IBD - Omeoweb

LE IBD
1
Ovvero:
Le malattie
infiammatorie
intestinali
2
Con il termine di malattie
infiammatorie intestinali
(inflammatory bowel disease: IBD) si
intende indicare due forme di colite
particolari:
1.
Rettocolite ulcerosa (CU)
M. di Crohn (MC)
2.
3
Epidemiologia
1.
2.
3.
La maggiore incidenza si registra nei
paesi settentrionali (USA, Inghilterra,
Norvegia e Svezia)
I paesi dell’Europa meridionale,
dell’Africa meridionale e L’Australia
hanno i più bassi tassi di incidenza
In Asia e Sud-America le IBD sono
rare, con tassi di incidenza che sono la
metà circa di cui al punto 2
4
Gli effetti del fumo sono differenti nella CU e nel MC.
Nei fumatori il rischio di CU è del 40% maggiore rispetto
ai non fumatori
Al contrario, il fumo si associa a un rischio due volte
superiore di sviluppare la MC
Un’altra associazione è quella tra l’uso dei
contraccettivi orali e un maggiore rischio di sviluppare la
MC, con un rischio relativo pari a circa 1,9
Esiste anche una sorta di predisposizione familiare (in
un parente di primo grado di un paziente affetto da IBD, il
rischio di sviluppare, nel corso della vita, la malattia, è
del 10%). Se entrambi i genitori sono affetti da una IBD,
ciascun figlio ha una probabilità del 36% di essere
colpito
E’ stata anche segnalata una certa stagionalità dell’esordio della
Colite Ulcerosa con un picco a dicembre-gennaio che farebbe pensare
ad un concorso di fattori ambientali stagionali. E' confermata una
maggiore incidenza di IBD nelle zone urbane ed industrializzate (questo
ha aperto il campo a speculazioni riguardanti un possibile contributo di
fattori inquinanti)
Benchè non siano disponibili dati sicuri, sembra che l’incidenza della
malattia di Crohn (soprattutto colica) sia in aumento
La malattia colpisce maschi e femmine con pari frequenza anche se il
sesso femminile, soprattutto se al di sotto dei 45 anni, presenta un
rischio di ammalarsi di Morbo di Crohn del 20 – 30% maggiore rispetto
ai maschi. L’età di insorgenza specie della RCU ha un andamento
bimodale. Nel 50% dei casi la malattia insorge tre i 15 e 30 anni mentre
un secondo picco di incidenza si osserva tra i 55 ed i 65 anni
Si sta sempre più confermando la diagnosi di IBD in soggetti di età
avanzata con forme cliniche rappresentate da RCU localizzate a sinistra
o a livello retto-sigma senza grossa tendenza all’aggressività
6
Spesso le IBD si associano ad altre sindromi ad impronta
genetica:
1.Sia
la CU che la MC si associano alla S. di Turner
2.La colite granulomatosa si associa alla S. di HermanskyPudlak (La sindrome di HermanskyHermansky-Pudlak è un disordine complesso che si manifesta con
albinismo oculocutaneo, diatesi emorragica modesta e accumulo di sostanza ceroide che coinvolge
principalmente polmoni e intestino.
intestino. La fibrosi polmonare porta a una grave malattia restrittiva. In molti
pazienti è stato osservato anche lo sviluppo di coliti granulomatose che si
si manifestano con dolore
addominale e diarrea ematica. In conseguenza di ciò, le piastrine,
piastrine, quando stimolate, non vanno
incontro ad aggregazione secondaria irreversibile. Questo deficit
deficit causa episodi emorragici di modesta
entità
entità in molti degli affetti: ecchimosi per modeste contusioni, epistassi,
epistassi, emottisi, sanguinamento
gengivale durante il lavaggio dei denti o in occasione di estrazioni
estrazioni dentarie ed emorragie postpost-partum)
partum)
3.La
glicogenosi di tipo 1b può presentarsi con lesioni del
colon e del piccolo intestino simili a quelle della M. di Crohn
4.Anche altre immunodeficienze, come
l’ipogammaglobulinemia, il deficit selettivo di IgA e
l’angioedema ereditario, possono associarsi alle IBD
ETIOPATOGENESI
Sulla
base del fatto che per molti soggetti l’etiologia
sembra essere ancora sconosciuta, si ipotizza che la
genesi delle IBD sia dovuta a due fattori concomitanti:
1.Fattori esogeni (infettivi, flora intestinale, chimici,
fumo,etc.)
2.Fattori dell’ospite (perdita della funzione di barriera ad
opera delle cellule epiteliali intestinali, della normale
vascolarizzazione, dell’attività neuronale, che sommate
insieme causerebbero uno stato cronico di alterazione
della funzione immunitaria della mucosa)
GENETICA della CU
HLA- DR2
nella CU
il 14,3%
con
pancolite
ulcerosa
esprime
DRB1*0103
(solo il 3,2% nei
controlli senza
IBD)
Si associa grave malattia
estesa e manifestazioni
extraintestinali, quali
ulcere orali, artrite e
uveite
Legato alla presenza
dell’allele 2, recettore
antagonista dell’IL1
GENETICA del M. di Crohn
HLA-DR1/DQ5
(DQB1*0501 e/o
DQA1*0101 sono i 2
eterodimeri che
compongono il DQ5)
(DRB1*0101 = DR1)
ALTERAZIONE DELLA
REGOLAZIONE IMMUNITARIA
Allo stato normale, il sistema immunitario dell’intestino inibisce le
risposte immunitarie verso i contenuti luminali in seguito alla tolleranza
orale presente in condizioni normali. Nell’induzione della tolleranza
orale sono coinvolti multipli meccanismi, quali la delezione o l’anergia
di cellule T antigene-reattive o l’attivazione delle cellule T CD4+ che
bloccano l’infiammazione intestinale attraverso la secrezione di
citochine inibitorie (IL-10, TGFβ)
La
tolleranza orale può essere responsabile della perdita della
risposta immunitaria agli antigeni alimentari e alla flora commensale
del lume intestinale
Nelle IBD questo meccanismo strettamente regolato di soppressione
dell’infiammazione risulta alterato, portando ad una infiammazione
incontrollata.
Sia nella CU che nella MC, le cellule T CD4+ attivate e presenti nella
lamina propria e nel sangue periferico secernono citochine
infiammatorie: alcune attivano direttamente altre cellule infiammatorie,
i macrofagi e cellule B, altre agiscono indirettamente reclutando altri
linfociti, leucociti infiammatori e cellule mononucleari dal sistema
vascolare periferico nell’intestino attraverso le interazioni tra i
recettori situati sui leucociti (come l’integrina α4β7) e sull’endotelio
vascolare (come la Mad-CAM1)
Le cellule T CD4+ possono essere suddivise in due categorie
principali ed entrambe possono associarsi
alla colite nel
modello animale e nell’uomo:
cellule TH1
cellule TH2
(IFNγ, TNF)
(IL-4, IL-5, IL-13)
inducono un’infiammazione
granulomatosa transmurale
simile a quella della M. di Crohn
determinano un’infiammazione
mucosa superficiale più
caratteristica della CU
Anticorpi che bloccano le
citochine proinfiammatorie
(anti-TNF-α, anti-IL-12)
Molecole associate
al reclutamento
leucocitario (come
anti- integrina α4β7)
Citochine che inibiscono
l’infiammazione (IL-10) o
promuovono la funzione
della barriera intestinale
(IL-11)
TUTTO
CIO’
Può risultare
utile nella colite
dell’uomo
13
CASCATA INFIAMMATORIA
Una volta sviluppata una IBD, la risposta infiammatoria immunitaria è
perpetuata come conseguenza dell’attivazione delle cellule T:
IL-1 IL-6 e TNF
promuovono
la fibrogenesi, la produzione di
collagene, l’attivazione di metalloproteinasi tissutali, l’incremento
di altri mediatori
dell’infiammazione
sono
prodotte
durante le infezioni, ma la
loro azione viene
attenuata o inibita al
tempo giusto per limitare
il danno tissutale
Nelle IBD l’attività di queste
citochine non è più regolata con
conseguente squilibrio tra i
mediatori proinfiammatori e quelli
antinfiammatori
FATTORI ESOGENI
Le IBD possono avere un’etiologia ben definita legata non
più alla presenza dell’agente infettivo responsabile, ma
bensì dall’immunomediazione messa in atto
dall’organismo nei suoi confronti
Gli agenti infettivi verso cui si sta rivolgendo la
maggiore attenzione sono i seguenti:
1.Mycobacterium paratubercolosis, Paramyxovirus, alcune
specie di Helicobacter (compreso il pylori)
2.Yersinia enterocolitica O:3 e O:9
3.batteri emergenti: Campylobacter jejuni, lysteria
monocytogenes
4.rari: shigelle e salmonelle
per quanto riguarda i
paramyxovirus si è notato un
aumento dell’incidenza della
M. di Crohn in Inghilterra
parallelo all’uso del vaccino
anti-morbillo
per quanto riguarda
Helicobacter,
l’hepaticus e il pylori
sembrano essere i
maggiori responsabili
batteri del genere
lactobacillus invece
attenuano decisamente
l’infiammazione locale
16
Anche eventi particolari della vita quotidiana (lutto
familiare, divorzio, separazione, conflitto
interpersonale) possono creare un’accentuazione dei
sintomi specie il dolore, le alterazioni intestinali, il
sanguinamento.
Per contro in base al SIP (sickness impact profile:
sistema di valutazione della qualità di vita riferito alla
funzione fisica e psicologica globale) i pazienti con
IBD sembrano avere una personalità caratteristica
che li rende più suscettibili agli stress emozionali.
Tuttavia la patologia emozionale potrebbe essere
anche il risultato della malattia cronica e ciò deve
essere tenuto presente nella valutazione e nel
trattamento di questi pazienti
Manifestazioni cliniche della CU
(segni e sintomi)
diarrea (nella proctite e proctosigmoidite il transito prossimale è
rallentato e quindi si può avere stipsi: malattia a localizzazione distale)
proctorragia
tenesmo
muco nelle feci
raramente dolore addominale (maggiormente
sensazione di evacuazione incompleta)
gravità dei sintomi in funzione
dell’estensione
Inizio acuto, a volte sintomi sfumati con
sanguinamenti occasionali e intermittenti
Se la malattia si estende oltre il retto il
sangue è commisto alle feci o addirittura si
ha diarrea francamente ematica
Nelle fasi gravi, emissione di feci liquide
contenenti sangue e pus
diarrea spesso notturna o post-prandiale
anoressia
nausea
vomito
febbre
calo ponderale
Segni obbiettivi
proctalgia
sangue all’esplorazione rettale
dolenzia alla palpazione del colon
i pazienti con colite tossica hanno un
dolore acuto e sanguinamento, quelli con
megacolon tossico presentano
timpanismo epatico (entrambi hanno segni
di peritonite se è in atto una perforazione)
Mc Burney positivo
Aspetti BIOUMORALI,
ENDOSCOPICI e RADIOLOGICI
aumento degli indici della fase acuta (PCR, VES, Fibrinogeno,etc.)
aumento delle PLT
riduzione dei valori dell’Hb
Leucocitosi nelle fasi di maggiore attività di malattia e riduzione rapida
dell’albumina sierica
Coproculture per evidenziare patogeni particolari (Clostridium difficile,
Yersinie ent. O:3 e/o O:9, Campylobacter jejuni, E. coli, etc.)
L’Rx dell’addome si preferisce nelle fasi di maggiore attività in cui il
profilo colico appare edematoso e irregolare. Si evidenziano altresi
ispessimento e dilatazione
Aspetto granuloso della mucosa nelle prime fasi di malattia all’Rx,
successivamente, nelle fasi gravi, ulcere superficiali (quelle più escavate
prendono il nome di “ulcere a bottone di camicia”)
la TC non è di valore diagnostico elevato e mostra l’ispessimento
murale, disomogeneità della densità parietale, ispessimento del piccolo
intestino, presenza di adenopatie
p-Anca: indicano fasi avanzate e gravi di UC (marcatori di vasculite)
Ab anti gliadina: elevati nei casi di UC
Ab anti Chlamydia trachomatis IgG elevati: frequente
nell’associazione S. di Reiter + UC
Omocisteina (elevata): determina un aumentato rischio
tromboembolico. Marcatore dello stato di attività della malattia
(l’omocisteina agisce come fattore procoagulante sul siero: trombosi e
quindi emorragie delle cripte, etc.)
D-dimero(aumentato): quindi aumento dell’attività protrombotica.
Legato spesso alla presenza di specifici inneschi infettivi: Mycoplasma
pn., HBV, Chlamydia pn. e trachomatis, CMV, EBV, Parvovirus B19,
Adenovirus (tutti responsabili di sviluppo di vasculite)
Aumento dell’espressione di CD13 (sia nel Crohn che nella UC)
specie durante infezioni sostenute da CMV e H. pylori)
Possibili inneschi infettivi: CMV, EBV, Parvovirus B19 (con aplasia
della serie rossa), H. pylori (quadri di UC associata a bronchiectasie),
Yersinia ent. O:3 e/o O:9, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni,
Chlamydia Pn (raro), Fusobacterium varium (piuttosto frequente),
Lysteria monocitogenes
Macro: eritema diffuso confluente, aspetto granulare
grossolano, ulcerazioni della mucosa, dalla giunzione
anorettale, fino a una linea di demarcazione netta, tra
colon coinvolto e colon indenne
Colite ulcerosa
Micro: diffuse ulcerazioni superficiali e pseudopolipi;
attiva infiammazione della mucosa, con criptite e ascessi
delle cripte; non granulomi; non flogosi transmurale
Complicazioni extraintestinali nella colite ulcerosa:
lesioni cutanee (pyoderma gangrenosum/erythema
nodosum), colangite sclerosante primitiva,
primitiva, artrite,
artrite,
amiloidosi,
amiloidosi, spondilite anchilosante,
anchilosante, uveite
Ascesso cripta
Danno semplice della mucosa
23
Manifestazioni cliniche della M.
di CROHN
(segni e sintomi)
Evoluzione verso due quadri tipici: fibrostenotico-ostruttivo
o fistolizzante-penetrante (le modalità di presentazione
clinica dipendono dalla sede di malattia)
ILEOCOLITE
episodi ricorrenti di dolore addominale in corrispondenza
della fossa iliaca dx con diarrea
il quadro clinico spesso simula un’appendicite acuta, con
dolore più intenso localizzato in fossa iliaca dx, presenza di
massa palpabile, febbre e leucocitosi, Mc Burney positivo
il dolore è di tipo colico, pre-evacuativo e viene alleviato
dall’evacuazione. Spesso è presente febbricola
calo ponderale (del 10-20%), conseguente alla diarrea,
all’anoressia e alla paura di mangiare
Può essere palpabile una massa infiammatoria a livello
della fossa iliaca dx: essa è costituita dall’intestino
infiammato, dal mesentere adeso e indurito e dai linfonodi
addominali ingrossati. L’estensione della massa può
causare ostruzione dell’uretere dx o infiammazione
vescicale, che si manifestano con disuria e febbre.
L’edema, l’ispessimento e la fibrosi della parete
intestinale nel contesto della massa caratterizzano il segno
radiografico “a corda” del lume intestinale ristretto
L’ostruzione intestinale può assumere diverse forme:
- stadio iniziale: edema della parete e lo spasmo inducono episodi
intermittenti di ostruzione con accentuazione del dolore post-prandiale
- stadio avanzato (dopo diversi anni): progressiva riduzione del calibro e
formazione di una vera e propria stenosi (la diarrea diminuisce portando
talvolta all’ostruzione cronica e alla stipsi)
- stadio avanzato grave (della regione ileocecale): assottigliamento
parietale localizzato, microperforazione e formazione di fistole in
comunicazione con le anse vicine, la cute e la vescica, oppure di cavità
ascessuali nel mesentere
DIGIUNOILEITE:
Malattia infiammatoria estesa a cui si associa perdita di superficie
digestiva e di assorbimento, con conseguente malassorbimento e
steatorrea
Deficit nutrizionali a causa del malassorbimento di proteine e
nutrienti
Ipoalbuminemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, coagulopatia,
iperossaluria con nefrolitiasi
fratture vertebrali legate al malassorbimento della Vit. D, del calcio e
del prolungato uso di corticosteroidi
pellagra (carenza di Vit. PP), descritta nei casi di estese lesioni
malassorbimento di Vit. B12 con sviluppo di anemia megaloblastica
La diarrea è caratteristica delle fasi attive di malattia; le cause sono:
1)Contaminazione
batterica nella stasi ostruttiva o nella fistolizzazione
2)Malassorbimento di acidi biliari secondario a resezione o malattia dell’ilo
terminale
3)Infiammazione intestinale con ridotto assorbimento di acqua e aumentata
escrezione di elettroliti
COLITE E MALATTIA PERIANALE:
caratterizzata spesso da: febbricola, malessere, diarrea, dolore
addominale crampiforme e talvolta ematochezia (sanguinamento
dovuto alla presenza delle ulcere profonde che non raggiunge mai i
livelli che si riscontrano nella CU: solo l’1-2% dei pazienti lamenta
sanguinamento massivo)
Il dolore addominale è dovuto al passaggio del materiale fecale
attraverso i segmenti del grosso intestino infiammati e ridotti di calibro
La ridotta compliance rettale è un’altra causa di diarrea nella M. di
Crohn (si associa spesso megacolon tossico)
La formazione di stenosi da luogo alla presenza di dolori da
ostruzione
Fistolizzazione nello stomaco e nel duodeno o nel piccolo intestino
(circa il 10% delle donne con colite di Crohn sviluppa una fistola rettovaginale)
la malattia perianale colpisce 1/3 dei pazienti con colite di Crohn e si
manifesta con incontinenza, gravi emorroidi, stenosi anale, fistola anorettale e ascessi perirettali
MALATTIA GASTRUDUODENALE:
In queste localizzazioni alte del tubo digerente
predominano: nausea, vomito ed epigastralgia
presenza di gastrite H. pylori –negativa
colpita più spesso al 2° porzione duodenale
fistole gastriche e duodenali (provenienti dal piccolo
o dal grosso intestino)
nelle fasi avanzate prevalgono i sintomi di
ostruzione gastrica cronica
Aspetti bioumorali, endoscopici
e radiologici
aumento della VES, PCR e, nelle forme gravi, ipoalbuminemia, anemia
e leucocitosi
all’Rx assenza di lesioni del retto, ulcere aftoidi, fistole e lesioni a salto
(skip lesions). Nelle fasi iniziali ispessimento delle pliche e ulcere aftoidi.
L’aspetto ad “acciottolato” determinato delle ulcerazioni longitudinali o
trasversali interessa più frequentemente il piccolo intestino. Con il
progredire della malattia le ulcere aftoidi diventano più ampie, profonde
e occasionalmente sono congiunte ad altre, formando ulcere lineari,
serpiginose e stellate. Il segno radiografico “a corda” indica estese aree
di infiammazione circonferenziale e di fibrosi, che portano alla
formazione di lunghi segmenti di restringimento del lume intestinale. La
natura segmentaria del Crohn si traduce con la presenza di aeree di
intestino normali intervallate ad altre francamente coinvolte
la colonscopia rimane l’esame dì’elezione anche perché permette di
evidenziare l’aspetto macroscopico della mucosa (con tutte le sue
caratteristiche, ulcere, fistole, etc.) nonché quello microscopico
attraverso la possibilità di prelievo di campioni di tessuto
Ab anti ASCA (anticorpi anti saccaromyces
cerevisiae): patognomonici
Aumento dell’espressione di CD13 (specie durante
infezioni sostenute da CMV e H. pylori)
D-Dimero (aumento): aumentato rischio
protrombotico (vasculite: vedi anche UC)
Possibili inneschi infettivi: EBV, Tbc (mimetismo con
hsp 60 umane), H. pylori, Parvovirus B19 (raro),
Chlamydia Pn (raro) e trachomatis, Lysteria
monocitogenes, Campylobacter jejuni
Macro: parete intestinale ispessita, con ulcerazione
evidente longitudinale (serpiginosa) della mucosa
M. Di Crohn
Micro: ulcerazione fissurante transmurale, colite
focale, con normali “balzi”
balzi”, granulomi
Decorso clinico:
1.
2.
3.
Esacerbazioni e remissioni, con possibili
complicazioni (fistole
(fistole,, aderenze e occlusione,
occlusione, etc.)
Complicazioni da malassorbimento (soprattutto
vita B12
Aumento del rischio tumorale (piccolo e grosso
intestino)
Complicazioni extraintestinali
Poliartrite, Uveite, Spondilite anchilosante, Eritema
nodoso, Amiloidosi
Meccanismo della
diarrea:
1.Malattia ileo
terminale (diarrea da
sali biliari)
2.Perdita area di
assorbimento
Fissurazione transmurale
3.Proliferazione
batterica
31
Ascessi
cripte
Malattia di Crohn
Ulcerazioni,
fistole….
Sigmoidoscopia,
Colonoscopia
32
Trattamento...non omeopatico
33
M. INFIAMMATORIA INTESTINALE
(CD-UC, celiachia, intolleranze alimentari)
Costituzione HLA: DR2-UC, DR1/DQ5-CD, B8DR3-DQ2 celiachia
Innesco infettivo: clostridium d., mycobacter.
parat., morbillo v., mycoplasma, yersinia
O:3/O:9, coli e proteus patogeni, shigellae,
campylobacter jejuni, lysteria monocytogenes
Mimetismo molecolare: adenovirus/gliadina
Malattia psorica evolutiva
34
colite ulcerosa
malattia di Crohn
Aspetti clinici
- Sangue nelle feci
SI
- Muco
SI
-Sintomi sistemici
occasionalmente
- Dolore
occasionalmente
- Massa addominale
raramente
- Grave malattia perianale
NO
- Fistole
NO
- Occlusione intestinale (tenue) NO
- Occlusione colica
raramente
- Risposta agli antibiotici
NO
- Recidiva post-intervento
NO
- Positività per gli ANCA
Spesso
occasionalmente
occasionalmente
spesso
spesso
SI
spesso
SI
spesso
spesso
SI
SI
raramente
Aspetti endoscopici
- Risparmio del retto
raramente
- Malattia continua
SI
- Aspetto ad “acciottolato”
NO
- Granulomi all’esame istologico NO
spesso
occasionalmente
SI
occasionalmente
Aspetti radiologici
- alterazioni significative
del profilo del tenue
NO
- Ileo terminale anomalo occasionalmente
- Colite segmentaria
NO
- Colite asimmetrica
NO
- Stenosi
occasionalmente
SI
SI
SI
SI
spesso
35
Complicanze delle IBD
Complicanze cutanee:
- Eritema nodoso: (15%dei pazienti con M. di Crohn, 10%dei casi di UC)
Le lesioni sono caratterizzate da noduli dolenti, caldi, rossi, che misurano 1-5
cm di diametro, localizzati sulla faccia anteriore delle gambe, caviglie,
polpacci, cosce e braccia
- Pioderma gangrenoso: (12% dei casi di UC molto meno nel Crohn)
Precede di anni le manifestazioni intestinali, segue un decorso indipendente
dalla malattia intestinale, risponde poco alla colectomia. Si associa spesso a
malattia con decorso grave. Le lesioni colpiscono la superficie dorsale dei
piedi e delle gambe, raramente braccia, torace e viso. Esordisce con una
pustola che si estende in modo concentrico su cute sana. Si sviluppano
successivamente ulcere a bordi violacei e margine eritematoso. Le lesioni
possono essere singole o multiple e raggiungere dimensioni fino a 30 cm di
diametro
- Psoriasi: (colpisce il 5-10% dei pazienti con IBD)
Non è correlata con l’attività intestinale. Le lesioni si riscontrano nel 75-80%
dei pazienti con M. di Crohn (specie la localizzazione colica). Rara nella UC
Complicanze reumatiche:
- L’artrite periferica si manifesta nel 20% dei pazienti con IBD, molto
comune nella M. di Crohn e peggiora con la riacutizzazione della malattia
intestinale. E’ asimmetrica, poliarticolare e migrante e molto spesso
colpisce le grosse articolazioni delle estremità superiori e inferiori (è una
vera e propria ARTRITE REATTIVA IMMUNOMEDIATA)
- La spondilite anchilosante si sviluppa nel 10% dei pazienti con IBD. E’
molto più comune nel M. di Crohn che nella UC. CIRCA I 2/3 DEI PAZIENTI
SONO HLA-B27 POSITIVI. E’ svincolata dalla malattia intestinale e
risponde male alla terapia con corticosteroidei. Colpisce spesso la
colonna vertebrale e la pelvi determinando lombalgia diffusa, dolore alle
natiche e RIGIDITA’ MATTUTINA
-La
sacro-ileite è simmetrica e si manifesta in egual misura sia nella UC
che nel M. di Crohn. Spesso è asintomatica e non è mai correlata con
l’attività della malattia intestinale. Non necessariamente evolve verso la
SPONDILITE ANCHILOSANTE
- Altre manifestazioni rare sono: osteoporosi e osteomalacia da
malassorbimento della Vit. D o da corticosteroidi, osteomielite, etc.
ARTRITI ENTEROPATICHE
Artriti indotte o accompagnate a malattie
infiammatorie intestinali
Una risposta immunitaria locale, ad
allergeni che attraversano intatti
l’intestino, potrebbe indurre anche
sintomi extraintestinali mediati sia da
anticorpi che da “traffico intestinale”
Ormoni intestinali quando presenti
localmente in eccesso avrebbero
potenzialità flogogene.
ARTRITI ENTEROPATICHE
1.
ARTRITI IN CORSO DI IBD
Colite ulcerosa
artrite periferica
- sieronegativa, oligoarticolare asimmetrica
migrante
- inizia dopo le manifestazioni intestinali
interessamento spinale
- anche anni prima dell’inizio della colite
LOCALIZZAZIONI ELETTIVE
Ginocchia
Caviglie
Colonna vertebrale in toto (con la
possibilità di insorgenza di una vera e
propria spondilite)
S. di Reiter nei soggetti HLA B27
positivi
ARTRITI ENTEROPATICHE
1.
ARTRITI IN CORSO DI IBD
Morbo di Crohn
artrite periferica
- nel 10-20% simile a quella della RCU
- più alta incidenza in pazienti con estese
lesioni intestinali
interessamento spinale
- prima, durante o dopo l’esordio intestinale.
LOCALIZZAZIONI ELETTIVE
Ginocchia
Caviglie
Articolazione sacroiliaca
Articolazione coxo-femorale
Possibilità di S. di Reiter se HLA B27
positivo
ARTRITI ENTEROPATICHE
2. SINDROME ARTRITE- DERMATITE DA BYPASS INTESTINALE
Artrite
entro un anno dall’intervento
Lesioni cutanee
macule, papule, orticaria, pustole,
eritema nodoso
Colonna
lombare
sacroiliache
coxofemorali
sedi elettive di localizzazione articolare nei casi di artrite in corso di IBD
Complicanze oculari:
Sono pari al 10% nei pazienti con IBD. Le manifestazioni più comuni
sono:
1)congiuntivite
2)irite/uveite anteriore acuta (specie nei soggetti HLA-B27 positivi)
3)episclerite (disturbo benigno con lieve bruciore oculare. Si manifesta
nel 3-4% dei pazienti con M. di Crohn con sede colica)
L’uveite è associata sia alla UC che al M. di Crohn e può presentarsi
anche nelle fasi di remissione della malattia intestinale. I sintomi
comprendono:
1)dolore oculare
2)fotofobia
3)offuscamento visivo
4)cefalea
Complicanze ematiche e biliari
- Steatosi epatica: (in circa la metà dei pazienti con M. di Crohn e UC)
legata alla malattia, al malassorbimento e ai corticosteroidi
- Colelitiasi: nel 20-35% dei pazienti con M. di Crohn specie con sede
ileocolica (malassorbimento degli acidi biliari con conseguente
deplezione del pool di sali biliari e secrezione di bile litogena)
- La CSP (Colangite Sclerosante Primitiva): infiammazione e fibrosi dei
dotti biliari intraepatici e extraepatici. Evolve frequentemente verso la
cirrosi biliare con insufficienza epatica (solo l’1-5% dei pazienti con IBD
sviluppa una CSP). TRA LE CAUSE PIU’ FREQUENTI DI QUESTA
FORMA SI RITENGONO RESPONSABILI FORME PARTICOLARI DI
HELICOBACTER (PULLORUM, BILY, HEPATICUS)
I sintomi, quando presenti, sono:
1)Astenia
2)Ittero
3)Dolore
addominale
4)Febbre
5)Anoressia
e malessere generale
- La diagnosi si effettua con la CPRE (colangiopancreatografia
retrograda endoscopica). Raro è lo sviluppo di colangiocarcinoma
Altre complicanze
La nefrolitiasi è la più frequente, seguono l’ostruzione ureterale e le
fistole. La maggiore frequenza di nefrolitiasi si riscontra nel M. di Crohn
sottoposti a resezione intestinale o con ileostomia. I calcoli sono di
ossalato di calcio a causa del maggiore assorbimento di ossalati
alimentari (nei pazienti con IBD gli acidi grassi non assorbiti legano il
calcio e rilasciano ossalato libero. Questo viene liberato poi nel colon,
che a causa dell’infiammazione, viene rapidamente assorbito)
Aumento rischio di malattia tromboembolica (vasculite dei vasi di
piccolo, medio e grosso calibro): trombosi venosa profonda, embolia
polmonare, accidenti cerebrovascolari ed embolia arteriosa.
Osteoporosi da carenza di assorbimento della Vit. D
Manifestazioni cardiopolmonari: endocardite, miocardite, pleuropericardite, polmonite interstiziale
Amiloidosi secondaria nei pazienti con IBD di lunga durata (specie
nella M. di Crohn). Si deposita in tutto l’organismo e causa diarrea, stipsi
e insufficienza renale
La pancreatite è rara, ma non troppo, maggiormente legata a CSP,
calcolosi biliare, fistole duodenali, da farmaci (6-mercaptupurina,
azatioprina), autoimmune (spesso legata a H. pylori del tipo CagA)
ITER DIAGNOSTICO DA OSSERVARE
NEL CASO SI SOSPETTI UNA IBD
VES, PCR, emocromo con formula, elettroforesi proteica, fibrinogeno
Rx digerente, meglio rettocolonscopia
Ricerca del possibile innesco infettivo, in funzione della storia clinica
del malato e della sintomatologia in corso
CEA (si è visto in studi molto recenti che la riduzione in circolo del
colesterolo riduce l’espressione apicale del CEA e ne aumenta invece
l’espressione a livello della zona basocellulare della membrana. Questo
fenomeno si traduce in un aumento dell’effetto antinfiammatorio
intestinale da parte del CEA mediato dai CD8/suppressor)
Anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (p-Anca)
Anticorpi anti saccaromyces cerevisiae (Asca)
Anticorpi anti-pancreas
Anticorpi anticellule caliciformi intestinali
Calprotectina
CHE COS’E’ IL CEA?
Carcinoembryonic antigen (CEA, also named CEACAM5, gp180 or CD66e)
CD66e) is a 180 kDa glycoprotein that
belongs to a subfamily of the immunoglobulin superfamily. In the intestine, CEA is mainly localized at the apical
membrane of the goblet cells and colonic enterocytes. Although CEA
CEA has been used extensively as a tumor
marker for colon carcinoma, its physiological function remains unclear
unclear.. The induction of CEA by cytokines, its in
vitro cellcell-cell adhesion properties and its inhibitory effect on natural killer
killer cells have suggested a significant role
on immune function. It has been shown that apically expressed CEA can bind to several
several microorganisms
like E.coli, Salmonella, Neisseria or Haemophilus, and possibly function as a sensor to trigger or
prevent bacterial infection. On the other hand, basolateral expression of CEA has been shown to act as a
CD8 ligand that is involved in the activation of suppressor T cells.
cells. Interestingly, patients with inflammatory bowel
disease (IBD) show a significantly reduced expression of CEA regardless
regardless of the activity of the disease
Therefore, it has been suggested, that reduced expression of CEA may be an inherited defect in IBD.
IBD.
Immunohistochemical staining of CEA in intestinal tissues has shown
shown that in normal mucosa, CEA is located
predominately at the apical, but possibly also at the basolateral
basolateral membrane of the enterocytes. These findings
are different in IBD patients. There is loss of staining in the basolateral membrane in ulcerative
ulcerative colitis and
reduction of both apical and basolateral staining in patients with
with Crohn’
Crohn’s disease.
disease.
Whereas cholesterol depletion reduced apical secretion proteins by 35%, at the same time, the
basolateral secretion increased by 39%.
Under normal cell culture conditions, CEA family proteins are sorted
sorted predominately to the apical
membrane. In polarized CacoCaco-2 cells, there was no significant staining of CEA at the basolateral
basolateral
membrane. In addition, no significant basolateral secretion of CEA
CEA could be measured by Western blot
analyses. However, in cholesterol depleted cells, there was significant
significant secretion of CEA from the
basolateral membrane Quantification of secreted CEA within 2 h after cholesterol depletion
depletion using a CEA
specific electrochemoluminiscence immunoassay revealed that apical
apical secretion was reduced by 39% ± 15%. In
nonstill
non- depleted cells, no significant secretion of CEA was detected in the basolateral medium after 2 h (i.e., 49
below the detection level), whereas in depleted cells a concentration
concentration of 0.26 ± 0.06 mg/L was obtained.
Therefore, under normal cell culture conditions, most of the CEA is sorted to the apical membrane and
secreted into the apical medium. This picture changes following cholesterol depletion. CEA is sorted
and secreted in the basolateral membrane, suggesting that it is no longer associated with lipid rafts
CEA release from the membrane is dependent upon the action of phospholipase D. It has been shown
recently that its activity is increased after removal of cholesterol
Influencing the sorting of CEA may be relevant, since the compartmentation of the protein may have distinct
[6-9], its basolateral
functions. Whereas its apical expression may serve to bind mucus and microorganisms
microorganisms[6expression influences the activation of antianti-inflammatory suppressor TT-cells that is important in controlling the
[28]
[28
inflammatory response of the gut . Therefore, an increased basolateral expression of CEA may be
beneficial in the clinical course of IBD. IBD is thought to be the
the result of an uncontrolled intestinal
inflammatory response. While the exact pathogenesis of the disease is not understood, it is likely that both the
immune system as well as luminal agents (e.g. ingested nutrients or microbial agents) are important.
It has been shown that intestinal epithelial cells from patients with IBD have reduced ability to activate
suppressor TT-cells and this correlates with the level of expression of CEA. It
It is interesting to note that
whereas in normal intestinal tissue faint basolateral staining of
of CEA is detected, in patients with
ulcerative colitis the basolateral staining is lost.
lost Therefore, it is intriguing to speculate that cholesterol
depletion of enterocytes in these patients may enhance the basolateral expression and therefore increase the
reduced ability to activate CD8+ T-cells.
One therapeutic approach that has already been used in clinical studies in IBD is to alter the lipid composition of
the cellular membranes.
membranes Lipid-based therapies such as the use of fish oil and phospholipids have been found to
be successful. In addition, animal experiments employing ganglioside enriched diets
diets and short chain
fatty acids have shown reduction in intestinal inflammation. Interestingly,
Interestingly, reducing cholesterol by
systemic inhibition of HMGHMG-CoA with pravastatin has also been found to reduce inflammation of DDSDDSinduced colitis in rats
Carcinoembryonic antigen (CEA) is a GPIGPI-anchored glycoprotein that is believed to have distinct functions
functions
depending upon its expression at the apical or basolateral plasma
plasma membrane.
membrane. Whereas it is possible to
interact with bacteria with the apical location, basolateral expression
expression may be involved in the activation
of suppressor TT-cells and thus have an antianti-inflammatory effect. A reduced expression at the basolateral
compartment has been implicated in the pathogenesis of inflammatory
inflammatory bowel disease (IBD). Thus 50
influencing the apical to basolateral transport ratio may be a potential
potential tool in the treatment of IBD.
Anticorpi anticitoplasma dei
neutrofili (p-Anca)
Sono considerati i principali markers sierologici delle vasculiti e sono stati
ritrovati nella granulomatosi di Wegener, nella poliarterite microscopica
nodosa, nella glomerulonefrite progressiva, nella colite ulcerosa e nel Morbo
di Crohn. Gli anca (c-anca e p-anca) possono venire determinati con l’I.F.I.
(Immunofluorescenza indiretta) e con tecniche E.L.I.S.A. Con la 1° metodica
in I.F.I. si possono distinguere 3 differenti patterns:
1) un pattern granulare citoplasmatico con accentuazione della fluorescenza nell’area interlobulare
(c-anca). L’antigene bersaglio è la proteinasi 3 (PR-3);
2) pattern perinucleare, caratterizzato da una fluorescenza del nucleo e/o
dell’area intorno al nucleo (p-anca); essi hanno antigeni bersaglio diversi da
quello dei c-anca, rappresentati da mieloperossidasi, (MPO), elastasi (E),
lattoferrina (LF), catepsina G (caTG) e lisozima (LZ) e manifestano una
fluorescenza perinucleare dei neutrofili fissati in etanolo
3) Accanto ai precedenti pattern ne è stato descritto, seppure raramente un
terzo, caratterizzato una fluorescenza che è una peculiare mistura di quella dei c-anca e
dei p-anca, chiamata atipica o x-anca e che è spesso associata alla Colite Ulcerosa o al
Morbo di Crohn.
Proteinasi 3 (PR3). E’ una glicoproteina di 29 kd costituita da 228 aminoacidi.
E’ presente nei monociti, nei granulociti ed appare precocemente durante il processo di
differenziazione della linea mielo-monocitica. La PR3 si libera dai neutrofili attivati in seguito ad
un processo di fusione delle membrane dei granuli azzurrofili con la plasmamebrana stessa. E’
inibita dalla alfa 1-antitripsina e svolge:
1. attività proteolitica verso l’elastina, emoglobina e fibronectina
2. attività antimicrobica verso E. Coli e Candida Albicans
3. attività regolatrice nella differenziazione della linea mieloide.
Mieloperossidasi (MPO): E’ una proteina cationica di 146 Kd, contenuta nei granuli
azzurrofili dei PMN. Tale proteina è spesso responsabile del pattern fluoroscopico perinucleare
(p-ANCA) su neutrofili fissati in etanolo
Proteina cationica CAP E’ una proteina antimicrobica contenuta nei granuli azzurrofili dei
polimorfonucleati. Ha un peso di 57 Kd e determina un quadro fluoroscopico c-ANCA
Elastasi leucocitaria umana (HLE) E’ una serin proteasi contenuta nei granuli azzurrofili e
quando presente (generalmente meno dello 0,5% dei sieri positivi) produce un quadro
fluoroscopico p-anca
Catepsina G (CG). E’ anch’essa contenuta nei granuli azzurrofili e produce un quadro
fluoroscopico c-ANCA atipico (omogneo)
Azurocidina: Conosciuto come CAP37. E’ una proteina cationica ed è una proteina
battericida
Lattoferrina (LF). Produce un quadro c-ANCA omogeneo come la catepsina
G ed è contenuta nei granuli azzurrofili
Difensine (HPN 1-2-3). Sono molto attive come battericide particolarmente nei confronti
delle filarie, batteri funghi e virus
Alfa-Enolasi
Bactericidial permeability increasing protein (BPI). E’ una proteina cationica contenuta nei
granuli azzurrofili delle cellule mieloidi e presenta molte analogie con la CAP 37
L’associazione degli Anca con IBD fu riportata la prima volta nel 1966 da
Foler ed Elling che evidenziarono “fattori antinucleari specifici “ leucocitari
associati a colite ulcerosa. I p-anca o anca con pattern atipico (x-anca) furono
riscontrati in alcune malattie infiammatorie dell’intestino. Sono infatti presenti
ad alti livelli nei soggetti con UC, mentre si ritrovano in quantità minore
nei soggetti con CD. Non è ancora chiarita la specificità antigenica. Alcuni
Autori hanno proposta la catepsina G e la Beta-glucuronidasi, altri la
lattoferina.
Di recente la microscopia elettronica ha dimostrato che la specificità
antigenica degli x-anca è localizzata prevalentemente a livello della
eterocromatina,
che è disposta maggiormente nella parte interna della periferia del
nucleo. Questo dato correla con l’osservazione che gli x-anca rimangono
positivi su granulociti fissati con metanolo.
World J Gastroenterol. 2006 Jun 7;12(21):34067;12(21):3406-9.
Perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
(p-anca) in chronic ulcerative colitis: Experience in a
Mexican institution.
YamamotoYamamoto-Furusho JK,
JK, TakahashiTakahashi-Monroy T,
T, VergaraVergara-Fernandez O,
O, Reyes E,
E, Uscanga L.
L.
Chief of Postgraduate Medical Education, Instituto Nacional de Ciencias
Ciencias Medicas y Nutricion Salvador
Zubiran. Vasco de Quiroga 15, Colonia Seccion XVI, Delegacion Tlalpan
Tlalpan C.P. 14000, Mexico City, Mexico.
