modulo proposta Ped per mailing rev 14-01

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modulo proposta Ped per mailing rev 14-01
MODULO DI RICHIESTA PREVENTIVO PER L'ASSICURAZIONE
RESPONSABILITÀ CIVILE DEL MEDICO PEDIATRA CONVENZIONE AIRS/055000/1
E TUTELA LEGALE N. 82.0101317
DATI PROPONENTE
Nome e Cognome
Codice Fiscale
Partita Iva
Residenza
(Via/Piazza/Corso e n. civico)
(CAP)
Telefono
Cellulare
@-mail
Fax
Data di nascita
(Comune)
(Prov.)
Luogo di nascita
ATTIVITA’ PROFESSIONALE
Data di iscrizione all’Ordine:
……/……/……..
Numero iscrizione all’Ordine:
……/……/……..
ALTRE SPECIALITA' MEDICHE ASSICURABILI SE SVOLTE IN MODO SALTUARIO
(L’ATTIVITA’ DI PEDIATRA DEVE ESSERE PREVALENTE)
(selezionare quelle da richiamare)
Allergologo ed Immunologia Clinica
per Allergologo
Anatomia patologica
Ematologo
☐ SI
Epatologo
☐ SI
Immunologo
☐ SI
Amministratore di Struttura
Sanitaria
Angiologia
Endocrinologo e malattie del
ricambio
Geriatra
Malattie dell'apparato
respiratorio/Pneumologo
☐ SI
Medico dello sport
Medico Competente/Ispettore
Sanitario/Medicina del Lavoro
Medico Generico o di Base
Medico Terapista della respirazione
Neurologo
Patologo clinico
Terapista della Neuro e Psicomotricità
dell’età evolutiva
☐ SI
☐ SI
☐
☐
☐
☐
SI
SI
SI
SI
☐ SI
Medico Legale
☐ SI
☐ SI
☐ SI
☐ SI
☐ SI
☐ SI
SI
SI
SI
SI
Perfusionista
☐
☐
☐
☐
Tossicologo
☐ SI
Nefrologo
Neuropsichiatra infantile
COPERTURA ASSICURATIVA – DETTAGLI
RESPONSABILITÀ CIVILE - DETTAGLI
Selezionare la combinazione di massimale e garanzie prescelta
□
□
□
□
□
□
Massimale Euro
1.500.000,00
Massimale Euro
1.500.000,00
Massimale Euro
3.000.000,00
Massimale Euro
3.000.000,00
Massimale Euro
5.000.000,00
Massimale Euro
5.000.000,00
Franchigia
Esclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica
Inclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica
Esclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica
Inclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica
Esclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica
Inclusa Neonatologia* ed esclusa pediatria chirurgica
Euro 500,00
*Neonatologia: cura ed assistenza del neonato nella prime 4 settimane di vita all’interno di
strutture pubbliche e private con l’esclusione delle strutture esclusivamente ambulatoriali)
Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1
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MODULO DI PROPOSTA PER L'ASSICURAZIONE
RESPONSABILITÀ CIVILE DEL MEDICO PEDIATRA CONVENZIONE AIRS/055000/1
E TUTELA LEGALE N. 82.0101317
RESPONSABILITÀ CIVILE - PRECEDENTE/ATTUALE ASSICURATORE
In base a quanto previsto dall'art. 21 Condizioni Addizionali, se l'Assicurato ha in essere ed ha rinnovato polizza di RC Professionale
con Altra Compagnia, si applicherà integralmente il disposto dell’art. 1910 del Codice Civile. Si prega pertanto di fornire le seguenti
informazioni:
Selezionare l'Assicuratore dell'annualità precedente o della polizza in corso:
……………………………
Indicare la data di scadenza della polizza dell'annualità precedente o della polizza in corso con altro Assicuratore:
Indicare il massimale della polizza dell'annualità precedente o della polizza in corso con altro Assicuratore
…../……../………
€ …………………………
RESPONSABILITÀ CIVILE - SINISTRI
Indicare il numero di sinistri negli ultimi 5 anni
N. ……
Se ci sono stati sinistri, indicare per ciascuno di essi: Data avvenimento; Controparte; Eventuale somma liquidata; Assicuratore; Breve
descrizione del danno:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
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(se lo spazio è insufficiente utilizzare fogli allegati)
Indicare fatti noti e circostanze
N. ……
Indicare qualsiasi elemento o fatto suscettibile di causare una richiesta di risarcimento da parte di un terzo venuto a conoscenza dell’assicurato
mediante comunicazione formale con mezzo idoneo a garantire la certezza della data e la conservabilità della documentazione (Nota bene: i
sinistri eventualmente generati da “fatti noti o circostanze” qui denunciati NON saranno comunque presi in carico dall’Assicuratore, trattandosi di
eventi verificatisi prima dell’inizio della presente copertura assicurativa:
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(se lo spazio è insufficiente utilizzare fogli allegati)
POLIZZA TUTELA LEGALE ROLAND N. 82.0101317 - MASSIMALE € 50.000,00
Desidera attivare la garanzia di Tutela Legale?
