quando operare
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Tonsillectomia: quando operare? La domanda “ma sono proprio da togliere queste tonsille?” ben sintetizza uno dei problemi più frequenti affrontati dall’otorinolaringoiatra e … dai sui pazienti. L’argomento è spesso campo di scontro tra diverse figure professionali, principalmente il medico di medicina generale (MMG), il pediatra e l’otorinolaringoiatra. Allora come orientarsi? Innanzitutto occorre ricordare le due condizioni patologiche costituiscono le principali indicazioni riconosciute all’intervento di tonsillectomia: la tonsillite ricorrente e la sindrome dell’apnea ostruttiva del bambino (OSAS) con ipertrofia tonsillare ed adenoidea. La tonsillite, cioè l’infiammazione del tessuto tonsillare, si accompagna ad un ben noto corteo sintomatologico: febbre continua o intermittente, spesso elevata, malessere generale, stanchezza, inappetenza, “mal di gola” (faringodinia), dolore alla deglutizione, ingrossamento dei linfonodi del collo. Le tonsille appaiono solitamente arrossate, a volte ingrandite ed eventualmente ricoperte da placche biancastre. L’origine può essere sia virale sia batterica. Nei bambini sotto i 3 anni sono tipicamente virali, mentre nelle altre fasce di età sono prevalentemente batteriche. È bene ricordare che è impossibile distinguere con certezza le tonsilliti batteriche da quelle virali. La tonsillite può presentarsi come episodio singolo, cioè in forma di tonsillite acuta, oppure può cronicizzare, configurandosi come tonsillite ricorrente. In caso di tonsillite acuta la terapia sarà essenzialmente medica, da effettuarsi mediante il ricorso ai comuni farmaci antinfiammatori e lenitivi del dolore. Solo in seguito a valutazione da parte del MMG si dovrà introdurre l’antibiotico in terapia. Allora quando pensare all’intervento di tonsillectomia? Quali criteri pratici seguire? Sarà opportuno prendere in considerazione la possibilità di intervento chirurgico solo nei casi di tonsillite cronica che soddisfino tutte le seguenti raccomandazioni: • cinque o più episodi di tonsillite/anno; • tonsilliti invalidanti tali da impedire lo svolgimento delle normali attività; • sintomi riferiti da almeno un anno. Nei casi caratterizzati da minore gravità e che rispondono all’antibioticoterapia sarà da preferire invece l’osservazione vigile. Particolare attenzione deve essere inoltre prestata alla principale complicanza della tonsillite: l’ascesso peritonsillare, cioè una raccolta di pus nello spazio tra capsula tonsillare (che avvolge la tonsilla) e i muscoli della loggia tonsillare (Fig. 1). La sintomatologia iniziale è sovrapponibile a quella di una normale tonsillite, salvo poi presentare anche dolore all’orecchio, difficoltà all’apertura della bocca (trisma), ostruzione respiratoria, variazione del timbro vocale come per naso chiuso. L’ascesso riguarda solitamente una sola tonsilla, che appare dislocata verso il centro. Si apprezza inoltre edema dell’ugola (a “batacchio di campana”) e del palato associati ad un aspetto di intenso arrossamento. Questa condizione deve essere sempre valutata dallo specialista otorinolaringoiatra. Il trattamento prevede la somministrazione di antibiotici per via endovenosa o intramuscolare e l’incisione della raccolta purulenta con successivo drenaggio della stessa. La decisione di effettuare la tonsillectomia può essere rinviata dopo la risoluzione della fase acuta sulla base del rilievo di eventuali recidive o in accordo con i criteri già espressi per la tonsillite ricorrente. L’OSAS è invece una patologia complessa e spesso misconosciuta. Viene definita come disturbo respiratorio che incorre durante il sonno caratterizzato dalla presenza di ipopnea (= ostruzione parziale prolungata) e/o apnea (= ostruzione intermittente completa) con alterazione della struttura stessa del sonno. Le manifestazioni cliniche includono: respirazione prevalentemente orale, sonnolenza diurna, russamento ed enuresi notturne (la “pipì a letto”), iperattività, deficit dell’attenzione con conseguente calo del rendimento scolastico, sequele cardiovascolari e ritardo della crescita. Qualora si riscontrasseroquesti sintomi sarà opportuno valutare la situazione insieme al pediatra per intraprendere il corretto percorso diagnostico. Stabilita la diagnosi, l’intervento di adenotonsillectomia deve essere eseguito entro un tempo ragionevolmente breve per evitare conseguenze a livello dello sviluppo. Il solo intervento di adenoidectomia è sconsigliato alla luce dell’elevato rischio di reintervento per il persistere della sintomatologia. Per concludere alcune considerazioni sull’intervento chirurgico. Si tratta di un’operazione condotta in anestesia generale, della durata di circa 15-20 minuti e che, in media, necessita di una sola notte di ricovero post-operatorio. La complicanza più importante intra e post-operatoria è l’emorragia. Questa evenienza riconosce due momenti in cui la probabilità di verificarsi risulta aumentata: la I giornata post-operatoria e il periodo compreso tra la VIII e la X giornata post-operatoria. L’intervento è ben tollerato dal bambino. L’adulto tende invece a presentare maggiore dolore e difficoltà all’alimentazione nel post-peratorio, in maniera sovrapponibile a quanto provato durante un episodio di tonsillite acuta. Inizialmente l’alimentazione sarà a base di cibi morbidi e tiepido-freddi. Gradualmente, nei giorni successivi, si potrà tornare alle consuete abitudini alimentari. La tecnica chirurgica di riferimento è tutt’ora la dissezione strumentale “a freddo” con emostasi, descritta per la prima volta nel 1909. Nessuna procedura chirurgica proposta in seguito si è dimostrata superiore per efficacia, minor invasività, sicurezza e costi. L’intervento consiste nell’incisione della capsula tonsillare mediante bisturi e nel successivo scollamento dell’intera tonsilla dalle strutture muscolari della loggia tonsillare. Segue un accurato controllo del sanguinamento intraoperatorio mediante cauterizzazione e, a volte, posizionamento di punti. Descrizione dell’immagine Fig. 1 La loggia tonsillare: la tonsilla è contenuta in uno spazio, definito da muscoli, chiamato “loggia tonsillare”. La loggia è delimitata anteriormente dal muscolo palatoglosso, posteriormente dal muscolo palatofaringeo, superiormente dal punto di incontro tra il muscolo palatoglosso e palatofaringeo, lateralmente dal muscolo costrittore superiore della faringe, inferiormente dalla lingua. (immagine da http://sleepmedicineboardreview.wordpress.com/)