bene: i sinistri eventualmente generati da “fatti noti o circostanze” qui denunciati NON saranno comunque presi in carico dall’Assicuratore, trattandosi di eventi verificatisi prima dell’inizio della presente copertura assicurativa: ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ (se lo spazio è insufficiente utilizzare fogli allegati) POLIZZA TUTELA LEGALE ROLAND N. 82.0101317 - MASSIMALE € 50.000,00 Desidera attivare la garanzia di Tutela Legale? □ □ Pediatra di libera scelta (attività esclusiva) Pediatra di libera scelta con attività libero professionale, pediatra libero professionista, pediatra dipendente SSN compresa intra e extramoenia (massimale € 50.000,00 – scoperto 10% - minimo € 900,00) Firma:___________________________________________________ data nome e cognome il Proponente N.B. LA COMPILAZIONE E L’INVIO DEL PRESENTE MODULO NON GENERA ALCUN OBBLIGO NEI CONFRONTI DELL’ASSICURANDO, DEL BROKER E DELLE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE. SEGUIRA’ IL SUCCESSIVO INVIO DI UN “MODULO DI PROPOSTA”, DA UTILIZZARE PER PERFEZIONARE LA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO. Per ottenere una quotazione i presenti documenti devono essere inviati ad Aon S.p.A. a mezzo: FAX N. 02/87230014 Oppure EMAIL [email protected] Customer Care Service telefono:010.89.89.405 @mail: [email protected] Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1 pag. 2 di 5 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA CHE LO STESSO SIA VINCOLATO DAL CONTRATTO ED. 05/2015 DATI DELL’INTERMEDIARIO E DELLA SUA ATTIVITA’ PARTE I – INFORMAZIONI RELATIVE AGLI INTERMEDIARI Tabella 1.1 - Dati identificativi degli intermediari Ragione sociale Aon S.p.A. Insurance & Reinsurance Broker Sede legale Via Andrea Ponti 8/10, 20143 Milano (MI) Numero di iscrizione al RUI B000117871 - Sez. B Data di iscrizione al RUI 12 marzo 2007 Telefono 010/8989.1 Indirizzo e-mail [email protected] Sito Internet www.aonaffinity.it Ragione sociale Marintec s.r.l. Sede legale Via Corsica 19/6 – 16128 Genova Numero di iscrizione al RUI A0000012538 - Sez. A Data di iscrizione al RUI 1 febbraio 2007 Telefono 010.8461493 Indirizzo e-mail [email protected] Sito Internet www.marintec.it Nota per il contraente/assicurato Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi (RUI) sul sito internet dell’IVASS (www.ivass.it) Tabella 1.2 - Autorità competente alla vigilanza sull’attività svolta IVASS – Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - Via del Quirinale 21 - 00187 ROMA PARTE II - INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI SITUAZIONI DI CONFLITTO D’INTERESSI Tabella 2.1 - Dichiarazioni dell’intermediario a. Aon S.p.A. NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di Assicurazione. b. Nessuna Impresa di Assicurazione o impresa controllante di un’Impresa di Assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di Aon S.p.A.. a. AON S.p.A fornisce consulenza basata su analisi imparziali. Le valutazioni tecniche sono proposte in seguito all’analisi dei contratti offerti dalle primarie Imprese di Assicurazione del mercato idonei a soddisfare i bisogni del contraente. b. Aon S.p.A propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più Imprese di Assicurazione. c. Su richiesta del contraente, Aon S.p.A. può fornire la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti d’affari. Tabella 2.2 – Contratti proposti PARTE III - INFORMAZIONI RELATIVE ALLE FORME DI TUTELA DEL CONTRAENTE Tabella 3.1 - Informazioni generali Ai sensi dell’articolo 117 del D. Lgs. 7 settembre 2005, n. 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle Imprese di Assicurazione, se regolati per il tramite degli intermediari, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio degli intermediari stessi. L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali degli intermediari o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato gli intermediari devono rispondere a norma di legge. Il contraente ha la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o IVASS Via del Quirinale 21 – 00187 Roma – Tel.: +39 06/421.331 per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di proporre reclamo all’Impresa di Assicurazione con la quale è stato stipulato il contratto: in caso di mancata soddisfazione in ordine all’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni può rivolgersi all’IVASS, Servizio tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21 – 00187 Roma. Tabella 3.2 - Nota importante per il contraente I Ai sensi dell’art. 118 del D. Lgs 209/2006, il pagamento del premio eseguito in buona fede ad Aon S.p.A. o ad i suoi collaboratori, ha effetto liberatorio per il contraente e/o l’assicurato nei confronti di: • ParterRe Ireland Insurance Limited c/o Marintec S.r.l. • Roland Rechtsschutz-Versicherungs-AG PARTE IV - INFORMAZIONI RELATIVE AI PRINCIPALI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEL CONTRAENTE Tabella 4.1 – Obblighi dell’intermediario a. Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al contraente copia del documento che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b. Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta; c. Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d. Informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza; Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1 pag. 3 di 5 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA CHE LO STESSO SIA VINCOLATO DAL CONTRATTO ED. 05/2015 e. Consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f. Possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto) con il limite di 1.000,00 euro per ciascun contratto, nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 750,00 euro annui per ciascun contratto. PARTE V – LIMITAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEL BROKER E DECADENZA DALL’AZIONE DI RESPONSABILITÀ Con riferimento ai rapporti professionali intercorrenti con il cliente e con riferimento ai rapporti assicurativi stipulati o stipulandi tramite l’intermediazione di Aon S.p.A. nonché ai sinistri che sono o saranno gestiti tramite Aon, si precisa che: Aon S.p.A. adempie ai suoi obblighi nel rispetto dei principi generali di cooperazione, correttezza e buona fede vigenti nell’ordinamento legislativo italiano ed in particolare uniforma i suoi comportamenti alle regole ed alla normale diligenza proprie della usa