[email protected].
AIM: To assess the prevalence and clinical value of p-ANCA in a sample
of Mexican ulcerative colitis (UC) patients. METHODS: In a prospective,
IRB-approved protocol, p-ANCA was determined in 80 patients with UC
(mean age, 32 +/- 12.9 years). The severity and extension of disease were
determined by clinical methods, searching a statistical association with pANCA status. RESULTS: p-ANCA were detected in 41 (51%) patients.
Severity of disease was the only clinical variable statistically associated
with their presence (P<0.0001; OR = 9; CI 95% = 3.2-24.7). CONCLUSION:
The prevalence of p-ANCA was similar to that reported in other countries.
Their presence was associated to UC severity, but offered no more
54
information than the obtained by clinical methods.
Rom J Gastroenterol. 2005 Dec;14(4):357Dec;14(4):357-60.
Prevalence and significance of perinuclear antineutrophil antibodies (p-ANCA) in Romanian
patients with Crohn's disease and ulcerative colitis.
Preda CM, Vermeire S, Rutgeerts P, Joosens S, Diculescu M, Marica C, Ciocarlan M, Mirea V, Oproiu A.
INTRODUCTION: Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are known as a serologic marker
of immune disturbances in IBD. The most specific are perinuclear ANCA (pANCA). The aim of this
study was to investigate their significance for the diagnosis of inflammatory bowel disease (IBD) in
Romania. MATERIAL AND METHODS: A prospective longitudinal study, comprising all patients
admitted to our Center in 2000 with ulcerative colitis--UC group (33 patients) and with Crohn's
disease--CD group (40 patients). The control group (C) included 22 healthy individuals, with
similar age and sex distribution. ANCA was tested in serum by indirect immunofluorescence at
Leuven University, Belgium. RESULTS: ANCA prevalence in UC group was 12/33 (36.4%), in CD
group was 6/40 (15%), while in the C group all sera tested negative (p=0.004). All ANCA
antibodies in patients with IBD were perinuclear type. In the UC group, the prevalence of pANCA
was higher in females compared to males (52.9% versus 16.7%, p=0.04). The phenotype
pANCA+ did not correlate with disease extension, severity, the evolutive form or complications. In
the CD group, the phenotype pANCA+, although more frequently found in colonic involvement
and in non-obstructive non-fistulizing forms to associate with pANCA+, did not reach statistical
significance (p=0.59). A higher severity of CD was associated with higher pANCA titers
(p=0.05). CONCLUSION: p-ANCA prevalence in UC in Romania was lower in comparison with
other studies (36.4% versus 50-80%). The highest prevalence was found in females with UC. In
CD, pANCA+ was associated with a higher severity. pANCA assessment remains at a research
55
level, further in-vestigations being necessary in order to demonstrate its clinical importance.
World J Gastroenterol. 2006 Mar 14;12(10):1617-20.
Association of the HLA-DRB1*0701 allele with perinuclear
anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies in Mexican patients
with severe ulcerative colitis.
Yamamoto-Furusho JK, Uscanga-Dominguez L, Lopez-Martinez A, Granados J
AIM: To determine the association between the HLA-DRB1 alleles and perinuclear antineutrophil cytoplasmatic antibodies (p-ANCA) positive in Mexican patients with ulcerative
colitis (UC). METHODS: Ninety Mexican mestizo patients (45 females) with UC, confirmed
by biopsy, were studied. High resolution HLA typing was performed by PCR-SSO reverse
dot blot and PCR-SSP. Molecular typing techniques were applied to define HLA-DRB1
alleles. Enzyme-linked immunosorbent assay and immunofluorescence techniques were
used to detect p-ANCA. RESULTS: Forty-eight (53%) UC patients were positive for pANCA by ELISA and IF. We found that p-ANCA-positive UC patients had a significantly
increased frequency of HLA-DR7 compared with p-ANCA-negative controls (22% vs 5.1%;
pC=0.02, OR=5.2, CI 95%: 1.06-37.82). Disease activity was scored as severe in 20
patients, moderate in 8, mild in 14 and no activity in the remaining 38 patients according to
the Truelove and Witts criteria. Subgroup analysis showed a significantly increased
frequency of the HLA-DRB1*07 allele in 15 of 20 UC patients with severe activity of UC
and p-ANCA positivity [100% vs 0%; pC=0.0000001; OR=35]. No significant differences
were found between p-ANCA positive patients, HLA-DR alleles and other clinical features
such as extraintestinal manifestations, proctocolectomy and extension. CONCLUSION:
56
The HLA-DRB1*07 is associated with p-ANCA positive UC Mexican patients.
Anticorpi anti saccaromyces
cerevisiae
Negli ultimi anni ha assunto notevole importanza la determinazione degli anticorpi antisaccharomyces cerevisiae in pazienti affetti da Morbo di Crohn. Le metodiche comunemente
usate sono sia l’I.F.I. che le metodiche E.L.I.S.A. in grado di rilevare sia gli isotipi IgG che le IgA
con frequenze variabili (45 - 85%)
Gli anticorpi ASCA riconoscono un antigene carboidratico ricco in mannani
(fosfopeptidomannani) della parete cellulare del Saccharomyces. Da studi condotti da gruppi
diversi non emerge una correlazione tra andamento clinico e presenza e/o titolo degli Asca.
Sembrano esistere tuttavia sostanziali differenze tra pazienti con morbo di Crhon con
interessamento del piccolo intestino, coloro i quali presentano un quadro di malattia silente e
coloro i quali vanno più frequentemente incontro a fibrostenosi e perforazioni intestinali come
dimostra uno studio di Giaffer et al. Secondo questi autori (furono testati 49 pazienti con
Morbo di Crohn), i pazienti con interessamento del piccolo intestino presentavano valori
di ASCA IgG elevati
E’ tuttavia possibile che elevati titoli di IgG anti-ASCA riflettano una situazione di
aumentata permeabilità a livello della mucosa intestinale
La percentuale di positività per gli ASCA era del 62%, 46% e 74% in pazienti
rispettivamente con CD che presentavano interessamento del piccolo intestino, del colon
ed nteressamento di entrambe le zone. Al tempo stesso la positività per gli ASCA era
significativamente più elevata in pazienti con interessamento del piccolo intestino
rispetto a pazienti con interessamento colico (70% circa per il primo gruppo, contro il 46%
del secondo gruppo).
Stephen Targan del Centro per le MCI di Los Angeles sostiene che ai p-anca ed
agli ASCA si potrebbe attribuire un valore prognostico nella MC:
1. l’espressione dei p-anca (DNA sensibili) ad alto titolo è associata ad una
localizzazione colonica ed a caratteristiche endoscopiche e istologiche
simil-colite ulcerosa
2. La pesenza di ASCA (sia IgG che IgA) in assenza di p-anca pare invece
essere associata ad una MC stenosante e fistolizzante, con coinvolgimento
del piccolo intestino con frequente necessità di intervento chirurgico
Secondo il gruppo di Targan, questi tests potrebbero avere valore come
screening “first-line” in soggetti con sospetta MICI (Malattia Infiammatoria Cronica
Intestinale). Inoltre poiché l’espressione degli autoanticorpi riflette uno specifico
profilo mucosale di citochine, questi markers potrebbero essere utili come guida al
trattamento con nuove forme di terapia con gli anti-TNFα
I p-anca e gli ASCA sono stati ritrovati anche nei parenti di primo grado di
soggetti MICI (p-anca 30% presenti in parenti di soggetti con CU e nel 25% dei
parenti di quelli con colangite sclerosante; ASCA nel 20% dei parenti di soggetti
con CD).
Nei parenti di primo grado sani è stato evidenziato un aumento della permeabilità
intestinale che potrebbe essere alla base della presenza degli ASCA. Rutgeers,
asserisce che il dosaggio dei marcatori sierici potrebbe essere utile per valutare la
predisposizione allo sviluppo di MICI
Markers anticorpali nel Crohn e UC.
Crohn
UC
Correlazione con
attività della
malattia
Interessam.
dei familiari
P-Anca
+/-
+++
-
+/-
ASCA
+++
-
-
+
PAB
++
-
-
-
AEA-15
+++
+
-
?
AECA
+
+
-
Anti.epit.cell.
+
-
-
+
Anti p-40
-
+/-
+/-
?
Markers Ac.
**PAB,pancreatic autoantibody; AEA-15, antierytrocyte antibody;
AECA, anti-endothelial cell antibody;anti-p40,ac.
Antiepithelial autoantibody descritti da DAS
59
CD (n = 100)
sensibilità
sensibilità
specificità
specificità
Test
UC (n = 101)
PPV
P-Anca +
66
15
65
85
74
ASCA +
12
61
61
88
89
P-Anca +/ASCA-
58
3
57
97
92,5
P-Anca-/ASCA+
3
49
49
97
95
Impiego degli anticorpi ASCA ed ANCA per porre
diagnosi di CD e/o UC e loro valore predittivo positivo.
60
Can J Gastroenterol. 2005 Dec;19(12):717-21.
The anti-Saccharomyces cerevisiae antibody assay
in a province-wide practice: accurate in identifying
cases of Crohn's disease and predicting
inflammatory disease.
Kaila B, Orr K, Bernstein CN.
Department of Internal Medicine, University of Manitoba, Winnipeg.
OBJECTIVE: To determine the utility of the anti-Saccharomyces cerevisiae antibody (ASCA) ELISA test
developed in Manitoba in 2001 in a population-wide sample referred from physicians across Manitoba in
their investigation of patients with gastrointestinal symptoms. METHODS: Patients whose serum was
referred for ASCA testing in 2001 and 2002 were eligible for the present study. ELISA was performed by a
technologist, blind to patient diagnoses. A single investigator contacted physicians to facilitate chart
review. Data collected included demographics, final diagnoses and tests used to substantiate the final
diagnosis. RESULTS: Of 482 subjects identified, 410 charts were available for review and 29 of those were
unavailable for follow-up or had incomplete charts. The present study population included Crohn's
disease (CD, n=114), ulcerative colitis (n=74), indeterminate colitis (n=31), celiac disease (n=9), irritable
bowel syndrome (n=75), other diagnoses (n=33) and no disease (n=45). ASCA had a sensitivity of 37%
(95% CI 27.8 to 46.8) and specificity of 97% (95% CI 93.8 to 98.6) for diagnosing CD and an odds ratio for a
diagnosis of CD of 18.4 (95% CI 8.2 to 41.3). The 47 ASCA-positive patients included the following
diagnoses: CD=39, ulcerative colitis=3, indeterminate colitis=1, celiac disease=3 and no disease=1. The
likelihood of having an inflammatory disease if ASCA is positive was nearly 40-fold. CONCLUSION: A
positive ASCA test using this assay nearly clinches a diagnosis of some form of inflammatory intestinal
disease, which is highly likely to be CD. In symptomatic patients, a positive ASCA test should encourage
the clinician to pursue further investigations.
61
Anticorpi anti-pancreas
E’ stata evidenziata un’elevata specificità tra la presenza nel siero
di anticorpi contro il pancreas esocrino e l’insorgenza del Morbo di
Crohn.
L’ipotesi più accreditata è che tale malattia sia causata da
un’immunoreazione contro il secreto pancreatico.
L’antigene pancreatico passando nell’intestino tramite il dotto
pancreatico potrebbe diffondere nella parete intestinale e
successivamente unito agli anticorpi formare immunocomplessi che
attiverebbero il complemento dando origine a fatti infiammatori
cronici.
La metodica usata per la determinazione di questo anticorpo è
l’I.F.I.; il substrato ottimale è rappresentato da pancreas umano
Oggi si sa per certo che una reazione autoimmune nei confronti
del pancreas esocrino è legata alla presenza della variante CagA di
H. pylori determinando una reazione crociata attraverso il
mimetismo con ANIDRASI CARBONICA (CA: isoforma I e II).
Anticorpi anti cellule caliciformi
intestinali
Gli anticorpi anti cellule caliciformi
intestinali si ritrovano nei soggetti affetti da
colite ulcerosa
Dati presenti in letteratura dimostrano
come nel 28% dei pazienti affetti da tale
patologia siano presenti a titoli significativi
Anche per queste determinazioni la
metodica di riferimento è l’I.F.I. ed il
substrato è l’intestino umano, ancor meglio
se fetale (duodeno fetale)
LA CALPROTECTINA
La CALPROTECTINA è una proteina legante il calcio. E’ presente nei neutrofili, dove è
largamente rappresentata nel citosol, e a più basse concentrazioni nei monociti e nei macrofagi.
La Calprotectina, in vitro, sembra possedere attività batteriostatiche e fungistatiche.
Dal momento che la Calprotectina è fondamentalmente presente nei neutrofili, la sua
determinazione nelle feci può essere utilizzata come marcatore dell’infiltrazione dei neutrofili nel
lume intestinale e di conseguenza come marcatore indiretto dell’infiammazione intestinale.
Studi a supporto di questa applicazione indicano che aumentati livelli di Calprotectina fecale si
riscontrano soprattutto nelle IBD – Inflammatory Bowel Disease (rettocolite ulcerosa, Morbo di
Crohn), in alcune neoplasie del tratto gastroenterico. Ovviamente livelli aumentati vengono
anche riscontrati in tutte le patologie che implicano un processo infiammatorio, acuto o cronico,
a carico dell’apparato gastroenterico includendo le patologie peptiche, le diverticoliti, le
enterocoliti infettive, il trattamento con alcuni farmaci.
La misura della Calprotectina non può rimpiazzare le pratiche invasive per la diagnosi di
Morbo di Crohn; infatti le tecniche endoscopiche di imaging e l’istologia rimangono il “gold
standard” per la diagnosi definitiva di Crohn.
Tuttavia la determinazione della Calprotectina fecale è un potenziale marcatore, semplice,
non-invasivo e poco costoso:
1.per monitorare l’attività infiammatoria intestinale
2.come indicatore di ricorrenza della patologia
3.nel follow-up terapeutico
4.per escludere IBD in soggetti con diarrea cronica o dolore addominale cronico sconosciuto
NUOVE ACQUISIZIONI SULLE
POSSIBILI RECIDIVE LEGATE A
DIVERSI INNESCHI INFETTIVI
Diverse specie batteriche, non comuni per tale
patologia, sembrano acquistare notevole importanza
specie nei confronti delle recidive legate alla malattia di
base. Tra queste quelle che stanno destando maggiore
interesse sono le seguenti:
1)Clostridium
difficile
2)Chlamydie (Pn e trachomatis)
3)CMV e EBV (quest’ultimo solo come fattore di rischio
per linfoma nei pazienti con IBD)
4)Fusobacterium varium
J Gastroenterol. 2003;38(2):111-20.
Bacterial hemorrhagic enterocolitis.
Ina K,
K, Kusugami K, Ohta M.
M.
First Department of Internal Medicine, Nagoya University School of Medicine, 65 TsurumaiTsurumai-cho,
ShowaShowa-ku, Nagoya 466466-8550, Japan.
Bacterial diarrhea can be classified into two clinical entities,
noninflammatory diarrhea and inflammatory diarrhea syndromes. The latter
type of diarrhea is characterized by bloody and puruloid mucus stool, and is
often accompanied by fever, tenesmus, and severe abdominal pain.
Pathogenic bacteria causing the inflammatory diarrhea syndrome include
Salmonella, Vibrio, Shigella, enteroinvasive and enterohemorrhagic
Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia, Chlamydia, and Clostridium
difficile. The pathologic changes in the inflammatory diarrhea syndrome
range from a superficial exudative enterocolitis to a transmural enterocolitis
with overt ulceration. This syndrome is also designated as bacterial
hemorrhagic enterocolitis because of its usual manifestation by bloody
diarrhea. The diagnostic approach needs information on the patient's age,
travel history, epidemiological associations, sexual practice, and medical
history, including usage of antibiotics. Bacterial information can be obtained
by microscopic study, culture, and the identification of specific bacterial
toxins. Flexible colonoscopy with biopsy is useful for the differentiation of
bacterial hemorrhagic enterocolitis from idiopathic ulcerative colitis and
ischemic colitis. Physicians should be familiar with the diagnostic modalities
used to detect the specific pathogens causing hemorrhagic bacterial
enterocolitis; namely, bacterial culture, serology, histology, and nucleic 66
acid
technologies.
Ital J Gastroenterol. 1994 Apr;26(3):116Apr;26(3):116-20.
Circulating D dimer in inflammatory bowel
disease.
•Biancone L,
L, Scopinaro F,
F, Maletta M,
M, Monteleone G,
G, Luzza F,
F, Banci M.,Mercantini
M.,Mercantini P,
P,
Renda T,
,
Pallone
F.
.
T
F
Divisione Medicina Nucleare, Universita La Sapienza, Roma, Italy.
Italy.
An activated thrombogenesis has been reported in inflammatory
bowel disease (IBD). In this study we evaluated whether a fibrin
degradation product, the D dimer, is increased in patients with IBD.
D dimer plasma levels were evaluated by sandwich ELISA in patients
with Crohn's disease (24), ulcerative colitis (25), gastrointestinal
(GI) disease controls (10), hospital controls (13) and healthy
subjects (14). Circulating D dimer was significantly higher in
ulcerative colitis (median 651; 95% CI 89-1275 ng/ml) than in
healthy subjects (median 412; 95% CI 112-672 ng/ml; p = 0.002),
Crohn's disease (median 466; 95% CI 6-931 ng/ml; p = 0.005) and
GI disease controls (median 446; 95% CI 196-688 ng/ml; p =
0.023). In ulcerative colitis, plasma D dimer was related to
inflammatory parameters such as C-reactive protein (p < 0.01) and
seromucoids (p < 0.001). Circulating D dimer was age-related in all
groups (p < 0.05). Fibrin degradation, as reflected by plasma D
dimer, is detected in patients with ulcerative colitis exhibiting a
67
marked acute phase response.
J Autoimmun. 2006 Mar 31; [Epub ahead of print]
Detection of cytotoxic CD13-specific autoantibodies
in sera from patients with ulcerative colitis and
Crohn's disease.
Rahbar A, Bostrom L, Soderberg-Naucler C.
Department of Medicine, Center for Molecular Medicine, Karolinska Institutet, L8:03, Karolinska Hospital, S-171 76 Stockholm,
Sweden.
Recent evidence suggests an association between inflammatory bowel disease (IBD) and
human cytomegalovirus (HCMV) infection, but the exact pathogenic role of HCMV in this
disease remains unclear. HCMV infection has for a long time been known to be associated
with various autoimmune manifestations and the formation of autoantibodies. Previous
studies from our group have shown that HCMV is associated with a human protein, CD13
(aminopeptidase N) and that autoantibodies against this protein are frequently found in
HCMV infected bone marrow transplant patients with chronic graft versus host disease. We
have recently observed that 90% of IBD patients have an active HCMV infection. In this study,
we examined the presence and cytotoxicity of CD13-specific autoantibodies in sera obtained
from 28 patients with ulcerative colitis and 26 patients with Crohn's disease, and in sera
obtained from healthy blood donors by using flow cytometric assays against mouse cells
transfected with human CD13 or a microcytotoxicity assay against different CD13 positive
human cells. Cytotoxic CD13-specific autoantibodies were identified in 66% of the sera
obtained from HCMV-IgG positive patients with ulcerative colitis and in 58% of the sera
obtained from HCMV-IgG positive patients with Crohn's disease, but not in control
individuals. These cytotoxic autoantibodies may interfere with biological cell functions
68 and
could thereby contribute to the chronic inflammation in patients with IBD.
J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):739-43.
Plasma total homocysteine in the active
stage of ulcerative colitis.
Drzewoski J, Gasiorowska A, Malecka-Panas E, Bald E, Czupryniak L
Department of Gastroenterology and Metabolic Diseases, Medical University of Lodz, Lodz,
Poland.
BACKGROUND: Homocysteine, an independent risk factor for thromboembolism,
has been recently shown to be elevated in ulcerative colitis (UC). However, its
relation to the activity of the disease remain unclear. METHODS: Two groups were
studied: group consisted of 1-30 patients with UC (17 men, 13 women, mean age
50.3 +/- 14.7 years), including 15 patients with active disease. Group 2 (controls)
consisted of 21 age-, sex-, bodyweight-matched healthy persons (12 men, nine
women, mean age 53.1 +/- 12.8 years). Total plasma homocysteine (tHcy) and
serum folate and vitamin B12 as well as selected coagulation parameters were
assessed. RESULTS: Mean tHcy in UC patients was significantly higher than in
healthy controls: 10.8 +/- 3.1 mmol/L versus 6.8 +/- 2.5 mmol/L (P < 0.001).
Patients with active disease had higher tHcy than patients in remission: 11.2 +/3.5 mmol/L versus 9.0 +/- 2.3 mmol/L (P = 0.048). Patients with > or =4
recurrences of the disease had also higher tHcy than the others: 11.5 +/- 3.6
mmol/L versus 9.0 +/- 2.1 mmol/L (P = 0.035). The tHcy correlated with duration
of disease: r = 0.6632 (P < 0.05). Folate and B12 levels were within their
reference ranges in all subjects. However, in the patients with active disease the
platelet count, fibrinogen and D-dimer were significantly higher than in the
patients in remission and the controls. CONCLUSIONS: Ulcerative colitis is
associated with elevated tHcy concentration, particularly in the active stage, and
in more recurrent types of the disease; this elevation does not seem to be
69
prevented by a normal folate status and might have an enhancing effect on the
procoagulation blood profile.
Trop Gastroenterol. 2003 Jan-Mar;24(1):13-6.
Simultaneous assays for Clostridium difficile
and faecal lactoferrin in ulcerative colitis.
•Vaishnavi C,
C, Kochhar R,
R, Bhasin D,
D, Thennarasu K,
K, Singh K.
K.
Department of Gastroenterology, Postgraduate Institute of Medical
Medical Education and
Research, ChandigarhChandigarh-160012. [email protected]
Infectious agents may be one of the important factors in initiating
or perpetuating ulcerative colitis. Increasing evidence has
accumulated regarding the role of Clostridium difficile (C. difficile)
infection in the exacerbation of ulcerative colitis. The present work
was undertaken to study the implications of C. difficile toxin (CDT)
and faecal lactoferrin (FL) positivity in patients with idiopathic
ulcerative colitis (IUC) in a north Indian hospital. Ninety-four faecal
samples from patients of IUC were processed for CDT and FL
simultaneously. Clinical details of patients, including antibiotic
intake in the past 6 weeks, were recorded. Eighty-one of the 94
patients (86.2%) had diarrhoea and 48 (51.1%) had received
antibiotics. There was a statistically significant (p < 0.001) increase
in the prevalence of diarrhoea among individuals receiving
antibiotics. Twelve of the 94 samples (12.8%) were CDT positive
while 16 were FL positive. No statistical significance (p > 0.05) was
seen while comparing the positivity of CDT and FL in relation to the
receipt of antibiotics. A statistically significant (p < 0.001) positive
correlation was present between CDT and FL assays. FL positivity in
IUC may depend on the intestinal inflammation precipitated by C.
difficile infection.
70
An Med Interna. 2002 Dec;19(12):637Dec;19(12):637-9
[Role of Clostridium difficile infection in
the relapse of ulcerative colitis]
Vilalta Castel E, Alcazar Montero MS, Navarro Gaspar C, Gimeno Aranguez M.
Servicio de Medicina Interna V. Hospital General Universitario Gregorio
Gregorio Maranon,
Cantoblanco, Madrid. [email protected]
A case of nosocomial diarrhea by Clostridium difficile in an
older woman with an old history of increasing stool frequency,
is reported. Colonoscopy and biopsy was performed due to an
incomplete response to vancomicyn, and the diagnosis of
underlying ulcerative colitis was made. The incidence of
Clostridium difficile infection associated with the relapse of
ulcerative colitis is nearly 10%. In patients with ulcerative
colitis, macroscopic pseudomembranes and the usual
predisposing factors for Clostridium difficile infection, usually,
are not present. It seems to exist a significant correlation
between the severity of the relapse and Clostridium difficile.
The specific treatment of the pseudomembranous colitis, in the
majority of the cases, is sufficient for a correct control of
relapse of ulcerative colitis.
71
J R Soc Med. 1990 Jan;83(1):15Jan;83(1):15-7.
Chlamydia trachomatis and inflammatory
bowel disease--a coincidence?
Orda R,
R, Samra Z,
Z, Levy Y,
Y, Shperber Y,
Y, Scapa E.
E.
Department of Surgery A, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin, Israel.
Serological tests of 35 patients suffering from inflammatory bowel
disease were compared to those of 35 healthy controls. The tests were
performed using the indirect immunoperoxidase assay. Ninety-three
per cent of 15 patients with Crohn's disease had IgG antibodies
against Chlamydia, compared to 26% in the control group. In the 20
patients with ulcerative colitis, 45% had IgG antibodies against
Chlamydia, compared to 10% in the control group. High serum titres of
IgG antibodies were found in most of the patients with inflammatory
bowel disease, mainly with Crohn's disease, while weak reactions
appeared in most of the controls in which antibodies were detected.
These results suggest a high incidence of Chlamydia infection in the
studied patients with inflammatory bowel disease, especially in those
with Crohn's disease. The possible association between Chlamydia
trachomatis and inflammatory bowel disease is discussed. 72
J Gastroenterol Hepatol. 2002 Sep;17(9):987Sep;17(9):987-93.
Detection of Chlamydia pneumoniae by polymerase chain
reaction-enzyme immunoassay in intestinal mucosal
biopsies from patients with inflammatory bowel disease
and controls.
Chen W,
W, Li D,
D, Wilson I,
I, Chadwick VS.
VS.
Wakefield Gastroenterology Research Institute, Wakefield Hospital,
Hospital, Wellington South, New Zealand. [email protected]
BACKGROUND AND AIM: It has been suggested that Chlamydia is an organism that may have
have the
potential to cause inflammatory bowel disease (IBD) in susceptible
susceptible individuals. Chlamydia
pneumoniae has emerged as an important human pathogen in the last
last decade.
decade. The objective of the
present study was to investigate the frequency of the presence of
of C. pneumoniae DNA in intestinal
biopsies from patients with IBD and from nonnon-IBD controls. METHODS:
METHODS: The DNA was extracted from
222 colonoscopic biopsies, which were obtained from 11 patients with Crohn's disease (CD), 18
patients with ulcerative colitis (UC) and from 37 nonnon-IBD control patients. The presence of the C.
pneumoniae omp1 gene and C. trachomatis 16S rRNA gene was determined
determined using a rapid and
sensitive polymerase chain reactionreaction-enzyme immunoassay (PCR(PCR-EIA). RESULTS:
RESULTS: The C. pneumoniaepneumoniaespecific DNA was detected in 32 (14.4%) of 222 endoscopic biopsies.
biopsies. Among them, C. pneumoniae
DNA were found in nine of 42 (21.4%) biopsies from patients with CD, nine of 59 (15.3%) biopsies from
patients with UC, and 14 out of 122 (11.4%) biopsies from nonnon-IBD control patients, respectively.
Moreover, the percentage of patients with at least one biopsy positive
positive for C. pneumoniae was higher,
although not statistically significant, in CD (36.4%) and UC patients
patients (38.9%) compared to nonnon-IBD
controls (16.2%). In contrast, C. trachomatis DNA was detected in
in only two of 222 (0.9%) biopsy
samples.
samples. CONCLUSION:
patients with
CONCLUSION: The C. pneumoniae DNA was detected in the intestine of both patients
IBD and in nonnon-IBD control patients, probably reflecting the high prevalence of this organism in the
environment. The moderate yield of positive biopsies in our IBD patients and the fact that the detection
rate of C. pneumoniae DNA was similar in endoscopic biopsies from
from IBD patients and nonnon-IBD73
controls does not support a direct role for this organism in the pathogenesis of IBD.
Pol Merkuriusz Lek. 1997 Jan;2(7):40Jan;2(7):40-1.
[Development of ulcerative colitis in a male
patient during exacerbation of Reiter's
syndrome symptoms]
Karas Z, Zaba R, Zabel J, Jazienicki B, Witoszynski S.
Oddzialu Dermatologicznego WSZ w Poznaniu.
Three years observation of a male patient was presented, who manifested
Reiter's syndrome with two relapses of the disease, associated with the typical
triad of symptoms (acute arthritis, conjunctivitis, urethritis). Both relapses
were accompanied by diarrhoea. In course the first relapse skin lesions were
observed on both shanks, diagnosed as erythema nodosum. Complex studies
on diarrhoea, performed during the first relapse, failed to doxycyclin and
diclofenac. During the second relapse of Reiter's syndrome the diarrhoea was
diagnosed to result from co-existing colitis ulcerosa. Serum titers of
Chlamydia trachomatis antibodies were low during relapse, increased during
patient's recovery and persisted at the high during asymptomatic period. High
titers of such antibodies were noted also in the serum of the patient's wife in
whom neither anamnesis nor physical examination could demonstrate any
pathology.
74
Scand J Gastroenterol. 2006 Jun;41(6):706Jun;41(6):706-11.
Cytomegalovirus infection in ulcerative colitis.
Kojima T,
T, Watanabe T,
T, Hata K,
K, Shinozaki M,
M, Yokoyama T,
T, Nagawa H.
H.
Department of Surgical Oncology, University of Tokyo Graduate School
School of Medicine, Tokyo, Japan.
Objective. Cytomegalovirus (CMV) infection has been reported as an exacerbating factor
in inflammatory bowel disease but the relationship between CMV infection and ulcerative
colitis (UC) remains unclear. There has been no detailed research to elucidate the
clinicopathologic features of CMV infection in UC using surgical specimens. The aim of
this study was to investigate the clinicopathologic features of CMV infection in UC
patients who had undergone colectomy. Material and methods. Surgical specimens taken
from UC patients were examined for CMV infection. The patients were divided into three
groups: severe, refractory, and UC-associated dysplasia or cancer according to the
operative indications. CMV infection rates were evaluated and a comparison of clinical
parameters was made between CMV-positive and CMV-negative patients, and the risk
factors for CMV infection were analyzed using multivariate analyses .Results. It was
found that 25% of 32 patients were positive for CMV in the severe UC group; 8.3% of 72
patients were positive for CMV in the refractory UC group. None of the 22 patients was
positive for CMV in the UC-associated dysplasia or cancer group. The CMV-positive rate
in the severe UC group was significantly higher than that in the other groups (p<0.05).
Patients' age at the time of operation was higher in the CMV-positive group than in the
CMV-negative group among the patients with severe UC (p<0.01), and age at operation
was an independent risk factor for CMV infection. Conclusions: CMV is found more
frequently in severe UC than refractory UC and UC-associated cancer or dysplasia.
Higher age can be a risk factor for CMV infection in patients with severe UC. However,
75 a
high steroid dose may not always be a risk factor for CMV infection.
Gastroenterol Hepatol. 2005 May;28(5):285May;28(5):285-8.
Cecal cytomegalovirus infection following
appendicectomy in a patient with ulcerative colitis
Netto C,
C, Vergara M,
M, Calvet X,
X, Brullet E,
E, Bella R,
R, Musulen E.
E.
Servei de Medicina, Corporacio Parc Tauli, Sabadell, Barcelona, Spain.
We report a patient who, 3 months after being diagnosed with ulcerative colitis,
was admitted to hospital because of malaise and right lower abdominal pain. An
open appendectomy was performed. Histological study showed ulcerative colitis
affecting the appendix. After surgery, the patient presented a refractory outbreak
of ulcerative colitis requiring treatment with steroids and cyclosporin A. Despite
this treatment, the patient continued to pass abundant fresh blood associated
with severe anemia. Colonoscopy showed only granular and congestive cecal
mucosa. Biopsies showed intracytoplasmic inclusion bodies with
immunohistochemical stains positive for cytomegalovirus (CMV) infection.
Rectorrhagia and anemia quickly disappeared after beginning treatment with
ganciclovir. Appendicular ulcerative colitis is not uncommonly associated with
distal colitis. In addition, diffuse CMV infection complicating ulcerative colitis
treatment is not unusual. By contrast, isolated, segmentary infection by CMV in
the proximal colon is extremely rare. Until now, only three patients with localized
CMV infection have been described, and all three cases occurred in the context
of ileoanal anastomosis.
76
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Aug 13;149(33):185913;149(33):1859-63.
[Epstein-Barr virus-related lymphomas in patients
with inflammatory bowel disease]
Juffermans NP,
NP, Jager A,
A, Kersten MJ,
MJ, van Oers MH,
MH, Hommes DW.
DW.
Afd. Interne Geneeskunde, divisie Hematologie, Academisch Medisch
Medisch Centrum/Universiteit van
Amsterdam, Amsterdam.
During treatment for inflammatory bowel disease (IBD) 2 men with ulcerative
colitis, aged 52 and 38 years, and a 37-year-old man with Crohn's disease
developed Epstein-Barr virus (EBV)-related non-Hodgkin's B-cell lymphoma. The
first 2 patients underwent proctocolectomy and the use of immunosuppressive
agents was discontinued, after which the lymphoma disappeared. The third
patient had icterus, hepatosplenomegaly and pancytopenia; he died from
multiple organ failure. Azathioprine and 6-mercaptopurine are first choice
therapy in the treatment of steroid-refractory IBD. These immunomodulating
agents are associated with the development of EBV-positive lymphomas in the
setting of solid organ transplantation. This type of lymphoma is a rare
complication in IBD, although the incidence in referral centres appears to be
increasing. Since azathioprine is an important drug in IBD, there is a need for
identification of IBD patients at risk of developing a lymphoma. EBV-DNA in
plasma or in faeces may be a candidate tumour marker.
77
Scand J Gastroenterol. 2005 Nov;40(11):1334-42.
Effectiveness of antibiotic combination therapy
in patients with active ulcerative colitis: a
randomized, controlled pilot trial with long-term
follow-up.
•Ohkusa T, Nomura T, Terai T, Miwa H, Kobayashi O, Hojo M, Takei Y, Ogihara T, Hirai S,
Okayasu I, Sato N.
Fusobacterium varium
OBJECTIVE:
might be one of the
OBJECTIVE: It is proposed that
elusive pathogenic factors in ulcerative colitis (UC). Our goal was to assess whether an antibiotic
combination therapy against F. varium is effective for induction and maintenance of remission of
UC. MATERIAL AND METHODS:
METHODS: Twenty chronic, active UC patients with F. varium infection were
enrolled consecutively and were randomly assigned to receive amoxicillin,
amoxicillin, tetracycline or
metronidazole per os for 2 weeks (treatment group; n=10), or no antibiotics (control group;
n=10). F. varium was sensitive to the antibiotics. Symptom assessment, endoscopic and
histological evaluations were performed blind before enrollment at 33-5 months and 1212-14 months
after the treatment. Serum immunoglobulins to F. varium were measured using an enzymeenzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA). Immunohistochemical detection of F. varium in biopsy specimens
was carried out using the avidinavidin-biotin complex method. RESULTS:
RESULTS: The clinical activity, endoscopic
and histological scores in the treatment group decreased significantly
significantly at 33-5 and 1212-14 months
after the end of treatment compared with those in the control group
group (p=0.001(p=0.001-0.036). The
remission rate in the treatment group was higher than that in the
the control group (p=0.037). In
addition, the titers of antibody to F. varium and the F. varium density in the mucosa decreased at
both the shortshort- and longlong-term followfollow-ups in the treatment group (p=0.0002(p=0.0002-0.049). No serious
drugdrug-related toxicity was observed during the trial. CONCLUSIONS: The 22-week antibiotic
combination therapy against F. varium was effective and safe in patients with chronic, active
78
ulcerative colitis in this longlong-term followfollow-up study.
Chi è Fusobacterium
Varium?
Batterio Gram-negativo, asporigeno, anaerobio, appartenente
alla famiglia dei Fusobatteri
Le sedi dove è più facilmente reperibile sono: 1) App.
respiratorio (polmoniti, etc.); 2) App. orofaringeo (parodontopatie);
3) App.genito-urinario femminile
Importante componente delle infezioni miste sostenute da più
anaerobi
si è riscontrato in alta percentuale nei soggetti che soffrono di
frequenti recidive di UC
Fusobacterium nucleatum e Fusobacterium necrophorum sono
le specie più frequentemente isolate a livello clinico, mentre le
infezioni causate da Fusobacterium varium sono rare; tale specie,
è stata prevalentemente isolata da infezioni intra-addominali
Fusobacterium varium bacteremia: clinical features
aLRT,
lower respiratory tract; GI, gastrointestinal.J Clin Microbiol. 2005 August; 43(8): 4293–4295. doi:
10.1128/JCM.43.8.4293-4295.2005. Copyright © 2005, American Society for Microbiology
Reference or
source
1
Age (yr)/sex
29/M
1
77/F
1
86/M
Present case
83/F
Underlying
condition(s)
Cervical
fracture,
bronchitis
Aspiration
pneumonia
Diverticulitis
Type II diabetes
hypertension,
total hip
replacement,
decubitus ulcers
Bacteremia from
Bacterium
a
culture
isolated
LRT
F. varium
Source of
infection
Hospital
Outcome
Cured
F. varium
Community
Cured
GI tract
F. varium,
Bacteroides
uniformis, K.
pneumoniae,
Eubacterium
lentum, P.
aeruginosa
Community
Cured
Scars
F. varium,
varium,
Bacteroides
fragilis
Community
Cured
LRT
80
Fusobacterium nucleatum. Courtesy of the University of Adelaide.
81
J Clin Microbiol. 2004 Feb;42(2):660-4.
Detection of species-specific helicobacter
ribosomal DNA in intestinal biopsy samples from
a population-based cohort of patients with
ulcerative colitis
.
Streutker CJ, Bernstein CN, Chan VL, Riddell RH, Croitoru K.
The inflammatory bowel diseases are considered an abnormal host immune response
to an environmental stimulus. Evidence suggests a role for intestinal bacteria in
initiating and/or providing an ongoing stimulus for inflammation in inflammatory
bowel disease. Helicobacter pylori is the major cause of active chronic gastritis and
peptic ulcers in humans and has been linked to gastric carcinoma and lymphoma.
lymphoma.
Studies in various animal models, particularly mice, have identified
identified enterohepatic
Helicobacter species that are capable of causing hepatitis and enterocolitis.
enterocolitis. We
hypothesize that Helicobacter species may have a role in maintaining
maintaining inflammation in
humans with inflammatory bowel disease. In order to investigate this, biopsy
specimens were obtained from patients with and without inflammatory
inflammatory bowel
disease.
disease. DNA was extracted from the tissues and subjected to PCR with primers
primers
designed to detect the ribosomal DNA of members of the Helicobacter
Helicobacter species. DNA
from six biopsy samples from 60 inflammatory bowel disease patients
patients tested
positive. This included 5 of 33 ulcerative colitis patients that were positive
positive compared
to 0 of 29 ageage-matched controls (P < 0.04). Sequencing of the bands produced by
PCR amplification revealed >or=99% homology with H. pylori.
pylori. These results indicate
that a member of the Helicobacter species may be involved in some
some cases of
82
ulcerative colitis.
J Autoimmun. 2001 May;16(3):241-56
Molecular mimicry in Campylobacter jejuni and
Helicobacter pylori lipopolysaccharides:
contribution of gastrointestinal infections to
autoimmunity.
Moran AP, Prendergast MM
Department of Microbiology, National University of Ireland, Galway, Ireland.
[email protected]
Molecular mimicry of host structures by the saccharide portion of lipopolysaccharides
(LPS) of the gastrointestinal pathogens Campylobacter jejuni and Helicobacter pylori
is thought to be associated with the development of autoimmune sequelae. C. jejuni, a
leading cause of gastroenteritis, is the most common antecedent infection in GuillainBarre syndrome (GBS), an inflammatory neuropathy. Chemical analyses of the
core oligosaccharides of neuropathy-associated C. jejuni strains
have revealed structural homology with human gangliosides. Serum
antibodies against gangliosides are found in one third of GBS patients but are
generally absent in enteritis cases. Collective data suggest that the antibodies are
induced by antecedent infection with C. jejuni, and subsequently react with nerve
tissue causing damage. The O-chains of most H. pylori strains express Lewis blood
group antigens which are thought to have a role in camouflage of the bacterium as
these antigens are also present on human gastric epithelial cells. In chronic H. pylori
infections, bacterial expression of Lewis antigens is suggested to be involved in the
induction of autoantibodies against the Lewis antigen-expressing gastric proton
pump. Many aspects of the autoimmune mechanisms in C. jejuni -associated GBS and
83
H. pylori -induced atrophic gastritis remain unclear, such as the involvement of T cells
and the role of host factors
Dig Dis Sci. 2001 Nov;46(11):2529-35.
High prevalence of Mycoplasma pneumoniae in
intestinal mucosal biopsies from patients with
inflammatory bowel disease and controls.
Chen W, Li D, Paulus B, Wilson I, Chadwick VS.
Wakefield Gastroenterology Centre and Research Institute, Wakefield Hospital, Newtown, New Zealand.