□
□
Pediatra di libera scelta (attività esclusiva)
Pediatra di libera scelta con attività libero professionale, pediatra libero professionista,
pediatra dipendente SSN compresa intra e extramoenia
(massimale € 50.000,00 – scoperto 10% - minimo € 900,00)
Firma:___________________________________________________
data
nome e cognome
il Proponente
N.B. LA COMPILAZIONE E L’INVIO DEL PRESENTE MODULO NON GENERA ALCUN OBBLIGO NEI CONFRONTI
DELL’ASSICURANDO, DEL BROKER E DELLE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE. SEGUIRA’ IL SUCCESSIVO INVIO DI UN
“MODULO DI PROPOSTA”, DA UTILIZZARE PER PERFEZIONARE LA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO.
Per ottenere una quotazione i presenti documenti devono essere inviati ad Aon S.p.A. a
mezzo:
FAX N. 02/87230014
Oppure
EMAIL [email protected]
Customer Care Service
telefono:010.89.89.405
@mail: [email protected]
Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1
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INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA CHE LO STESSO SIA VINCOLATO DAL CONTRATTO
ED. 05/2015
DATI DELL’INTERMEDIARIO E DELLA SUA ATTIVITA’
PARTE I – INFORMAZIONI RELATIVE AGLI INTERMEDIARI
Tabella 1.1 - Dati identificativi degli intermediari
Ragione sociale
Aon S.p.A. Insurance & Reinsurance Broker
Sede legale
Via Andrea Ponti 8/10, 20143 Milano (MI)
Numero di iscrizione al RUI
B000117871 - Sez. B
Data di iscrizione al RUI
12 marzo 2007
Telefono
010/8989.1
Indirizzo e-mail
[email protected]
Sito Internet
www.aonaffinity.it
Ragione sociale
Marintec s.r.l.
Sede legale
Via Corsica 19/6 – 16128 Genova
Numero di iscrizione al RUI
A0000012538 - Sez. A
Data di iscrizione al RUI
1 febbraio 2007
Telefono
010.8461493
Indirizzo e-mail
[email protected]
Sito Internet
www.marintec.it
Nota per il contraente/assicurato
Gli estremi identificativi e di iscrizione
dell’intermediario possono essere controllati
visionando il registro unico degli intermediari
assicurativi e riassicurativi (RUI) sul sito internet
dell’IVASS
(www.ivass.it)
Tabella 1.2 - Autorità competente alla vigilanza sull’attività svolta
IVASS – Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - Via del Quirinale 21 - 00187 ROMA
PARTE II - INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI SITUAZIONI DI CONFLITTO D’INTERESSI
Tabella 2.1 - Dichiarazioni dell’intermediario
a.
Aon S.p.A. NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di Assicurazione.
b.
Nessuna Impresa di Assicurazione o impresa controllante di un’Impresa di Assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta
superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di Aon S.p.A..
a.
AON S.p.A fornisce consulenza basata su analisi imparziali. Le valutazioni tecniche sono proposte in seguito all’analisi dei contratti offerti dalle
primarie Imprese di Assicurazione del mercato idonei a soddisfare i bisogni del contraente.
b.
Aon S.p.A propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più Imprese di
Assicurazione.
c.
Su richiesta del contraente, Aon S.p.A. può fornire la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti
d’affari.
