1 F no - ASL Milano
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QUESTIONARIO PROGETTO PREVENZIONE DEI RISCHI PER L’APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO NEL SETTORE DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA DATI GENERALI Azienda ______________ Centro cottura _____________ Età (anni compiuti) sesso □M □F Nazionalità Peso Kg Altezza cm Tipologia di Impianto Rapporto di lavoro □ a tempo indeterminato □ centro cottura scuole □ a tempo determinato □ mensa ospedale □ contratto di □ mensa aziendale somministrazione □ altro indicare ___________ □ contratto a progetto □ socio di cooperativa □ altro indicare __________ Mese e anno di assunzione in azienda Numero ore/giorno Numero ore/settimana Numero ore straordinario Anzianità lavorativa nella mansione attuale __________ Mansione precedente Anzianità Mansione precedente Anzianità Destrimane □ si □ no 1 Mansione attuale Attività prevalentemente svolte □ cuoca □ aiuto cuoca □ addetta distribuzione □ addetta pulizie □ addetta mensa □ pulizia pentole ed altre attrezzature □ altro indicare □ distribuzione cibo □ ritiro e pulizia carrelli con vassoi sporchi □ preparazione self-service □ carico lavastoviglie □ pulizia tavoli e locale mensa □ altro indicare □ preparazione cibi (pulizia verdure, taglio verdure, taglio salumi) □ preparazione sughi, cottura pasta, travaso pasta, ecc.. CONSIDERAZIONI del lavoratore Giudica lavoro pesante? I ritmi sono intensi? □ per niente □ per niente □ poco □ poco □ abbastanza □ abbastanza □ molto □ molto Il tempo a disposizione per svolgere il suo lavoro è sufficiente? □ sì □ no Deve lavorare velocemente per portare a termine il lavoro? □ sì □ no A suo parere il personale è sufficiente? □ sì □ no Lei può organizzarsi il lavoro come vuole ? □ sì □ no Il lavoro le dà soddisfazione? □ per niente □ poco □ abbastanza □ molto 2 I rapporti con i capi sono buoni? I rapporti con i colleghi sono buoni? □ per niente □ per niente □ poco □ poco □ abbastanza □ abbastanza □ molto □ molto Considera il proprio lavoro monotono? Ha frequentato corsi di formazione? □ per niente □ si □ poco □ no □ abbastanza □ molto Qualcuno le ha spiegato quali sono i rischi del suo lavoro? □ si □ no se si chi? 3 DIAGNOSI di MALATTIE AGLI ARTI SUPERIORI E SCHIENA (diagnosi formulate da medici e/o supportate da esami strumentali) PREGRESSE IN CORSO SINDROME DEL TUNNEL CARPALE □ Dx □Sx □ Dx □ Sx EPICONDILITE □ Dx □ Sx □ Dx □ Sx TENDINITI DELLA MANO □ Dx □ Sx □ Dx □ Sx □ Dx □ Sx □ Dx □ Sx □ Dx □ Sx □ Dx □ Sx * …………………….. □ □ Sx □ Dx □ Sx ERNIA DEL DISCO LOMBARE □ SI □ NO □ SI □ NO ERNIA DEL DISCO CERVICALE □ SI □ NO □ SI □ NO PERIARTRITE SCAPOLOOMERALE O LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI * ……………………… Dx 4 DISTURBI AGLI ARTI SUPERIORI NEGLI ULTIMI 12 MESI (compilare solo nel caso di disturbi negli ultimi 12 mesi) SINTOMATOLOGIA DOLOROSA BRACHIALE NO □ SI □ DX SX □ Dolore ai movimenti □ Dolore a riposo DOLORI ALLA SPALLA □ Dolore Continuo SI □ □ Dolore a episodi □ Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi □ Almeno 1 episodio di dolore al mese ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ □ □ □ □ □ □ Dolore alla presa di oggetti o sollevando pesi Dolore ai movimenti Dolore a riposo Dolore continuo Dolore a episodi Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi Almeno 1 episodio di dolore al mese ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ □ □ □ □ □ □ Dolore alla presa Dolore ai movimenti Dolore a riposo Dolore continuo Dolore a episodi Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi Almeno 1 episodio di dolore al mese ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ □ □ □ □ □ □ □ Dolore al 1° dito Dolore alle altre dita Dolore al palmo Dolore al dorso Dolore continuo Dolore a episodi Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi Almeno 1 episodio di dolore al mese ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DOLORI AL GOMITO SI □ DOLORI AL POLSO SI □ DOLORI ALLA MANO SI □ 5 SINTOMATOLOGIA PARESTESICA (formicolio, bruciore, intorpidimento, senso di puntura di spillo o di scossa) □ NO □ SI DX PARESTESIE NOTTURNE SI □ PARESTESIE DIURNE SI □ □ Braccio □ Avambraccio □ Mano □ Durano meno di 10 minuti □ Durano tra 10 e 30 minuti □ Durano più di 30 minuti □ Compaiono durante il sonno □ Compaiono al risveglio □ Disturbano il sonno quasi tutte le notti □ Sono comparse almeno 1 settimana negli ultimi 12 mesi □ Sono comparse almeno 1 giorno al mese □ Braccio □ Avambraccio □ Mano □ Durano meno di 10 minuti □ Durano tra 10 e 30 minuti □ Durano più di 30 minuti □ Compaiono a braccia sollevate □ Compaiono appoggiando il gomito □ Compaiono nelle prese con forza o durante il lavoro □ Compaiono quasi tutti i giorni □ Sono comparse almeno 1 settimana negli ultimi 12 mesi □ Sono comparse almeno 1 giorno al mese SX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 DISTURBI ALLA SCHIENA NEGLI ULTIMI 12 MESI (compilare solo in caso di disturbi negli ultimi 12 mesi) NO DISTURBI AL COLLO □ DISTURBI DORSALI □ DISTURBI LOMBOSACRALI □ Raramente □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore Almeno 3-4 episodi di 2-3 giorni ciascuno □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore Almeno 3-4 episodi con uso di farmaci o tratt.to □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore Pressoché tutti i giorni □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore □ Fastidio, senso di peso □ Dolore Ha sofferto di lombalgie acute (dolore fortissimo alla schiena che obbliga a stare a casa, a letto per almeno 2 giorni, usando farmaci: “colpo della strega”) ? □ NO □ SI (n. episodi _____ ) n. episodi negli ultimi 12 mesi ________ Per tali disturbi ha fatto assenze dal lavoro nell’ultimo anno? □ NO □ SI numero giorni/anno_____________ Ha subito interventi chirurgici a seguito di questi disturbi? □ NO □ SI se si quali ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ha dovuto eseguire terapie? □ NO □ SI se si quali? (farmaci, terapie fisiche, altro, indicare) ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7 Assume farmaci antidolorifici/antinfiammatori con continuità o molto frequentemente? □ NO □ SI Ritiene che questi suoi disturbi siano provocati o aggravati dal lavoro? □ NO □ SI In particolare quali sono le attività che ritiene più faticose da svolgere? _______________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Viene visitato dal medico competente? □ NO □ SI se sì, quante visite ha fatto da quando lavora presso questa azienda? ________________ Ha altri problemi di salute che ritiene legati al lavoro (come per esempio dermatiti, asma, ansia, depressione, ecc..)? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Soffre di altre malattie dell’apparato muscolo scheletrico, quali ad esempio artrite reumatoide o altro? ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Soffre di diabete ? □ NO □ SI Soffre di altre malattie importanti? _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8