Intestinal microflora are believed to play an important role in the pathogenesis of
inflammatory bowel disease (IBD). Mycoplasma have been suggested previously as
organisms of ubiquitous distribution with the potential to cause inflammatory diseases,
including IBD in susceptible individuals. The aim of this study was to determine the
frequency of the presence of M. pneumoniae DNA in intestinal biopsies from patients with
IBD and non-IBD controls using a microplate polymerase chain reaction-hybridization
assay (PCR-ELISA). A total of 260 endoscopic biopsies (49 from 19 patients with Crohn's
disease, 76 from 27 patients with ulcerative colitis, and 135 from 43 non-IBD controls)
were used in this study. Overall, M. pneumoniae-specific DNA was detected in 100
endoscopic biopsy samples (38.5%). Among them, the detection rate of M. pneumoniae
DNA was significantly higher in biopsies from patients with CD (59.2%) than in those from
patients with UC (26.3%) or non-IBD controls (37.7%) (chi2 = 13.65, P < or = 0.001). The
high prevalence of M. pneumoniae in both IBD patients and controls suggest this
organism is ubiquitous and may persist in the intestinal mucosa. Epidemiological studies
in IBD suggest acquisition of some agents early in life probably during epidemics in
temperate latitudes. M. pneumoniae could be one of the ubiquitous agents implicated in
the pathogenesis of IBD.
84
Dig Dis Sci. 2003 Oct;48(10):2104-7.
Pure red cell aplasia associated with
parvovirus B19 infection in a patient with
ulcerative colitis.
Isomoto H, Fukuda Y, Bando Y, Machida I, Machida H, Omagari K, Mizuta Y, Murase K, Fukushima T, Murata I, Kohno S
Second Department of Internal Medicine, Nagasaki University School of Medicine, 1-7-1 Sakamoto, Nagasaki 852-8501,
Japan. [email protected]
Anemia is a common problem that results from various causes in patients with
ulcerative colitis (UC), but there is little information on the association of UC with pure
red cell aplasia (PRCA). We describe the first case of parvovirus-induced PRCA in UC. A
28-year-old woman with chronic UC was admitted to the hospital for treatment of active
pancolitis. Three courses of pulse therapy with methylprednisolone provided complete
remission. However, the patient developed reticulocytopenia and a subsequent fall in
hemoglobin to 6.2 g/dl. Bone marrow examination revealed selective aplasia of red cell
precursors and giant pronoromoblasts. Enzyme immunoassay identified specific
immunoglobulin M antibody against parvovirus B19 in the serum. Based on these
findings, the diagnosis of PRCA caused by the virus was made. The patient was treated
with a 3-day course of intravenous immunoglobulin (5 g/day), resulting in brisk
reticulocytosis, folowed by normalization of hemoglobin level. In conclusion, Chronic or
acute blood loss in UC associated with enhanced red cell turnover might be a risk factor
for PRCA when affected patients contract parvovirus B19 infection.
85
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
DA BATTERI PATOGENI
EMERGENTI:
LISTERIA MONOCYTOGENES E
CAMPYLOBACTER JEJUNI
LE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
COSTITUISCONO
UN DIFFUSISSIMO PROBLEMA
PER LA SALUTE PUBBLICA
87
Dimensioni delle tossinfezioni alimentari
L’incidenza globale è difficile da stimare perché
un’enorme parte di episodi di tossinfezioni non
arriva all’osservazione del medico o non viene
adeguatamente segnalata.
TOSSINFEZIONE ALIMENTARE:
PROBLEMA UNIVERSALE
1998
L’OMS riporta che 2,2 milioni di
persone, tra cui 1,8 milioni di
bambini, sono morte per malattie
diarroiche.
Nei paesi industrializzati si stima che circa il 30% della
popolazione soffra ogni anno di un episodio di
Tossinfezione Alimentare
88
MODIFICAZIONI DELL’EPIDEMIOLOGIA
DELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
Diversi sistemi di approvvigionamento degli alimenti.
Modifiche della popolazione esposta al rischio.
Modifiche dei comportamenti sociali.
Maggiore mobilità della popolazione.
Indagini epidemiologiche tempestive che bloccano la
diffusione dei casi.
Sensibilizzazione della popolazione.
Aumento delle specie microbiche.
89
CARATTERISTICHE COMUNI DELLE
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
Sintomatologia predominante a carico dell’apparato
digerente
Periodo d’incubazione di solito breve, da poche ore a
1-2 giorni
Interessamento simultaneo di tutti coloro che hanno
consumato l’alimento contaminato
Si manifestano spesso in piccoli focolai epidemici
Assenza, nella maggior parte dei casi, di alterazioni
dei caratteri organolettici dell’alimento contaminato
Carica batterica spesso elevata.
90
EVOLUZIONE DELL’ETIOLOGIA DELLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
DAL 1940 AI NOSTRI GIORNI
1940
1969
1979
1999
• Clostridium
Botulinum
• Salmonella spp.
• Staphylococcus
aureus
• Clostridium
Botulinum
• Salmonella spp.
• Staphylococcus
aureus
• Bacillus cereus
• Clostridium
perfrigerns
• Vibrio
parahaemolyticus
• Clostridium
Botulinum
• Salmonella spp.
• Staphylococcus
aureus
• Bacillus cereus
• Clostridium
perfrigerns
• Vibrio
parahaemolyticus
• Escherichia coli
• Shigella
• Vibrio cholerae non
0139
• Clostridium Botulinum
• Salmonella spp.
• Staphylococcus aureus
• Bacillus cereus
• Clostridium perfrigerns
• Vibrio parahaemolyticus
• Escherichia coli
• Shigella
• Vibrio cholerae non 0139
• Campylobacter jejuni
• Listeria monocytogenes
• Plesiomonas shigelloides
• Vibrio vulnificus
• Yersinia enterocolitica
• Escherichia coli
enteroemorragica
91
Tossinfezioni alimentari
Patogeni “classici”
Salmonella spp
Staphyloccoccus aureus
Clostridium botulinum
Clostridium perfringens
Patogeni“emergenti”
Bacillus cereus
E. coli enteroemorragico
Campylobacter jejuni
Listeria monocytogenes
Salmonella typhimurium DT104
92
PATOGENI EMERGENTI
Si registra attualmente un incremento di incidenza
di tossinfezioni alimentari sostenute da:
Listeria monocytogenes
Campilobacter jejuni
E.Coli enteroemorragico
Yersinia enterocolitica
93
PERCHE’ TALE INCREMENTO?
Diffusione delle terapie antibiotiche
Capacità da parte di alcuni patogeni di proliferare a
temperatura di frigorifero
Alimenti sottoposti a minimi trattamenti per la loro
conservazione
94
LISTERIA MONOCYTOGENES
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
AGENTE EZIOLOGICO
caratteristiche
Si chiama “monocytogenes” per la spiccata monocitosi che
provoca nell’ospite
Corto bastoncello pleomorfo Gram +
Sprovvisto di capsula e asporigeno
Aerobio-Anaerobio facoltativo
Sierotipi infettanti per l’uomo: 1/2A, 1/2B, 4B
Mobile solo a 22-25 °C per la presenza di flagelli polari
Può presentarsi singolo o riunito in corte catene
Capacità di crescita fra -0,1 °C e 45 °C, con un optimum tra 3037 °C
Sensibile al calore
Moltiplicazione favorita a pH elevati ed inibita a pH ≤5,6
Resistenza a condizioni ambientali sfavorevoli
146
SERBATOI D’INFEZIONE
Ambiente naturale: suolo, liquami e acque superficiali,
da cui il microrganismo può diffondere alla catena
alimentare.
ALIMENTI COINVOLTI:
Carni crude
13%
Ortaggi e insalata 11%
Latte crudo
3-4%
Prodotti caseari
3%
Particolarmente a rischio: alimenti refrigerati,
processati e pronti, consumati senza una fase di
cottura o di riscaldamento
147
DIFFUSIONE
Piante, suolo, acque
Ruminanti, vegetali
Alimenti di
origine animale
e vegetale
UOMO
148
EPIDEMIOLOGIA:
Incidenza
Secondo i dati pubblicati nei rapporti OMS sul rischio di
Listeria:
Nel mondo: 0,1 a 11,3 casi per milione di
persone/anno
Europa (2001-2002): 0,3-7,8 casi per milione di
persone/anno
Australia: 3 casi per milione di persone/anno
149
EPIDEMIOLOGIA:
Soggetti più suscettibili
Feti e neonati
Donne incinte
Adulti ultraquarantenni
Anziani
Immunocompromessi
Soggetti affetti da patologie debilitanti
La popolazione dei pazienti immunocompromessi continua
ad aumentare e include anche i soggetti HIV positivi, in cui
il rischio di listeriosi invasiva è da 500 a 1000 volte più
150
elevato che nella popolazione generale
EPIDEMIOLOGIA:
Tasso di letalità
La Listeriosi è definita una malattia relativamente rara,
ma preoccupante per l’elevato tasso di letalità che la
caratterizza.
Oltre il 20-30% tra i pazienti ospedalizzati (secondo
OMS)
25% tra i soggetti con età <60aa
151
41% tra i soggetti con età >60aa
EPIDEMIE
La listeriosi alimentare ha prevalentemente un
andamento sporadico ma sono stati segnalati
in Europa e negli USA episodi che hanno
coinvolto un ampio numero di persone
PRIME EPIDEMIE
N° CASI
N°
DECESSI
ANNO
PAESE
1981
( 1° caso)
Nuova
Scozia
1985
USA
142 casi
48
Formaggio molle
19831987
Svizzera
122 casi
34
Formaggio molle
41 casi (7 adulti 2 adulti
e 34 bambini)
17 bambini
ALIMENTO
CONTAMINATO
Insalata di cavoli
152
EPIDEMIE RECENTI
ANNO
PAESE
N° CASI
N° DECESSI
ALIMENTO
CONTAMINATO
1992
Francia
279
85
Lingua in gelatina
1997
Italia
1500
0
Insalata di mais e
tonno
19981999
Finlandia
18
4
Burro
2002
USA
54
11
(3 morti fetali)
Carne di tacchino
153
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
Consumo di alimenti contaminati
Altre modalità:
•
Trasmissione verticale
•
Infezioni nosocomiali
•
Contagio interumano
Infezioni congenite
Infezioni perinatali
Infezioni postnatali
154
PATOGENESI
Batterio
internalina
Penetrazione nell’enterocita (fagosoma)
Uscita dal fagosoma (listeriolisina)
Polimerizzazione dell’actina
cellulare e riproduzione del germe lungo le fibre di actina
Formazione di protrusioni cellulari
Passaggio del germe in altre cellule
Riproduzione del ciclo
155
CARATTERISTICHE
CLINICHE DELLA LISTERIOSI
La Listeriosi è generalmente una malattia sistemica,
caratterizzata da diverse forme cliniche:
Forme asintomatiche
Forme sintomatiche
• Forme gastroenteriche
• Forme extragastroenteriche
• Forme simil-influenzali
156
FORME GASTROENTERICHE
Periodo d’incubazione: 20-30 ore
Sintomi e segni clinici:
Febbre
Dolori muscolari
Nausea
Diarrea
Crampi addominali
Spossatezza
Risoluzione della malattia: dopo 3-5 giorni
157
FORME
EXTRAGASTROENTERICHE
Periodo d’incubazione: da 30- 90 giorni
Sintomi e segni clinici:
A carico del sistema nervoso:
•
A
•
Meningoencefaliti (confusione mentale, cefalea,
opistotono, perdita dell’equilibrio, convulsioni).
carico del sistema riproduttivo:
Infezioni intrauterine o cervicali
Setticemia
Altre
manifestazioni (endocarditi, lesioni
granulomatose, ascessi, lesioni cutanee)
158
DIAGNOSI
Clinica:
• Anamnesi
• Esame Obiettivo
Diagnosi di laboratorio
• Isolamento del batterio dal sangue, dal liquor,
liquido amniotico e dal meconio e altri siti
d’infezione normalmente sterili
• Isolamento del batterio dagli alimenti
• Titolo delle IgG specifiche nel siero
159
TRATTAMENTO
Terapia antibiotica:
•
Gentamicina
•
Ampicillina
•
Trimethoprim/sulfamidici
•
Combinazione di antibiotici ad ampio spettro (nei
soggetti a rischio fino alla diagnosi di certezza)
160
MISURE PREVENTIVE
Evitare di mangiare carne cruda o poco cotta
Prevenire la contaminazione crociata tra cibi crudi e
cotti durante la preparazione e la conservazione degli
alimenti
Lavare molto bene le verdure
Sanificare i frigoriferi e le attrezzature in genere
Evitare la prolungata refrigerazione (non più di 3 gg)
Controllare attentamente la data di scadenza dei
prodotti
Astenersi dal mangiare formaggi a crosta molle
A queste devono attenersi più scrupolosamente i soggetti a rischio
161
SICUREZZA ALIMENTARE
Sia in Europa che negli USA sono state stabilite reti di
sorveglianza sulla sicurezza alimentare con obbligo
di denuncia.
Scopo di queste reti:
Individuare focolai di infezione e determinarne la
causa
Ritirare prodotti a rischio dal mercato
Far adottare le necessarie misure di prevenzione
agli impianti di produzione
Informare la popolazione a rischio
162
FATTORI DI CONTROLLO DELLA
CONTAMINAZIONE E DELLA
MOLTIPLICAZIONE
Nella preparazione degli alimenti la salubrità e la
conservabilità dei prodotti è assicurata dall’adozione
di procedimenti che consentono di inattivare i
microrganismi potenzialmente pericolosi.
L’industria alimentare fa ricorso a:
Metodi tradizionali fisici (trattamento termico,
congelamento, refrigerazione e irraggiamento)
Metodi chimici (addizione di conservanti,
acidificanti, estratti aromatici, disinfettanti, ecc.)
163
CAMPYLOBACTER
JEJUNI
Campylobacter jejuni
165
AGENTE EZIOLOGICO
Caratteristiche
Genere: Campylobacter
Caratteristiche morfologiche: bastoncelli ricurvi
(καµπύλος=curvo; βακτέριον=batterio), mobili,
Gram-, asporigeni.
Caratteristiche metaboliche: microaerofili, termofili;
crescita ottimale in atmosfera composta da 5% di
O2, 10% di CO2, 85% di N2, ad un pH compreso
tra 4.9 e 8.0 (optimum a 6.5-7.5) e a temperature
comprese tra 30 e 45 ºC (optimum a 42-45 ºC).
Sensibile al calore: inattivato a partire da T 48 ºC
Inizialmente classificati come Vibrio Fetus, sono stati
riclassificati dopo il 1973 in un nuovo genere,
riconoscendo la loro distinzione con altri vibrioni.
166
CAMPYLOBACTER
JEJUNI
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
E’ la causa più comune di enterite in molti paesi
industrializzati. In USA il Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) stima una percentuale di incidenza di
circa 2-4 milioni di casi/anno. In Europa è l’agente
etiologico più comune nei paesi del Nord, mentre
nell’Europa centrale e Mediterranea è la seconda causa
più comune dopo le Salmonellosi.
Incidenza in Europa
168
KIST M., International J Infective Disease 2002; 6: 3S44-3S48
L’infezione interessa tutte le età ed entrambi i sessi con
una maggiore prevalenza nell’ infanzia e nel sesso
maschile.
Gruppi a rischio sono: soggetti affetti da IBD (4,5% dei
relapse) e soggetti immunodepressi (AIDS con incidenza
39 volte più alta della popolazione generale)
SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45
169
Nel 99% dei casi l’infezione è sporadica, ma
possono verificarsi delle epidemie associate ad
assunzione di acqua e latte contaminati,
l’incidenza di tali epidemie presenta un
andamento stagionale, con un picco in estate
(giugno-settembre).
Aumento
temperatura ambientale
Viaggi all’estero
L’infezione dovuta all’assunzione di cibo
contaminato si verifica durante tutto l’anno a
livelli più bassi.
170
Incidenza stagionale
SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45
171
SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45
172
Esiste una correlazione tra andamento
stagionale dell’infezione e consumo di latte
da bottiglie beccate dagli uccelli con picco a
Maggio
SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45
173
Da questo studio epidemiologico condotto
nel Nord England emerge un nuovo picco
di infezione a Marzo attribuito alle
migrazioni primaverili e autunnali di uccelli
responsabili dell’inquinamento delle acque
superficiali.
SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45
174
EPIDEMIE
I casi di Campilobacteriosi documentati, per la maggior
parte sono sporadici.
Tuttavia in letteratura sono stati riportati diversi episodi
epidemici con riferimento al periodo compreso tra il
1983 e il 1995
ANNO
PAESE
N. DEI CASI
ALIMENTO
CONTAMINATO
O VEICOLO
1983
GREENVILLE
865
ACQUA NON
CLORURATA
1987
BEAUCE
13
ACQUA NON
CLORURATA
1990-91
TROMSO
680
ACQUA
1995
OXFORD
110
(41 con conferma
microbiologica)
LATTE NON
PASTORIZZATO
175
SITUAZIONE IN ITALIA
Nel nostro Paese non esiste a tutt’oggi un sistema di
sorveglianza di laboratorio per le infezioni da Campylobacter,
tuttavia, i risultati di diversi studi effettuati ad hoc e di studi
multicentrici evidenziano come anche nel nostro territorio le
infezioni da Campylobacter giocano un ruolo di primaria
importanza nel vasto scenario delle infezioni intestinali.
ANNI DI STUDIO
ETA’
ETA’ PAZIENTE
(Range in anni)
N. Di pazienti affetti
da gastroenterite
N. Di pazienti positivi
per Campylobacter
19811981-90
0-14
6.403
10.8 %
1981
0- 3
119
4.3 %
1988
TUTTE
(pazienti ospedalizzati e
ambulatoriali)
5.723
2.3 %
1989
TUTTE
5.876
3.2 %
19891989-92
TUTTE
23.443
2.64 %
1992
0-10
618
4.9 %
1993
TUTTE
415
10.8 %
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
Assunzione
alimenti
contaminati
Contatto
animali
infetti
Trasmissione
Materno-fetale
Trasmissione
interumana
177
IT’S A FOODBORNE DISEASE!
di origine
alimentare
178
Serbatoi
Polli
Uccelli
Bovini
Maiali
Pecore
Serbatoi
probabili
Roditori
Cani
Gatti
Serbatoi possibili
Tacchini
Oche
Anatre
179
Assunzione di alimenti
contaminati
La principale fonte di infezione è
rappresentata dal pollame crudo o poco cotto
(30-60% pollame contaminato sul mercato
USA).
Anche vegetali e frutta, funghi commestibili,
hamburger, formaggi, frutti di mare, carne di
maiale, uova possono essere contaminati.
Le maggiori epidemie non sono generalmente
associate a pollame crudo ma all’assunzione
di latte non pastorizzato o acqua contaminata.
180
Modalità di contaminazione dei
polli nella catena alimentare
Autoinoculazione, durante la macellazione,
dall’intestino dello stesso animale
Contatto con strumentazioni di produzione
industriale e con il personale addetto alla
lavorazione e al trasporto (carrelli, elevatori a
forca, piattaforme di scorrimento, indumenti
del personale)
Cross-contaminazione nel punto vendita o
durante la preparazione del cibo
181
Contaminazione dei vegetali
Può avvenire:
prima o dopo la vendita
per contatto con suolo contaminato da feci
per contatto con acqua contaminata (irrigazione)
lungo il percorso della commercializzazione
per cross-contaminazione durante la preparazione del
cibo
182
Contaminazione dell’acqua in
bottiglia
L’acqua minerale deve essere biologicamente
pura alla fonte e non può essere trattata in
alcun modo che possa alterarne le
caratteristiche chimiche (legislazione CEE).
Studi ipotizzano che anche l’acqua in bottiglia
possa essere un veicolo d’infezione, ma il
Campylobacter non è mai stato isolato
Significativa l’associazione tra consumo di
acqua in bottiglia e diarrea in soggetti HIV+
183
Contatto con animali infetti
Rappresenta la principale fonte di infezione
nei casi in cui non è presente l’assunzione di
alimenti contaminati.
Oltre ai volatili, i serbatoi animali sono
molteplici (bovini, ovini, caprini, cani e gatti)
In alcuni Paesi (Australia), dove il possesso
di animali domestici è frequente, rappresenta
un importante fattore di rischio in età
pediatrica.
SOPWITH W., Journal of Infection (2003), 46: 35-45
184
Trasmissione materno-fetale
Le donne in gravidanza, anche se
asintomatiche, sono portatrici di CJ rettale
nel 0.2-1.6% dei casi (<1% adulti non in
gravidanza).
La trasmissione materno-fetale è causa di
aborto, parto pretermine e, se non trattata,
pone in pericolo la sopravvivenza del feto.
McDONALD S.Prim Care Update Ob/Gyns 2001; 8: 253-257
185
Contagio
del
Feto
Via Ascendente
Fecale-Orale
Via Ematogena
McDONALD S.Prim Care Update Ob/Gyns 2001; 8: 253-257
186
Trasmissione interumana
Rappresenta la modalità di trasmissione
meno comune.
Avviene in caso di contatto con soggetti
infetti in età infantile o tramite il contatto
con feci umane contaminate.
187
PATOGENESI (1)
La malattia da C. jejuni consegue a:
Invasione e flogosi della mucosa
dell’intestino tenue e del grosso intestino
Produzione di un’enterotossina
188
PATOGENESI (2)
FATTORI DI VIRULENZA
- Ipervariabilità delle sequenze nucleotidiche che
codificano per gli antigeni di superficie
- Strutture di superficie di interazione intercellulare
(proteina legante la fibronectina)
- Plasmide contenente informazioni per l’adesione del
batterio
- Struttura capsulare resistente a opsonizzazione e lisi
complementare
- Tossina batterica Cdt (cytolethal distending toxin)
coinvolta nella degradazione del DNA cellulare e nel
blocco del ciclo cellulare in G1. (C.jejuni e C. coli)
189
190
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
Sedi colpite: digiuno, ileo e colon
Reazione infiammatoria acuta non specifica,
con danno epiteliale, consistente nella
perdita di muco, degenerazione
ghiandolare , ascessi nelle cripte e con
intenso infiltrato di monociti, neutrofili ed
eosinofili nella lamina propria. (DD con
Chron e RCU)
191
CAMPYLOBACTER JEJUNI
Aspetti
clinici
192
Le manifestazioni cliniche dell’infezione
possono essere:
- malattia diarroica (80-90% dei casi
determinato dal C. jejuni)
- malattie extraintestinali (maggiore
specie responsabile è il C. fetus)
193
QUADRO CLINICO
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Enterite autolimitante (solo raramente richiede una
terapia antimicrobica)
Periodo d’incubazione: 1-7 giorni
Periodo prodromico: 12-48 h prima della malattia
conclamata, con uno o più dei seguenti sintomi
Febbre;
Cefalea;
Mialgia;
Malessere.
Sintomi della fase intestinale conclamata:
Diarrea;
Dolore addominale di tipo colico;
Febbre;
Nausea e vomito.
194
4.
LABORATORIO
Coprocoltura
Striscio su vetrino delle feci, se il
caso è sospetto, ed esame dopo
colorazione di Gram o Wright;
l’esame microscopico, anche in
campo oscuro, potrebbe
consentire di identificare la motilità
a rapidi scatti tipica del batterio
Ricerca di leucociti o sangue nelle
feci
Conta leucocitaria (indicazioni
sulla gravità del processo
flogistico), e indici aspecifici di
flogosi
195
TERAPIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Correzione idroelettrolitica della diarrea e riposo
(sufficiente nella maggior parte dei casi)
Terapia antimicrobica (febbre elevata, diarrea
ematica o grave, sintomi persistenti per un tempo
più lungo del previsto o ingravescenti):
Eritromicina 250 mg x os, 4 vv/die per 5-7 giorni
(riduzione di dose nei bambini)
Altri macrolidi (claritromicina, azitromicina)
Fluorochinoloni
Tetracicline
Furazolidone
Sconsigliati gli antidiarroici
196
RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI
Un gruppo di ricercatori australiano ha rilevato i
seguenti tassi di resistenza durante uno
studio caso-controllo:
Ampicillina 64% (MIC: >8mg/L)
Eritromicina 3.4% (MIC: >8mg/L)
Ac. Nalidixico 3.4% (MIC: >32mg/L)
Tetracicline 11.2% (MIC: >8mg/L)
Cause:
uso veterinario degli antibiotici (soprattutto i
fluorochinoloni)
uso di antibiotici nell’industria alimentare
Hemant Sharma, Leanne Unicomb et al. Antibiotic resistance in Campylobacter
jejuni isolated from humans in the Hunter Region, New South Wales
197
Communicable Diseases Intelligence (CDI)
RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI
L’Unione Europea vieta l’utilizzo di antibiotici
usati in terapia umana come additivi
zootecnici nella alimentazione animale.
198
Macrolide MIC distribution for C. jejuni isolates (n=180)
199
Quinolone MIC distribution for C. jejuni isolates (n=180)
200
COMPLICANZE
201
COMPLICANZE PRECOCI
Dovute a disseminazione extraintestinale; consistono
in:
• complicanze suppurative locali: colecistite,
pancreatite, cistite
• complicanze suppurative a distanza: meningite,
endocardite, peritonite, aborto settico, epatite, nefrite
interstiziale e Sr. uremico-emolitica.
Recidive frequenti, osteomielite ed esantema
simile all’erisipela (cellulitis) in pazienti affetti da
AIDS o da ipoγglobulinemia.
202
COMPLICANZE TARDIVE
- Eritema nodoso
- Artrite reattiva e disturbi reumatici
- Miocardite
- GBS (sierotipo 19)
- Linfoma MALT
203
Prevenzione
Controllo
della contaminazione lungo
la catena alimentare
Informazione
e formazione degli
operatori del settore alimentare e dei
consumatori
204
Controllo della contaminazione
lungo la catena alimentare
Si può ottenere:
Evitando l’introduzione del C. jejuni negli
allevamenti e la contaminazione degli
alimenti pronti per il consumo (frutta,
verdura, frutti di mare, etc.)
Rispettando le misure igieniche preventive
lungo tutta la filiera di produzione, dalla
macellazione al prodotto finito, basata sul
concetto dell’HACCP
205
Informazione e formazione degli
operatori del settore alimentare e
dei consumatori
L’obiettivo è l’adozione di misure preventive, quali:
Corretta manipolazione e conservazione degli
alimenti
Adeguata cottura delle carni
Uso di acqua potabile e di latte pastorizzato
Rispetto delle norme igieniche
Di particolare importanza risulta l’accurato lavaggio delle
mani, con acqua e sapone, asciugandosi adeguatamente
206
con tessuti, possibilmente, monouso
Omeopatia della Lysteriosi
(come sintomi legati ad una probabile IBD)
Indicazioni cliniche
Mancanza di appetito, associata a sete;
intenso crampo addominale; movimento di
flatulenze pomeridiano; diarrea, senza dolori
addominali;
2PL, 3PL, 4 PL, 41 PL, 42 PL, 44PL
(a proposito di gonfiore addominale, aumento o riduzione
dell’appetito, anemia, dolori addominali, stipsi, muco e sangue
con le feci)
145 PS, 148 PS, 149 PS, 189 PS,
190 PS, 196 PS, 197 PS, 205 PS,
207 PS, 208 PS, 209 PS, 210 PS
(a proposito di riduzione o aumento dell’appetito, dolori colici a
livello addominale, alterazione della consistenza delle feci,
più spesso diarrea preceduta o meno da dolori addominali,
diarrea che dura da mesi o anni, muco e sangue nelle feci)
170. Inconsueta secchezza della bocca, prima e dopo il
pranzo; lui deve bere spesso (il 1° giorno) (Jörg.).
171. Secchezza in bocca, senza sete, che scompare dopo la
colazione (l’11° giorno) (Ng.).
192. Mancanza di appetito con aumento del senso di fame (il
2° giorno) (Jörg.).
193. Appetito ridotto, con enfiagione dell’addome, fuoriuscita
di copiose flatulenze, e pressione e sensazione serrante nel
retto (Jörg.).
194. Ridotto desiderio di mangiare (Richter.).
196. Lei non ha appetito, ma mangia per abitudine, senza
malessere (Ng.).
197. Buon appetito, nonostante tutti i malesseri e i dolori (dopo
30 giorni) (Sr.).
259. Forte enfiagione dell’addome, con fuoriuscita di molte flatulenze
maleodoranti, l’evacuazione è buona (il 20°, 21° giorno) (Ng.).
260. Enfiagione dell’addome e fuoriuscita di flatulenze, (con stimolo ad
evacuare) quasi subito dopo una nuova dose (Ng.).
261. Intenso dolore contrattile nel fianco sinistro, camminando; lei fu
costretta a fermarsi frequentemente; le impedì la respirazione; seguì
un’evacuazione semiliquida frammista a muco, durante la quale il dolore che
spesso era anche pungente, scomparve, di sera (l’11° giorno) (Ng.).
264. Rigirare afferrante nell’addome, senza stimolo ad evacuare, che si
interrompe di frequente (il 4° giorno) (Ng.).
265. Afferrare nell’addome, ora qua, ora là, di frequente (il 5° giorno) (Ng.).
266. Rumoreggiare nell’addome, con afferrare, che risale fino allo stomaco,
ed è avvertibile anche esternamente, e si presenta anche fino sotto al lato
sinistro dell’addome, dove diviene pungente, è associato ad enfiagione,
frequente fuoriuscita di flatulenze e sensazione che stia per sopraggiungere
diarrea, per 2 ore (dopo 38 giorni) (Ng.).
267. Dolori afferranti, poi pungenti, nell’addome e nella regione lombare,
soprattutto di mattina e di sera (l’8° giorno) (Ng.).
268. Dolore afferrante in tutto l’addome, di sera, associato a rumoreggiare; si
estendeva fin sotto la mammella sinistra, dove pungeva (Ng.).
269. Tagliare a volte nella regione umbilicale, con sensazione, come se
dovesse evacuare frequentemente; l’evacuazione però era quella solita (il 5°
giorno) (Jörg.).
270. Leggero tagliare all’addome, che ben presto aumenta di intensità
(immediatamente) (Jörg.).
271. Tagliare nell’addome, la mattina, e la sera, per più giorni (Ng.).
272. Fitte improvvise, intense e dolorose, in più parti dell’addome, di sera (il
10° giorno) (Ng.).
275. Fitta dolorosa nella regione inguinale sinistra, che sembra fuoriuscire
dall’ileo, camminando (Ng.).
276. Una fitta intensa nel fianco destro, e contemporaneamente nell’ileo (l’8°
giorno) (Ng.).
278. Colpi improvvisi nel lato sinistro dell’addome, come se all’interno vi
fosse qualcosa di vivo (Ng.).
281. Dolore bruciante nell’addome quando è seduto in posizione piegata, si
estende fin nella regione lombare, scompare mettendosi in posizione eretta
(il 21° giorno) (Ng.).
283. Stimolo e pressione verso l’anello dell’addome (il 5° giorno) (T.).
284. Intenso gorgoglio e rumoreggiare nell’addome, di notte (il 9° giorno)
(Jörg.).
285. Rigirare nell’addome (dopo 25 min.) (Jörg.).
286. Brontolare nell’addome, senza evacuazione, dalla mattina fino alla sera
(il 29° giorno) (Ng.).
289. Stimolo inane ad evacuare (il 10° giorno) (Ng.).
290. Frequente stimolo ad evacuare, senza che ne conseguano evacuazioni
più frequenti (Jörg.).
291. Frequente pressione sul retto, l’evacuazione avviene soltanto di sera
(Jörg.).
292. Durante l’evacuazione abituale, pressione e stimolo intenso nell’ano
(Jörg.).
293. Pressione e stimolo intenso ad evacuare, 2 ore dopo l’evacuazione
(Jörg.).
294. Stimolo ad evacuare, seguito dalle solite feci, lo stimolo intenso perdura
anche in seguito
296. Evacuazione, di sera, con intensa pressione (il 19° giorno) (Ng.).
297. Evacuazione pigra (il 4° e 5° giorno) (T.).
298. Evacuazione dura e scarsa, verso mezzogiorno (il 2° giorno) (Jörg.).
299. Evacuazione dura e difficoltosa (il 5° giorno) (T.).
300. Evacuazione dura, di forma nodosa (T.).
301. Le feci sono più dure che molli (dopo 14 giorni) (Ng.).
302. La sera, durante la seconda evacuazione, le feci sono dure, sono
precedute da fitte in entrambi i fianchi, poi anche nell’ano; si ripetono il
giorno seguente (Ng.).
304. Feci dure, seguite da bruciore nell’ano (l’8° giorno) (Ng.).
305. Evacuazione dura, che avviene con tale sforzo, che si ebbe un prolasso
del retto (dopo 15 giorni) (Ng.).
310. Evacuazione dura, che si presenta per 3 volte (il 9° giorno) (Ng.).
311. Le feci divengono molli e più sottili (il 2° giorno) (Jörg.).
312. Evacuazione molle o diarroica, i primi giorni, con brontolio e rigirare
(Ng.).
313. Feci molli (immediatamente.) (Ng.).
314. Feci molli dopo il pranzo, seguite da bruciore e fitte nell’ano, tanto che
lei non riusciva a sedersi (Ng.).
315. Feci molli, precedute da afferrare e tagliare nell’addome (il 35° giorno)
(Ng.).
316. Due evacuazioni molto molli, di sera, precedute da un afferrare
doloroso nell’addome e stimolo ad evacuare (Ng.).
317. Evacuazione molle per 2 volte in un giorno, con afferrare intenso al di
sotto dell’ombelico, fin nel petto, dove divenne pungente (Ng.).
318. Feci pastose, per 3 volte, la terza volta si ha un tagliare in tutto il canale
intestinale, che perdura anche in seguito (il 1° giorno) (Jörg.).
319. Durante i primi giorni la diarrea si alterna frequentemente
all’evacuazione (Ng.).
320. Evacuazione molle per 2 volte, e per 1 volta si ha diarrea seguita da
stimolo (il 29° giorno) (Ng.).
321. Due episodi di diarrea (il 4° giorno) (Sr.).
322. Diarrea (il 14° e 27° giorno) (Ng.).
323. Più evacuazioni diarroiche, senza dolori addominali.
324. Diarree (flussi addominali) (Alexander.).
325. Tre evacuazioni molli, senza tagliare al ventre (il 3° giorno) (Jörg.).
326. Di mattina, due evacuazioni abituali, e di sera due più liquide (il 1°
giorno) (Jörg.).
327. Feci molli e diarroiche, precedute da gorgoglio e rumori (il
6° giorno) (T.).
328. Due episodi di diarrea, accompagnate da molte flatulenze
(Ng.).
329. Diarrea con intensi dolori addominali (Richter.).
330. Diarrea, preceduta da un tagliare all’addome (il 20° giorno)
(Ng.).
331. Tre evacuazioni diarroiche, la mattina, precedute da un
intenso tagliare all’addome (il 4° giorno) (Jörg.).
332. Due evacuazioni molli, precedute da tagliare all’addome e
stimolo ad evacuare, che perdura anche in seguito, la sera
fuoriescono molte flatulenze e si ha la scomparsa del dolore
addominale e dello stimolo ad evacuare (il 3° giorno) (Jörg.).
333. Quattro evacuazioni acquose, accompagnate da tagliare
all’addome per tutto il giorno (l’8° giorno) (Jörg.).
334. Diarrea ed afferrare quasi continuo attorno all’ombelico,
che si interrompe solo raramente (il 41°, 42° giorno) (Ng.).
335. Evacuazioni mucose, per 3 giorni (T.).
336. Feci ricoperte di muco (il 25° giorno)
(Ng.).
337. Feci sanguinolente (Richter.).
338. Fuoriuscita di sangue dall’ano,
durante un’evacuazione dura, ma senza
dolore (il 24° giorno) (Ng.).
341. Una pressione bruciante all’ano, al di
fuori dell’evacuazione (il 27° giorno) (Ng.).
Se si aggiunge che ……..
612. La maggior parte dei disturbi compare di pomeriggio e di
sera (T.).
613. I malesseri comparsi di giorno scompaiono spesso la
sera, quando si corica (Ng.).
614. In posizione sdraiata si sente meglio (dopo 34 giorni)
(Sr.).
615. Nel letto i dolori peggiorano (Sr.).
616. Quando cammina è meno spossata che in posizione
seduta (Sr.).
617. Odorare dello spirito di salnitro dolce migliora
immediatamente lo stato, soprattutto i dolori alla testa (Sr.).
618. Odorare la canfora fa aumentare di intensità i malesseri
(Sr.).
A proposito di orticaria
(legata alla vasculite che sta alla base della malattia)
619. Prurito in più parti, anche sul cuoio capelluto; a volte lei è costretta a
grattarsi a sangue, per cui a volte sente bruciore e dolore (Ng.).
620. Prurito bruciante nel ginocchio sinistro (Ng.).
621. Prurito, di sera, qua e là, lui è costretto a grattarsi (T.).
622. Prurito, di sera, dopo che si è coricato, ora qua, ora là, con fitte (Ng.).
623. Fitte, come di spilli, ed in seguito bruciore sulla cute, soprattutto nel viso
(Sr.).
624. Singole fitte sulla cute, soprattutto sul petto, ad ogni movimento(Ng.).
625. Piccole macchie rosse e che prudono (quando vengono sfiorate) al
collo ed all’avambraccio sinistro (Ng.).
626. Prurito, soprattutto alle gambe ed alle tibie, tanto che lei si gratta a
sangue, con piccole macchie rosse qua e là (dopo 20 giorni) (Sr.).
627. Brufoli pruriginosi, che a volte bruciano o rodono, nella nuca, davanti al
naso, al collo ed al gomito destro, dove si deve grattare a sangue (Ng.).
….. e di spossatezza
631. Forte abbattimento, come dopo un intenso sforzo, con pesantezza in
testa; quando cammina batte contro ogni cosa (Ng.).
632. Spossatezza in tutto il corpo (il 1°, 2° giorno) (Jörg.).
633. Intensa spossatezza in tutto il corpo, dalla mattina fino alla sera (il 5°
giorno) (Ng.).
634. Debolezza, tanto che lei non poteva né stare in piedi, né quasi seduta
(Ng.).
635. Subitaneamente è tanto abbattuta, spossata e sonnolente, che fu
costretta a sdraiarsi senza riuscire ad aprire gli occhi; rimase in uno stato di
dormiveglia, e quando si svegliò non riuscì a ricordarsi.
695. Sudorazione con spossatezza, dovuto a ogni sforzo o movimento (dopo
30 giorni) (Ng.).
696. Sudorazione spossata con timore, di pomeriggio (il 41° giorno) (Ng.).
697. La notte, al risveglio, lei traspira, senza che i dolori vengano alleviati
(dopo 20 giorni) (Sr.).
...... e di febbre
685. La calura interna è ridotta, il volto e la fronte però sono molto caldi alla
palpazione e la pressione del sangue verso la testa continua (Jörg.).
686. Calura aumentata della fronte e delle guance, con mani fredde (dopo
20 m.) (Jörg.).
687. Alternativamente, ora gelo, ora calura, ora sudorazione, di pomeriggio
(il 4° giorno) (Ng.).
688. Calura pomeridiana, seguita da gelo; la sera, dopo che si è coricato,
sudorazione con sete, fino al mattino; durante la sensazione di gelo, si ha
una calura che sale progressivamente, e quando avverte la calura ha
frequenti brividi di freddo, anche quando suda avverte un freddo su tutto il
corpo non appena si scopre (l’11° giorno) (Ng.).
689. Calura aumentata nel tronco (dopo 20 m.) (Jörg.).
690. Calura moderata su tutto il corpo (dopo ½ ora) (Jörg.).
691. Calura con sudorazione, la sera, su tutto il corpo, senza sete (il 27°
giorno) (Ng.).
692. Calura notturna, seguita da sudorazione e da scarsa sete (il 10° giorno)
(Ng.).
……. e inoltre
693. Lui suda molto in maniera inconsueta (il 5° giorno) (Jörg.).
694. Sudorazione aumentata (il 1° giorno) (Jörg.).
695. Sudorazione con spossatezza, dovuto a ogni sforzo o movimento
(dopo 30 giorni) (Ng.).
696. Sudorazione spossata con timore, di pomeriggio (il 41° giorno) (Ng.).
697. La notte, al risveglio, lei traspira, senza che i dolori vengano alleviati
(dopo 20 giorni) (Sr.).
698. Intensa sudorazione, una notte dopo l’altra, soprattutto alle gambe.
699. Di notte, intensa sudorazione su tutto il corpo, soprattutto alle
gambe.
700. Sudorazione per tutta la notte (il 1° giorno) (Jörg.).
701. Sudorazione mattutina; lei si risveglia alle 3 e suda, soprattutto sul
petto, fino alle 6; dopo che si alza è spossata, come dopo un lungo
cammino a piedi, non riusciva quasi a camminare (dopo 30 giorni) (Sr.).