Tabella 2.2 – Contratti proposti
PARTE III - INFORMAZIONI RELATIVE ALLE FORME DI TUTELA DEL CONTRAENTE
Tabella 3.1 - Informazioni generali
Ai sensi dell’articolo 117 del D. Lgs. 7 settembre 2005, n. 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai
pagamenti dovuti dalle Imprese di Assicurazione, se regolati per il tramite degli intermediari, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio
degli intermediari stessi.
L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da
negligenze ed errori professionali degli intermediari o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui
operato gli intermediari devono rispondere a norma di legge.
Il contraente ha la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o IVASS Via del Quirinale 21 –
00187 Roma – Tel.: +39 06/421.331 per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia
stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.
Il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di proporre reclamo all’Impresa di Assicurazione con la quale è
stato stipulato il contratto: in caso di mancata soddisfazione in ordine all’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni
può rivolgersi all’IVASS, Servizio tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21 – 00187 Roma.
Tabella 3.2 - Nota importante per il contraente
I Ai sensi dell’art. 118 del D. Lgs 209/2006, il pagamento del premio eseguito in buona fede ad Aon S.p.A. o ad i suoi collaboratori, ha effetto liberatorio per
il contraente e/o l’assicurato nei confronti di:
•
ParterRe Ireland Insurance Limited c/o Marintec S.r.l.
•
Roland Rechtsschutz-Versicherungs-AG
PARTE IV - INFORMAZIONI RELATIVE AI PRINCIPALI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEL CONTRAENTE
Tabella 4.1 – Obblighi dell’intermediario
a.
Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al contraente copia del documento che
contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
b.
Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e
facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli
eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta;
c.
Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato
in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono
utile;
d.
Informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il
contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto
dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza;
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INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA CHE LO STESSO SIA VINCOLATO DAL CONTRATTO
ED. 05/2015
e.
Consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e
di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;
f.
Possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1.
assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario,
espressamente in tale qualità;
2.
ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti
indicati al precedente punto 1;
3.
denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie
(se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto) con il limite di 1.000,00 euro per ciascun contratto, nonché
per i contratti degli altri rami danni con il limite di 750,00 euro annui per ciascun contratto.
PARTE V – LIMITAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEL BROKER E DECADENZA DALL’AZIONE DI RESPONSABILITÀ
Con riferimento ai rapporti professionali intercorrenti con il cliente e con riferimento ai rapporti assicurativi stipulati o stipulandi tramite l’intermediazione di
Aon S.p.A. nonché ai sinistri che sono o saranno gestiti tramite Aon, si precisa che:
Aon S.p.A. adempie ai suoi obblighi nel rispetto dei principi generali di cooperazione, correttezza e buona fede vigenti nell’ordinamento legislativo italiano ed
in particolare uniforma i suoi comportamenti alle regole ed alla normale diligenza proprie della usa professionalità. In caso di sua inadempienza agli obblighi
assunti Aon risponderà dei danni causati nei termini e limiti di seguito indicati:
a) Aon S.p.A. risponderà, secondo legge, senza limiti di valore per i danni causati quale conseguenza immediata e diretta di inadempienza
imputabile a colpa grave o dolo;
b) Nel caso in cui l’inadempienza di Aon sia imputabile a colpa lieve, la stessa risponderà esclusivamente:
b.1) dei danni emergenti fino ad un valore massimo di euro 2.000.000,00 (duemilioni), importo che in tal caso si intende accettato come limite
massimo di responsabilità civile valevole per ognuno e comunque globalmente per tutti gli addebiti azionabili; e
b.2)a condizione che il reclamo venga inviato a mezzo raccomandata a.r., a pena di decadenza, entro e non oltre un anno dalla data in cui si è
avuta (o si sarebbe dovuto avere) conoscenza dell’inadempimento.
DIRITTI DEL CONTRAENTE IN RELAZIONE ALL’UTILIZZO DI TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA
Il contraente ha il diritto di scegliere di ricevere e di trasmettere la seguente documentazione:
- la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente
- la proposta per l’apposizione della relativa sottoscrizione
- le comunicazioni previste dalla normativa vigente nel corso dell’assicurazione
su supporto cartaceo (a mezzo fax o posta) o altro supporto durevole (file in formato pdf a mezzo e-mail), nonché di modificare liberamente la scelta
effettuata
In ogni caso, il contraente ha il diritto di richiedere, senza oneri aggiuntivi, la ricezione su supporto cartaceo (a mezzo fax o posta) della seguente
documentazione:
- la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente
- la proposta per l’apposizione della relativa sottoscrizione
- le comunicazioni previste dalla normativa vigente nel corso dell’assicurazione
L’intermediario invia e richiede al contraente la sottoscrizione e la ritrasmissione della proposta.