professionalità. In caso di sua inadempienza agli obblighi assunti Aon risponderà dei danni causati nei termini e limiti di seguito indicati: a) Aon S.p.A. risponderà, secondo legge, senza limiti di valore per i danni causati quale conseguenza immediata e diretta di inadempienza imputabile a colpa grave o dolo; b) Nel caso in cui l’inadempienza di Aon sia imputabile a colpa lieve, la stessa risponderà esclusivamente: b.1) dei danni emergenti fino ad un valore massimo di euro 2.000.000,00 (duemilioni), importo che in tal caso si intende accettato come limite massimo di responsabilità civile valevole per ognuno e comunque globalmente per tutti gli addebiti azionabili; e b.2)a condizione che il reclamo venga inviato a mezzo raccomandata a.r., a pena di decadenza, entro e non oltre un anno dalla data in cui si è avuta (o si sarebbe dovuto avere) conoscenza dell’inadempimento. DIRITTI DEL CONTRAENTE IN RELAZIONE ALL’UTILIZZO DI TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Il contraente ha il diritto di scegliere di ricevere e di trasmettere la seguente documentazione: - la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente - la proposta per l’apposizione della relativa sottoscrizione - le comunicazioni previste dalla normativa vigente nel corso dell’assicurazione su supporto cartaceo (a mezzo fax o posta) o altro supporto durevole (file in formato pdf a mezzo e-mail), nonché di modificare liberamente la scelta effettuata In ogni caso, il contraente ha il diritto di richiedere, senza oneri aggiuntivi, la ricezione su supporto cartaceo (a mezzo fax o posta) della seguente documentazione: - la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente - la proposta per l’apposizione della relativa sottoscrizione - le comunicazioni previste dalla normativa vigente nel corso dell’assicurazione L’intermediario invia e richiede al contraente la sottoscrizione e la ritrasmissione della proposta. Il contraente, per la sottoscrizione e la restituzione, può utilizzare, a sua scelta, il supporto cartaceo (a mezzo fax o posta) o altro supporto durevole (file in formato pdf a mezzo e-mail) DIRITTO DI RECESSO PER RIPENSAMENTO Il contraente dispone di un termine di 14 giorni per recedere dal contratto senza doverne indicare il motivo; tale termine decorre dalla data della conclusione del contratto, ossia la data di ricezione della proposta, debitamente sottoscritta, da parte degli assicuratori per il tramite di Aon. Ai fini dell’esercizio del diritto di recesso, il contraente deve inviare comunicazione scritta a mezzo fax al n. 02.87230068 ovvero a mezzo lettera raccomandata A.R. da recapitarsi ad Aon S.p.A. – Corso Aurelio Saffi 31 – 16128 Genova La comunicazione deve essere ricevuta da Aon S.p.A. anteriormente allo spirare del termine. Il contraente ha diritto al rimborso del premio corrisposto, fatta salva la frazione di premio relativa al periodo in cui il contratto ha avuto effetto. Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1 pag. 4 di 5 DOCUMENTO PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Aon S.p.A., in qualità di Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell’incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattamento: A. è diretto all'espletamento da parte di Aon S.p.A. (di seguito denominata AON) delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell’incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo, ivi eventualmente comprese le attività di tutela legale a favore degli assicurati per i prodotti assicurativi che prevedono esplicitamente tale tipo di servizio; B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Aon delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all’art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri (ivi eventualmente compresa la tutela legale). Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività d’informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L’eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1-A, per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge, agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio: Unità d’Informazione della Banca d’Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi Aon nel mondo. Inoltre i vostri dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax 02.45434567, o all'indirizzo e-mail: [email protected] ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. Aon raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze e alle date di scadenza delle polizze, così come alle informazioni riguardanti le compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte queste informazioni sono conservate in uno o più database. Aon può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge, dalla politica Aon, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un’autorità di polizia o di altri funzionari governativi. Oltre ad essere utilizzati a beneficio dei clienti Aon, queste banche dati sono accessibili anche da altri affiliati Aon per altri scopi, compresa la fornitura di consulenza e altri servizi per le imprese di assicurazione. 6. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Aon presenti sia nei Paesi dell'Unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'Unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Aon la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/03. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è Aon S.p.A., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. Responsabile Designato del trattamento è il Gruppo Privacy domiciliato presso l’indirizzo sopra indicato. 9. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Contraente/Assicurato, preso atto dell’Informativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03: * ☐ ACCONSENTE ☐ NON ACCONSENTE al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2 * ☐ ACCONSENTE ☐ NON ACCONSENTE alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell’informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa ☐ ACCONSENTE ☐ NON ACCONSENTE allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi dei soggetti indicati nell’informativa nei confronti dell'interessato _________________ __________________________________ Data * Firma:___________________________________________________ Nome e Cognome ATTENZIONE: il mancato consenso pregiudica il buon fine della pratica Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1 pag. 5 di 5