Di quale rimedio si tratta?
KALIUM
NITRICUM
IBD: Lysteria e artrite
Scand J Rheumatol. 1995;24(6):3921995;24(6):392-4.
Lysteria monocytogenes arthritis of
several joints.
Ukkonen HJ,
KP, Lehtonen OP,
OP, Kotilainen PM.
PM.
HJ, Vuori KP,
Department of Medicine, Turku University Central Hospital, Finland.
Finland.
A patient with rheumatoid arthritis (RA) developed an infection caused
by Lysteria monocytogenes in her left knee and both shoulder joints.
The clinical presentation of the disease was rather indolent with
relatively moderate joint symptoms. Moreover, the synovial fluid
sample was only slightly turbid with a white blood cell count of 23.5 x
10(9)/1. As compared to the earlier reported cases of L. monocytogenes
septic arthritis, our patient is unique because she had infection in
several joints. The polyarticular joint involvement combined with the
clinical symptoms resembling the activation of RA posed us diagnostic
difficulties.
Le articolazioni colpite sono scarsamente
dolenti
Le sedi maggiormente colpite sembrano
essere: le spalle, le ginocchia, la colonna
lombare
Può essere presente edema esterno da
versamento intra-articolare, rossore e calore
52 PL
315 PS, 316 PS, 318 PS, 319 PS,
324 PS, 326 PS, 328 PS,
Questo tipo di localizzazione articolare ricondotta
ai sintomi di psora latente (PL) e di psora
secondaria (PS) saranno considerati anche
quando verranno trattati gli altri inneschi infettivi
(sempre a livello gastro-enterico). Le eventuali
localizzazioni articolari elettive per ognuno di essi
verranno considerate volta per volta
Indicazioni cliniche: fitte nella scapola, febbre quotidiana
associata a dolore tirante nelle gambe.
464. Dolore lombare, la mattina, quando si risveglia, che risale fino
all’ipocondrio sinistro, per alcune ore (il 12° giorno) (Sr.).
465. Mal di schiena, la mattina, al risveglio, lei non riusciva a rimanere
sdraiata, ma doveva alzarsi (il 29° giorno) (Sr.).
466. Intensi dolori lombari, di notte, che la svegliavano e non le
permettevano di tornare a dormire (dopo 52 giorni) (Ng.).
467. Dolore lombare, di pomeriggio, che si alterna ad afferrare nell’addome,
ed è seguito la sera da un’evacuazione dura (il 9° giorno) (Ng.).
468. Pressione afferrante nella regione lombare, per tutto il giorno (T.).
469. Intenso dolore lombare, che non permetteva la posizione supina, la
risveglia di notte alle 2 (dopo 27 giorni) (Ng.).
470. Dolore lombare, la mattina al risveglio, come se qualcosa l’avesse
colpito (Sr.).
471. Dolore da frantumazione della regione lombare, di notte, alle 3; lei non
riusciva a girarsi a causa del dolore (dopo 23 giorni) (Ng.).
473. Sensazione, come se qualcosa tenesse insieme o premesse al di
sopra dell’osso iliaco sinistro quando cammina (il 6° giorno) (Ng.).
474. Fitte nel lato destro del bacino, in posizione eretta, che scompare
dopo il movimento (Ng.).
475. Dolore alla schiena (dopo 27 giorni) (T.).
476. Dolore alla schiena quando si piega (T.).
477. Pressione e bruciore nella schiena, mitigato quando cammina,
aumenta sedendo e rimanendo sdraiati nel letto (T.).
478. Dolore afferrante alla schiena, di sera (dopo 38 ore) (T.).
479. Dolore da frantumazione in tutta la schiena, che segue una
precedente fitta nel fianco (il 20° giorno) (Ng.).
480. Fitte intense, come di coltelli, tra le scapole; lo risveglia dal sonno,
accorcia il respiro, compare in posizione supina e viene mitigato giacendo
sul lato destro (dopo 26 giorni) (Ng.).
513. Lacerare tirante nel muscolo deltoide del braccio sinistro, a riposo
e in movimento (il 5° giorno) (T.).
514. Intenso lacerare nell’osso del braccio (il 26° giorno) (Ng.).
515. Fitte e pulsazioni di frequente, nel braccio destro (il 17° giorno)
(Ng.)
565. Lacerare nel ginocchio destro (il 9° giorno) (Ng.).
566. Lacerare e debolezza nel ginocchio destro, di frequente, tanto
che lei non riusciva a poggiare bene la gamba (dopo 11 giorni) (Sr.)
571. Lacerare indolore alla superficie esterna del ginocchio destro (il
25° giorno) (Ng.).
615. Nel letto i dolori peggiorano (Sr.).
616. Quando cammina è meno spossata che in posizione seduta (Sr.).
IBD: Lysteria e neuropatia
La Lysteria è uno degli agenti infettivi responsabile di quadri di
meningite. In ordine di frequenza, queste sono le specie batteriche più
frequentemente riscontrate:
1) Streptococcus Pneumoniae (circa 50%)
2) Neisseria meningitis (circa 25%)
3) Streptococchi di gr B (circa 10%)
4) Lysteria monocytogenes (circa 10%)
5) Haemophilus influenzae (diminuita drasticamente negli ultimi anni per
merito del vaccino Hib a meno del 10%)
6)E. coli
7)Salmonella
8)Staphylococco aureo
Lysteria Monocytogenes: richiede una scarsa risposta immunitaria a livello
cellulo-mediata. Di conseguenza individui anziani o con deficit di questa via
hanno un maggior rischio di contrarre questa affezione
QUADRO CLINICO
Si può presentare come una malattia infiammatoria acuta
fulminante, che progredisce rapidamente in poche ore, o come
un’infezione subacuta che peggiora progressivamente nell’arco di
diversi giorni.
Triade classica: febbre, cefalea, rigidità nucale (“collo rigido”)
Ciascuno di questi sintomi si verifica in genere nel 90% dei casi. Si
aggiunge spesso alterazione dello stato mentale (70% dei casi).
Disturbi comuni sono: nausea, vomito, fotofobia
La rigidità nucale è un segno patognomonico di irritazione
meningea presente quando il collo resiste alla flessione passiva
Segno di Kerning: ricercato in posizione supina; la coscia è flessa
sull’addome con il ginocchio flesso: i tentativi di estendere
passivamente la gamba provocano dolore quando è presente
irritazione meningea.
Segno di Brudzinski: si ricerca in posizione supina; è positivo
quando la flessione passiva del collo provoca la flessione spontanea
delle anche e delle ginocchia
Crisi epilettiche si verificano all’inizio, o durante il decorso della
malattia, al massimo nel 40% dei pazienti. Sono dovute in genere a
ischemia o a infarto focale arterioso, trombosi venosa corticale con
emorragia o edema focale.
L’eruzione cutanea della meningococciemia si manifesta
inizialmente come un rash maculo-papulare eritematoso diffuso
simile ad un esantema virale, ma le lesioni in corso di
meningococciemia diventano rapidamente petecchiali. Queste sono
localizzate a livello del tronco e delle estremità inferiori, sulle mucose
e sulle congiuntive e, occasionalmente, sul palmo delle mani e sulla
pianta dei piedi.
L’aumento della PIC (Pressione intracranica), complicanza attesa
della meningite batterica, è la causa principale dell’ottundimento del
sensorio e del successivo coma. Segni di aumentata PIC includono
deterioramento dello stato di coscienza, papilledema, pupille dilatate
e scarsamente reagenti, paralisi del VI nervo cranico, postura in
decerebrazione e riflesso di Cushing (bradicardia, ipotensione e
respiro irregolare). La complicanza più grave della PIC è l’erniazione
cerebrale (intorno all’8% dei casi)
DIAGNOSI
Quando la triade si presenta con impronta netta
andrebbero richieste immediatamente le emocolture e
quindi instaurata entro 60 min. la terapia antibiotica
La diagnosi di meningite batterica viene posta mediante
l’esame del liquor
Richiesta di RMN e TC prima dell’esame del liquor è
ancora argomento controverso
Le anomalie del liquor sono le seguenti:
1)Leucocitosi
polimorfonucleata (nel 90% dei casi)
2)Diminuita concentrazione del glucosio e/o del rapporto del glucosio LCS
/siero (nel 60% dei casi)
3)Aumentata concentrazione di proteine (nel 90% dei casi)
4)Aumentata concentrazione liquorale iniziale (nel 90% dei casi)
Le
colture batteriche liquorali sono positive nell’80% dei
pazienti
La colorazione mediante il metodo di Gram permette
l’individuazione del tipo batterico nel 60% dei casi.
Molto utile a tale scopo è LA test (agglutinazione su
particelle di latice), per riconoscere le varie specie
batteriche specie in quei pazienti gia sottoposti a terapia
antibiotica, o in quelli in cui l’esame del liquor e la
colorazione di Gram siano stati negativi. Il test ha una
specificità del 95-100% per S. pneumoniae e N.
meningitis.
TERAPIA
Antibiotica entro 60 min. dall’arrivo del paziente al
P.S.
Terapia antibiotica empirica (cefalosporine di terza
generazione: ceftriaxone o cefotaxime) o la
vancomicina
Spesso per avere una copertura completa del
trattamento empirico si aggiunge l’ampicillina
consentendo una copertura a largo spettro su più
specie batteriche (S. pneumoniae, N. meningitis, H.
influenzae, L. monocitogenes)
Questa associazione empirica trova valido impiego
anche nelle meningiti nosocomiali dovute più spesso
a P. aeruginosa e Stafilococchi
Indicazioni cliniche: febbre quotidiana associata a dolore tirante
nelle gambe
A proposito di cefalea (22,
23, 24, 25, 26 PS) e rigidità nucale
(315, 316 PS)
18. Mal di testa, di mattina, come dovuto a fantasticherie notturne (T.).
19. Sensazione di pesantezza in testa (dopo 2 ore) (T.).
20. Sensazione di pesantezza e mal di testa anteriormente nella fronte (il 1°
giorno) (Ng.).
21. Sensazione di pesantezza e stordimento nella fronte, per 2 ore (Ng.).
22. Pesantezza perdurante e dolore su tutta la testa (il 1°, 2° giorno) (Jörg.).
23. Stordimento e pulsazioni nella fronte (il 9° giorno) (Ng.).
24. Mal di testa nella tempia sinistra e nella regione frontale, associato a
vertigine, sensazione vertiginosa, barcollio, e timore che causa sudorazione
(Ng.).
25. Dolore da frantumazione e forte sensibilità sulla scriminatura (il 2°
giorno) (Ng.).
26. Mal di testa dopo il pranzo (il 21° giorno) (Ng.).
27. Mal di testa nella scriminatura, solo di mattina, quando si alza, per 5
giorni consecutivi (Ng.).
28. Mal di testa che impedisce il sonno, per tutta la notte, ed è presente
ancora la mattina (dopo 40 giorni) (Ng.).
34. Pressione sulla scriminatura, come se sopra vi fosse un sasso (il 7°
giorno) (Sr.).
35. Pressione sulla scriminatura, che aumenta di intensità quando vi si
appone la mano (il 3° giorno) (Sr.).
36. Intensa contrazione nell’occipite, tanto che tutto le si irrigidisce; poi
dolore nella nuca, come se i capelli venissero tirati fino alle scapole, con
tensione e fitte sul volto e sul collo, che causano una riduzione della
deglutizione, timore e difficoltà di respirazione; dalle 11 del mattino fino alle
4 di pomeriggio (il 3°, 4° giorno) (Sr.).
43. Sensazione di pressione e pesantezza nell’occipite, di frequente (il 13°
giorno) (Ng.).
44. Mal di testa premente, di sera (il 14° giorno) (T.).
45. Mal di testa premente, soprattutto di pomeriggio (il 12° giorno) (J.).
52. Tirare e lacerare nell’occipite, tanto che lei non riusciva a muovere
la testa, con rigidità nella nuca, per 1 ora; poi, dopo 2 ore, tirare e
lacerare nelle scapole, associati a forte spossatezza; lei non poteva
quasi muovere i piedi; contemporaneamente freddo, senza sete, calura
notturna senza sete e senza sudorazione susseguente (il 6° giorno)
(Sr.).
53. Lacerare nella tempia destra, dalla sera fino alla mattina, che viene
mitigato quando vi si preme sopra (dopo 30 giorni) (Ng.).
54. Lacerare nella tempia sinistra, di quando in quando (l’8° giorno)
(Sr.).
55. Una fitta intensa nel lato sinistro dell’occipite, durante le
mestruazioni (dopo 29 giorno) (Ng.).
481. Rigidità della nuca (Sr.).
482. Dolore da rigidità nella nuca, quando la testa viene piegata in
avanti o girata, come se fosse slogata, per 3 giorni (dopo 33 giorni)
(Ng.).
A proposito di febbre (415,
416, 417 PS)
685. La calura interna è ridotta, il volto e la fronte però sono molto caldi alla
palpazione e la pressione del sangue verso la testa continua (Jörg.).
686. Calura aumentata della fronte e delle guance, con mani fredde (dopo
20 m.) (Jörg.).
687. Alternativamente, ora gelo, ora calura, ora sudorazione, di pomeriggio
(il 4° giorno) (Ng.).
688. Calura pomeridiana, seguita da gelo; la sera, dopo che si è coricato,
sudorazione con sete, fino al mattino; durante la sensazione di gelo, si ha
una calura che sale progressivamente, e quando avverte la calura ha
frequenti brividi di freddo, anche quando suda avverte un freddo su tutto il
corpo non appena si scopre (l’11° giorno) (Ng.).
689. Calura aumentata nel tronco (dopo 20 m.) (Jörg.).
690. Calura moderata su tutto il corpo (dopo ½ ora) (Jörg.).
691. Calura con sudorazione, la sera, su tutto il corpo, senza sete (il 27°
giorno) (Ng.).
692. Calura notturna, seguita da sudorazione e da scarsa sete (il 10°
giorno) (Ng.).
A proposito di fotofobia (42
PS)
78. Bruciore degli occhi, che non sopportano la luce (dopo 17 giorni) (Ng.)
A proposito di nausea e vomito (37
PL, 135, 136, 138 PS)
207. Eruttazione, frequente, e nausea (immediatamente) (Jörg.)
211. Nausea (l’8° giorno) (Jörg.).
212. La nausea la risveglia di notte dal sonno, e scompare soltanto dopo
aver rigurgitato del muco (Ng.).
213. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco (ben presto) (Ng.).
214. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco e rigirare doloroso
nell’addome, segue evacuazione (Ng.).
215. Nausea con stimolo a vomitare e pressione nello stomaco, disgusto nei
confronti dei cibi, la mattina, alle 5, nel letto (Ng.).
216. Nausea con stimolo a vomitare nello stomaco, con rigurgito di acqua
(Ng.).
217. Nausea con stimolo a vomitare, tremore su tutto il corpo, mal di
testa come se fosse frantumata, e pressione, sensazione di
strozzamento in gola, bruciore degli occhi, spossatezza simile a
sonnolenza, lacerare e fitte nella scriminatura e nell’occipite, tagliare
negli intestini, ed infine evacuazione, dapprima di feci molli, poi di solo
muco; la sera, alle 9, 10 (Ng.).
218. Nausea con stimolo a vomitare e senso di strozzamento (Ng.).
219. Nausea con stimolo a vomitare, di pomeriggio, in seguito si ha una
pressione che risale dallo stomaco, senso di strozzamento che stimola il
vomito, poi rigurgito di liquido amaro con sollievo; si ripete dopo mezz’ora
e di sera (dopo 50 giorni) (Ng.).
220. Vomito intenso (Richter.).
221. Vomito dal sapore di salnitro, dopo precedente nausea
(immediatamente) (Jörg.).
222. Vomito, dapprima di muco ed acqua, poi di muco sanguinolento
(Ng.).
223. Vomito intenso (Falconer, mem. of thermed. soc.).
224. Vomito sanguinolento (Falconer.).
Lysteria e Sarcoidosi
La Sarcoidosi o malattia di Besnier-Boeck-Schaumann è una malattia
cronica, ad eziologia ignota che si localizza in tutte le sedi dove è presente il
sistema istiocitario; è caratterizzata dalla formazione negli organi colpiti di
granulomi non caseosi (è per questo che viene anche definita granulomatosi
sistemica) e determina sovvertimento della normale architettura.
Le sedi più frequentemente interessate sono:
i polmoni
i linfonodi
le ossa
la cute
le ghiandole salivari e lacrimali
il cuore
i muscoli striati
l'occhio
il fegato
la milza
inoltre può determinare alterazioni al sistema nervoso
EPIDEMIOLOGIA
È una patologia non frequente e di difficile diagnosi;colpisce
prevalentemente il sesso femminile in età giovanile-adulta; è una malattia
ubiquitaria sebbene la sua incidenza possa variare nelle diverse
popolazioni; in molti casi, inoltre, può essere asintomatica (10-20% dei casi
in USA) e pertanto non diagnosticata.
La prevalenza della malattia è descritta come maggiore nei paesi a clima
freddo come l'Irlanda e i Paesi scandinavi; in Svezia è di 64 per 100.000
abitanti e fra le donne irlandesi che vivono a Londra di 200 per 100.000. I
valori appaiono minori nei paesi a clima temperato come l'Italia dove la
prevalenza è stimata in circa 10 casi per 100.000. Popolazioni con un
basso tasso di incidenza sono gli eschimesi, gli indiani del Canada, i Maori
della Nuova Zelanda e le popolazioni asiatiche. Da segnalare che negli
afroamericani la malattia assume un decorso più grave
Sembra inoltre essere inversamente correlata alla frequenza della
tubercolosi e della lebbra nelle diverse popolazioni. Sono stati osservati
casi multipli in una stessa famiglia; la familiarità appare comunque avere un
peso maggiore negli afroamericani che nei caucasici.
ETIOLOGIA
In molti casi è sconosciuta
Ma in una discreta percentuale di casi è riconoscibile una
causa infettiva scatenante riconducibile a:
- M. tuberculosis (PCR positiva)
- Propionibacterium acnis
E’ di recente riscontro la possibilità che la malattia venga
innescata da patogeni emergenti, quali:
- Listeria monocytogenes
- Chlamydie: Pn (più frequente), Trachomatis (più rara)
- EBV, CMV (più raro)
IMMUNOPATOLOGIA
La lesione caratteristica della sarcoidosi è rappresentata dal granuloma già
descritto da Caesar Boeck nel 1899. La sua formazione è preceduta dalla
comparsa di un infiltrato infiammatorio ricco di fagociti mononucleati e linfociti
T CD4+
•
Successivamente i macrofagi si trasformano in cellule epitelioidi e cellule
giganti multinucleate e vengono a formare un aggregato circondato da un
vallo di linfociti T CD4+ e, meno numerosi, linfociti T CD8+ e linfociti B .
All’interno delle cellule giganti è spesso possibile osservare i corpi di
Schaumann (simili a conchiglie), i corpi asteroidi (di forma stellata) e i corpi
residui (inclusioni rifrangenti contenenti calcio). Tranne che nelle fasi più
avanzate, la struttura sopra descritta è circondata da una spessa banda di
fibroblasti, mastociti, fibre collagene e fibronectina
•
La modalità evolutiva delle lesioni e l’osservazione che i linfociti T CD4+
presentano una limitata eterogeneità nell’espressione del loro recettore per
l’antigene suggeriscono che il processo patogenetico fondamentale sia
rappresentato dalla cronica risposta immunitaria cellulo-mediata verso un
antigene non ancora conosciuto .
•
Il ruolo principale nel determinare l’insorgenza dell’infiammazione sarebbe
svolto dai linfociti T CD4+ a funzione helper che si accumulano in alto
numero a livello degli organi colpiti. La classe maggiormente rappresentata
è quella dei linfociti Th1, secernenti interferon g (una proteina in grado di
attivare i fagociti mononucleati) e interleuchina 2 (un fattore di crescita per i
linfociti T importante per il mantenimento della risposta infiammatoria) .
Poiché i linfociti T helper attivati liberano mediatori in grado di richiamare e
attivare i fagociti mononucleati è probabile che la formazione del granuloma
sia un fenomeno secondario alla loro attivazione
•
Macrofagi attivati dai linfociti sono poi capaci di indurre un danno tessutale
attraverso la liberazione di radicali liberi dell’ossigeno e probabilmente
possono perpetuare lo stato infiammatorio producendo in situ alcuni fattori
del sistema del complemento. Se il danno a livello degli organi colpiti
supera le capacità rigenerative delle cellule parenchimali l’evoluzione sarà
verso la fibrosi. I macrofagi svolgono un ruolo anche a questo livello
stimolando la proliferazione dei fibroblasti attraverso la produzione di
fibronectina, fattore di crescita insulino-simile e fattore di crescita di
derivazione piastrinica (PGF)
•
In corso di sarcoidosi è presente inoltre una iperreattività del sistema
dell’immunità umorale come testimoniato dalla presenza di
ipergammaglobulinemia, titoli anticorpali elevati verso numerosi agenti
infettivi e complessi antigene-anticorpo. Il ruolo dei linfociti B
nell’insorgenza e nel mantenimento dell’infiammazione è però ritenuto
trascurabile da molti autori, i quali sostengono che i segni di attivazione
del sistema dell’immunità umorale siano spiegabili dalla semplice
stimolazione policlonale, negli organi colpiti, dei linfociti B da parte dei
linfociti T . Fazel e coll. hanno però fatto notare come i linfociti B
potrebbero influenzare la patogenesi della sarcoidosi attraverso la loro
funzione di cellule presentanti antigeni e attraverso la formazione di
immunocomplessi nei siti di attività della malattia
•
Fra le conseguenze indirette della malattia vi sono quelle secondarie
alla marcata sintesi di 1-25 diidrocolecalciferolo da precurori inattivi della
vitamina D. Questo avviene ad opera dei macrofagi localizzati nei
granulomi e determina un aumento dei livelli circolanti di vitamina D
attiva con conseguente sviluppo di ipercalcemia, ipercalciuria e
nefrolitiasi
•
Alcuni geni coinvolti nella regolazione della risposta immunologica che
sono coinvolti nella patogenesi della sarcoidosi
Recettori antigenici dei T e B linfociti
– Iperespressione di Vα
Vα2.3 TCR (nella sarcoidosi acuta)
– Immunoglobulin G heavy chain (Gm) (effetto protettivo del fenotipo
fenotipo Gm (3 5*) nella suscettibilità
suscettibilità alla
sarcoidosi)
Regolatori della presentazione e processazione antigenica
– Tap (Transporter Associated with Antigen Processing) (regola la suscettibilità
suscettibilità a sviluppare la sarcoidosi)
– Erythrocyte complement receptor 1 (CR1) (il genotipo Pro1827Arg (C5507G) aumenta la suscettibilità
suscettibilità a
sviluppare sarcoidosi)
Chemochine
– CCR2CCR2-64I allele (effetto protettivo nella suscettibilità
suscettibilità a sviluppare sarcoidosi)
– CCR5Delta32 (la delezione 3232-bp aumenta la suscettibilità
suscettibilità a sviluppare sarcoidosi)
Citochine proinfiammatorie
– Interleuchina 1 (IL(IL-1α*137) (aumenta di 6 volte il rischio di sarcoidosi)
– Interleuchina 18 (F13A*188) (aumenta di 6 volte il rischio di sarcoidosi)
sarcoidosi)
– Tumor necrosis factor α (TNF(TNF-308 promoter nei soggetti ad alta produzione di TNF) (in pazienti
pazienti con
sindrome di Lofgren)
– Tumor necrosis factor β (Ncol RFLP) (nella sarcoidosi acuta)
247
CLINICA
La sarcoidosi è una malattia multisistemica le cui manifestazioni sono
estremamente polimorfe, potendo interessare praticamente ogni organo.
Colpisce più frequentemente le donne con esordio generalmente fra i 20 e i 40
anni. Il suo riscontro può essere occasionale in pazienti asintomatici (10-20% dei casi
in USA). La malattia può comparire in maniera acuta o subacuta e autolimitantesi ma
più spesso ha un esordio subdolo e andamento cronico con l’alternarsi di remissioni e
riacutizzazioni
La forma acuta e subacuta (20-40%) si presenta con febbre di basso grado,
raramente superiore ai 38°C, malessere, anoressia e calo ponderale; frequenti sono i
sintomi respiratori come tosse, dispnea e un vago senso di costrizione retrosternale .
Tra le forme acute sono stati identificati due particolari quadri sindromici: la sindrome
di Lofgren e la sidrome di Heerfordt-Waldestrom
La prima si presenta con l’associazione di eritema nodoso, adenopatia ilare, e
poliartralgie e può avere andamento ricorrente . Le poliartralgie possono essere
correlate ad una franca artrite o ad un interessamento infiammatorio periarticolare
La sindrome di Heerfordt-Waldestrom si presenta con febbre, alterazioni oculari
(uveite o congiuntivite) e interessamento della ghiandola parotide spesso
accompagnata da deficit a carico del nervo facciale
Le forme croniche sono caratterizzate da una sintomatologia prevalentemente
polmonare con evoluzione verso un quadro di insufficienza respiratoria. Pure
rilevante come frequenza è l’interessamento di cute, occhi e linfonodi.
Localizzazioni intratoraciche
a livello polmonare si determina una infiltrazione dell'interstizio con
conseguente fibrosi responsabile di insufficienza respiratoria di tipo restrittivo
talora molto severa; i sintomi spesso corrispondono a degli stadi ben precisi:
Stadio I : linfoadenomegalia ilo-mediastinica bilaterale
- Stadio II: granulomi disseminati, aspetto miliarico, aspetto reticolare
- Stadio III: cicatrizzazione dei lobi superiori, retrazione ilare, cisti,
bronchiectasie e cuore polmonare
- Stadio IV: fibrosi diffusa irreversibile
-
Più lo stadio è avanzato e minore è la possibilità che la malattia possa
regredire. Infatti è stata osservata una regressione spontanea in alcuni casi
al I stadio, meno frequentemente nel III stadio ed impossibile nel IV stadio.
La prognosi è buona al I ed al II stadio, al III stadio la situazione dipende
dalla estensione della fibrosi.
Non è una malattia legata al fumo di sigaretta
I sintomi più comunemente riportati sono dolore toracico, tosse secca e
dispnea
Il dolore toracico è nel 79% di tipo pleurico, nel 54,5% è riferito a livello
retrosternale e nel 22,7% a livello interscapolare. Non vi è alcuna relazione
fra la presenza del dolore toracico e il coinvolgimento di particolari strutture
anatomiche
Tosse e dispnea possono essere di grado variabile e la loro entità è
significativamente correlata con il rischio di decesso per sarcoidosi . Anche
l’entità delle alterazioni radiologiche e i valori ottenuti dalle prove funzionalità
respiratoria (volume espiratorio massimo al primo secondo e capacità
polmonare totale) influenzano la mortalità a lungo termine di questi pazienti
Emottisi e pneumotorace sono manifestazioni rare e generalmente tardive
Possibile è anche la formazione di calcificazioni, caverne e bolle . A livello
pleurico sono talvolta osservabili ispessimenti e versamenti. L’evidenza di
una adenopatia ilare bilaterale può essere l’unico segno di una
localizzazione intratoracica della sarcoidosi
ALTE VIE RESPIRATORIE
Le localizzazioni a livello delle alte vie aeree in corso di
sarcoidosi sono frequentemente asintomatiche pur potendo
rappresentare in alcuni casi gli unici segni della malattia
In circa il 30% dei pazienti sono presenti masse polipoidi
granulomatose ed ipertrofia della mucosa nasale, talora
associate a lupus pernio . Dal punto di vista sintomatologico
tale localizzazione si manifesta con ostruzione nasale e più
raramente con rinorrea mucopurulenta
La laringe è coinvolta nel 5% dei casi. Solo molto di rado sono
coinvolte le corde vocali vere; più frequentemente la malattia si
localizza a livello dell’epiglottide, delle pieghe ariepiglottiche,
delle corde vocali false e dei ventricoli determinando
l’insorgenza di raucedine, disfonia, sibili e stridore laringeo
LINFONODI
La localizzazione linfonodale della sarcoidosi è molto
comune, essendo descritta nel 75-90% dei pazienti
I linfonodi colpiti si presentano di dimensioni
aumentate, di consistenza duro-elastica e indolenti,
senza tendenza alla fistolizzazione
Fra le stazioni profonde quelle ilari e mediastiniche
sono le più frequentemente colpite, possibili ma meno
comuni sono localizzazioni intraddominali . Frequente
è poi l’interessamento di stazioni superficiali quali
quelle epitrocleari, laterocervicali, sovraclaveari,
ascellari e inguinali
CUTE
Il coinvolgimento cutaneo nella sarcoidosi è frequente essendo riportato in
una percentuale di casi variabile fra il 10 ed il 40% ; le localizzazioni cutanee
possono rappresentare l’unico segno di malattia
Le lesioni più frequenti sono rappresentate dall’eritema nodoso, da noduli
cutanei, dall’angiolupoide di Brocq-Pautrier e dal lupus pernio
L’eritema nodoso, caratterizzato da noduli violacei, dolenti, localizzati alla
faccia anteriore delle gambe bilateralmente, è presente nel 15-35% dei
pazienti per lo più come manifestazione precoce e autolimitantesi in 2-4
settimane. E’ bene ricordare come questa manifestazione sia aspecifica
potendosi riscontrare anche in altre condizioni come TBC, infezioni
streptococciche e reazioni a farmaci. Okamoto e coll. hanno associato la
presenza di un eruzione clinicamente simile all’eritema nodoso e
accompagnata dall’evidenza istologica di granulomi non caseosi con il
coinvolgimento oculare da parte della malattia
I noduli cutanei, distinti in piccoli noduli (1-3 mm) e grandi noduli (5-10
mm), sono piccole formazioni isolate o multiple, lisce, dure di colore variabile
dal viola al rosso-brunastro, localizzate preferenzialmente al viso, al torace e
sulle spalle che regrediscono, per lo più dopo mesi o anni, lasciando in sede
una cicatrice con teleangectasie.
L’angiolupoide di Brocq-Pautrier è una eruzione maculo-papulare di
colore rosso-violaceo localizzata sulle superfici laterali della piramide
nasale, sulla fronte e a livello dei solchi nasogenieni. Analoghe formazioni
possono altresì essere presenti a livello di arti e schiena
Il lupus pernio consiste in placche violacee, rilevate, pastose e mal
definite, simili a geloni, si osserva soprattutto al viso, orecchie, dita,
ginocchia ed è più frequente nelle donne
Sono poi descritte in letteratura molteplici altre rare manifestazioni:
distrofie ungueali , ulcerazioni cutanee , eritema annulare centrifugo ,
prurito generalizzato associato ad elevati valori sierici di IgA , noduli
sottocutanei , forme eritrodermiche , ittiosiche e morfea-like
Granulomi sarcoidotici sono infine occasionalmente presenti in sede di
cicatrici e tatuaggi
L’estensione del coinvolgimento cutaneo non sembra correlare con
l’entità del coinvolgimento viscerale, mentre il tipo di lesione può avere
significato prognostico: la prognosi peggiore spetta alle forme con lupus
pernio . Le manifestazioni cutanee possono, ma non obbligatoriamente,
associarsi a lesioni ossee sottostanti
Eritema nodoso
Angiolupoide di Brocq-Pautrier255
Lupus pernio
256
Lupus pernio
257
OCCHIO
Il coinvolgimento oculare in corso di sarcoidosi è descritto in misura variabile dal 25 al 93% a
seconda delle diverse casistiche , apparendo più frequentemente nelle femmine e nei neri
La manifestazione più frequente è rappresentata da lesioni uveali, meno comunemente si
osservano lesioni congiuntivali, retiniche, delle ghiandole e delle vie lacrimali. Tre sono i casi
descritti in letteratura di coinvolgimento della muscolatura extraoculare
L’uveite è in circa i 2/3 dei casi anteriore o media e ha un andamento per lo più cronico e
indolente, meno frequentemente ricorrente o monofasico acuto con sviluppo di dolore e
fotofobia (La presenza di uveite cronica necessita di particolare attenzione in quanto può
complicarsi con la formazione di sinecchie, glaucoma e cataratta. Una perdita dell’acuità visiva è
più frequente nei casi di uveite posteriore)
Caratteristica è l’associazione di iridociclite bilaterale, tumefazione indolente per lo più
bilaterale delle parotidi (con presenza nel loro contesto di granulomi sarcoidotici) e paralisi di
tipo periferico mono o bilaterale del facciale per neurite sarcoidea che insieme individuano la
sindrome di Heerford (febbre uveoparotidea subcronica)
Le lesioni del fondo oculare sono rappresentate da noduli giallastri, perivasculite, essudati a
cera di candela o puntiformi. Alcuni pazienti mostrano opacità vitreali a fiocco di neve,
istologicamente composte da cellule giganti ed epitelioidi . Pure descritti sono casi di
neovascolarizzazione retinica
Silver e Messner suggeriscono che il coinvolgimento oculare in corso di sarcoidosi
possa essere predittivo di un decoro più grave della malattia con importante
coinvolgimento polmonare
GHIANDOLE LACRIMALI
Il 70% dei pazienti con sarcoidosi presenta un
coinvolgimento delle ghiandole lacrimali
Quando clinicamente rilevante questo può
portare allo sviluppo di una cherato-congiuntivite
secca
E’ opportuno ricordare a questo punto come
una rara ma possibile manifestazione oculare
della sarcoidosi sia una dacriocistite secondaria
allo sviluppo di granulomi nel contesto delle vie
lacrimali
GHIANDOLE SALIVARI
Un coinvolgimento salivare è presente, generalmente
in forma asintomatica, nel 40% dei pazienti affetti da
sarcoidosi. Solo nel 5% dei casi questo si rende
clinicamente manifesto con xerostomia e dolore
Le ghiandole interessate appaiono tumefatte e di
dimensioni aumentate. Nella forma più comune sono
colpite le parotidi bilateralmente, talora nel contesto
della sindrome di Heerfordt, ma anche le ghiandole
sottolinguali e sottomandibolari possono risultare
infiltrate
L’interessamento simultaneo delle ghiandole salivari
e lacrimali può portare all’insorgenza di una sindrome
sicca
FEGATO E MILZA
Il coinvolgimento epatico in corso di sarcoidosi è molto frequente potendosi riscontrare in circa
i 2/3 dei pazienti
Tale coinvolgimento consiste nella presenza di granulomi non caseificanti localizzati per lo più
in regione portale o periportale, potendo occupare un volume di fegato compreso fra l’1 e il 90%.
Secondo l’esperienza di Devaney e coll. nella totalità delle biopsie epatiche eseguite su pazienti
con evidenza clinica di interessamento di tale sede è possibile individuare ulteriori alterazioni
istologiche consistenti in: colestasi con o senza quadri simili alla cirrosi biliare primitiva o alla
colangite sclerosante, duttopenia, spotty necrosis, infiltrati infiammatori portali, dilatazione dei
sinusoidi e iperplasia nodulare rigenerativa
Localizzazioni massive sono comunque rare e solo in 1/3 dei casi sono riscontrabili
epatomegalia e alterazioni ematochimiche; queste ultime riflettono per lo più una situazione di
colestasi e sono rappresentate più frequentemente da un aumento dei valori di fosfatasi
alcalina. Meno frequenti sono gli aumenti dei valori delle transaminasi. La bilirubina può essere
moderatamente elevata. L’ittero è comunque raro
L’evoluzione delle forme asintomatiche appare per lo più benigna anche in assenza di terapia
Oltre alla colestasi cronica intraepatica vi sono altre due sindromi cliniche con cui questa
localizzazione può raramente presentarsi: l’ipertensione portale e la sindrome di Budd-Chiari .
Comparabile con quella del fegato è l’incidenza della localizzazione splenica rappresentata da
noduli sarcoidei nella polpa rossa
Solo nel 20% dei casi è presente una splenomegalia che si associa per lo più a forme di
malattia generalizzate ed a importante coinvolgimento epatico. Infrequente e osservabile solo in
caso di marcata splenomegalia è poi una pancitopenia da sequestro a livello dei sinusoidi
splenici
PANCREAS
In una analisi della letteratura compiuta da Snook e
coll. sono stati individuati 10 casi di coinvolgimento
pancreatico in corso di sarcoidosi
Questo si presenta con segni e sintomi analoghi a
quanto osservabile in caso di carcinoma pancreatico:
dolore addominale, perdita di peso, ittero e
anoressia. La diagnosi differenziale ha dovuto
sempre avvalersi di una laparotomia esplorativa
In un caso descritto da Peters e coll.
l’interessamento pancreatico si manifestava con
ricorrenti pancreatiti indotte dall’assunzione di
moderati quantitativi di alcool
CUORE
Il coinvolgimento cardiaco nella sarcoidosi è relativamente raro, ma
prognosticamente sfavorevole, stimabile nel 5-10% dei casi; il suo riscontro in corso di
autopsia è tuttavia molto più frequente. Un recente studio compiuto da Perry e Vuitch
su 38 autopsie ha individuato un incidenza di sarcoidosi cardiaca del 76%,
responsabile del decesso nel 50% dei pazienti
La localizzazione dei granulomi è tipicamente a livello settale, nella regione
superiore e prossimale al ventricolo sinistro Descritta è anche una infiltrazione delle
coronarie di tipo vasculitico che potrebbe giustificare una morte improvvisa
Questa è infatti una delle manifestazioni della localizzazione cardiaca della malattia;
altre frequentemente descritte sono aritmie ventricolari e sopraventricolari, blocchi di
branca destro e sinistro e insufficienza cardiaca congestizia. Più raramente può
manifestarsi con aneurismi ventricolari stenosi mitralica ed evidenza istologica di
infarcimento emorragico . Non solo il miocardio può essere interessato ma anche il
pericardio con evidenza di tamponamento cardiaco
Molto utile, può essere l’ECG e soprattutto l’holter cardiografico. La presenza a
quest’ultima indagine di un numero di extrasistoli ventricolari uguale o superiore a 100
nelle 24 ore ha mostrato una sensibilità del 67% e una specificità dell’80%
nell’identificare il coinvolgimento cardiaco nei pazienti con sarcoidosi
Altri utili presidi sono l’ecocardiogramma, che può mostrare una dilatazione del
ventricolo sinistro con disfunzione sistolica , un ispessimento o un assottigliamento
delle pareti, aneurismi ventricolari e anomalie valvolari
SISTEMA ENDOCRINO
Le disfunzioni del sistema endocrino sono per la maggior
parte legate ad un interessamento dell’ipotalamo e della
neuroipofisi che si manifestano con polidipsia primaria,
disordini nella regolazione della sete e diabete insipido
Pure possibili, sebbene meno frequenti, sono
iperprolattinemia e disturbi secondari all’interessamento
dell’ipofisi anteriore con sviluppo di ipotiroidismo,
ipogonadismo, ipocorticosurrenalismo e rallentamento della
crescita
L’interessamento delle altre ghiandole endocrine,
principalmente tiroide e surrene, non porta quasi mai ad
alterazioni funzionali, sebbene possa porre problemi di
diagnosi differenziale con neoplasie
METABOLISMO DEL CALCIO
Nei pazienti affetti da sarcoidosi possono essere presenti elevati
livelli di calciuria accompagnati o meno da ipercalcemia
Tale disordine nel metabolismo del calcio è secondario ad elevati
livelli di 1-25 diidrossicolecalciferolo prodotto dai macrofagi presenti
nei granulomi sarcoidei (In letteratura sono pure presenti evidenze
di una aumentata sensibilità tissutale all’azione della vitamina D .
Questa indurrebbe un aumento dell’assorbimento intestinale di
calcio e del riassorbimento osseo)
Conseguenze dell’ipercalcemia e dell’ipercalciuria sono la
nefrocalcinosi e la nefrolitiasi; quest’ultima complicanza è descritta
da Rizzato e Colombo nel 6,3% dei pazienti al momento della
diagnosi
Le alterazioni anatomiche fin qui descritte possono essere
responsabili di insufficienza renale. Un certo grado di insufficienza
renale può inoltre essere dovuta all’inibizione diretta da parte del
calcio sulla filtrazione glomerulare
RENE
L’incidenza dell’interessamento renale in corso di accertamento
autoptico è, nei pazienti affetti da sarcoidosi, compresa fra il 23 e il
26%.