Il contraente, per la sottoscrizione e la restituzione, può utilizzare, a sua scelta, il supporto cartaceo (a mezzo fax o posta) o altro supporto durevole (file in
formato pdf a mezzo e-mail)
DIRITTO DI RECESSO PER RIPENSAMENTO
Il contraente dispone di un termine di 14 giorni per recedere dal contratto senza doverne indicare il motivo; tale termine decorre dalla data della
conclusione del contratto, ossia la data di ricezione della proposta, debitamente sottoscritta, da parte degli assicuratori per il tramite di Aon.
Ai fini dell’esercizio del diritto di recesso, il contraente deve inviare comunicazione scritta a mezzo fax al n. 02.87230068 ovvero a mezzo lettera
raccomandata A.R. da recapitarsi ad Aon S.p.A. – Corso Aurelio Saffi 31 – 16128 Genova
La comunicazione deve essere ricevuta da Aon S.p.A. anteriormente allo spirare del termine.
Il contraente ha diritto al rimborso del premio corrisposto, fatta salva la frazione di premio relativa al periodo in cui il contratto ha avuto effetto.
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DOCUMENTO PRIVACY
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196
Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Aon S.p.A., in qualità di
Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell’incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto
segue:
1.
FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattamento: A. è diretto all'espletamento da parte di Aon S.p.A. (di seguito denominata AON)
delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell’incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti
esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo, ivi eventualmente comprese le attività di tutela legale a favore degli
assicurati per i prodotti assicurativi che prevedono esplicitamente tale tipo di servizio; B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Aon delle
finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca.
2.
MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all’art. 4, comma 1 lett.
a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione,
estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque
automatizzati; è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette
collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in
materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della
documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri.
3.
CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il
conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri (ivi eventualmente
compresa la tutela legale). Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività d’informazione e promozione commerciale di cui al punto
1-B.
4.
RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente
alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri.
L’eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in
corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Aon nei
confronti dell'interessato.
5.
COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1-A, per essere sottoposti a trattamenti
aventi le medesime finalità o obbligatori per legge, agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti,
subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri,
nonché società di servizi informatici o di archiviazione; Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la
comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio: Unità d’Informazione della Banca d’Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei
trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi Aon nel mondo. Inoltre i vostri dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini
statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati
ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può
essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax 02.45434567, o all'indirizzo e-mail:
[email protected] ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. Aon raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni
assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze e alle date di scadenza delle polizze, così come alle informazioni
riguardanti le compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte
queste informazioni sono conservate in uno o più database. Aon può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge,
dalla politica Aon, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un’autorità di polizia o di altri funzionari governativi. Oltre
ad essere utilizzati a beneficio dei clienti Aon, queste banche dati sono accessibili anche da altri affiliati Aon per altri scopi, compresa la fornitura di
consulenza e altri servizi per le imprese di assicurazione.
6.
DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione.
7.
TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Aon presenti sia nei Paesi
dell'Unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'Unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B.
8.
DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Aon la
conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della
finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante
designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la
rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché
quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto
stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/03.
TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è Aon S.p.A., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. Responsabile Designato del
trattamento è il Gruppo Privacy domiciliato presso l’indirizzo sopra indicato.
9.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il Contraente/Assicurato, preso atto dell’Informativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03:
*
☐
ACCONSENTE
☐
NON ACCONSENTE
al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati
sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di
indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2
*
☐
ACCONSENTE
☐
NON ACCONSENTE
alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati
sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di
indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell’informativa che
li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa
☐
ACCONSENTE
☐
NON ACCONSENTE
allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi dei
soggetti indicati nell’informativa nei confronti dell'interessato
_________________
__________________________________
Data
*
Firma:___________________________________________________
Nome e Cognome
ATTENZIONE: il mancato consenso pregiudica il buon fine della pratica
Pediatri – Convenzione AIRS/055000/1
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