E’ possibile distinguere diversi quadri anatomopatologici:
nefrosclerosi, nefrocalcinosi, nefrite interstiziale, nefrite granulomatosa,
glomerulonefrite, arterite granulomatosa e glomerulocalcinosi. Due o
più manifestazioni possono coesistere nello stesso paziente
Clinicamente le alterazioni più frequenti sono rappresentate da
insufficienza renale secondaria a nefrocalcinosi, nefrolitiasi e nefropatie
ostruttive conseguenti. Pure descritte sono una sindrome nefrosica con
o senza trombosi delle vene renali, un’ipertensione ingravescente,
difetti di concentrazione, di acidificazione delle urine (acidosi tubulare
renale) e glicosuria
La sindrome nefrosica si osserva per lo più in corso di
glomerulonefrite, l’ipertensione in corso di glomerulonefrite o arterite
granulomatosa
SISTEMA NERVOSO
La manifestazione più frequente (5% dei casi) è quella relativa al coinvolgimento
dei nervi cranici; tra questi tutti possono essere interessati ma più comunemente il
facciale con paralisi di tipo periferica, monolaterale o bilaterale, talvolta ricorrente. E’
opportuno ricordare in questa sede come il coinvolgimento del nervo ottico possa
portare ad una riduzione dell’acuità visiva con varie anomalie all’esame del fundus
mentre il coinvolgimento dell’VIII paio possa portare a sordità di tipo sensoriale e
vertigini
L’interessamento meningeo si manifesta con una meningite linfocitica con riduzione
della glicorrachia e aumento della concentrazione proteica nel liquor cefalo
rachidiano. I granulomi meningei possono essere così voluminosi da comprimere il
parenchima cerebrale o i nervi cranici
Un idrocefalo può essere conseguente ad una localizzazione ependimale,
acqueduttale, a livello dei foramina di Lushka e Magendie o subaracnoidea.
L’interessamento parenchimale può portare ad un gran numero di manifestazioni
diverse quali cefalea, nausea, vomito, segni piramidali e manifestazioni da
coinvolgimento delle vie sensitive e motorie centrali tali da simulare una sclerosi
multipla, una sclerosi laterale amiotrofica o un tumore spinale . Pure descritti sono
quadri psichiatrici schizzofreniformi e di psicosi paranoide
Manifestazioni a carico del sistema nervoso periferico extracranico comprendono
polineuropatie sensitivomotorie, mononeuriti multiple, neuriti sensitive o motorie e la
sindrome di Guillain-Barrè
APPARATO RIPRODUTTIVO
La localizzazione uterina della sarcoidosi, più
frequente a livello endometriale, può essere
responsabile di sanguinamenti anomali
La gravidanza viene di norma influenzata,
verificandosi, in una bassa percentuale di casi,
aborto (in genere tra il 2° e il 3° mese di
gestazione)
Le localizzazioni a livello del funicolo
spermatico e dell’epididimo pongono problemi
di diagnosi differenziali con neoplasie
TRATTO GASTROENTERICO
Ogni distretto del tratto gastroenterico può essere interessato
in corso di sarcoidosi
A livello orale granulomi sarcoidei sono stati descritti nel
contesto della mascella, mandibola, mucosa e sottomucosa
delle guance, gengive, labbra, pavimento orale, lingua e palato
Lo stomaco è interessato generalmente in maniera
asintomatica, sono tuttavia possibili dolori epigastrici, nausea,
vomito, ed ematemesi. L’aspetto endoscopico è variabile
potendo consistere in un iperemia localizzata o diffusa, in
ulcerazioni singole o multiple o in quadri di atrofia della mucosa
gastrica
Le localizzazioni intestinali della sarcoidosi entrano in
diagnosi differenziale con il morbo di Crohn o possono
mimare una appendicite acuta
MANIFESTAZIONI REUMATICHE
L’artrite è la più comune delle manifestazioni reumatiche della sarcoidosi essendo
descritta nel 5-35% dei pazienti, con una frequenza 2-3 volte maggiore nelle femmine
rispetto ai maschi. Può assumere un decorso acuto o cronico
La forma acuta si presenta generalmente associata ad eritema nodoso e
adenopatia ilare (sindrome di Lofgren) come una poliartrite additiva o migrante,
simmetrica, con frequente coinvolgimento di ginocchia, anche, articolazioni
interfalangee prossimali, polsi e gomiti. Può essere presente uno scarso versamento
articolare. L’andamento è autolimitantesi, con una durata media della sintomatologia
di 3-4 mesi, ma sono possibili recidive
La forma cronica è più rara, si manifesta solitamente come una mono od oligoartrite
coinvolgente le ginocchia o le anche, con andamento segnato da fasi di
esacerbazione e con evoluzione nel corso degli anni verso la distruzione articolare e
conseguente impotenza funzionale
Le lesioni ossee, spesso asintomatiche, colpiscono il 3-9% dei pazienti, sono
localizzate a livello delle mani e dei piedi e sono di tipo osteolitico . Meno frequenti
sono localizzazioni allo scheletro assile , costali , craniali , claveari e mandibolari e le
forme osteoaddensanti
La biopsia muscolare individua la presenza di granulomi nel 50-80% dei pazienti
con sarcoidosi, ma tale localizzazione è usualmente asintomatica. Talora la malattia
si rende manifesta sotto forma di una polimiosite acuta, con dolore e ipostenia
prevalente agli arti superiori e presenza di noduli palpabili nel contesto dei muscoli
MAMMELLA
Quella mammaria è una delle più rare localizzazioni della
sarcoidosi essendone stati segnalati in letteratura solo 29
casi
In un terzo di questi rappresentava la localizzazione
primitiva
Le lesioni possono presentarsi come noduli singoli e
fissi simulando un tumore maligno o come noduli di
consistenza parenchimatosa, mobili sui piani superficiali
e profondi, simili a tumori benigni
Oltre che con patologie neoplastiche è richiesta una
diagnosi differenziale con altre potenziali cause di mastite
granulomatosa come la tubercolosi, la lebbra, la brucellosi, il
tifo, la criptococcosi, le phitomicosi, le blastomicosi, le
coccidiomicosi, l’istoplasmosi, l’idatidiosi e la sporotricosi
SARCOIDOSI E TUMORI MALIGNI
L’esistenza di una associazione fra sarcoidosi e tumori maligni è fonte di
notevole interesse anche per il contributo che potrebbe portare nella
comprensione della patogenesi di questa malattia
Già nel 1974 Brincker e Wilbek descrivevano un aumento statisticamente
significativo dell’incidenza di neoplasie maligne in pazienti sarcoidotici; l’eccesso di
neoplasie era riferibile unicamente a linfomi e tumori polmonari . Brincher ha
anche ipotizzato l’esistenza di una sindrome sarcoidosi-linfoma in cui l’insorgenza
della neoplasia generalmente segue la diagnosi di una forma cronica e attiva di
sarcoidosi; le sue osservazioni sono state recentemente confermate da
Karakantza e coll. e Reich e coll.
Suen e coll. hanno invece descritto sei casi di neoplasie maligne (4 casi di
neoplasie linfoproliferative, un caso di carcinoma ovarico e uno di carcinoma
mammario) con esordio precedente mediamente di nove mesi quello della
sarcoidosi. Gli autori concludono che accanto alla sindrome sarcoidosi-linfoma
debba esistere quindi una sindrome in cui l’insorgenza della neoplasia precede
quella della sarcoidosi
Secondo Israel l’abnorme stimolazione dei linfociti T responsabile della
formazione dei granulomi sarebbe secondaria ad una infezione opportunistica
conseguente all’effetto immunosoppressivo della neoplasia e della chemioterapia
Decorso e prognosi della
Sarcoidosi
La sarcoidosi acuta si presenta con un esordio brusco, lesioni infiammatorie
acute con quadri istologici essudativi, livelli sierici di ACE elevati, idrossiprolinuria,
un’alta incidenza di remissioni spontanee entro due anni dall’esordio, una buona
risposta agli steroidi e agli altri farmaci antiinfiammatori, e una buona prognosi.
La sarcoidosi cronica ha invece un esordio insidioso, un andamento
caratterizzato da riacerbazioni, un quadro clinico ed istologico di fibrosi, e una
prognosi spesso insoddisfacente nonostante il trattamento. Il decorso più prevedibile è
quello della forma con eritema nodoso con linfoadenopatia ilare bilaterale. Di solito le
lesioni cutanee regrediscono entro un mese dall’esordio e l’adenopatia ilare
regredisce entro un anno; le ricadute e le sequele sono rare. Le lesioni cutanee
transitorie sono usualmente associate all’adenopatia ilare e tendono a scomparire
senza trattamento; le lesioni croniche invece sembrano essere più spesso
accompagnate da fibrosi polmonare e sono resistenti alla terapia steroidea. Tutti i tipi
di sarcoidosi polmonare possono guarire spontaneamente nel 60% dei pazienti,
ma sembra che la risoluzione spontanea sia più rara nei pazienti anziani e in
quelli che presentano una malattia extratoracica, in particolare con lesioni
ossee e cutanee.
La contemporanea presenza di sarcoidosi polmonare e cutanea costituisce quindi un
indice di cronicizzazione
Fattori genetici
Citeremo come esempio i dati relativi alla espressione degli
antigeni HLA: gli antigeni di Classe I HLA A1, -B7, -B8, -B13, B27, -Cw7, e gli antigeni di classe II DR3, -DR5, -DR9, HLADR17 e HLA DPB1 sono i determinanti che sono stati più
frequentemente trovati in associazione con la sarcoidosi.
Esiste un rapporto stretto tra l’espressione di B13 e B35 e
un inizio precoce di malattia mentre gli alleli A30, B8, DR3
e DR4 sono associati con un inizio ritardato della malattia.
Negli scandinavi c’è una stretta relazione fra l’espressione
HLA-DR17 e lo sviluppo della forma “acuta” della
sarcoidosi mentre gli scandinavi HLA-DR14+ e -DR15+
hanno più frequentemente una malattia cronica. La
sarcoidosi polmonare si associa inoltre con l’espressione
di B27 e i pazienti con HLA-DR3 hanno di solito una buona
prognosi, l’espressione di altri alleli HLA si associa invece a
forme più gravi di sarcoidosi quali la sarcoidosi cardiaca.
Ipotesi patogenetica della
sarcoidosi. Fattori genetici
e agenti infettivi concorrono
allo sviluppo della malattia.
Anche il decorso clinico della
malattia (risoluzione
spontanea vs
progressione/cronicizzazione
e/o sviluppo della fibrosi) è
influenzato da fattori genetici.
275
Il granuloma sarcoideo
La dimostrazione istologica del granuloma sarcoideo in una o più sedi coinvolte dalla
malattia è ancora oggi un momento imprescindibile nella diagnosi della malattia.
L’aspetto morfologico caratteristico del nodulo sarcoideo è costituito da una
zona centrale ricca di macrofagi in vari stadi di attivazione e differenziazione,
da cellule epitelioidi e da cellule giganti tipo Langerhans circondate da un vallo
di linfociti e poche plasmacellule; solo raramente si osservano fenomeni
degenerativi e necrotici. I linfociti sono cellule CD4+ che formano un vallo che
attornia il “core” macrofagico del granuloma. Le cellule CD4+ esprimono un attivo
pattern di produzione di citochine a funzione modulatoria che, a seconda del tipo di
citochine rilasciate, comporta distinte conseguenze nell’evoluzione del granuloma.
Perlomeno nelle fasi iniziali della malattia sono cellule Th1 che producono IFN-γ e
IL-2. L’up-regolazione della risposta Th1 è generalizzata, coinvolge più organi
interessati dalla malattia ed è mediata da citochine di origine prettamente
macrofagica quali IL-12, IL-15, IL-18. Nelle sarcoidosi cronicizzate il pattern di
produzione citochinico si modifica radicalmente ed anche questo fenomeno sembra
essere regolato da fattore genetici (Fig. 1). Come specificato in dettaglio nella
sezione relativa alla fibrosi polmonare i fenomeni immunologici che si
accompagnano alle fasi croniche della sarcoidosi sono caratterizzati da uno
spostamento della produzione di citochine da un profilo di tipo Th1 ad uno di tipo
Th2. È proprio l’anomala risposta Th2 che porta ad una iperattività fibro-proliferativa
276
con notevole deposizione di matrice extracellulare e sviluppo di fibrosi
Principali manifestazioni cliniche
in corso di sarcoidosi.
Fig. 1
277
Diagnosi differenziale radiologica della sarcoidosi intratoracica.
Stadio
Quadro
I
Adenopatia ilare
II
Adenopatia ilare
ed infiltrati polmonari
III e IV
Infiltrati polmonari
diffusi
Diagnosi differenziale
tubercolosi
malattia di Hodgkin
dilatazione arteria polmonare
metastasi
leucemia
mononucleosi infettiva
tubercolosi
pneumoconiosi
linfangite carcinomatosa
emosiderosi idiopatica
polmonite eosinofila
adenocarcinoma
granulomatosi di Langerhans
Come nello stadio 2 più
polmonite da ipersensibilità
berilliosi
fibrosi polmonare idiopatica
alveolite fibrosante
sclerodermia, connettiviti
sindrome di Sjögren
artrite reumatoide
altre granulomatosi polmonari
carcinomatosi polmonare
fibrosi polmonare da radiazioni
schistosomiasi
278
Markers di attività della malattia.
DIAGNOSI
Clinici
• Febbre
• Uveite
• Eritema nodoso
• Lupus pernio
• Modificazione di cicatrici e tatuaggi
• Poliartralgie
• Splenomegalia
• Linfoadenopatia
• Ipertrofia salivari e lacrimali
• Miocardiopatia
• Paralisi del faciale ed altri segni o sintomi neurologici
Biochimici e strumentali
• Alveolite linfocitaria con elevata ratio CD4/CD8
• Aumento dei livelli serici di ACE
• Ipercalcemia
• Alterazioni all’
all’ECG/ecocardiogramma
• Alterazioni tests epatici
Imaging
• Alterazioni del Rx e HRCT (TAC ad alta risoluzione) torace
• Positività
Positività alla scintigrafia con 67Ga
• Fluorangiografia oculare positiva
• Alterazioni cerebrali alla MRI e CT
• Dimostrazione Rx di cisti ossee
279
Alcuni quadri radiologici dimostrabili alla HRCT
(TAC alta risoluzione) in corso di sarcoidosi.
– Aumento simmetrico della dimensione dei linfonodi mediastinici
– Aspetto a vetro smerigliato (ground glass)
– Presenza di nodi ben definiti adiacenti alla superfice pleurica, setti
interlobulari, strutture centrolobulari
– Presenza di noduli peribroncovasali nelle zone medie superiori
– Presenza di grossi noduli (> 1 cm) e zone di consolidamento
– Ispessimenti interstiziali peribroncovasali (cuffing)
– Segni di fibrosi caratterizzati da ispessimento settale, bronchiectasie da
trazione (raro è l’ honeycombing)
– Masse conglomerate associate a bronchiectasie
280
TERAPIA
La terapia prevede l’utilizzo di due
categorie di farmaci in particolare:
1)Immunosoppressori
2)Corticosteroidei
Utilizzati sempre per via sistemica
Di
recente utilizzo invece sono invece
le terapie con gli anticorpi monoclonali
Omeopatia della Sarcoidosi
per apparati
In questo nuovo capitolo verranno presi in
considerazione i sintomi presenti sia nelle
indicazioni cliniche che nella sperimentazione
pura del rimedio
Questi, a loro volta, verranno paragonati alla
clinica espressa dalla malattia, tenuto conto delle
varie localizzazioni a livello di organi e apparati
Per ognuno di essi sono stati considerati sempre i
sintomi di PL e di PS ricavati dal Trattato delle
Malattie Croniche
LOCALIZZAZIONI POLMONARI E TORACICHE
( 19, 20 PL, 279, 280, 283, 284, 285, 286, 288, 289, 290, 295, 296, 297, 302, 304, 306,
307, 308, 309, 310 PS)
Indicazioni cliniche: tosse che si presenta all’aria aperta e salendo le scale; tosse che si
presenta ogni qualvolta si trattiene il respiro; emottisi; strettezza di torace, durante la quale il
paziente non può giacere con la testa rivolta verso il basso; fitte nel petto che si presentano a
ogni movimento respiratorio profondo;
398. Raucedine e tosse; quando schiariva la gola fuoriuscivano pezzi di muco compatto;
contemporaneamente, gravedo; (durante la mestruazione) (Ng.).
399. Nella laringe, dolore tensivo durante l’inspirazione (dopo 35 giorni) (Sr.).
400. Tosse, di giorno e di notte, con dolore da escoriazione nel petto; poi raffreddore, con
ostruzione e prurito nel naso (il 13° giorno) (Ng.).
401. La tosse si presenta più di mattina che durante il giorno (Sr.).
402. La tosse e un mal di testa stordente la risveglia di notte alle 3; non appena si alza o si
muove, la tosse aumenta di intensità (il 22° giorno) (Sr.).
403. La tosse le impedisce quasi di respirare (Sr.).
404. Tosse con sensazione di escoriazione nel petto, associata a mal di testa e mal di gola (il
17° giorno) (Ng.).
405. Tosse dovuta a un solletico al centro del petto, che si presenta dopo essere entrati in un
ambiente chiuso, è perdurante (Ng.).
406. Stimolo a tossire, dovuto a un solletico nella trachea (il 4° giorno) (Ng.).
407. Tosse secca (il 4° e 5° giorno) (Ng.).
408. Tosse secca, associata a ruvidezza in gola e a pesantezza sul petto (il 6° giorno) (Sr.)
409. Tosse secca, per tutto il giorno, contemporaneamente il cuore batte tanto forte che lei quasi
lo sente (il 20° giorno) (Sr.).
410. Tossicchiare secco, per 14 giorni, con tensione indistinta, contrazione e pressione nel petto;
al di sotto dello sterno avverte una ruvidezza che le stimola la tosse e che scompare alcuni
minuti (Sr.).
411. Quando tossisce, avverte un dolore alla schiena.
412. Quando tossisce, avverte un tagliare al di sotto dello sterno (Sr.).
413. Quando tossisce ha la sensazione che qualcosa si sia allentata nel petto (il 30° giorno)
(Sr.).
414. Fino a quando la mattina l’espettorato si fluidifica, lei avverte un forte bruciore nel petto, che
risale fin nella gola (il 26° giorno) (Sr.).
415. Tosse con espettorato, che procura sollievo (il 23° giorno) (Sr.).
416. Tosse ed espettorato, per lo più di sera, dopo essersi coricati.
417. Espettorato dall’odore acido.
418. Espettorato mucoso con sangue, quando tossisce.
419. Espettorato con sangue non appena tossisce minimamente.
420. Emottisi quando c’è la luna piena.
421. Espettorato sanguinolento di pomeriggio, che si presenta 2 volte con tosse secca (il 14°
giorno) (Ng.).
422. Espettorato di sangue coagulato, dopo aver raschiato la gola dal muco, (durante la
mestruazione) (il 25° giorno) (Ng.).
423. La respirazione è difficoltosa quando sale, avverte delle fitte nel petto e tossisce
espettorando del sangue chiaro (il 24° giorno) (Sr.).
424. Contrazione spasmodica del petto, con timore e paura di soffocare, che si alterna a un tirare
spasmodico nella regione occipitale e nella nuca dal lato sinistro, così che lei dovette tenere la
testa piegata all’indietro, e a volte era così violento che lei gridò (il 25° giorno) (Sr.).
425. Strettezza di torace nella regione della fossetta del giugulo.
426. Strettezza di torace (Alexander, med. Vers. u. Erfahr.).
427. Restringimento attorno alla cavità cardiaca, come dovuto a contrazione dolorosa,
camminando e stando in piedi (Ng.).
428. Sensazione di legamento del petto, con restringimento timoroso della respirazione, la
mattina in posizione eretta (il 22° giorno) (Ng.).
429. Contrazione, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, come se il
polmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonda; se lei vuole respirare
profondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (il 4° giorno) (Sr.).
430. Pesantezza e restringimento di tutto il petto (il 1° giorno) (Ng.).
431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una sensazione dolorosa nella cavità
cardiaca e nella regione gastrica (T.).
432. Dolore premente al petto, di breve durata (T.).
433. Dolore premente sul petto, di pomeriggio (il 23° giorno) (T.).
434. Dolore premente al margine inferiore dello sterno (dopo 38 ore) (T.).
435. Dolore tensivo sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1° giorno) (Jörg.).
438. Fitte al centro del petto, che si estende verso entrambi i lati e verso la cavità ascellare,
camminando (durante la mestruazione) (Ng.).
439. Fitte in alto, al centro del petto, dopo il pranzo (il 28° giorno) (Ng.).
440. Una fitta intensa nella parte superiore dello sterno, a sinistra (il 18° giorno) (Ng.).
441. Dolore pungente sulle costole inferiori destre, che viene stimolato tossendo e ridendo, per
2 giorni (dopo 20 giorni) (Ng.).
442. Fitte sottili sul lato destro del petto (ben presto.) (Ng.).
443. Fitta al di sotto del lato destro delle costole brevi, che si muove lateralmente verso la
schiena, come dietro al fegato (T.).
444. Fitte singole nel lato sinistro, al di sotto delle costole, da pomeriggio fino a sera (il 1°
giorno) (T.).
445. Fitte al di sotto della mammella sinistra, più camminando che a riposo (Ng.).
446. Fitta dolorosa nel lato sinistro del petto, che abbrevia il respiro (il 7° giorno) (Ng.).
447. Fitte nel lato sinistro del petto, più verso la schiena (il 27° giorno) (Ng.).
448. Fitta frequente al di sotto della mammella femminile sinistra (il 32° giorno) (Ng.).
449. Una fitta nel lato sinistro del petto, quando si trasporta un peso (il 21° giorno) (Ng.).
450. Una fitta dolorosa nel lato destro del petto durante l’inspirazione (il 17° giorno) (Ng.).
451. Sensazione pungente nel lato sinistro del petto, in prossimità dello sterno, quando si
respira profondamente (T.).
452. Fitte dolorose nella regione della punta inferiore della scapola sinistra, quando si respira
profondamente (T.).
453. Fitta e dolore nel lato sinistro del petto, per un paio di ore, che si ridusse camminando
all’aria aperta, e ritornò aumentando di intensità verso sera, in forma di un tagliare e di un
lacerare nel polmone, che aumentò respirando profondamente; poi, dopo mezz’ora, avvertì
brividi e un lacerare in entrambe le gambe, dalle ginocchia fino alle dita dei piedi; dovette
sdraiarsi nel letto, dove si riscaldò e si addormentò (il 7° giorno) (Sr.).
ALTE VIE RSPIRATORIE
( 14, 15, 18, 33 PL, 72, 73, 271, 272, 273, 276, 277, 279, PS)
387. Starnutire molto (quasi immediatamente).
388. Starnutire più frequente (il 19°, 20° giorno) (Sr.).
389. Starnutire intenso, la mattina (il 30°, 40° giorno) (Ng.).
390. Raffreddore con starnuti, ben presto dopo una nuova somministrazione (Ng.).
391. Raffreddore, ora secco, ora liquido, ma continuo (Ng.).
392. Raffreddore intenso, con ostruzione del naso, perdita dell’odorato, e voce non pura (l’11°,
12° giorno) (Ng.).
393. Voce nasale (dopo 50 giorni) (Ng.).
394. Ostruzione del naso, con starnutire frequente (il 19° giorno) (Ng.).
395. Ostruzione del naso, per 2 giorni, poi muco simile a pus, maleodorante, associato a
starnuti (dopo 48 giorni) (Ng.).
396. Più gravedo che corizza, con bruciore esternamente attorno al naso.
397. Gli fuoriescono singole gocce di liquido dal naso, senza raffreddore.
398. Raucedine e tosse; quando schiariva la gola fuoriuscivano pezzi di muco compatto;
contemporaneamente, gravedo; (durante la mestruazione) (Ng.).
399. Nella laringe, dolore tensivo durante l’inspirazione (dopo 35 giorni) (Sr.).
175. Mal di gola, di giorno e di notte, con infiammazione del velo palatino e dell’ugola, per 4
giorni (dopo 10 giorni) (Ng.).
176. Mal di gola notturno, molto intenso, come se il collo stesse per aumentare di volume e lei
non riuscisse a prendere fiato (Ng.).
177. Dolore premente in gola, come nel caso di una incipiente infiammazione, per 24 ore (dopo
9 ore) (T.).
178. Mal di gola tagliente, che sembra localizzato nella laringe, con riduzione della capacità di
deglutire (dopo 8 giorni) (Sr.).
179. Dolore pungente in gola, che aumenta durante la deglutizione (Ng.).
180. Mal di gola pungente, la mattina quando si alza, anche esternamente, quando preme sulla
laringe e quando mangia (Ng.).
181. Dolore pungente in gola, a sinistra, quando deglutisce e parla; viene mitigato ingerendo
dei cibi (il 16°, 17° giorno) (Ng.).
182. Fitte al centro della gola e della faringe quando deglutisce (T.).
183. Solletico in gola; lui è costretto a schiarirsi la gola ma non fuoriesce nulla (Ng.).
184. Ruvidezza in gola (immediatamente.) (Ng.).
185. Ruvidezza e graffiare in gola; lei è costretta a raschiarla spesso, avvertendo dei dolori nel
petto; la sera e la mattina (dopo 8 giorni) (Ng.).
186. Ruvidezza in gola, con raucedine, e bruciore nella faringe, simile a pirosi (Ng.).
187. Bruciore nella faringe, per 3 giorni, mitigato solo per breve tempo bevendo qualcosa di
fresco (Ng.).
188. Raschiando la gola fuoriesce del muco, di pomeriggio, e si ha l’espettorato di una quantità
di materia che somiglia come forma e densità al fegato, ed ha un sapore dolciastro (Ng.).
189. Sapore sgradevole e nauseabondo in bocca, per tutto il giorno (dopo 18 giorni) (Ng.).
LINFONODI
( 71 PS)
173. Tumefazione delle ghiandole salivari e della mandibola, che sono
dure e doloranti, e si ha una aumentata secrezione di saliva (Jörg.).
CUTE
( 58, 59, 60 PL, 35, 38, 89, 355, 358, 360, 362, 363, 365, 366 PS)
125. La cute del naso è arrossata, come se fosse infiammata.
126. La punta del naso è infiammata (il 37° giorno) (Sr.).
127. Nel viso, dolore tensivo nelle guance, con arrossamento delle stesse, con aumentate
pulsazioni in testa, che sembrano localizzate al centro del cervello (T.).
138. Frequente prurito intenso nel volto.
525. Prurito all’avambraccio destro, con formazione di brufoli dopo aver grattato (Ng.).
526. Molti noduli pruriginosi all’avambraccio destro, che trasudano liquido quando vengono
grattati (Ng.).
555. Noduli pruriginosi al gluteo destro, dopo aver grattato (dopo 32 giorni) (Ng.).
619. Prurito in più parti, anche sul cuoio capelluto; a volte lei è costretta a grattarsi a sangue,
per cui a volte sente bruciore e dolore (Ng.).
620. Prurito bruciante nel ginocchio sinistro (Ng.).
621. Prurito, di sera, qua e là, lui è costretto a grattarsi (T.).
622. Prurito, di sera, dopo che si è coricato, ora qua, ora là, con fitte (Ng.).
623. Fitte, come di spilli, ed in seguito bruciore sulla cute, soprattutto nel viso (Sr.).
624. Singole fitte sulla cute, soprattutto sul petto, ad ogni movimento (Ng.).
625. Piccole macchie rosse e che prudono (quando vengono sfiorate) al collo ed
all’avambraccio sinistro (Ng.).
626. Prurito, soprattutto alle gambe ed alle tibie, tanto che lei si gratta a sangue,
con piccole macchie rosse qua e là (dopo 20 giorni) (Sr.). (a proposito di eritema
nodoso)
627. Brufoli pruriginosi, che a volte bruciano o rodono, nella nuca, davanti al naso,
al collo ed al gomito destro, dove si deve grattare a sangue (Ng.).
628. Piccole vesciche brucianti, piene di un fluido liquido e giallastro, qua e là; dopo
aver grattato si aprono, ed il bruciore cessa immediatamente (dopo 34 giorni) (Sr.).
629. Piccole vesciche purulente nel viso e su altre parti della cute (Jörg.).
630. Noduli grandi come piselli, pruriginosi, dovuti ad un’eruzione cutanea sul
corpo, anche in viso, non sono presenti soltanto sulle mani e sui piedi. (a proposito
di lupus pernio, etc.)
OCCHIO E GHIANDOLE LACRIMALI
( 5 PL, 42, 44, 45, 47, 52, 58, 59, 60, 61 PS)
78. Bruciore degli occhi, che non sopportano la luce (dopo 17 giorni) (Ng.). (fotofobia)
72. Gli occhi fanno male in maniera premente, come se all’interno fosse capitata sabbia o
polvere, per tutta la mattina (dopo 16 giorni) (Ng.).
74. Intenso prurito ad entrambi i margini superiori della cavità oculare, di frequente (il 4° giorno)
(Ng.).
76. Bruciore pungente, soprattutto nell’occhio sinistro, che sembra causato da acqua salata (il
28° giorno) (Ng.).
79. Intenso bruciore degli occhi, con arrossamento negli angoli, per 3 giorni (Ng.).
80. Intenso bruciore degli occhi, la mattina dopo essersi alzato, che scompare dopo essersi
lavato (il 14° giorno) (Ng.).
81. Bruciore degli occhi e debolezza, che sembrano causati dal sonno (il 6° giorno) (Ng.).
82. Bruciore negli angoli oculari esterni (il 3° giorno) (Ng.).
83. Intenso bruciore e lacrimazione degli occhi, la mattina, dopo averli lavati con acqua fredda
(Ng.).
84. Bruciore e lacrimazione degli occhi, la mattina (il 22° giorno) (Ng.).
87. L’occhio destro è incollato, con muco, la mattina (il 15° giorno) (Ng.).
88. Entrambi gli occhi la mattina sono incollati (il 19° giorno) (Ng.).
89. Vede dei cerchi colorati e vivaci davanti agli occhi, nonostante il visus sia buono, per 2 giorni
(Sr.).
91. Cecità transitoria (Geiseler, in Hufel. Journ.). (a proposito di glaucoma e di cecità)
92. Dopo aver assunto del salnitro, quando sentiva odore di canfora, le si oscuravano gli occhi,
tanto che non vedeva nulla (Sr.). (a proposito di acuità visiva ridotta)
GHIANDOLE SALIVARI
(40 PL, 105, 106, 110, 113, 114 PS)
169. Secchezza della bocca, dopo che questa si è raffreddata (il 5° giorno) (Jörg.).
170. Inconsueta secchezza della bocca, prima e dopo il pranzo; lui deve bere spesso
(il 1° giorno) (Jörg.).
171. Secchezza in bocca, senza sete, che scompare dopo la colazione (l’11° giorno)
(Ng.).
172. Bocca mucosa, di mattina (il 3° giorno) (Ng.).
173. Tumefazione delle ghiandole salivari e della mandibola, che sono dure e
doloranti, e si ha una aumentata secrezione di saliva (Jörg.).
AFTOSI DEL CAVO ORALE
( 101, 104 PS)
162. La lingua brucia sulla punta e sulla superficie anteriore come se fosse ferita
(tagliata), la sera (il 15°, 16° giorno) (Ng.).
163. Piccole vesciche brucianti alla punta della lingua, che si moltiplicano di sera (dopo
14 giorni) (Ng.).
164. Una vescica bruciante alla punta della lingua (il 18° giorno) (Ng.).
165. La lingua è ricoperta da muco biancastro, senza modificazione del gusto e
dell’appetito, per tutto il tempo (Jörg.).
FEGATO E MILZA
( 34 PL, 104, 105, 111 PS)
A questo corteo di sintomi, se ne devono aggiungere sicuramente altri, di
interessamento gastroenterico tra cui nausea, vomito, etc., da ricondurre
probabilmente ad un concomitante interessamento epatico e splenico
(meno) alla sindrome
167. Alitosi, di cui lei stessa non si rende conto (Ng.).
172. Bocca mucosa, di mattina (il 3° giorno) (Ng.).
162. La lingua brucia sulla punta e sulla superficie anteriore come se fosse ferita (tagliata), la
sera (il 15°, 16° giorno) (Ng.).
165. La lingua è ricoperta da muco biancastro, senza modificazione del gusto e dell’appetito,
per tutto il tempo (Jörg.).
250. Intenso dolore addominale, soprattutto nel lato destro, dopo aver ingerito carne di
vitello, termina dopo 2 ore, come un dolore premente allo stomaco, e sensazione di vuoto
nello stomaco; in seguito, dopo alcune ore, si ha di nuovo un tagliare all’addome, che
diminuisce di intensità e dura per tutta la notte (T.).
Pancreas
Indicazioni cliniche: Mancanza di appetito, associata a sete; intenso crampo addominale;
Indicazioni cliniche:
A proposito di perdita di peso
608. Cachessia di lunga data (Falconer.).
A proposito di ittero (4 PL, 36, 37 PS)
136. Pallore del viso, come dopo una lunga malattia (dopo 30 giorni) (Ng.).
137. Aspetto pallido e malato (Ng.).
A proposito di anoressia (38 PL, 145, 148, 149 PS)
192. Mancanza di appetito con aumento del senso di fame (il 2° giorno) (Jörg.).
193. Appetito ridotto, con enfiagione dell’addome, fuoriuscita di copiose flatulenze, e pressione e
sensazione serrante nel retto (Jörg.).
194. Ridotto desiderio di mangiare (Richter.).
195. L’appetito sembra del tutto soppresso e la scarsa quantità di pane mangiata a mezzogiorno
non piace (Jörg.).
196. Lei non ha appetito, ma mangia per abitudine, senza malessere (Ng.).
A proposito di dolore addominale (41 PL, 177, 178, 179, 187,189, 190 PS)
249. Dolori addominali (Falconer.).
250. Intenso dolore addominale, soprattutto nel lato destro, dopo aver ingerito carne di vitello,
termina dopo 2 ore, come un dolore premente allo stomaco, e sensazione di vuoto nello stomaco; in
seguito, dopo alcune ore, si ha di nuovo un tagliare all’addome, che diminuisce di intensità e dura
per tutta la notte (T.).
251. Intenso dolore addominale, seguito da flatulenze (T.).
261. Intenso dolore contrattile nel fianco sinistro, camminando; lei fu costretta a fermarsi
frequentemente; le impedì la respirazione; seguì un’evacuazione semiliquida frammista a
muco, durante la quale il dolore che spesso era anche pungente, scomparve, di sera (l’11°
giorno) (Ng.).
262. Dolore tirante nell’intestino tenue, verso sera (Jörg.).
265. Afferrare nell’addome, ora qua, ora là, di frequente (il 5° giorno) (Ng.).
266. Rumoreggiare nell’addome, con afferrare, che risale fino allo stomaco, ed è avvertibile
anche esternamente, e si presenta anche fino sotto al lato sinistro dell’addome, dove diviene
pungente, è associato ad enfiagione, frequente fuoriuscita di flatulenze e sensazione che stia
per sopraggiungere diarrea, per 2 ore (dopo 38 giorni) (Ng.).
267. Dolori afferranti, poi pungenti, nell’addome e nella regione lombare, soprattutto di mattina
e di sera (l’8° giorno) (Ng.).
268. Dolore afferrante in tutto l’addome, di sera, associato a rumoreggiare; si estendeva fin
sotto la mammella sinistra, dove pungeva (Ng.).
269. Tagliare a volte nella regione umbilicale, con sensazione, come se dovesse evacuare
frequentemente; l’evacuazione però era quella solita (il 5° giorno) (Jörg.).
270. Leggero tagliare all’addome, che ben presto aumenta di intensità (immediatamente)
(Jörg.).
271. Tagliare nell’addome, la mattina, e la sera, per più giorni (Ng.).
272. Fitte improvvise, intense e dolorose, in più parti dell’addome, di sera (il 10° giorno) (Ng.).
276. Una fitta intensa nel fianco destro, e contemporaneamente nell’ileo (l’8° giorno) (Ng.).
283. Stimolo e pressione verso l’anello dell’addome (il 5° giorno) (T.).
Cuore
(294, 295, 296, 297, 299, 303, 305, 308, 309, 310 PS)
Indicazioni cliniche:
fitte nel petto che si presentano a ogni movimento respiratorio
profondo; fitte nella scapola;
427. Restringimento attorno alla cavità cardiaca, come dovuto a contrazione dolorosa,
camminando e stando in piedi (Ng.).
428. Sensazione di legamento del petto, con restringimento timoroso della respirazione, la
mattina in posizione eretta (il 22° giorno) (Ng.).
429. Contrazione, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, come se il
polmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonda; se lei vuole respirare
profondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (il 4° giorno) (Sr.).
430. Pesantezza e restringimento di tutto il petto (il 1° giorno) (Ng.).
431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una sensazione dolorosa nella cavità
cardiaca e nella regione gastrica (T.).
432. Dolore premente al petto, di breve durata (T.).
433. Dolore premente sul petto, di pomeriggio (il 23° giorno) (T.).
434. Dolore premente al margine inferiore dello sterno (dopo 38 ore) (T.).
435. Dolore tensivo sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1° giorno) (Jörg.).
436. Fitte nella parte alta della mammella destra, soprattutto quando giace sul lato destro e
abbassa profondamente la testa.
438. Fitte al centro del petto, che si estende verso entrambi i lati e verso la cavità ascellare,
camminando (durante la mestruazione) (Ng.).
439. Fitte in alto, al centro del petto, dopo il pranzo (il 28° giorno) (Ng.).
440. Una fitta intensa nella parte superiore dello sterno, a sinistra (il 18° giorno) (Ng.).
442. Fitte sottili sul lato destro del petto (ben presto.) (Ng.).
444. Fitte singole nel lato sinistro, al di sotto delle costole, da pomeriggio fino a sera (il 1° giorno)
(T.).
445. Fitte al di sotto della mammella sinistra, più camminando che a riposo (Ng.).
446. Fitta dolorosa nel lato sinistro del petto, che abbrevia il respiro (il 7° giorno) (Ng.).
447. Fitte nel lato sinistro del petto, più verso la schiena (il 27° giorno) (Ng.).
448. Fitta frequente al di sotto della mammella femminile sinistra (il 32° giorno) (Ng.).
449. Una fitta nel lato sinistro del petto, quando si trasporta un peso (il 21° giorno) (Ng.).
450. Una fitta dolorosa nel lato destro del petto durante l’inspirazione (il 17° giorno) (Ng.).
451. Sensazione pungente nel lato sinistro del petto, in prossimità dello sterno, quando si respira
profondamente (T.).
453. Fitta e dolore nel lato sinistro del petto, per un paio di ore, che si ridusse camminando all’aria
aperta, e ritornò aumentando di intensità verso sera, in forma di un tagliare e di un lacerare nel
polmone, che aumentò respirando profondamente; poi, dopo mezz’ora, avvertì brividi e un
lacerare in entrambe le gambe, dalle ginocchia fino alle dita dei piedi; dovette sdraiarsi nel letto,
dove si riscaldò e si addormentò (il 7° giorno) (Sr.).
454. Una fitta intensa nella regione cardiaca (dopo 5 ore) (T.).
455. Bruciore e fitte sul petto, di sera (il 9° giorno) (T.).
456. Sensazione bruciante nella parte anteriore del petto (il 3° giorno) (Ng.).
459. Palpitazioni istantanee, di tempo in tempo (dopo 15 giorni) (Sr.).
461. Intensa pulsazione in posizione supina, tanto che lei di notte si risveglia alle 12 e si siede nel
letto piena di paura (il 13° giorno) (Ng.).
Sistema endocrino
(46 PL, 230, 231, 232, 233, 234, 235 PS)
A proposito di diabete insipito
350. Urinare più frequente, anche di notte; le feci sono solide (i primi giorni) (Ng.).
351. L’urina fuoriesce più frequentemente e più abbondante, fino alle 10 di sera (il 5° giorno)
(Jörg.).
352. Aumentato flusso di urina, per più giorni (dopo 16 giorni) (Ng.).
353. Aumentato flusso di urina (Richter.).
354. Aumentato flusso di urina chiara (Jörg.).
355. Urina acquosa e chiara, di mattina ogni 2 ore, di pomeriggio e di sera quasi ogni ora (il 2°, 3°
giorno) (Jörg.).
356. Frequente emissione di urina chiara e torbida, e frequente stimolo e pressione verso l’ano,
associata ad evacuazioni abituali (il 1° giorno) (Jörg.).
357. L’urina aumenta quotidianamente di quantità e rilascia delle nubi rossastre, per più tempo
(Jörg.).
358. L’urina è più abbondante e più scura, e rossa; dopo più ore si forma un sedimento, che si
solleva in fiocchi quando l’urina viene scossa (dopo alcune ore) (Jörg.).
359. L’urina non è scarsa, e fuoriesce consecutivamente veloce, trasparente, chiara, scarsamente
colorata di giallo; dopo 24 ore, all’interno si ha una scarsa quantità di fiocchi o di nubi (il 1° e 2°
giorno) (Jörg.).
360. Nubi rossastre nell’urina aumentata (il 2° giorno) (Ng.).
361. Sedimento mucoso nell’urina aumentata (il 3° giorno) (Jörg.).
362. L’urina è più arrossata e torbida, ma non più abbondante (il 1° giorno) (Jörg.).
Metabolismo del Ca
Non ci sono in merito a tale disturbo, sintomi corrispondenti, nella
sperimentazione pura del rimedio (quindi nefrolitiasi, nefrocalcinosi, etc.)
Rene
Distrubi legati alla concomitante ipertensione
(24 PL, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 295, 298, 299, 300, 302, 306, 308, 309, 310 PS)
241. Pressione nella cavità cardiaca, per 2 ore, di pomeriggio (il 18° giorno) (Ng.).
242. Pressione e rodere nella cavità cardiaca, che è dolorante anche ad una pressione esterna
(il 22° giorno) (Ng.).
243. Pressione che si muove verso l’interno della cavità cardiaca, e sembra causato da un
bottone, con sensibilità anche nei confronti di una pressione esterna; subito dopo il pranzo (il
20° giorno) (Ng.).
244. Pesantezza e pienezza nella regione della cavità cardiaca (Jörg.).
245. Debolezza simile a perdita dei sensi attorno alla cavità cardiaca (Ng.).
246. Fitta tagliente nella cavità cardiaca e nella regione dell’epigastrio, dopo la colazione (T.).
248. Fitte nella regione costale sinistra, ad intervalli ritmici, dopo aver sollevato un peso (Ng.).
10. Stordimento in testa e sonnolenza (il 9° giorno) (Ng.).
11. Svogliato nei confronti del pensare e rilassato, la mattina, con sensazione di calura nel viso
e fronte calda (T.).
12. Stordito e pesante in testa, la mattina, come dopo una ebbrezza (Sr.).
13. Stordimento in testa, la mattina, come dopo ebbrezza (Ng.).
19. Sensazione di pesantezza in testa (dopo 2 ore) (T.).
20. Sensazione di pesantezza e mal di testa anteriormente nella fronte (il 1° giorno) (Ng.).
21. Sensazione di pesantezza e stordimento nella fronte, per 2 ore (Ng.).
22. Pesantezza perdurante e dolore su tutta la testa (il 1°, 2° giorno) (Jörg.).
23. Stordimento e pulsazioni nella fronte (il 9° giorno) (Ng.).
34. Pressione sulla scriminatura, come se sopra vi fosse un sasso (il 7° giorno) (Sr.).
35. Pressione sulla scriminatura, che aumenta di intensità quando vi si appone la mano (il 3°
giorno) (Sr.).
424. Contrazione spasmodica del petto, con timore e paura di soffocare, che si alterna a un
tirare spasmodico nella regione occipitale e nella nuca dal lato sinistro, così che lei dovette
tenere la testa piegata all’indietro, e a volte era così violento che lei gridò (il 25° giorno) (Sr.).
425. Strettezza di torace nella regione della fossetta del giugulo.
426. Strettezza di torace (Alexander, med. Vers. u. Erfahr.).
427. Restringimento attorno alla cavità cardiaca, come dovuto a contrazione dolorosa,
camminando e stando in piedi (Ng.).
428. Sensazione di legamento del petto, con restringimento timoroso della respirazione, la
mattina in posizione eretta (il 22° giorno) (Ng.).
429. Contrazione, la mattina, in posizione sdraiata, che dalla schiena risale nel petto, come se il
polmone venisse legato, con impedimento alla respirazione profonda; se lei vuole respirare
profondamente, deve prendere fiato, e poi tossisce in seguito (il 4° giorno) (Sr.).
430. Pesantezza e restringimento di tutto il petto (il 1° giorno) (Ng.).
431. Quando respira profondamente, ansima, avverte una sensazione dolorosa nella cavità
cardiaca e nella regione gastrica (T.).
432. Dolore premente al petto, di breve durata (T.).
433. Dolore premente sul petto, di pomeriggio (il 23° giorno) (T.).
434. Dolore premente al margine inferiore dello sterno (dopo 38
ore) (T.).
435. Dolore tensivo sul petto, dal pomeriggio fino alla sera (il 1°
giorno) (Jörg.).
Sistema Nervoso
(riferito a paralisi del facciale)
(33 PS)
128. Lacerare nelle ossa zigomatiche (T.).
129. Lacerare sensibile nelle ossa della parte sinistra del viso (Ng.).
131. Fitta sulla guancia sinistra, che sembra causata da spilli, ed è seguita da bruciore (il 38°
giorno) (Sr.).
132. Dolore mordente nella mascella superiore sinistra in prossimità dell’ala del naso (il 5°
giorno) (Ng.).
Se si aggiunge tutta una serie di sintomi riferiti ad una specifica localizzazione della patologia
sarcoidosica a livello del sistema nervoso centrale e periferico in specifiche sedi
(Vedi Trattato delle Malattie Croniche)
Generalità
603. Attacco di sensazione di perdita dei sensi, la sera, alle 10 (mentre suonava uno strumento
a fiato e indossava vestiti stretti); gli sembrò che tutto nella stanza si girasse, e stava per
svenire, ma si riprese, contemporaneamente avvertiva ora calore, ora freddo alla testa, e non
era sicuro in posizione eretta, aveva la sensazione che l’attacco si ripresentasse (T.).
604. Paralisi del midollo spinale con tetano (Geiseler.).
605. Paralisi degli arti (Richter.).
606. Paralisi degli organi di senso (Richter.).
Apparato riproduttivo
(riferito all’aborto)
Non ci sono sintomi che si riferiscono al problema sia nel trattato delle
malattie croniche che tantomeno nella sperimentazione pura del rimedio
Apparato gastroenterico
Per la sintomatologia inerente tale apparato (compresa la nausea, il
vomito, ma in particolare la sintomatologia legata alla similitudine con
il quadro di una probabile appendicopatia acuta ma
maggiormente con quello del M. di Crohn si rimanda al
capitolo delle IBD in cui tale sintomatologia la si è affiancata ad una
probabile infezione da Listeria Monocytogenes e relativo quadro
addominale
Sistema articolare
( 52, 53, 54 PL, 315, 316, 324, 328 PS)
A proposito di poliartrite migrante simmetrica localizzata a polsi, ginocchia anche e gomiti
500. Dolore tirante, simile a crampo, ora nel braccio destro, ora in quello sinistro, ora nelle
gambe, soprattutto attorno alle ginocchia, è più intenso a riposo (T.).
501. Dolore tirante nelle braccia, quando le lascia pendere a lungo.
502. Lacerare nel braccio destro, soprattutto nella spalla, più intenso di pomeriggio e di sera
(T.).
503. Lacerare estremamente doloroso nel braccio destro, fino all’articolazione della mano,
durante il movimento, con rigidità del braccio, che non viene mitigato frizionando, ma attraverso
un movimento più intenso (il 27° giorno) (Ng.).
504. Lacerare al braccio, che si interrompe e ritorna di notte, giacendo sul lato destro; (durante
la mestruazione) (Ng.).
507. Lacerare nelle articolazioni del gomito, della mano e delle dita, e al di sotto delle unghie,
durante il giorno (dopo 7 giorni) (Sr.).
517. Nell’articolazione del gomito, un tirare che risale lungo il braccio destro, sulla superficie
posteriore (il 2° giorno) (Ng.).
518. Tirare, tendere e bruciore nella piega del gomito sinistro (dopo 2 ore) (T.).
527. Pulsare, battere e dolore intenso, che si estende dall’articolazione della mano destra fino al
gomito, durante il pranzo, più tardi si riscontra in entrambe le braccia (dopo 20 giorni) (Ng.).
552. Lacerare nell’articolazione del fianco, in posizione eretta, scompare con il movimento (Ng.).
553. Fitte e bruciore di frequente nel fianco destro, a riposo e in movimento (il 15°, 19° giorno)
(Ng.).
564. Nel ginocchio destro, lacerare quando è a riposo (T.).
565. Lacerare nel ginocchio destro (il 9° giorno) (Ng.).
566. Lacerare e debolezza nel ginocchio destro, di frequente, tanto che lei non riusciva
a poggiare bene la gamba (dopo 11 giorni) (Sr.).
567. Lacerare nel ginocchio sinistro, per lungo tempo (T.).
568. Lacerare in entrambe le fosse poplitee quando cammina (Ng.).
570. Pulsare doloroso nel ginocchio sinistro, ad intervalli, di notte, nel letto (Ng.).
571. Lacerare indolore alla superficie esterna del ginocchio destro (il 25° giorno) (Ng.).
572. Sensazione di debolezza nell’articolazione del ginocchio, fin nelle cosce,
soprattutto quando cammina (T.).
Mammella
(313* PS)
(* forse che le diverse varianti del cancro hanno altra origine, che questa
infezione psorica?)
445. Fitte al di sotto della mammella sinistra, più camminando che a riposo (Ng.).
447. Fitte nel lato sinistro del petto, più verso la schiena (il 27° giorno) (Ng.).
448. Fitta frequente al di sotto della mammella femminile sinistra (il 32° giorno)
(Ng.).
449. Una fitta nel lato sinistro del petto, quando si trasporta un peso (il 21°
giorno) (Ng.).
IBD e Omeopatia del
Clostridium difficile
Gram-positivo, sporigeno, anaerobio obbligato, se ne conoscono almeno
60 specie diverse (alcune sono saprofite altre francamente patogene per
animali e uomo)
Patologie di cui sono responsabili i clostridi
1. Malattie intestinali
2. Infezioni suppurative dei tessuti profondi
3. Infezione della cute e dei tessuti molli
4. Setticemia
• I clostridi sono presenti nella normale flora batterica intestinale a
concentrazioni variabili tra 1010 e 1012 per grammo di feci, e nel tratto
genitale femminile
• Per lo sviluppo necessitano necrosi tessutale ed un basso
potenziale di ossidoriduzione (la necrosi tissutale ne favorisce la
crescita)
• Pochi raggiungono il territorio ematico, in quanto ostile perché
povero di determinati aminoacidici e di fattori di crescita (C.
perfrigens necessita di 14 aminoacidi e 6 fattori di crescita
addizionali per svilupparsi in modo ottimale). Senza necrosi la
batteriemia è benigna
C. Difficile come causa di
colite associata all’uso di
antibiotici (specie nella
terapia per H.pylori)
C. Perfrigens responsabile di
tossinfezioni di origine
alimentare (tipo A) e di
enteriti necrotizzanti (tipo C)
309
• C. perfrigens possiede 17 fattori di virulenza (incluse 12 diverse
tossine tessutali ed enterotossine)
• Viene classificato in 5 tipi (da A ad E) in base alla presenza di
4 tossine principali: α, β, ε e ι. La tossina α è una fosfolipasi C
(lecitinasi) che scinde la lecitina in fosforilcolina: è una fattore
rilevante della gangrena gassosa, dà luogo ad emolisi con
distruzione delle piastrine e dei polimorfonucleati (forte
emolisi intravascolare con alterazione dei mitocondri
epatici ed innesco dell’infezione muscolare, che sfocierà in
gangrena gassosa). Nella sede della gangrena è tipica l’assenza
dei polimorfonucleati nonostante l’estesa distruzione tessutale.
Le altre tossine (β, ε e ι) aumentano la permeabilità capillare
La tossina θ invece produce leucostasi vascolare con danno
delle cellule endoteliali e ipossia tessutale localizzata
310
• C. difficile produce due tossine principali: A e B (agiscono con
lo stesso meccanismo, ma B è 1000 volte più potente di A.
Queste tossine esplicano il loro effetto legandosi a piccole
proteine della famiglia Rho (leganti guanosina trifosfato)
all’interno delle cellule bersaglio.
• Le tossine sono:
1) uridina difosfoglucosio idrolasi
2) glucosiltransferasi
Entrambe determinano rottura dell’actina, e quindi la cellula
non è più in grado di funzionare. La tossina B ha un’attività
enzimatica 100 volte maggiore rispetto alla A.
• La diarrea causata da C. difficile è mediata dalle tossine
• Gli antibiotici creando disbiosi e distruzione conseguente della
flora intestinale più sensibile, permettono, ai microrganismi più
resistenti di produrre β lattamasi, in grado di inattivare gli
antibiotici e permettere una rapida crescita di C. difficile. I
sintomi sono tardivi e la diarrea compare almeno 4 settimane
dopo la sospensione della terapia antibiotica (anche di quella
specifica per il C. difficile come il metronidazolo e la vancomicina)
311
•
Gli antibiotici maggiormente incriminati nella genesi della diarrea sono:
cefalosporine, penicilline e clindamicina (specie negli USA)
•
La diarrea da antibiotici può essere classificata in 4 categorie in base
all’aspetto della mucosa del colon: 1) mucosa del colon normale; 2) mucosa
arrossata con modesto edema; 3) mucosa granulare, friabile o emorragica;
4) formazione di pseudomembrane
•
La tossina B di C. difficile è stata rinvenuta nelle feci di pazienti inquadrabili
nelle prime tre categorie in percentuali dal 15 al 75%. Inoltre, i primi due
aspetti istologici, sono i più frequenti
•
Comunque, la forma più frequente di colite causata da C. difficile, è quella
pseudomembranosa. Più del 95% dei pazienti con questa forma, risulta
positivo alla ricerca della tossina nelle feci. Il quadro clinico è dominato
dalla diarrea (moderata o profusa), acquosa e senza grandi quantità di muco
o sangue (a volte di sangue vivo misto a muco). A questa si aggiungono
crampi e dolori addominali con febbre e leucocitosi.
•
Le complicanze più frequenti di queste forme enteriche sono: disidratazione
imponente con squilibrio elettrolitico e ipoalbuminemia, megacolon tossico
(specie nei soggetti che assumono antiperistaltici). La mortalità in questo
caso è del 20-30%
312
• Per altri invece, le complicanze più frequenti sono quelle cutanee,
specie i tessuti molli traumatizzati, in cui la potente azione delle
tossine determina quadri di imponente gangrena gassosa (con
sviluppo di gas all’interno delle strutture colpite)
• Più rare le complicanze a livello dell’apparato genitale femminile
(ascessi pelvici e tubovarici) o sepsi e/o batteriemie (aborto settico)
• La patogenesi dell’artrite e delle altre localizzazioni extrarticolari è
dovuta alla risposta immunopatologica indotta dagli antigeni
batterici che riescono ad avere accesso alle strutture interessate
attraverso un aumento della permeabilità della membrana intestinale
indotta dal danno antimicrobico di origine iatrogena
DIAGNOSI
•
Identificazione della tossina A mediante test immunoenzimatico (Elisa) su
feci
•
Endoscopia per porre diagnosi istologica ma non etiologica
•
Associazione di artrite reattiva con quadri di colite pseudomembranosa
•
Articolazioni colpite: sacro-iliache, ginocchia e gomiti
•
313
Maggiore incidenza dell’artrite in soggetti HLA-B27 positivi o con pregressa
S. di Reiter
Processi suppurativi a carico di milza e pancreas
spesso sono preceduti da diarree, settimane o mesi
prima. L’artrite reattiva che segue le infezioni sostenute
da C. difficile, preceduta da queste diarree, colpisce
selettivamente ginocchia e polsi (nel 50% dei casi)
•
Indicazioni cliniche: Tra gli altri vedere i sintomi 32 e 53, che
mostrano l‘affinita' del rimedio in un tipo di gastralgia e nelle palpitazioni
(sintomo 56)
A proposito di gastrite ed enterite:
33. forte borborigmo nel lato dx dell'addome, stando in piedi (dopo 2 ore)
30. la sera, grande sete per bevande fredde, senza calore (dopo 6 e 12 ore)
27. lingua coperta di bianco la sera, senza calore, nè sete (dopo 7 e 12 ore)
38. dolore pinzettante nell'ipogastrio, qua e là (dopo 7 ore)
37. malessere nell'ipogastrio, con pressione qua e là (dopo 8 ore)
41. la sera, sforzo all'evacuazione, senza efficacia (dopo 13 ore)
31. nausea nello stomaco, si sente come se stesse per vomitare,
soprattutto dopo un pasto
32. pressione nello stomaco, sentita particolarmente dopo un pasto
34. gorgoglio nell'ipogastrio, senza alcuna sensazione
36. frequente eliminazione di aria
39. pressione pinzettante qua e là nell'ipogastrio, con rumore e gorgoglio
40. pressione pinzettante nell'ipogastrio, e rumore con urgenza
all'evacuazione; sensazione come se dovesse defecare
A proposito di artrite (sacro-iliache, ginocchia, gomiti, polsi)
72. pressione lacerante paralitica sull'avambraccio dx, particolarmente forte
nelle ossa del polso (dopo 1 ora)
77. violento dolore lacerante nelle ossa del polso sx (dopo 1,5 ore)
76. dolore lacerante acuto presso la protuberanza esterna del polso, che si
estende fino ai muscoli della mano, peggiore nella protuberanza stessa (dopo 11
ore)
78. lacerazione nelle ossa metacarpali dell'indice e del medio della mano dx
(dopo 11 ore)
70. lacerazione tagliente nei muscoli inferiori dell'avambraccio dx (dopo 12 ore)
65. lacerazione /spasmodica) contrattiva nei muscoli del braccio dx (dopo 14 ore)
A proposito di encefalopatia (legata alla malattia intestinale)
difficoltà nella deambulazione, nella scrittura (72, 78, 82, 83, 75, 76) e nella
stazione eretta (3, 2); cambiamenti di umore (106, 107, 108)
insonnia (96, 98, 102) e sintomi psichiatrici (tratti psicotici) (4)
Encefalopatia
forma simile alla malattia di CreutzfeldtJacob, riportata nelle intossicazioni da
……
Una donna di 58 anni sviluppò una
progressiva demenza, con deficit della
memoria, aprassia, anomalie del
comportamento e tratti psicotici, tale da
suggerire una diagnosi di sindrome di
Alzheimer (ma senza tremore e disartria)
317
Di quale rimedio stiamo
parlando?
BISMUTHUM
IBD e omeopatia del
Campylobacter jejuni
Indicazioni cliniche: non ci sono sintomi corrispondenti alle IBD (Crohn e UC)
considerando la clinica fondamentale di entrambe le patologie
A proposito di sete
300. Sete con voglia di bevande acide, a mezzogiorno (il 9° giorno) (Htb. e Tr.).
301. Sete intensa, con appetito scarso (dopo 8 giorni).
302. Sete intensa, di pomeriggio o di sera (Htb. e Tr.).
303. Sete di acqua, di pomeriggio beve molto (Htb. e Tr.).
304. Sete di acqua, di mattina, di pomeriggio ha soltanto secchezza della bocca senza sete
(Htb. e Tr.).
305. Sete, verso sera, per cui beve molto; con seguente minzione notturna (Htb. e Tr.).
306. Sete intensa, per cui si svegliò di notte (prima della comparsa delle mestruazioni) (Htb. e
Tr.).
307. Sete di bevande fredde (a partire dall’evacuazione), per la quale beve molto (Htb. e Tr.).
188PS
386. Forte afferrare attorno all’ombelico, con enfiagione
addominale, in seguito evacuazione che dapprima era
dura, poi molle (Htb. e Tr.).
387. Intenso afferrare attorno all’ombelico, a cui segue
un’evacuazione liquida, in seguito lascia un bruciore
nell’ano (il 3° giorno) (Htb. e Tr.).
388. Afferrare e scavare attorno all’ombelico, di mattina.
391. Afferrare in tutto l’addome, di mattina (il 7° giorno).
393. Intenso afferrare al centro dell’addome, mitigato con
l’emissione di flatulenze; in seguito, feci, che dapprima
sono scarse, dure e fuoriescono solo dopo pressione,
infine sono molli e fuoriescono facilmente, in seguito si ha
un bruciore nell’ano (il 5° giorno).
394. Afferrare nell’addome, per 3 giorni consecutivi (dopo
18 giorni).
320
194PS, 19PS
424. Evacuazione solo ogni 2 giorni
428. È più tendente alla costipazione
(Htb. e Tr.).
429. Sembra trattenere l’evacuazione
nell’effetto iniziale (Htb. e Tr.).
321
207PS, 19PL
444. Evacuazione diarroica, per più giorni (dopo 11 giorni).
445. Evacuazione con intenso tagliare al ventre e premere,
anche 7, 8 volte al giorno, per 8 giorni (dopo 10 giorni).
446. Evacuazione di feci molto morbide, per 3 volte durante il
giorno.
447. Diarrea per 2 volte, prima di mezzanotte (Htb. e Tr.).
448. Evacuazione liquida, per 3 volte durante il giorno, senza
malesseri (i primi 10 giorni) (Htb. e Tr.).
449. Feci semiliquide, senza malessere, la mattina (il 2° giorno).
451. Diarrea di un liquido color bruno simile a fegato, con stimolo
e bruciore seguente (Htb. e Tr.).
452. Diarrea, per 5 volte, dalla mattina fino a sera (il 25° giorno).
453. Diarrea con intensa spossatezza seguente (Htb. e Tr.).
322
202PS
454. Diarrea per 3 volte di feci verdi, senza malessere (il 6°
giorno).
455. Diarrea schiumosa di colore verde (il 9°, 10°, 26° giorno).
456. Diarrea mucosa di colore verde, la mattina (il 4° giorno).
457. Evacuazione diarroica verde, per 3 volte in un
giorno.
458. Stimolo dovuto a diarrea, di notte e di mattina, che risveglia
dal sonno, il pomeriggio seguente, diarrea mucosa di colore verde
(l’8° giorno) (Htb. e Tr.).
459. Diarrea, per più volte, di un liquido verde, preceduto da
afferrare, soprattutto nel lato destro dell’addome (il 2° giorno).
460. Diarrea di liquido verdastro, associata a intensa enfiagione
dell’addome, per 8 volte, di mattina (il 27° giorno) (Htb. e Tr.).
461. Diarrea mucosa di colore verde, di mattina e di pomeriggio,
con molti vermi e seguente bruciore nell’ano (Htb. e Tr.).
323
Sintomi da campylobacter jejuni
Epidemiology Bulletin State Of Alaska No. 23
September 16, 1983 Campylobacter: An Enteric Organism Worth considering
Insorgenza rapida di febbre, malessere, cefalea e
mialgia
Comparsa di sintomi intestinali: nausea, vomito, crampi
addominali e perdita di appetito
Entro le 24 ore compare la diarrea: feci acquose,
spesso con presenza di muco, sangue e verdi (per la
presenza di bile).
I sintomi possono durare da 2 giorni ad alcune settimane
(raramente oltre le 3)
Il 25% dei casi mostra una recidiva.
Le complicazioni più importanti sono rappresentate da:
artrite reattiva, spondiloartrite e GBS.
324
• I rilievi istologici della mucosa intestinale in preda ad
infezione acuta da Campylobacter, sono del tutto
sovrapponibili a quelli anatomo-patologici in corso di
colite ulcerosa o di morbo di Crohn (cellularità con
aumento degli eosinofili nella lamina propria, danno
epiteliale con perdita di muco, degenerazioni
ghiandolari e ascessi delle cripte)
• L’artrite è una delle complicanze più frequenti specie
nei soggetti HLA-B27 positivi, con localizzazioni
preferenziali a livello delle ginocchia e conseguente S.
di Reiter
• S. di Guillain-Barrè segue spesso un’infezione da
Campylobacter (specie il sierotipo 019). Il sintomo più
evidente è una paralisi di tipo ascendente, riferita dal
paziente come sensazione di “gambe pesanti”
accompagnata a disestesie formicolanti alle estremità325
717. Sussulto che tira in maniera dolorosa, parte dal ginocchio destro e giunge fino al centro della
coscia, in posizione eretta e piegando l’arto (Htb. e Tr.).
718. Lacerare a partire dal ginocchio sinistro, fin sopra la metà della coscia, dopo il pranzo (Htb. e
Tr.).
719. Le ginocchia sono doloranti, come dopo aver sforzato i piedi; lui non riusciva quasi a
camminare senza bastone (dopo 4 giorni).
720. Pesantezza e dolore nelle ginocchia, mentre si cammina, da pomeriggio fino a sera (Htb. e
Tr.).
721. Dolore dovuto a stanchezza nelle ginocchia, in posizione seduta e ancora di più
camminando (il 3° giorno) (Htb. e Tr.).
722. Senso di irrigidimento nella piega del ginocchio sinistro, come se fosse troppo corta,
poggiando il piede, quando lei dall’aria aperta sopraggiunse in un ambiente chiuso (Htb. e Tr.).
723. Tensione nella fossa poplitea (dopo 3 giorni).
724. Tendere e tirare nella piega del ginocchio sinistro, quando si cammina (Htb. e Tr.).
725. Dolore lancinante nelle ginocchia, che si estende fin nelle piante dei piedi, simile ad uno
scavare nel midollo del ginocchio.
726. Lacerare nel ginocchio destro, in posizione eretta (Htb. e Tr.).
727. Una lacerazione dolorosa nel ginocchio destro, più verso la superficie esterna (Htb. e Tr.).
728. Intenso scavare e lacerare nel ginocchio sinistro, come se dovesse estirpato (Htb. e Tr.).
729. Scavare sottile nel ginocchio destro, che si ferma di frequente (Htb. e Tr.).
730. Lacerare doloroso, che dalla piega del ginocchio sinistro scende nella gamba, come
nell’osso, con tensione durante la deambulazione, come se i tendini fossero troppo corti (Htb. e
Tr.).
731. Tumefazione dura nella fossa poplitea, che provoca un dolore che non fa estendere la
gamba.
Il pensiero è: perchè la sindrome di
G-B insorge dopo una infezione da
campylobacter jejuni?
Jean-Baptiste Carpeaux
Head of Ugolino (AICT)
LPS di C. jejuni stimolano una
risposta immunitaria indirizzata
anche contro i gangliosidi, per
mimetismo molecolare
Gangliosides
327
Sintomi neuropatici
235. Una piccola parte priva di sensibilità, di colore rosso-bluastro,
internamente alla guancia destra, che sanguina quando viene frizionata
(Htb. e Tr.).
237. Insensibilità di tutta la parte interna della bocca, del palato e della metà
anteriore della lingua, la mattina, al risveglio, fino a mezzogiorno (Htb. e
Tr.).
674. Nell’avambraccio destro, tirare, fin nella mano, anche a riposo; il
braccio è troppo pesante quando lo si solleva (dopo 20 giorni).
682. La mattina, intorpidirsi della mano (sinistra), sulla quale era stata
sdraiata di notte (Htb. e Tr.).
718. Irrequietezza formicolante nelle gambe, la sera, tanto che lei dovette
sempre muovere il piede.
800. È abbattuto, spossato, avverte un senso di malessere con calura
timorosa e sudorazione (il 25° giorno).
804. Una sorta di paralisi della gamba sinistra, con dolore nell’articolazione
del fianco e del ginocchio; il giorno seguente si spostò nella gamba destra e
nel braccio; camminando aveva continuamente dei dolori, ed era costretto a
poggiare il piede esternamente.
801. Spossato e tremante, la mattina, nel letto, cosa che scomparve dopo
328
che si fu alzato (il 9° giorno) (Htb. e Tr.).
Sintomi neuropatici
741. I piedi fanno male in maniera intensa, come se fossero troppo pesanti e
abbattuti, soprattutto quando si salgono le scale di sera (Htb. e Tr.).
748. Intorpidimento, come di formiche sul dorso del piede destro ed alla superficie
inferiore delle dita dei piedi (Htb. e Tr.).
767. Una fitta bruciante di spilli, qua e là sul corpo.
778. Grande sensibilità della cute della testa e del corpo, soprattutto nei confronti
dell’aria fredda; lei sente il freddo che le attraversa la cute per ogni piccola
corrente d’aria e sente il freddo che la penetra.
782. Irrequietezza negli arti, la sera, dopo essere stati seduti a lungo.
787. Intensa spossatezza nelle gambe.
788. Pesantezza ed abbattimento in tutti gli arti, per tutto il giorno (ben presto)
(Htb. e Tr.).
789. Stanco ed abbattuto nelle cosce, in posizione seduta, che peggiora
camminando (Htb. e Tr.).
790. Intensa spossatezza negli arti inferiori, in posizione seduta ed alzandosi da
una posizione seduta; scompare con il movimento (Htb. e Tr.).
844. Di notte, forte irrequietezza nella gamba sinistra, lui deve tenerla sempre in
un luogo fresco fuori dal letto.
798. Debolezza serale, tanto che lei dovette sdraiarsi (il 42° giorno) (Htb. e Tr.).
329
Qual’è il rimedio in questione?
MAGNESIA
CARBONICA
Glicosfingolipidi: dal quale
sfingo sta per sfinge = mistero
331
Gangliosidi come recettori naturali
di specifici agenti infettivi rilevabili
nelle IBD
Hahnemann (Organon, § 11)
…
…Unicamente la forza vitale perturbata ad uno stato anormale può
determinare nell’organismo sensazioni spiacevoli e conseguenti funzioni
irregolari, ossia produrre quello che noi chiamiamo malattia…
NOTA: …le sostanze naturali, che a noi si presentano come
medicamenti…possiedono (ognuna un’azione specifica) la forza di modificare
le condizioni dell’organismo con azioni dinamiche (a mezzo delle fibre
sensitive)…una energia curativa specifica…agisce dinamicamente su tutto
l’organismo per mezzo delle fibre viventi…
Hahnemann (Organon, § 272)
Un granulo, preso a secco sulla lingua, costituisce una delle
dosi minime per un caso di malattia acuta, di media intensità. In
tal caso, solo pochi nervi vengono a contatto con la medicina.
Ma, uno stesso granulo triturato con un po’ di lattosio, sciolto in
molta acqua, quando si agiti bene la soluzione, prima di
somministrarla, dà una medicina molto più potente e sufficiente
per l’uso di molti giorni. E, così trattata e somministrata, questa
dose, pur così piccola, viene a contatto con molti nervi.
333
Hahnemann (M. Croniche, p.38)
Il nervo, che per primo è venuto a contatto con la malattia, la
trasmette invisibilmente agli altri in maniera dinamica e tutto
l’organismo vivente viene messo in movimento da questo
stimolo specifico silenziosamente, tanto che sente la necessità
di assorbire sempre più il miasma psorico, finché non si è
completata la formazione dell’uomo psorico, cioè finché la
psora non si è formata completamente, all’interno
dell’organismo.
334
Considerazioni generali
GLICOCONIUGATI
Uno o più residui
(idrofilici) di
monosaccaridi
glicoproteine,
peptidoglicani,
proteoglicani,
lipopolisaccaridi,
glicolipidi
GLICOLIPIDI
acylglicerolo,
sfingoide, ceramide
(N-acylsfingoide),
prenylfosfato
Residuo idrofobico
(grasso)
Legame glicosidico
335
Considerazioni generali. I glicolipidi sono derivati glicosilati di grassi, quali
acylglicerol, ceramide e prenolo. Fanno collettivamente parte di una grande
famiglia di sostanze, conosciute con il generico termine di glicoconiugati. I
glicoconiugati più importanti sono: glicoproteine e glicopeptidi, peptidoglicani,
proteoglicani, glicolipidi e lipopolisaccaridi. Le strutture dei glicolipidi sono complesse
e difficili da descrivere. La nomenclatura dei glicolipidi ha subito numerose variazioni,
soprattutto per la scoperta di nuove molecole.
Il termine glicolipide designa ogni composto contenente 1 o più residui monosaccaridi,
legati (con legame glicosidico) a un residuo idrofobico, quale acylglycerol, sphingoid,
ceramide (N-acylsphingoid) o prenylphosphate.
1. Il termine glicoglicerolipide designa i glicolipidi contenenti uno o più residui di
glicerolo.
2. Il termine glicosfingolipide designa quei lipidi contenenti almeno un residuo
monosaccaride (idrofilico), legato al ceramide (idrofobico).
• Glicosfingolipidi:
A) Glicosfingolipidi neutri:
1) mono-, oligo-, and polyglycosylsphingoids
2) mono-, oligo-, and polyglycosylceramides.
336
B) Glicosfingolipidi acidi:
1) sialoglycosphingolipids (gangliosides, containing one or more sialic acid residues)
2) uronoglycosphingolipids (containing one or more uronic acid residues)
3) sulfoglycosphingolipids (containing one or more carbohydrate-sulfate ester groups)
4) phosphoglycosphingolipids (containing one or more phosphate mono- or diester
groups)
5) phosphonoglycosphingolipids (containing one or more (2- aminoethyl)
hydroxyphosphoryl groups)
3. Il termine glicofosfatidilinositolo indica i glicolipidi che contengono saccaridi legati
(con legame glicosidico)
al residuo inositolo dei fosfatidilinositoli
4. Il termine psicosina fu coniato per designare un monoglicosilsfingoide, ma non venne
successivamente incoraggiato
5. Altri termini usati sono: fucoglicosfingolipide, mannoglicosfingolipide,
xyloglicosfingolipide, etc.
Principi sulla nomenclatura. Il numero dei residui monosaccaridi è indicato dai
suffissi progressivi: diosyl-,triaosyl-, tetraosyl-, etc.
Ad esempio, un glicosfingolipide che contiene dieci residui monosaccaridi sarà un
glycodecaosyl-.
337
Famiglia dei lipidi
338
Modelli molecolari per gli acidi grassi
339
Formazione di micelle
340
Alcuni glicerofosfolipidi
341
Struttura della sfingomielina
342
TERMINOLOGIA
GLICOGLICEROLIPIDI
GLICOSFINGOLIPIDI
GLICOFOSFATIDILINOSITOLO
PSICOSINA
Glicolipidi contenenti uno
o più residui di glicerolo
Glicolipidi contenenti almeno
un residuo monosaccaride
legato al ceramide
Glicolipide contenente saccaridi
legati (legame glicosidico) al
residuo inositolo
Indica un monoglicosfingoide
(termine non incoraggiato)
343
GLICOSFINGOLIPIDI
monoNEUTRI
oligopoliglicosilsfingoidi
Sialoglicosfingolipidi (gangliosidi, contenenti uno o più
residui di acido sialico)
ACIDI
Uronoglicosfingolipidi (contenenti uno o più residui di
acido uronico)
Sulfoglicosfingolipidi (contenenti uno o più gruppi esteri
carboidrati-solfati)
Fosfoglicosfingolipidi (contenenti uno o più gruppi
mono- o diestero-solfato)
344
Struttura base del glicosfingolipide
CERAMIDE (residuo idrofobico)
SACCARIDE (residuo idrofilico)
345
Abbreviazioni Svennerholm per i gangliosidi
cerebrali
In questo sistema, la lettera G indica il ganglioside, la lettera M un solo residuo di acido sialico (mono-), la
D due residui (di-), la T tre residui (tri-) e la Q indica i tetrasialoglicosfingolipidi. Un numero è poi
assegnato al composto individuale, che si riferiva, inizialmente, alla sua migrazione in un determinato
sistema cromatografico
Struttura
Abbreviazioni
Neu5Ac
Neu5Ac3Gal
3Gal4GlcCer
GM3
GalNAc
GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GM2
Gal
Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GM1a
Neu5Ac
Neu5Ac3Gal
3Gal3GalNAc
3GalNAc4Gal
4Gal4GlcCer
GM1b
Neu5Ac
Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3Gal
3Gal4GlcCer
GD3
GalNAc
GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GD2
Neu5Ac
Neu5Ac3Gal
3Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GD1a
Gal
Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GD1b
Neu5Ac
Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3Gal
3Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GT1a
Neu5Ac
Neu5Ac3Gal
3Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GT1b
Gal
Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3)Gal
3)Gal4GlcCer
GT1c
Neu5Ac
Neu5Ac8Neu5Ac
8Neu5Ac3Gal
3Gal3GalNAc
3GalNAc4(Neu5Ac
4(Neu5Ac8Neu5c
8Neu5c3)Gal
3)Gal4GlcCer
GQ1b
346
Ganglioside GM1
347
GLICOSFINGOLIPIDI (GSLs)
Tutti i vertebrati
Costituenti
ubiquitari delle
membrane
plasmatiche
Si scoprono
molecole sempre
nuove
Crescita e
differenziazione delle
cellule
Adesione delle
cellule alla matrice
7 tipi diversi,
sebbene si
conoscano 400
specie diverse
Recettori per
microrganismi e tossine
Trasduzione del segnale
intracellulare
348
Movimento dei GSLs
Circolano liberamente tra
membrana e organuli
cellulari
Si muovono
nel lato
esterno della
membrana
Associati a unità ricche
di colesterolo
caveolae
Associati alle proteine di
trasduzione del segnale
349
Distribuzione dei GSLs
Tutte le membrane
cellulari
Sintesi
nell’apparato
del Golgi
2/3 nelle
membrane
intracellulari
Formano rafts, con
fosfolipidi e colesterolo
I saccaridi si
sommano uno a uno
Smistamento verso
le membrane,
mediante endosomi
Riciclo completo di GSLs ogni
60-80 minuti
Contenenti rafts
Piccole vescicole con
struttura doppio strato
350
Migliorano
l’efficienza
della
trasduzione
Costituenti
delle caveolae
Invaginazioni
dei rafts
“zattere”
Trasduzione
del segnale
Associato a
proteine di
trasporto
351
GSLs non hanno una distribuzione uniforme sulla membrana plasmatica,
così come in quelle particolari cavità, denominate “caveolae” sono situate
sulla membrana exoplasmica, dove sono anche concentrate le proteine
associate alla traduzione del segnale. Ciò suggerisce che GSLs possono
mediare il segnale di traduzione stesso, mediante l’interazione con tali
proteine. GSLs non solo circolano tra la membrana e gli organi intracellulari,
ma anche si muovono lateralmente all’esterno della membrana,
probabilmente associate a unità ricche di colesterolo
Molti GSLs sono trasportati tra le membrane sotto forma di piccole
vescicole, le quali mantengono una struttura a doppio strato. Nella
membrana plasmatica i GSLs formano dei gruppi, chiamati “rafts” (zattere),
con colesterolo e fosfolipidi. Ci sono recettori per i trasduttori del segnale
intercellulare, quali le proteine GPI-associate sul versante
exoplasmico dei rafts e la famiglia delle chinasi src sul versante citosolico
I rafts sono estratti in frazioni a bassa densità. In questa frazione sono
estratte anche delle strutture microinvaginate (50nm di diametro) della
membrana plasmatica, chiamate “caveolae”, le quali sono costituite da
GSLs, colesterolo, proteine GPI-associate, famiglia src, chinasi, proteine G
trimeriche, RAS e una proteina specifica, la caveolina
Funzioni dei SGLs
Nei tessuti normali il sulfatide è un componente lipidico
maggiore della guaina mielinica, ma è anche distribuito nelle
cellule dei tubuli renali e in quelle epiteliali del tratto
gastrointestinale. Il seminolipide è abbondante nel cervello,
durante la mielinizzazione, e nella spermatogenesi a livello dei
testicoli. La biosintesi di SGLs cambia con il ciclo mestruale,
nell’endometrio uterino e aumenta (determinando accumulo)
nel cancro (per elevata attività di CST). D’altra parte, gli stessi
SGLs sono espressi nelle cellule di carcinoma, ma il significato
di questo evento rimane sconosciuto.
353
Localizzazione dei glicolipidi
Resa possibile
dall’uso di anticorpi
monoclonali
Antigeni tumorali e
di differenziazione
Struttura della corteccia
cerebellare
GT1b in tutti gli
strati, ma non in
quello di Purkinje
1a
D
G
Distribuzione nei
diversi tessuti
Differenze significative tra
cervello fetale e adulto nella
composizione di gangliosidi
GD1b
1b
Q
G
1
M
G
354
Glicolipidi in
generale
I GSLs sono distribuiti, nelle
membrane cellulari, all’interno dei
domini lipidici. I microdomini rafts
contengono sfingolipidi (GSLs e
sfingomielina), colesterolo e anche
proteine coinvolte nella trasduzione
del segnale, quali la famiglia delle
chinasi src. I domini lipidici, pertanto,
intervengono in questa importante
funzione,
oltre
a
permettere
l’adesione cellula/cellula e il legame
per agenti patogeni (tossina del
colera, HIV, etc.).
355
Glicosfingolipidi come recettori di batteri e
loro tossine.
Ci sono molte tossine batteriche che si legano a un ganglioside o a un
glicosfingolipide acido. Quella più conosciuta è la tossina del colera, il cui
recettore è il ganglioside GM1, cui si lega mediante la subunità pentamerica B (la
subunità A esercita la diretta attività tossica). . il legame della B alla GM1 di
membrana può indurre un cambio di conformazione nella tossina, da cui risulta
l’entrata di A all’interno della cellula. I residui Arg-35 e Trp-88 della subunità B
partecipano al legame con GM1. Un meccanismo simile è descritto per la
enterotossina labile al calore di E. Coli, strutturalmente analoga a quella del
vibrione. La tossina tetanica si lega invece al ganglioside GD1b, quella del
botulino al GT1b e GQ1b, mentre la δ tossina di clostridium perfrigens usa il
GM2 come recettore. La tossina di shigella dysenteriae e la verotossina del
ceppo enteroemorragico di E. Coli si legano ai glicosfingolipidi neutri che hanno
α-1,4 galabioso nella catena (Ga2Cer, galabioside) e al trihexoside ceramide
(Gb3Cer). Lo stesso legame è stato dimostrato per il ceppo uropatogeno di E.
Coli, il quale utilizza anche il globoside (Gb4Cer) e il glicolipide di Forssman. Il
propionibacterium, responsabile di malattie della pelle, si lega direttamente al
lactosylceramide e agli asialorecettori, quali GA1 (asialo GM1) e GA2 (asialo
GM2). Sembra che la presenza del ceramide sia indispensabile per il legame
batterio/recettore, in associazione al residuo lactosyl
Adesione tossine/glicolipidi
GM1: enterotossine (vibrio, salmonella (?), e.
coli/tossina labile al calore)
GM2: tossina clostridium perfrigens
GD1b: tossina clostridium tetani
GT1b e GQ1b: tox. clostridium botulinum
CDw17 (lactosylceramide), asialo GM1-asialo
GM2: propionibacterium (dermatiti)
CD77 (globotriaosylceramide): tossina di shigella
dysenteriae
GM1, asialo GM1 (AGM1) e GD1b: mimetismo
molecolare (reattività anticorpale crociata)
357
Neuropatologia intestinale
Epilessia, mioclono,
atassia, oftalmoplegia,
leucoencefalopatia
multifocale, demenza
CELIACHIA
Neuropatie centrali
Non migliorano con la
restrizione del glutine
Neuropatie periferiche di
tipo assonico e
demielinizzanti
Migliorano con la restrizione
del glutine
Neuropatie
periferiche
Anticorpi IgG antiGM1/GM2/DD1a/GD1b/GT1b/GQ1b
358
Aplotipo ancestrale HLA
Insulto ischemico su
base vasculitica
B8-DR3DQ2/celiachia
Atassia cerebellare
in uno studio su
104 adulti
Lesioni multifocali
della sostanza bianca
Ansia, depressione
reattiva
Malassorbimento,
steatorrea, perdita di peso
Tendono a scomparire
con la dieta (1 anno)
Epilessia, spesso
associata a calcificazioni
occipitali
359
Cervello enterico (premesse)
I neuroni non hanno supporto di collagene e
cellule di Schwann…
…ma solo cellule gliali (simili agli astrociti)
Fasci di assoni stipati nelle invaginazioni gliali
(come il nervo olfattorio)
Alterazioni simili del tutto a quelle cerebrali
(corpi di Lewis del Parkinson e placche amiloidi
dell’Alzheimer)
Presenza delle cellule di Cajal (pacemaker delle
contrazioni muscolari), localizzate tra le
terminazioni nervose e le cellule muscolari lisce
360
MALATTIA INFIAMMATORIA
INTESTINALE
ATTIVAZIONE
DA PARTE DI
BATTERI
PATOGENI
ATTIVAZIONE
DELLA
RISPOSTA
SPECIFICA E DA
SUPERANTIGENI
361
SINDROME CELIACOSIMILE NELLA
MALATTIA DA
INTESTINO IRRITATO
DQ2
B8/DR3/DQ2
CELIACHIA
MALATTIA
CELIACA
ASSOCIATA A
DIABETE I
DQ2/DQ8
CELIACHIA
DEGLI
ADULTI
B8/DR3
362
ALLERGIA AL
LATTE
VACCINO
DQ7
ALLERGIA ALLE
ARACHIDI
DR8/DQ4
ALLERGIA AI
CEREALI IN
BIMBI ATOPICI
ALLERGIA
GASTROINTESTINALE
DR3
γ/δ
POLLINE +
ALLERGIA
ALIMENTARE
DR8/DQ1
363
ASMA PER ALLERGIA
A
DERMATOPHAGOIDES
DQ1/DQ6
RHINOVIRUS
INNESCANTI
SARCOIDOSI
DR3
Listeria Monocytogenes
PNEUMONIAE INNESCANTI
(MYCOPLASMA, CHLAMYDIA)
364
Glicolipidi e streptococco
mimetismo
Sialyl Lewis x
(CD15s)
Antigene di
superficie di
streptoβ-A
IgG anti-GQ1b
oftalmoparesi
Fosfoylcolina
di
pneumococco
Asialo-GM1
Autoimmunità
sulla cheratina
Glicolipide di acidi lipoteicoici
(fosforyldiglucosylglicerolo)
Aumentata espressione
di CD15s da parte delle
cellule dendritiche
365
Glicolipidi e mycobacterium
Glicolipide antigenico
di parete
m. leprae
Anti-sulfatidi
Risposta anti-nervo a seguito
di inoculazione su scimmie
Sulfatide SL-IV
(molto immunogeno)
Solo su forme
lepromatose e
non tubercoloidi
IgM anti-asialo GM1 e
anti-galactocerebrosidi
ELISA IgG, IgA, IgM
Attendibilità della diagnosi
sierologica di tubercolosi
366
Glicolipidi e mycoplasma
Legame con glicolipidi
dell’epitelio normale nelle
prime vie respiratorie
All’interno di Hsp70
Legame con glicolipidi
nel carcinoma del colon
(prima evidenza)
Espressione
aberrante di sulfatidi
e seminolipidi
infertilità
Interazione
ovulo/spermatozoo
(glicolipidi/glicolipidi)
Stesso recettore
sulfatidico
Mycoplasma hominis e
ureaplasma urealyticum
367
Glicolipidi e mycoplasma
Mimetismo con
GQ1b
Mimetismo con
GM1b
Anticorpi anti-GM1,
GD1b e asialo GM1
Anti-GQ1b
Miller-Fischer
Mimetismo molecolare
con galactocerebroside
Anticorpi nella GuillainBarrè e nella encafelite
post-infettiva
Neuropatia periferica
sensitivo-motoria
368
Glicolipidi e pseudomonas
Candida albicans
Helicobacter
pylori
Flagellina
e pilina
Motilità e legame
asialo-GM1 su
epitelio respiratorio
Proteina FliD
Sialyl Lewis x e
Lewis x (CD15)
Vie respiratorie
periferiche
Reattività crociata
con pseudomonas
Dimostrazione nella
fibrosi cistica
369
Glicolipidi ed helicobacter pylori
adesione
vacuolizzazione
Impedita da
lactobacillus reuteri
LPS di HP
GM1
Sulfatidi,
lactosylceramide,
antigene Lewis x
agglutinazione
Espresso su eritrociti,
mucosa gastrica e neutrofili
Flogosi, gastrite atrofica,
adenocarcinoma
Sindrome di Guillan-Barrè
Danno tissutale
indotto dalla
risposta crociata
370
Glicolipidi e campylobacter jejuni
Proteina CadF
adesione
LPS
adesione
GM1
GQ1
Fibronectina e
antigene H del
gruppo s. O
Risposta crociata
Linfociti T γ/δ
Guillain-Barrè e
Miller Fischer
Dimostrazione su
biopsie in neuropatie
periferiche
Normalmente espressi
sull’epitelio intestinale
371
Glicolipidi e yersiniae
Si conosce molto poco
sui sintomi neurologici
della y. enterocolitica
Yersinia pestis
GM1a
Dimostrazione in
alcuni pazienti
lactosylceramide
Antecedenti infettivi su
neuropatia del plesso brachiale
(amiotrofia nevralgica)
GM2a
…. e mielite
372
Glicolipidi e Salmonella
Alterata sintesi di steroli,
da parte delle cellule ospiti,
durante l’infezione
Omologia dei frammenti
HindIII con la tossina LT-1
(termolabile di e. coli)
GM1
Accumulo di colesterolo
nei vacuoli indotti dal
batterio
Forte reclutamento di
CD55 (fosfatidilinositolo)
(fosfatidilinositolo
Macrofagi e
cellule epiteliali
373
Glicolipidi e chlamydiae
Soggetti autistici
Autorisposte su MBP e
MAG (glicoproteina
associata alla mielina)
mielina
Autorisposte su GM1
e sulfatidi
Anti-GM1 in
Guillan-Barrè
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae, strepto M
e butirofillina del latte
Anti-GQ1b in
paralisi del 6° nervo
Trachmatis, pneumoniae e
psittaci
Anti-asialo GM1 e
anti-asialo GM2
374
Glicolipidi e altri batteri
Borrelia
Haemophilus i.
neisseria meningitidis e
proteus
lactosylceramide
GD1a e
GT1b
bordetella
Asialo GM1 e
asialo GM2
Staphyloloccus
aureus, klebsiella
e proteus
Asialo GM1 e sulfatidi
375
Glicolipidi e virus
Influenza virus
(neuraminidasi)
CD43 (presente
su strepto)
Acido sialico
Adenovirus 8, 19a, 37 (utilizzano
l’acido sialico come recettore
preferenziale per legarsi alle cellule
ospiti nel caso di cheratocongiuntiviti
epidemiche piuttosto del CAR
(Coxsakie/Adenovirus/Receptor)
GM1
Rotavirus
(neuraminidasi)
(neuraminidasi
Rotavirus
(emagglutinina)
376
sialidasi
GANGLIOSIDI E
INFLUENZA
CD43
recettore: acido
sialico e derivati
Superficie esterna della
membrana neuronale
L’influenza rappresenta un valido
paradigma di come un virus sia in grado
di evolvere e cambiare, nelle diverse
epidemie e pandemie umane. I virus
influenzali A, B e C riconoscono, come
recettore, l’acido sialico e i suoi derivati,
al quale si legano, mediante alcune
glicoproteine dell’envelope. Le più
importanti, fra queste, sono la
emagglutinina e la neuraminidasi
(sialidasi). La seconda è un enzima che
377
taglia l’acido sialico dalle catene di
zucchero del recettore.
miscellanea
• GM1: enterotossine (vibrio, LT-coli), rotavirus, helicobacter pylori,
campylobacter, yersiniae
• GM2: tossina clostridium perfrigens, yersiniae
• GD1a: borrelia
• GD1b: tossina clostridium tetani, mycoplasma
• GT1b: tox. clostridium botulinum
• GQ1b: mycoplasma, c. botulinum
• Asialo GM1-asialo GM2: chlamydiae, pneumococco,
mycobacterium, mycoplasma, pseudomonas, candida, klebsiella,
staphylo
• CD15s: streptococcus β-A, pseudomonas
• CDw17: helicobacter, yersiniae, proteus, propionibacterium,
haemophilus, meningococco
• CD43: influenza virus, rotavirus
• CD77 (globotriaosylceramide): tossina di shigella dysenteriae
GM1, asialo GM1 (AGM1) e GD1b: mimetismo molecolare
378
e inoltre ……
sono state dimostrate lesioni della sostanza bianca, dipendenti
da manifestazioni extraintestinali della malattia di Crohn e della
rettocolite ulcerosa. Identiche osservazioni sono state fatte,
recentemente, su 75 bambini celiaci (trattati con dieta priva di
glutine) che avevano manifestato sintomi neurologici, quali
convulsioni febbrili, singole convulsioni generalizzate,
atassia lieve e ipotonia muscolare, con ritardo dello sviluppo
motorio (senza calcificazioni cerebrali o carenza di folati). In
questi casi, le lesioni della sostanza bianca potrebbero
essere legate a un insulto ischemico di origine vasculitica o
a fenomeni di demielinizzazione infiammatoria. Tra i disturbi
neurologici associati alla celiachia sono state riportate
anche la neuropatia e la mielopatia, le quali nel 20%, circa,
dei casi sono dovute alla presenza di anticorpi
antigangliosidi di tipo IgG (GM1, GM2, GD1a, GD1b, GT1b,
GQ1b)
I gangliosidi sono capaci di aumentare e attenuare la risposta agli
antigeni. La sintesi di
gangliosidi è aberrante nelle cellule tumorali, sia per la espressione
eccessiva, sia per la espressione di forme
modificate. Alcuni gangliosidi, isolati da tumori umani (neuroblastoma,
melanoma, linfoma, carcinoma mammario,
epatoma, etc.), sensibilizzano le cellule T, che vanno incontro ad
apoptosi, soprattutto in presenza di agenti attivatori,
quali TNF e anti-CD3. l’immunosoppressione può essere diretta dalla
interazione con le citochine che intervengono
nella risposta T, quali IL-2 e IL-4, con cui competono. L’aberrante
espressione di tali gangliosidi (la cui diretta conseguenza è una
immunosoppressione) permette di considerarli come importanti
marcatori tumorali, tanto che in alcuni casi aumentano
nel siero (soprattutto GM2 e GD2). GM1 lega la β-amiloide, che si trova
associata alla malattia di
Alzheimer, a livello delle membrane neuronali, dove si verifica un
concomitante aumento del colesterolo
e ancora ……
GM1 IgG
GD1b (IgG - IgM)
Neuropatia assonale motoria
acuta in GBS
Campylobacter
jejuni
S. di GuillainBarrè
GM1 IgG (+++)
GD1a (++)/GQ1b (+)
GQ1b IgG (++++:
S. di MillerFischer
atassia e
oftalmoplegia)
GM1 IgG (++)
ma anche
GQ1b IgG
GD1a IgG
Neuropatia assonale
motoria
…..a proposito di celiachia
Neuropatia
nella celiachia
Atassia
cerebellare
GM1 IgG
GD1b
IgG/IgM
GQ1b
GM1 IgG
GD1b IgG
…. nel diabete
Neuropatia
diabetica
(alterazione della conduzione
motoria)
GM1 IgM
GD1b IgG/IgM
GD1a
Antisulfatidi
IgG
GM1 IgM
GD1a IgM
GD1b IgM
CMV
Anti GM2 IgM
GT1a
Variante faringocervico-brachiale della
GBS da CMV
Patognomonico di GBS
da CMV
(atassia sensoriale)
IBD e omeopatia delle
Chlamydie
(S. di Reiter associata)
ETIOLOGIA
Le clamidie sono batteri intracellulari obbligati, Gram-negativi, immobili,
appartenenti all’ordine Chlamydiales.
Contengono entrambi gli acidi nucleici (DNA e RNA), parete cellulare e
ribosomi e sono inibite dalle tetracicline. Sono sprovviste di enzimi
produttori di ATP e quindi utilizzano quello della cellula ospite.
Gli antigeni principali risiedono nella membrana esterna e sono
rappresentati da proteine ricche in cistina e lipopolisaccaridi. MOMP
(proteina maggiore della membrana esterna) è il maggiore immunogeno;
LPS (lipopolisaccaridi) costituiscono gli antigeni di gruppo e sono
comuni a tutte le clamidie e a quelli di altre specie (enterobacteriacee)
PATOGENESI
Bloccano la sintesi del DNA della cellula infettata per competizione con
i precursori, segue la lesione delle membrane per fenomeni tossici
indotti dai corpi elementari clamidiali (possibili , per tale motivo,
infezioni latenti, per una sorta di equilibrio tra batterio e organismo
ospite: infezioni sub-cliniche di lunghissima durata)
386
Una caratteristica peculiare di tutte le clamidie, è il loro complesso
ciclo riproduttivo, a cui partecipano 2 forme del microrganismo: il
corpuscolo elementare extracellulare e il corpuscolo reticolato
intracellulare
Il corpuscolo elementare è adatto alla sopravvivenza extracellulare e
rappresenta la forma infettante, trasmissibile da un soggetto all’altro;
aderisce alla cellula bersaglio
Nel giro di 8 ore dall’ingresso i corpuscoli elementari si organizzano
in corpuscoli reticolati, adatti alla sopravvivenza intracellulare e alla
moltiplicazione. Questa avviene per scissione binaria e da origine a
numerosi elementi contenuti nel “corpo incluso” delimitato da una
membrana presente in molte delle cellule infettate e resistente alla
fusione lisosomiale fino ad avanzato ciclo evolutivo
Dopo 24 ore, i corpuscoli reticolati si condensano e formano dei
corpuscoli elementari, ancora contenuti all’interno dell’inclusione. Il
corpo incluso, quindi, si rompe liberando i corpi elementari all’esterno
della cellula, così da poter infettare le cellule contigue o trasmettersi
ad un altro individuo.
387
388
SI DISTINGUONO TRE TIPI
Chlamydia
Trachomatis
Chlamydia
Pneumoniae
Chlamydia
Psittaci
389
MALATTIE IMMUNOMEDIATE DA CHLAMYDIA
• Possibilità di innesco della malattia di Still nell’adulto
legata alla presenza di alti titoli di IgG e IgA a livello
sierologico per C. pneumoniae
• Sarcoidosi e titoli elevati di IgG e IgA per C. pneumoniae
e C. trachomatis
• Vasculite ed artrite reattiva come postumi di pregresse
infezioni dell’apparato respiratorio ad opera di C.
pneumoniae
• Glaucoma ed infezione pregressa da C. trachomatis
• Possibilità di sviluppo di patologia respiratoria con
broncospasmo specie nei primissimi mesi di vita ad
opera della C. trachomatis
390
Sindrome di REITER
L’associazione tra artrite acuta ed episodi di diarrea o
di uretrite è nota da secoli. Il riscontro di un elevato
numero di casi clinici durante la I e la II guerra
mondiale attirò l’attenzione sulla triade
sintomatologica costituita da artrite, uretrite e
congiuntivite, spesso associate a lesioni mucocutanee,
che venne denominata sindrome di Reiter.
L’identificazione di specie batteriche in grado di
scatenare la sindrome clinica e l’osservazione che
l’85% dei pazienti presenta l’antigene HLA-B27 ha
condotto al concetto unificatore di artrite reattiva,
definita come sindrome clinica scatenata da un agente
etiologico specifico in un soggetto geneticamente
predisposto.
391
Sintomi di PS riferiti alla
S. di Reiter
315, 316, 317, 319, 321, 322,
325, 326, 327, 328, 329, 332,
359 PS
Sintomi della S. di Reiter in
Nitricum Acidum
Sintomi di Artrite
Indicazioni cliniche: dolore al sacro,dolore nel dorso;
rigidità della nuca; dolori folgoranti nella spalla; dolore
pressivo nella articolazione della spalla; dolore nelle
cosce quando si alza da seduto; debolezza delle
ginocchia; crampo e stiramento nei polpacci, quando
cammina, dopo essere stato seduto; intrecciamenti nei
polpacci; dolore folgorante nel calcagno mentre
passeggia; dolori laceranti negli arti superiori ed inferiori;
393
332. Scroscio dell’articolazione delle mascelle, quando
mastica e mangia
936. Dolore nel sacro, come da rigidità (12° g)
937. Dolore nel sacro, cosicchè non poteva dormire sul dorso
ma doveva sdraiarsi sul viso
940. Dolore tirante nel sacro, verso sera
945. Dolore tra le scapole (dopo 2 o3 gg)
956. Sussulti spasmodici nei muscoli del dorso, durante un
lavoro manuale (dopo 12 gg)
958. Rigidità del collo (dopo 24 ore)
974. Pressione sull’apice della spalla destra (2° g)
975. Dolore pressivo sull’apice della spalla destra, come se
avesse trasportato qualcosa di pesante
978. Pressione nel braccio destro (dopo 37 gg)
981. Dolore tirante in entrambe le braccia
985. Dolore contusivo del braccio destro (dopo 4 gg)
986. Dolore da sforzo nel braccio sinistro; non può portarlo in
avanti o all’indietro (dopo 18 gg)
394
992. Sussulto e tiratura nelle braccia e nelle dita (dopo 3 gg)
993. L’arto superiore è dolente, come se fosse
contuso; non può sollevarlo dal dolore, e la
mano, allo stesso tempo, divenne fredda
997. Lacerazione nell’articolazione del gomito, e
spasmi dolorosi si irradiano dal gomito al polso
(dopo 4 ore)
998. Dolore sordo e fitte nell’avambraccio, verso il
dorso delle mani e delle dita (1° g)
1002. Tiratura, profondamente nei muscoli
dell’avambraccio, che si estende lungo le ossa
(dopo 28 gg)
1013. Tiratura nel polso destro, per diversi secondi
(dopo diverse ore)
1014. Tiratura nelle mani (2° g)
1017. Fitte nella mano destra (12° g)
395
1033. Dolore tirante paralitico nell’articolazione posteriore del pollice e della
mano, quando và a dormire, e quando si sveglia (dopo 2 gg)
1037. Forte lacerazione nel dito mignolo sinistro (dopo 1 ora)
1047. L’ articolazione coxofemorale destra duole, con dolore tirante,
pressivo, quando si alza da una sedia, ed inizia a camminare, come se la
testa del femore fosse dislocata (slogata)
1067. Freddezza e sensazione di freddezza in tutto l’arto inferiore destro
(dopo 2 ore)
1070. Sulla coscia, dolore pressivo, al di sopra del ginocchio, al di sotto e
all’interno; Questo rende la gamba debole e rigida (dopo 3 gg)
1079. Dolore contusivo in entrambe le cosce, come se fossero fratturate
(dopo 6 ore)
1085. Il cavo popliteo è molto teso e, come se fosse contratto, tutto il
pomeriggio (dopo 72 ore)
1086. Dolore nella rotula sinistra, cosicchè può camminare solo con molta
difficoltà,o addirittura non può camminare affatto (dopo 11gg)
1087. Rigidità dolorosa del cavo popliteo, cosicchè era costretto a
zoppicare quando iniziava a camminare
1094. Dolore lancinante nel ginocchio, quando stà in piedi
1101. Ginocchia fredde (14° g)
1108. Tiratura nella metà del polpaccio, sia a riposo che in movimento, che
a volte passa in sussulti rapidi e spasmodici, in frequenti parossismi, per
396
due ore (subito)
1118. Tiratura nella parte superiore del metatarso
destro (dopo 9 ore)
1122. Lacerazione nel metatarso destro (dopo 11 ore)
1125. Fitte singole nel piede destro (10° g)
1128. Improvviso cedimento dell’articolazione della
caviglia camminando
1160. Tiratura in tutte le membra, gli fà piacere
stenderle ed allungarle
1161. Dolore tirante nel periostio di tutte le ossa, come
una febbre malarica
1162. Tiratura e lacerazione in tutto il corpo
1164. Tiratura e bruciore negli arti
1165. Frequenti dolori tiranti in tutte le parti del
corpo, che iniziano rapidamente e cessano
rapidamente
397
1176. Fitte in tutte le parti del corpo, ora qui
ora là
1177. Fitte attraverso tutto il corpo
1196. Molti dei disturbi scompaiono quando
viene trasportato (in mezzo a motore)
1197. I disturbi sono aggravati verso sera,
specialmente i dolori tiranti risentiti qua e là
398
Sintomi di IBD
Indicazioni cliniche:
pressione tensiva al di sotto delle
costole sinistre; frequente afferrare all’addome; tagliare
all’addome; fitte nell’addome alla palpazione; dolore da
ulcerazione nell’ipogastrio; tumefazione delle ghiandole inguinali;
accumulo di flatulenze nell’addome, movimento di
flatulenze, la mattina e la sera; gorgoglio nell’addome; brontolio
nell’addome; lo stomaco tende a raffreddarsi; costipazione;
stimolo premente durante l’evacuazione; evacuazione irregolare
e difficoltosa; evacuazione troppo frequente; evacuazione
secca;
447. Sete continua e intensa.
448. Intenso desiderio di bere.
449. Sete di acqua, la mattina, al risveglio.
450. Lui deve bere durante i pasti.
451. Mancanza di appetito, il pasto non gli piace, la sensazione è peggiore
di mattina.
452. Appetito molto scarso, senza sapore.
453. Non ha fame, e quando mangia, ha una sensazione di mollezza e si
forma una nausea lontana verso la gola.
554. Forte tensione nel basso ventre (dopo 24 ore).
564. Dolore addominale tagliente, la mattina nel letto, e dopo essersi
alzati; seguito da evacuazioni molli (il 3° giorno) (Rl.).
565. Dolore addominale tagliente, con evacuazioni diarroiche e piedi freddi,
che non si riescono a riscaldare.
567. Dolore addominale pungente, soprattutto quando si preme sul basso
ventre.
568. Dolore addominale scavante, al di sotto dell’ombelico.
570. Dolore addominale, dovuto a raffreddamento.
581. Formazione di flatulenze in grande quantità; si muovono con una
sensazione sgradevole nell’addome, senza riuscire a trovare un’uscita.
582. Intenso malessere dovuto a flatulenze, associato a dolore addominale;
ne fuoriescono soltanto poche o nessuna, anche quando si ha
un’evacuazione (in seguito ad un clistere d’acqua).
583. Irrequietezza nell’addome, con intenso gorgoglio ed evacuazioni
diarroiche, per 1 settimana (dopo 20 ore).
584. Irrequietezza simile a coliche, di mattina, ed enfiagione nell’addome, le
flatulenze si muovono in maniera dolorosa e brontolando nel basso ventre,
ed anche l’evacuazione molle non procura sollievo (dopo 16 giorni).
585. Intensa colica da meteorismo, la mattina, dopo essersi alzati.
586. Rumoreggiare nel basso ventre.
587. Gorgogliare nell’addome, senza fame, anzi spesso dopo il pasto.
588. Intenso meteorismo, di mattina, che segue un afferrare all’addome (Rl.).
590. Causa immediatamente molte flatulenze (anche il 2° giorno).
591. Eccessiva fuoriuscita di flatulenze (dopo alcune ore).
592. Dolore addominale precede la fuoriuscita di flatulenze (Rl.).
603. Continuo stimolo ad evacuare, senza successo.
606. Feci molli per 2 volte al giorno, per più settimane.
607. Tre, quattro evacuazioni quotidiane, con brividi e mollezza al di sotto delle
costole brevi (i primi 13 giorni).
608. Feci pastose.
609. Sensazione, come se dovesse sopraggiungere diarrea, cosa che non avvenne
(dopo 2 fino a 8 ore).
610. Evacuazione diarroica, per 2 o3 volte durante il giorno (i primi 10 giorni).
611. Diarrea, associata a nausea, dopo il pasto (dopo 20 giorni).
612. Diarrea, un giorno sì e uno no.
613. Evacuazioni frequenti, di solo muco, a volte associate a un tagliare all’addome e
uno stimolo intenso (i primi 4 giorni).
614. Feci, a volte di muco.
620. Prima dell’evacuazione, dolore addominale, anche di tipo tirante (Rl.).
621. Prima della buona evacuazione, afferrare all’addome (dopo 14 giorni).
624. Durante l’evacuazione, copiosa fuoriuscita di sangue.
625. Durante l’evacuazione dura, bruciore nell’ano.
626. Durante l’evacuazione, fitte nel retto e contrazione spasmodica dell’ano per più
ore (dopo 2 giorni).
628. Dopo l’evacuazione, sensazione come se dovesse fuoriuscire ancora qualcosa
(il 6° giorno).
632. Dopo l’evacuazione, completo rilassamento (dopo 9 giorni).
619. Feci sanguinolente, simili a dissenteria,
con stimolo ad evacuare, associate a febbre e a
mal di testa (Walters.).
636. Pressione nel retto (dopo 7, 17 giorni).
637. Dolore premente all’ano, come se stesse
per formarsi un’emorroide.
638. Stimolo verso il retto, in seguito al quale si
formano delle emorroidi dolorose all’ano.
a proposito di neuropatia ….
936. Dolore lombare, simile a rigidità (il 12° giorno) (Rl.).
937. Dolore nella regione lombare, tanto che lui non può rimanere sdraiato sulla
schiena, e la notte deve giacere in posizione prona.
938. Intenso dolore nella regione lombare, quasi soltanto durante il movimento,
tanto che non riusciva quasi a camminare, e sembrava localizzato nell’osso.
939. Dolore premente nella regione lombare.
940. Dolore lancinante nella regione lombare, verso sera.
941. Tensione dolorosa nella regione lombare, tanto che non riesce a respirare
profondamente
958. Rigidità della nuca (dopo 24 ore).
959. Dolore tensivo nei muscoli della nuca.
1022. Mancanza di sensibilità della mano, la mattina, nel letto.
1023. Insensibilità e formicolio della mano, non appena questa viene poggiata (Rl.).
1033. Dolore tirante e paralizzante nell’articolazione posteriore del pollice e della
mano, quando si addormenta e si risveglia (dopo 2 giorni).
1067. Freddo e sensazione di freddo in tutta la gamba destra (dopo 2 ore).
1070. Un dolore premente alla coscia, al di sopra del ginocchio, nella parte inferiore
ed interna, che rende la gamba più debole e rigida (dopo 3 giorni).
1079. Dolore da frantumazione, in entrambe le cosce, come se fossero rotte (dopo 6
ore).
1101. Ginocchia fredde (il 14° giorno).
1111. Dolore da paralisi in tutta la parte inferiore della gamba, associato a tale
pesantezza e rilassamento, che lui non sapeva dove poggiarlo; solo a riposo, non
quando cammina.
1112. Intensa spossatezza e stanchezza alla parte inferiore della gamba, dopo aver
camminato moderatamente.
1154. Rigidità spasmodica della schiena e di tutto il corpo.
1155. Rigidità negli arti inferiori
1160. Tirare in tutti gli arti, per cui giova molto stirarsi e tendersi.
1165. Frequenti dolori tiranti, in quasi tutte le parti, che si presentano e
scompaiono velocemente.
1176. Fitte in tutte le parti del corpo, ora qui, ora là.
1231. Sensazione in tutti i muscoli, come se si fosse ripreso dopo una intensa
stanchezza (Stapf.).
1232. Lentezza (dopo 24 ore).
1233. Pesantezza della testa e delle gambe.
1234. Sensazione di pesantezza degli arti nelle articolazioni, come dovuta a
stanchezza, la mattina nel letto, a riposo più assoluto.
1235. Pesantezza del corpo, camminando all’aria aperta, tanto che quasi non riesce a
trascinarsi.
1236. Mancanza di volontà di camminare.
1237. Debolezza ed abbattimento in tutte le articolazioni, come dopo un intenso
strapazzo.
1238. Come frantumato in tutti gli arti, lei quasi non riusciva a muovere le braccia e le
gambe.
1239. È molto spossato la mattina, dopo essersi alzato, fino alle 10.
1240. Come paralizzato negli arti.
1241. Debolezza in tutte le articolazioni.
1242. Tremore e debolezza in tutte le articolazioni.
1243. Le mani e gli arti divengono spossati e paralizzati quando vengono premuti o
tenuti in posizione scorretta, come se la circolazione fosse impedita da una benda (il
12° giorno) (Rl.).
1244. Fortemente spossato ed abbattuto nei piedi.
1249. Era talmente debole che doveva quasi sempre rimanere in posizione
sdraiata (anche Hg.).
1250. Di sera la spossatezza è maggiore, soprattutto nelle gambe.
1251. Attacchi di debolezza per ogni minimo movimento.
1255. Attacco epilettico, dapprima tirò nel lato sinistro del petto, poi fece muovere in
maniera convulsa le braccia qua e là, per 1 minuto, in posizione seduta, con
presenza di uno stato quasi cosciente (dopo 12 giorni).
1256. Attacco epilettico, dopo mezzanotte; si presentò nel lato sinistro, come
un topo che si muove verso l’alto e verso il basso, poi perse i sensi, le braccia
sussultarono, la testa e la bocca furono scosse qua e là, tanto che si morse la
lingua; poi si irrigidì del tutto e russò.
1315. Di notte, nel letto, le gambe sono come insensibili e morte, in seguito
avverte rigidità all’interno per lo più nei polpacci, infine fitte e formicolio nei
talloni.
1358. Gelo, la sera prima di andare a dormire e quando si sdraia, su tutto
il corpo, per ¼ d’ora.
1402. Frequente calura nel volto e nelle mani, associata a intensa
spossatezza negli arti.
Sintomi di PL e di PS della S. di GuillainBarrè considerati nella patogenesi
neurologica legata alle chlamydie (e
anche ad altri agenti infettivi che
verranno svolti più avanti)
28, 29, 52, 54 PL
321, 323, 336, 338, 339, 340, 341, 342, 344,
381, 382, 384, 385, 386, 389, 398
Il rimedio ovviamente sarà….
NITRICUM
ACIDUM
IBD e omeopatia del
Fusobacterium varium
Date le analogie cliniche e
batteriologiche dell’agente infettivo in
questione con il clostridium difficile e alla
somiglianza del quadro clinico con
quello della colite pseudomembranosa
da esso determinata si rimanda al
capitolo a cui si fa riferimento a tale
batterio (C. difficile)
Il rimedio è lo stesso del
Clostridium ….
BISMUTHUM
IBD e omeopatia delle
Yersinie
YERSINIOSI
Patogeno
soprattutto nei
bambini (y.
enterocolitica)
Carni
contaminate
(suine)
Artrite reattiva, Reiter, e.
nodoso, sarcoidosi, Graves e
Hashimoto
adenomesenterite
Molto simile alla
appendicite
Dolore addome,
febbre, vomito,
diarrea e leucocitosi
Ulcerazioni della
mucosa
413
17. Dolore tagliente nell’addome (immediatamente), con brividi all’aperto, nonostante
l’aria calda
1. Debolezza di mente; ci guarda con grandi occhi sgranati e non ci comprende (dopo 2
ore)
12. Sapore salato nella bocca (dopo 2 ore)
35. Tosse secca affaticante, vuota (dopo 2 ore)
41. Piedi freddi gelati (dopo 2 ore)
42. Verso sera, sgradevole sensazione nel periostio di tutte le ossa, come all’inizio di una
malaria, con sensazione bollente della testa (dopo 6 ore)
45. Comincia improvvisamente ad addormentarsi, con uno shock di tutto il corpo (dopo 8
ore)
21. Insolita distensione dell’addome (dopo 12 ore)
SINTOMI TEMPORALI INDEFINITI
17. Immediatamente dopo una evacuazione, pressione in basso, sotto l’ombelico, che
dura qualche tempo
24. Insieme a un quasi costante dolore tagliente nell’addome e a una pressione dolente
intollerabile quasi inefficace, forzatura e tenesmo, frequente eliminazione di poco muco
sanguinolento, giorno e notte
414
11. Raucedine in gola, che rende diffide il parlare, ma non la
deglutizione
14. Sete inestinguibile (Schwarze)
15. Vomito (Schwarze)
16. Senso di dolore nella regione dello stomaco e del torace
(Schwarze)
19. Bruciore dolente, dalla bocca alla regione gastrica (Schwarze)
20. Addome dolente, molto disteso (Schwarze)
22. Evacuazione di feci viscose
23. Evacuazione di feci sottili
25. Evacuazione di feci miste a muco e sangue scuro coagulato
(Schwarze)
26. Diarrea (Schwarze)
27. Tenesmo (Schwarze)
415
27. Tenesmo (Schwarze)
28. Stranguria (Schwarze)
34. Tosse secca
39. Dolore tirante nell’articolazione dell’anca, muovendosi e
appoggiandosi
44. Lieve dolore tirante qua e là, nei muscoli, di giorno
46. Brivido alla testa
47. Al più piccolo movimento, anche alzandosi dalla posizione
seduta, brivido e dolore tagliente nell’addome
48. Dall’aperto, pur con aria calda, che le risulta molto ripugnante,
brivido e dolore tagliente nell’addome, con tenesmo
50. Non riesce a rimanere in alcuna posizione, di notte, fino ad
arrivare a un senso di calore e ansietà
51. Frequente disposizione alla stizzosità, tanto che nessuno riesce
a fare qualcosa per fargli piacere, alternata a serenità
416
Il rimedio è …..
MERCURIUS
CORROSIVUS
Ma non è un rimedio antipsorico ….
IBD e omeopatia del CMV
L’infezione da Citomegalovirus, che decorre per lo più in maniera
asintomatica, può dare gravi manifestazioni in pazienti immunocompromessi
ed in neonati con infezione congenita. E’ frequente, inoltre, l’infezione
intrauterina.
Il 55% delle donne in gravidanza sono siero-negative all’inizio della
gestazione e circa l’1-2% contrae l’infezione primaria durante la gravidanza,
con conseguente infezione dello 0,2-2% di tutti i nati vivi. Nell’infezione
primaria il rischio della trasmissione materno-fetale è quindi del 30-40% e
l’infezione é sempre pericolosa per il feto, soprattutto se si verifica nella
prima metà della gravidanza.
La diagnosi molecolare di Cytomegalovirus, mediante amplificazione
genica (PCR) della regione IEA1 (Immediate Early Antigen-1) del genoma
del patogeno, permette di determinare la presenza dell’agente infettante nel
liquido amniotico, villi coriali o nel sangue fetale, fornendo l’indicazione
dell’avvenuto passaggio placentare del microorganismo.
Di conseguenza risulta utile sia nel caso in cui la madre è sicuramente
infetta, sia nel caso in cui sussistano dei dubbi sugli esami sierologici.
Il citomegalovirus, il più grande virus della famiglia degli herpesvirus, è
ubiquitario, altamente specie-specifico e riconosce l’uomo come unico ospite.
Il suo ciclo replicativo è diviso in tre fasi: molto precoce, precoce e tardiva.
L’infezione da CMV è endemica in tutto il mondo. La prevalenza degli anticorpi
aumenta con l’età con differenze legate in massima parte alle condizioni
socioeconomiche, all’area geografica ed alla razza; in genere la prevalenza di
sieropositività (cioè la presenza di anticorpi specifici) è maggiore nei paesi in
via di sviluppo e nei ceti a più basso livello socioeconomico.
In considerazione di questi fattori la percentuale di sieropositività tra le donne
in età fertile varia dal 50-85% nei paesi più sviluppati, mentre è >90% nei paesi
ad alta densità di popolazione e basso livello socioeconomico. Un’altra
condizione a rischio aumentato di contagio è rappresentata dalla presenza in
casa di bambini o dal lavoro in comunità infantili.
Materiali che possono contagiare sono urine, secrezioni orofaringee,
vaginali e cervicali, latte materno, lacrime e sangue. Si ha un’infezione
primaria al primo contatto con il virus, mentre l’infezione ricorrente si verifica in
soggetti già infettati o per riattivazione di ceppi endogeni latenti o per
reinfezione con un nuovo ceppo.
La malattia da inclusi citomegalici si riferisce alle inclusioni intranucleari
che si trovano nelle cellule infette ingrossate.
Sintomi e segni
L'infezione congenita si può manifestare soltanto con citomegaloviruria in un
bambino per altri aspetti apparentemente normale. All'altro estremo, l'infezione da
CMV può provocare aborto, natimortalità o morte post-natale per emorragia,
anemia o danni epatici estesi o del SNC
Le infezioni acquisite decorrono spesso in forma asintomatica se acquisite dopo
la nascita o in seguito. Si può avere una malattia febbrile acuta, definita
mononucleosi da citomegalovirus o epatite da citomegalovirus, con sintomi spesso
sovrapponibili a quelli di una mononucleosi franca
Nei pazienti immunocompromessi il CMV rappresenta un'importante causa di
morbilità e mortalità. La malattia spesso si origina da una riattivazione di
un'infezione virale latente. I pazienti possono avere un coinvolgimento polmonare,
dell'apparato gastrointestinale o del SNC. Nella fase terminale della AIDS,
l'infezione da CMV causa comunemente retiniti e una malattia ulcerativa del colon
o dell'esofago
Una sindrome post-perfusionale/post-trasfusionale può svilupparsi in un
ospite sano da 2 a 4 sett. dopo la trasfusione con sangue contenente CMV. Essa è
caratterizzata da febbre della durata di 2-3 sett., epatite di vario grado,
splenomegalia e da una caratteristica linfocitosi atipica che ricorda quella della
mononucleosi. La malattia generalmente assume le stesse caratteristiche della
mononucleosi spontanea da CMV, sebbene sia più comune la splenomegalia.
a proposito di colite …….
Indicazioni cliniche: sete; mancanza di appetito, la mattina;
occlusione intestinale; defecazione difficile; dolore al ventre, con diarrea;
defecazione con sangue; fuoriuscita di sangue dall’ano (emorroidi fluenti);
a proposito di artrite ……
Indicazioni cliniche: lacerazione, dal lato superiore sinistro del
torace, fino all’articolazione della spalla; rigidità delle braccia e delle dita,
con intorpidimento, di notte, al mattino e afferrando qualcosa; dolore
nell’articolazione del polso, precedentemente dislocato; gonfiore delle
dita, quando le braccia pendono; grande debolezza delle gambe; dolore
tirante nelle gambe, sedendo; fitte nei calcagni; dolore da dislocazione in un
polpastrello dell’alluce, di notte, a letto; stiramento e tensione nella regione
lombare e nelle articolazioni;
199PS
362. Durante i primi giorni ritiene le
feci, ma poi seguono evacuazioni
morbide; in tutte le persone che fanno
parte dell’esperimento (Ng.).
422
195PS
363. Stitichezza (i primi 4 giorni) (Tr.).
364. Evacuazione ritardata, dura, compatta,
composta da pezzi, che riesce a far uscire solo
con sforzo (Ng.).
365. Evacuazione dura, dolorosa, con punture
come aghi nell’ano (Ng.).
366. Evacuazione dura, come ricoperta da
striature di sangue (dopo 22 ore).
423
284. Per tutto il pomeriggio, sete continua (6° giorno)
285. Nessuna voglia di magiare, ma sete continua (6° giorno)
286. Al mattino, non riesce a mangiare, senza bere (dopo 10 giorni)
287. Poca fame e appetito (anche se il cibo gli piace) (2°, 8° giorno)
288. Mancanza di appetito la mattina
338. Crampo con contrazione in profondità, nell’ipogastrio e quando si piega;
contemporaneamente alla regione lombare (38° giorno)
339. Costrizione e ostruzione dell’addome
341. La mattina presto (alle 7) violenta colica (dopo 48 ore)
346. Bruciore dentro, in profondità, nella regione sinistra dell’addome (2° giorno)
348. (Morsa e) fitte acute nel fianco dx, quando si stira (20° giorno)
367. Evacuazione molto soffice, due volte al giorno (3° e 4° giorno)
369. Diarrea di feci e muco, con tagli nell’addome, in avanti e indietro (8° giorno)
370. Evacuazione, fortemente mescolata con muco
373. Durante l’evacuazione, un dolore a morsa nell’addome, che irradia verso la
zona lombare e l’intestino retto e migliora piegando il corpo; scompare del tutto dopo
l’evacuazione (28° giorno)
374. Colica, prima e dopo una evacuazione morbida
377. Durante e dopo l’evacuazione, fuoriuscita di sangue
381. La notte non riesce a dormire a causa del bruciore anale; per questo motivo e
per un forte stimolo a evacuare dovette alzarsi dal letto
525. Piegandosi, dolori nella zona lombare;le sembra che i muscoli non abbiano la
forza di reggere il corpo, che vuole sempre cadere in avanti; migliora quando è in
posizione seduta (2° giorno)
526. Dolori nella zona lombare, come da contusione (al 2° giorno del ciclo)
530. Nella schiena e nei lombi, dolore tirante opprimente, solo a riposo (stando
seduti, in piedi e sdraiati) di giorno; camminando scompare
532. Dolore mordente nella regione lombare e nelle anche, che si sposta verso lo
stomaco e di nuovo indietro, a riposo e durante il movimento (16° giorno)
535. Uno strappo alla schiena, di notte, nel sonno (7° giorno)
571. nell’articolazione del polso, tensione, a riposo, che peggiora durante il
movimento; gli sembra di non poter muovere la mano (2° giorno)
573. Lacerazione dolorosa nell’articolazione del polso sinistro, come nel midollo,
verso il mignolo
608. Dolore, come se i tendini fossero troppo corti in una zona della coscia sinistra,
sopra la piega delle ginocchia, solo quando si preme sopra o stando seduti, altrimenti
nulla (3° giorno)
616. Sussultare in entrambe le rotulee, la sera, alcune volte consecutivamente (5°
giorno)
623. Lacerazione sotto il ginocchio e nella tibia sinistra (11° giorno)
628. Fitte violente, in profondità nei polpacci (14° giorno)
634. Dolore tirante al malleolo esterno (4° giorno)
…… molti sintomi di neuropatia
556. Sensazione di paralisi nel braccio destro (14° giorno)
557. Sensazione di paralisi e pesantezza nel braccio destro;non ha forza in esso e
deve lasciarlo pendere verso il basso; contemporaneamente la è gonfia e fredda
(dopo 2 ore)
558. Il braccio destro sembra avere un peso di tonnellate ed essere senza forze
559. Il braccio destro diventa debole e freddo per alcuni giorni, tanto che sembra
addormentato e morto; poi vi ricompare un formicolio
562. Tremori e contrazioni nel braccio destro (4° giorno)
574. Frequente intorpidimento della mano (destra), sulla quale giace di notte (4°
giorno)
575. Tremore delle mani (dopo 7 giorni)
594. Irrequietezza delle gambe
596. Pesantezza delle gambe, che quasi non le può alzare , la sera (8° giorno)
605. Dolore, come se fosse stato colpito, che scompare frizionando, nella coscia
destra, subito sopra il ginocchio (11° giorno)
621. Nella gambe, dolore paralizzante, come se volessero intorpidirsi, migliorato
camminando (7° giorno)
631. Formicolio nel tallone sinistro; come suppurato quando si palpa (dopo 5 giorni)
638. Grande spossatezza nei piedi, come da affaticamento (2° giorno)
649. Tremore a entrambi i piedi (dopo 9 ore)
640. Formicolio al dorso del piede sinistro, come di intorpidimento (11° giorno)
672. All’aperto sembrano comparire e peggiorare molti disturbi
679. Sensazione di intorpidimento nel lato (destro), sul quale giace nel letto, che
girandosi svanisce (2° giorno)
691. La mattina, quando si alza dal letto, non riesce a stare in piedi dalla
stanchezza (dopo 48 ore)
692. Spossatezza indescrivibile, spesso non riesce a stare seduta e deve stare
sdraiata tanto è stanca, per ore (dopo 24 ore)
701. Soprattutto nelle ore serali, grande abbattimento e debolezza negli arti,
specialmente alle ginocchia e alle gambe, tanto da doversi coricare (1° e 2°
giorno)
702. Grande stanchezza che invita al sonno, di mattina, per 1 ora
101PS
227. Vescicole brucianti, nel lato interno del labbro
inferiore (Ng.).
228. All’interno del labbro inferiore, una vescicola
dolorosa, bianca.
229. La bocca, all’interno, si copre di vescicole, senza
dolore (Ng.).
230. Vescicole sulla lingua, soprattutto ai margini di
questa.
231. Vescicola sulla punta della lingua, che impedisce
di parlare e mangiare, con dolore bruciante.
232. Vescicola purulenta sulla lingua, con dolore
pungente, bruciante, soprattutto al margine e sotto la
lingua.
428
data la possibilità del recettore in
comune e dell’aumentata espressione
di CD13 in corso di infezione il rimedio
sarà….
AMMONIUM
CARBONICUM
E se alla IBD fosse legato anche
un fatto respiratorio?
(Bronchiectasia)
Indicazioni cliniche:
bruciore nelle interiora;
idropisia addominale; ulcerazione al di sopra
dell’ombelico (Hg.); tumefazione delle ghiandole
inguinali; evacuazioni brucianti con coliche intense;
evacuazioni diarroiche di colore verde; costipazione;
attacchi di soffocamento, la sera dopo essersi coricati;
oppressione del petto quando si sale;
110PS, 16PL
343 Sensazione di secchezza sulla lingua (Buchholz, loc.
cit.).
344 Intensa sensazione di secchezza in bocca, associata
a sete intensa; lui però beve una modica quantità ogni
volta (Stf.).
345 Sensazione di secchezza in gola; lei era costretta a
bere sempre perché se no aveva l’impressione di
disidratarsi.
346 Forte secchezza in bocca e sete intensa.
347 Forte secchezza in bocca (Thilenius, in Richters chir.
Bibl. V. pag. 540.).
348 Secchezza della lingua (Guilbert, loc. cit. ─ Majault,
loc. cit.).
431
149PS
372 Sete (Preussius, Rau).
373 Grande sete (Alberti, loc. cit. Tom. II).
375 Sete molto intensa (Majault, loc. cit.).
376 Sete soffocante (Forestus, loc. cit.).
377 Sete bruciante (Majault, loc. cit.).
378 Sete inestinguibile (Buchholz, Guilbert, Crüger.).
379 Sete inestinguibile, con secchezza della lingua, del faringe e della gola
(Güldenklee, loc. cit.).
380 Sete estrema, tanto che ogni 10 minuti doveva bere molta acqua fredda,
dalla mattina fino alla sera, ma non la notte (Fr. H.).
381 Sete estremamente intensa, e bere senza ottenere ristoro e frescura
(Kaiser, loc. cit.).
382 Lui beve molto e spesso (Stf.).
383 Lui beve, avendo una sete intensa, spesso, ma una scarsa quantità
ogni volta (Richard, loc. cit.).
384 Sete molto intensa; lui beve però solo una scarsa quantità ogni volta
385 Sete molto intensa, non senza avere appetito nei confronti dei cibi
(Knape, loc. cit.).
432
176PS, 18PL
528 Afferrare, che aumenta di intensità fino a divenire un
tagliare, in profondità nell’ipogastrio, solo tutte le mattine,
prima e durante delle evacuazioni diarroiche, e che
perdura ancora dopo queste.
529 Dolore tagliente nell’ipogastrio (Buchholz, Kellner).
530 Dolore tagliente nel lato dell’addome, al di sotto delle
ultime costole, che aumenta molto di intensità quando
viene sfiorato.
531 Dolori taglienti (laceranti) e mordenti negli intestini e
nello stomaco (Quelmalz, loc. cit.).
433
178PS
532
Tagliare e lacerare nell’addome, con
mani e piedi gelati, e sudorazione fredda
del viso (Alberti, loc. cit.).
533
Lacerare nell’addome (Pfann, loc.
cit. ─ Alberti, loc. cit.).
534
Fitte laceranti nel lato sinistro
dell’addome, al di sotto delle costole brevi,
la sera, subito dopo essersi coricati.
434
546
Dolore bruciante nell’ipogastrio,
a mezzogiorno e di pomeriggio, scompare
quando avviene l’evacuazione.
547
Bruciore nell’ipogastrio, con fitte e
tagliare (Buchholz, Contr. loc. cit.).
548
Bruciore nell’addome, con calore e
sete (Alberti, loc. cit.).
549
Bruciore nel fianco (Hbg.).
435
207PS
569 Escrezione involontaria delle feci, come se fossero flatulenze.
570 Le evacuazioni avvengono senza che lui se ne renda conto
(Büttner, loc. cit.).
571 Escrezione involontaria di feci (Kaiser, loc. cit.).
572 Intense evacuazioni di feci (Kaiser, loc. cit.).
573 Feci pastose fuoriescono ora in quantità maggiore, ora in quantità
minore (dopo 6, 13 ore) (Lgh.).
574 Diarrea (Majault, loc. cit. ─ Kellner, loc. cit.).
575 Diarrea, che di frequente raggiunge un alto grado (Kaiser)
575 Diarrea con intenso bruciore nell’ano (Thilenius, loc. cit.).
576 Diarrea che si alterna a costipazione (Stf.).
577 Evacuazioni diarroiche, di colore giallo, acquose e scarse, con
stimolo seguente come se dovesse fuoriuscirne ancora, e dolore
addominale sensibile attorno all’ombelico (Stf.).
578 Evacuazioni diarroiche gialle, con stimolo ad evacuare e dolore
bruciante nell’ano e nel retto.
585 Evacuazione diarroica verdognola e di colore marrone scuro,
dall’odore di ulcerazioni marcescenti (Stf.).
436
292PS
681 Tosse, soprattutto dopo aver bevuto.
682 Quando beve senza avere sete, questo gli
stimola la tosse.
683 Tosse durante il movimento del corpo,
che lo fa rimanere spesso velocemente
senza fiato.
687 Tosse breve, mattutina, dopo aver bevuto il
tè (abituale).
437
306PS
711 Subito dopo l’attacco di tosse,
il respiro è sempre tanto breve,
come se gli contraesse tutto il petto.
712 Respirazione molto breve (Htb. e
Tr.).
438
301PS, 303PS
736. Restringimento del petto, che minaccia di far
soffocare, per 1 ora (Greiselius, loc. cit.).
737. Asma (angina pectoris); la respirazione diviene
sempre più debole e breve, che tenendo il petto in avanti
può respirare e parlare solo molto piano (Whl.).
738. Lei è convinta di dover soffocare a ogni istante, e
avverte una debolezza tanto grande da non essere in
grado di respirare profondamente (Whl.).
739. Improvvisa oppressione del petto, che minaccia di far
soffocare, associata a mancanza di respiro, mentre
cammina, con debolezza e spossatezza estrema (Majault,
loc. cit.).
740. Catarro improvviso, che minaccia di far
soffocare, di notte (Myrrhen, loc. cit.).
741. Lui sta per soffocare e allunga la lingua (Wedel). 439
in questo caso il rimedio sarà …
ARSENICUM
ALBUM
IBD e omeopatia del
Parvovirus B19
E’ un virus a Dna, scoperto nel 1975 da Cossart e colleghi, durante prove
sierologiche per epatite su donatori di sangue (B19 era uno dei donatori)
Conoscenza patofisiologica, per la identificazione del recettore e la
comprensione delle risposte immunitarie
Manifestazioni cliniche di HPV B19
Soggetti immunocompetenti:
- eritema infettivo (V malattia)
- poliartropatia
- crisi aplastiche transitorie (tropismo sulle cellule eritroidi)
- infezione gravidica (idrope e anemia del feto)
Soggetti non immunocompetenti:
- aplasia della serie rossa
- anemia cronica
Lesioni cutanee
(infezione acuta)
Conseguono alla risposta immunitaria
dell’ospite, sotto lo stimolo antigenico
virale
petecchie, con distribuzione “a calze e
guanti” (per il legame del virus con
l’antigene P)
eritema reticolare del tronco
segno della “guancia schiaffeggiata”
442
Recettore
è il cosiddetto “antigene P” di gruppo sanguigno,
ossia un globoside espresso su cellule eritroidi e
tessuti di origine mesodermica
Nozione di resistenza per i soggetti che non
esprimono il fenotipo P
Espresso anche dal trofoblasto (nozione di
suscettibilità materno/fetale)
Utilizzato dai ceppi uropatogeni di e. coli
443
Co-recettore
il legame tra virus e recettore non sarebbe
sufficiente a far entrare HPV B19 all’interno delle
cellule
Ciò avverrebbe solo in presenza di un corecettore, non espresso sugli eritrociti maturi, ma
solo sui loro progenitori
molecola di adesione, denominata α5β1
integrina, la quale determinerebbe la diffusione
sistemica virale, dopo il legame con antigene P
444
Patogenesi
Dopo una iniziale replicazione, probabilmente
nel tratto respiratorio, il virus entra nelle cellule
bersaglio del midollo osseo, ossia i precursori
dei globuli rossi, mediante il recettore P
Talvolta si ha vero e proprio arresto della
eritropoiesi, che normalmente dura una
settimana, circa
La viremia decresce, fino a esaurirsi, quando
compaiono i linfociti specifici, da cui
originano l’esantema o l’artralgia, ossia i
sintomi immuno-mediati in senso stretto
445
Diagnosi
anticorpi IgM nella infezione acuta; PCR,
che amplifica il Dna virale, in casi dubbi
Reattività crociata (oggi minore) con EBV,
CMV, morbillo e rosolia
Le IgG sono molto più sensibili su VP1 e
VP2 antigeni
IgE anti-virali, con aumento B-CD23+ e IL4/IL-10 da parte dei Th2
446
Autoimmunità (mimicry)
neutropenia, anemia emolitica,
leucopenia, trombocitopenia
sclerodermia (anti-Scl70)
artrite reumatoide
LES
sindrome da antifosfolipidi
vasculiti
coinvolgimento renale (glomerulare)
447
Costituzionalismo HLA
risposta linfocitaria, ristretta ai CD8+ nel
contesto della molecola HLA-B35,
associata ad antigeni processati di NS1
poliartralgia: HLA-DR4 (DR1)
demielinizzazione secondaria a
meningoencefalite: HLA-B49
448
a proposito di IBD …….
Indicazioni cliniche:
dolori addominali crampiformi; feci dense e
lucide come se fossero grasse; feci di colore chiaro e bianche; durante
l’evacuazione, tagliare nell’intestino retto; durante l’evacuazione, flusso di
sangue; prurito all’ano; fistola anale al gluteo;
415. Secchezza della lingua e sete (dopo 10 ore).
428. Secchezza in bocca, con sete, per tutto il giorno (Ng.).
429. Secchezza bruciante in bocca.
474. Sete intensa, per più giorni (dopo 2 giorni).
475. Sete intensa, per più mattine.
476. Desiderio intenso di bevande fredde, dalla mattina fino al pomeriggio (Ng.).
482. Scarso appetito, ma il cibo piace.
483. Perdurante sensazione di sazietà e mancanza di appetito, e 1 ora dopo, fame, e
i cibi hanno un buon sapore.
484. Scarso appetito ma sete intensa, soprattutto dopo il pasto.
486. L’appetito manca; eppure ha fame, ma i cibi non gli piacciono (per 3 giorni).
591. Una pressione nello stomaco e nell’addome, al di sotto e al di sopra dell’ombelico,
accompagnato da diarrea notturna che si presenta per 3 volte, e fitte periodiche che
bloccano la respirazione, che partono dalla schiena e si muovono in avanti nel lato
destro dell’addome (dopo 2 giorni).
597. Enfiagione a sinistra nel basso ventre, che si estende fin nel fianco (dopo 6
giorni).
603. Basso ventre teso, di sera (dopo 10 ore).
620. Dolore addominale tagliente, la mattina, in seguito tre evacuazioni morbide, e per
tutto il giorno sensazione nel ventre, come durante la diarrea (dopo 8 giorni).
623. Fitte nel lato destro dell’addome, la sera.
652. Brontolare sonoro nell’addome, in posizione seduta, come dovuto a vuoto (dopo 1
ora) (Lgh.).
662. Stimolo inane ad evacuare, di frequente, accompagnato da molti dolori, timore,
e rossore in volto (dopo 4, 10, 30 giorni).
663. Frequente stimolo ad evacuare, senza che fuoriesca altro che flatulenze (dopo 3
giorni) (Rl.).
664. Stimolo ad evacuare, ma l’ano è contratto in maniera dolorosa, così che non si
verificò l’evacuazione; il senso di pressione però continuò a durare (dopo 2 giorni).
671. Le feci fuoriuscivano frammentate; poi l’intestino retto si contraeva e le feci
fuoriuscivano molli, ma formate in maniera sottile, come un calamo (dopo 16 ore).
674. Feci semimolli (diarroiche) (Ng.).
675. Evacuazione liquida.
676. Evacuazione liquida, la mattina (Ng.).
677. Diarrea, accompagnata a stimolo e bruciore nell’ano (Ng.).
678. A causa del raffreddamento del ventre, sopraggiunge diarrea con facilità.
679. Diarrea serale (Ng.).
680. Diarrea notturna.
682. Evacuazione con presenza di muco bianco (dopo 6 giorni).
683. Muco e sangue chiaro fuoriescono insieme a feci nodose, durante
un’evacuazione difficile, senza traccia di emorroidi.
684. Fuoriuscita indolore di sangue, insieme a feci molli.
685. Feci sanguinolente, con bruciore e sensazione di ferita nell’intestino retto.
686. Prima dell’evacuazione, dolore che si contorce nel ventre (Rl.).
687. Durante l’evacuazione, fitte nell’intestino retto.
688. Dopo l’evacuazione, bruciore nell’ano, polso angosciato e palpitazione.
689. Dopo l’evacuazione, bruciore nell’ano, che lo rende privo di forze.
690. Dopo l’evacuazione, spossatezza tremante e palpitazioni.
691. Dopo l’evacuazione, oppressione ansiosa, calore al volto, e tendenza alla
sudorazione
692. Dopo l’evacuazione, la sera, oppressione ansiosa sul torace, e addome molto
gonfio
693. Dopo l’evacuazione, timore.
694. Dopo l’evacuazione (di feci dapprima dure e poi morbide), dapprima
strettezza di petto, poi enfiagione e crampi in entrambi gli ipocondri,
soprattutto in quello destro, a ogni passo.
695. Dopo l’evacuazione, frequente nausea.
696. Dopo l’evacuazione (che in questo giorno era la terza), dell’acqua salata
e mucosa gli fuoriusciva dalla bocca (fuoriuscita di acqua dalla bocca).
697. Dopo l’evacuazione, fuoriuscita di liquido prostatico.
703. Crampo nell’intestino retto, che rendeva impossibile il camminare, lei
doveva sedersi immediatamente, rimanendo ferma (dopo alcune ore).
IMMUNOGENETICA
• L’artrite è più frequente nell’adulto che nei bambini, e può essere accompagnata
dall’esantema cutaneo.
• Artrite asimmetrica e periferica (polsi, mani, ginocchia e caviglie)
• Ha i caratteri di un’artrite persistente e può durare mesi o anni
• Risposta immune anomala verso il virus stesso (mimetismo molecolare)
• Similitudine con le cellule epiteliali renali e quindi con E. coli (uropatogeno)
• V malattia come fase acuta di infezione da B19. LES possibile fase cronica
(esantema a farfalla tipico) di infezione HPV-B19
• Possibile reattività delle IgM di HPV-B19 sui fosfolipidi di membrana e sviluppo
quindi di una sorta di sindrome da antifosfolipidi (trombocitopenia associata)
DIAGNOSI
•
•
•
•
Titolazione delle immunoglobuline specifiche: IgG, IgM
Ricerca del DNA nel siero e nei tessuti infetti tramite PCR
(nel sangue e nel liquido amniotico presenza di DNA virale
in caso di idrope fetale, compresa la presenza di IgM
materne contro B19)
Positività per HLA-B27 e/o B35 (in caso di sospetta artrite)
Presenza di porpora vascolare, aborto ricorrente, morte
intrauterina del feto
453
a proposito di artrite ……
Le sedi elettive della manifestazione artritica (sia
reattiva che reumatoide) sono le seguenti:
1)caviglie
2)ginocchia
3)gomiti
4)polsi, mani (a volte anche le dita)
Indicazioni cliniche: dolore premente al di sopra del gomito,
sensazione di pienezza nella mano durante l’atto di afferrare; fitte nel dito
fino al gomito; dolore alla pianta del piede, alla schiena, alle articolazioni
delle dita delle mani e dei piedi, durante la deambulazione;
1051. L’articolazione del gomito fa male, come se lo avesse battuto (Stf.).
1052. Dolore nella piega del gomito, quando estende il braccio, come se un tendine
fosse troppo corto (Rl.).
1054. Dolore lancinante nelle articolazioni del gomito e negli avambracci.
1075. Nelle mani, sensazione crampiforme.
1076. Debolezza crampiforme nelle mani, la mattina al risveglio.
1077. Sensazione di pienezza nel lato interno della mano sinistra, quando afferra
qualche cosa.
1078. Tumefazione delle mani, di notte, con formicolio all’interno.
1079. Dolore lancinante nell’articolazione della mano.
1080. Dolorabilità lancinante nell’articolazione della mano sinistra, che si muove
verso l’esterno (Stf.).
1081. Dolore lancinante, che dall’articolazione della mano destra si muove fin nelle
dita.
1082. Dolore lancinante, che dall’osso della radice della mano si muove attraverso
il metacarpo, fin nelle dita più piccole, dove è più intenso nella punta; quando
stende la mano, il dolore è ancora più forte e contrae involontariamente le dita, per
questo il dolore lancinante, che parte dall’osso della radice della mano, prende
possesso anche delle altre dita, e le piega una dopo l’altra, ora in maniera più forte,
ora in maniera più debole.
1083. Lacerare nell’articolazione della mano destra (Ng.).
1087. Lacerare nelle mani e nelle dita (dopo 24 ore).
Fitte sussultanti nei muscoli della mano sinistra, trasversalmente sul dorso di questa,
muovendo le braccia (dopo 9 ore) (Lgh.).
1092. Dolore da slogatura, o come quando ci si fa male afferrando qualcosa,
nell’articolazione della mano destra (dopo 18 giorni).
1093. Un dolore pungente da slogatura nell’articolazione della mano destra, durante il
lavoro (dopo 10 giorni).
1094. Un dolore tensivo da slogatura, che si estende trasversalmente sulla mano
sinistra, quando questa viene mossa (dopo 26 ore) (Lgh.).
1095. Freddo delle mani, che si estende nel braccio sinistro fino al gomito.
1109. Dolori lancinanti nelle articolazioni delle dita.
1110. Dolori lancinanti nelle articolazioni delle dita della mano sinistra (Stf.).
1117. Dolore da schiacciamento nella punta delle dita, come se volessero spaccarsi,
ora in questa, ora in quella mano (dopo 3 ore) (Stf.).
1195. Nel ginocchio della gamba sinistra, rigidità quando cammina.
1196. Rigidità nella fossa poplitea, in posizione seduta e quando inizia a camminare,
migliora quando continua a camminare.
1197. Dolore da rigidità nella rotula, quando si alza (Rl.).
1198. Dolore da tensione e rigidità nella fossa poplitea, quando cammina (Rl.).
1199. Dolore lancinante nelle ginocchia, come se fosse dovuto all’essersi stancato
camminando, più quando estende che quando piega il ginocchio
1201. Dolore lancinante nelle articolazioni dei ginocchi (Rl.).
1202. Dolore lancinante e sussultante nella rotula sinistra (Rl.).
1206. Lacerare nel ginocchio destro (dopo 48 ore).
1210. Una fitta nel ginocchio, durante il lavoro (dopo 10 giorni).
1213. Dolore da ulcerazione, esternamente al ginocchio, che si estende fino alla coscia
(dopo 14 giorni).
1214. Crocchiare doloroso nel ginocchio, quando cammina, come se venisse rotto o
slogato.
1215. Incredibile stanchezza dell’articolazione del ginocchio e pesantezza dei piedi,
dopo la passeggiata (Fr.).
1216. Stanchezza dell’articolazione delle ginocchia, più quando sale le scale che
quando cammina su un piano (Fr.).
1217. Debolezza nel ginocchio, tanto che sembra che gli si pieghi.
1218. Gli si piegano le ginocchia, quando cammina.
1244. Tensione nel tallone e nel tendine di Achille (dopo 20 giorni).
1246. Rigidità nei piedi (dopo 4 e 11 giorni).
1248. Rigidità delle articolazioni delle caviglie
1249. Dolore lancinante nelle articolazioni della caviglia (dopo 12 ore) (Stf.).
1250. Dolore lacerante nell’articolazione della caviglia, quando siede; accompagnato
dalla sensazione, quando poggia il piede, come se la gamba volesse piegarsi (Fr.).
323 PS
1307. Dolori gottosi in tutti gli arti (dopo
mezz’ora).
1308. Lacerare in tutti gli arti, ora in questo, ora in
quello, ora più intenso, ora più mite, ma
continuato (dopo 1 ora e per più giorni).
1309. Lacerare, soprattutto nelle articolazioni, e
che da queste si irradiano in diverse ossa del
corpo, anche in diverse contemporaneamente, il
dolore non aumenta in seguito a pressione
dall’esterno.
1310. Lacerare in diversi parti del corpo, che si
avverte con maggiore intensità nelle articolazioni
e che da questi si irradia verso le ossa lunghe
(Hrn.).
458
Generalia
1321. Gli effetti iniziali sembrano insorgere
in ritardo rispetto a quanto avviene con gli
altri rimedi antipsorici.
1322. Il caffé sembra aumentare gli effetti
(Ng.).
1323. Quando cammina all’aria aperta e
di sera, i disturbi sembrano peggiorare
(Stf.).
459
La sperimentazione clinica del ……….. è
ricca di sintomi di pertinenza
neurologica specialmente orientati
verso un problema di origine
autoimmune come la S. di Guillain-Barrè
I sintomi della PL e della PS a cui si fa
riferimento per tale problema sono già stati
espressi precedentemente quando si è parlato
di tale patologia
389 PS
223. Tremore del sopracciglio sinistro (dopo 2 giorni).
224. Tremore visibile delle palpebre e dell’arco sopraccigliare
sinistro.
512. Dopo cena, tremore e timore.
1033. Tremore del braccio destro quando regge qualcosa con il
braccio steso.
1053. Tremore, esternamente all’articolazione del gomito, quando
si regge sulle braccia (dopo 3 ore).
1097. Tremore delle mani (dopo 21 giorni) (Hbg.).
1171. Tremore delle gambe, quando inizia a salire (per esempio,
su una scala), che scompare quando sta in posizione eretta e
continua a lavorare.
1172. Tremore e scuotimenti delle gambe, simili a quelli causati
dal freddo, all’aria aperta, quando cammina e sta in posizione
eretta; nella stanza scompare (Ng.).
461
389 PS
1364. Debolezza e tremore in tutti gli arti (il 18°
giorno).
1365. È tremante (Rl.).
1366. Tremore generale.
1367. Tremore in tutto il corpo, la mattina, al
risveglio.
1368. Sensazione interna di tremore.
1301. Tremore perdurante alla parte destra del
corpo e in diverse altre parti del corpo.
462
388 PS
1377. Calo delle forze, simile a
perdita di sensi.
1378. Attacco di perdita di sensi,
dopo essersi coricato nel letto (dopo
12 ore).
463
375 PS
1379. Debolezza paralizzante degli arti (dopo 3 ore).
1030. Intensa pesantezza e debolezza nelle braccia.
1031. Pesantezza nel braccio destro, simile alla sensazione
che permane da un colpo violento, nella parte più
muscolosa dell’avambraccio.
1098. Forte pesantezza nella mano destra.
1034. Mancanza di forza, simile quasi a paralisi, del braccio
destro, accompagnata da sensazione di rigidità, soprattutto
quando si scrive (Fr.).
1068. Paralisi degli avambracci; non riusciva quasi a alzarli
a causa del senso di pesantezza e rigidità (Fr.).
1069. Dolore paralizzante nell’osso del gomito destro (Ng.).
1099. Sensazione paralizzante nella mano destra, per più
settimane (Rl.).
464
340 PS
1162. Irrequietezza fastidiosa in entrambe le gambe, la mattina,
nel letto, per ore.
1163. Irrequietezza nella gamba sinistra; lei non sapeva dove doveva
poggiarla.
1164. Irrequietezza nelle gambe, di sera, tanto intensa che non
riusciva a stare seduta tranquilla.
1446. Irrequietezza, di notte nel letto, accompagnato da un pianto
intenso molto impaurito e da parlare in maniera non chiara.
1445. La sera, paura prima di addormentarsi; il bambino non riesce a
addormentarsi perché pensa sempre a cose paurose; solo a fatica si
riesce a convincere a andare a letto la sera.
1446. Tutte le notti era molto irrequieta; quando aveva dormito per
breve tempo, veniva risvegliata da un forte senso di timore ed
irrequietezza, che quasi non le permetteva di rimanere sdraiata per
10 minuti in una posizione; lei era costretta a sedersi, la testa si
muoveva involontariamente da un lato all’altro, finché si
465
riaddormentava spossata.
Sensibilità neuropatica
134. Uno scavare nella pelle, come
dovuto a formiche.
1345. Le brucia qualunque parte del
corpo che tocca.
466
Il rimedio è ……
CAUSTICUM
Non è da sottovalutare nemmeno
l’importanza che rivestono le infezioni
da Mycoplasma Pn nella genesi delle
IBD (M. di Crohn e Rettocolite
Ulcerosa) associate spesso a fenomeni
di vasculite e correlati ad un quadro
iniziale di eritema multiforme
Patogenesi
La patogenesi dell’eritema multiforme è
associata, almeno nel 90% dei casi, a
infezione da HSV e mycoplasma (talvolta
histoplasma capsulatum). Si manifesta un
danno dei vasi cutanei, cui consegue un
danno dei tessuti. La prevalenza è nei
bambini e nei giovani adulti. Spesso si
accompagna a Crohn e colite ulcerosa
(probabilmente per la presenza di una
concomitante vasculite di fondo)
469
Erythema Multiforme minor
Macchia eritematosa concentrica, con una zona
periferica pallida e sottile, seguita da una o più
zone aggiunte di eritema
La grandezza varia da alcuni mm a cm
È descritto un periodo prodromico di 3-7 giorni,
caratterizzato da: malessere, febbre, forte
cefalea
Le lesioni possono assumere l’aspetto di una
erosione
470
Erythema minor (aspetto clinico)
471
Erythema major
Coinvolgimento di cute e mucose
Lesioni larghe, con formazione di bolle
(pseudomembrane bianche nelle mucose e croste
rosso scuro sulla cute)
Stevens-Johnson syndrome: forma acuta nei
giovani adulti, che coinvolge più superfici mucose
(bocca, occhi, esofago, genitali)
La forma ancora più grave, che può essere anche
fatale è la Toxic Epidermal Necrolysis
472
Erythema Multiforme major
473
ERYTHEMA MULTIFORME
474
359PS
130 Un pomfo all’occipite, più verso la nuca, di lunga durata.
131 Un pomfo quasi indolore all’occipite, grande come una
nocciola.
916 Intenso prurito, con comparsa di pomfi, dopo aver grattato,
all’addome, agli organi genitali ed alle gambe.
917 Brufoli pruriginosi e pomfo sul cuoio capelluto, sul petto e
sull’addome (dopo 18 giorni).
212 Gonfiore del viso.
213 Tumefazione di entrambe le guance, con arrossamento
ardente.
214 Tumefazione del viso al di sotto dell’occhio sinistro, tanto che
lui non può quasi vedere con questo, con bruciore degli occhi, di
mattina, quando si alza (il 4°, 5°, 6° giorno) (Ng.).
475
88PS
215. Prurito nei baffi (Sr.).
216. Prurito nel viso, che scompare grattando
(Ng.).
217. Prurito bruciante alla mascella inferiore,
che scompare solo dopo aver grattato molto
(Ng.).
220. Forte eruzione cutanea al naso e alla
bocca.
221. Eruzione cutanea pruriginosa, che trasuda
umidità, al naso e alla bocca (dopo 10 giorni).
476
90PS
247. Tumefazione delle ghiandole
sottomascellari.
477
359PS, 61PL
921. L’eczema trasuda un liquido
purulento, ingrandisce e peggiora.
478
106PS, 16PL
281. Secchezza della bocca e della
lingua, che stimola la sete.
282. Secchezza perdurante in bocca ed
alle labbra, che lei è costretta ad umettare
spesso; sembra provenire dal calore del
respiro (dopo 7 giorni).
479
172PS, 24PL
432. Enfiagione dell’addome, soprattutto
dopo il pasto.
433. Forte gonfiore del ventre, anche di
sera, di mattina e di notte, a volte
accompagnato da uno stimolo inane ad
evacuare, mitigato a volte attraverso le
flatulenze o quando avviene l’evacuazione
(Ng.).
480
193PS
461. Ghiandole tumefatte nell’inguine.
481
211PS
502. Evacuazione con macchie di
sangue (dopo 21, 36 giorni).
503. Presenza di sangue durante
l’evacuazione (dopo 14 giorni).
504. Feci dure, ricoperte di sangue,
accompagnate da fitte nel retto e seguite
da bruciore nell’ano (Ng.).
482
316PS
716. Tensione e stiramento tra le
scapole, all’aria aperta, avendo tolto la
giacca, dove il vento che soffiava gli dava
fastidio (Sr.).
483
317PS
752. Lacerazione e singoli dolori laceranti
nelle spalle, a volte in quella sinistra, tanto che
lei pensa di dover morire per questo (Ng.).
753. Lacerazione nell’articolazione della spalla
sinistra, e che da lì scende lungo il braccio fin
nel mignolo, con il movimento dapprima
peggiora, poi scompare (Ng.).
484
318PS
769. Nel gomito, dolore tirante, per 2
sere consecutive, dopo essersi sdraiati.
485
374PS
826. Le gambe sono pesanti, in posizione seduta (dopo
21 giorni).
827. Intensa pesantezza nelle gambe (il 4° giorno).
967. Intensa spossatezza nelle gambe e pesantezza
nelle braccia (anche dopo 20 giorni).
968. Spossatezza in tutti gli arti (dopo 3 giorni).
969. Intensa spossatezza, per 1 settimana, che segue
un mal di denti durato 3 giorni, e associato a febbre
(dopo 5 giorni).
970. Spossatezza mattutina (dopo 9 giorni).
974. Debolezza e mancanza di forza nelle braccia e
nelle gambe.
486
il rimedio ovviamente è ……
NATRUM
CARBONICUM
Le nuove acquisizioni in campo di immunogenetica
hanno messo in evidenza la possibilità che si sviluppi
una IBD come fatto concomitante o anche postumo ad
una infezione da Entamoeba Hystolitica
Spesso sono soggetti asintomatici che presentano
saltuariamente sangue occulto nelle feci
Il quadro rettocolonscopico molto spesso è
sovrapponibile a quello della rettocolite ulcerosa
senza raggiungere mai però, in un certo numero di
casi, l’insorgenza dell’ulcera delle cripte, ma
fermandosi magari al puro e semplice stato
infiammatorio (criptite)
Entamoeba histolytica
(amebiasis)
Colpisce
il 10% popolazione
mondiale
Interessamento in ordine: cieco,
colon ascendente, retto, sigma
Ulcerazioni a forma di fiasco
Ascessi epatici in più del 10%
489
World J Gastroenterol. 2003 Aug;9(8):1834Aug;9(8):1834-5.
Prevalence of amebiasis in
inflammatory bowel disease in Turkey.
Ustun S,
S, Dagci H,
H, Aksoy U,
U, Guruz Y,
Y, Ersoz G.
G.
Department of Gastroenterology, School of Medicine, University of
of Ege, 35100, Bornova, Izmir, Turkey.
[email protected]
AIM:
AIM: To explore the prevalence of amebiasis in inflammatory bowel disease
disease (IBD) in Turkey.
METHODS:
METHODS: In this study, amoeba prevalence in 160 cases of IBD, 130 of ulcerative
ulcerative colitis and 30 of
Crohn's disease were investigated in fresh faeces by means of wet
wet mount+Lugol's iodine staining,
modified formol ethyl acetate and trichrome staining methods and to compare the diagnostic accuracy
of wet mount+Lugol's iodine staining, modified formol ethyl acetate
acetate and trichrome staining methods in
the diagnosis of Entamoeba histolytica (E. histolytica)/ Entamoeba
Entamoeba dispar (E. dispar). RESULTS:
RESULTS: E.
histolytica/E. dispar cysts and trophozoites were found in 14 (8.75
(8.75 %) of a total of 160 cases, 13 (10.0
%) of the 130 patients with ulcerative colitis and 1 (3.3 %) of the 30 patients with Crohn's disease. As
for the 105 patients in the control group who had not any gastrointestinal
gastrointestinal complaints, 2 (1.90 %)
patients were found to have E. histolytica /E. dispar cysts in their
their faeces. Parasite prevalence in the
patient group was determined to be significantly higher than that
that in the control group (Fischer's Exact
Test, P<0.05). When the three methods of determining parasites were
were compared with one another, the
most effective one was found to be trichrome staining method (Kruskal
(Kruskal--Wallis Test, P<0.01).
CONCLUSION:
CONCLUSION: Consequently, amoeba infections in IBD cases have a greater prevalence
prevalence compared to
the normal population. The trichrome staining method is more effective
effective for the detection of E.
histolytica /E. dispar than the wet mount+Lugol's iodine staining,
staining, modified formol ethyl acetate
methods.
491
492
Questo tipo di
entamoeba
histolytica provoca
dolore addominale e
la maledizione di
Montezuma
Cisti di Entamoeba
Histolytica
493
DINAMICA DEL MOVIMENTO
Nelle Amebe: flussi di materiale citoplasmatico (formazione di
pseudopodi - movimento ameboide)
Movimento ameboide di un trofozoite di Entamoeba histolytica
494
Amoebe patogene
Intestinali
Entamoeba
histolytica
Tissutali (Amebas de Vida Libre)
Acanthamoeba
Naegleria
495
Amoebe intestinali
Entamoeba
E.histolytica
(patogena)
E.
coli
E. hartmani
E. gingivalis (oral)
Endolimax nana
Lodamoeba butschlii
496
Amebiasi
Agente etiologico
Entamoeba histolytica
Grosso intestino (ulcere nelle cripte
intestinali)
Trasmissione oro-fecale
497
Clinica
Asintomatico (portatore sano?)
Sintomatico
Intestino
(colon e retto)
sindrome
diarroica, s. dissenterica acuta (diarrea con
sangue, dolore addominale, perdita peso e tenesmo)
diarrea cronica non dissenterica
Extraintestino
(metastasi ematica o linfatica)
Epatico:
“Ascesso epatico amebiano”
Altri: polmone, cervello, cuore, rene, etc.
498
Sintomi di amebiasi
Diarrea, con dissenteria (tenesmo)
Dolore in regione appendicolare
Dolenzia addominale diffusa
Anoressia, inappetenza
Dolorabilità al quadrante superiore destro
dell’addome, con borborigmi
Gli attacchi si ripetono a periodi
(anemia e disidratazione)
499
Complicazioni
Ulcera a bottone di camicia, per
infiltrato linfocitario
Perforazione (peritonite)
Fistole
Megacolon tossico
500
Tenesmo, diarrea, ulcerazione
Mimetismo con alfa-fetoproteina
Entamoeba histolytica
Legionella
pneumophila
Ulcerazione del colon/retto
HLA-DR3
IgE alte ed eosinofilia
HLA-DQ6
Ascesso epatico
Colica, tensione addominale
e tenesmo
501
Entamoeba histolytica
Forme
asintomatiche
Tenesmo, coliche
addominali e dolore
lombare
Diarrea mista a
sangue e muco
febbre
complicazioni
Eliminazione di
cisti
Ascesso epatico
peritonite
Forma
cerebrale
Forma genitourinaria
pericardite
502
Un sintomo interessante
391. Violenta colica, come se
dovesse formarsi diarrea, qua e là,
per tutto l'addome e, solo per poco,
è migliorata con un gorgoglio
sonoro nel ventre
503
Anoressia amebica
344. Quando mangia anche poco, è
subito sazia e sente una pesantezza
dolorosa nello stomaco, come di una
pietra, con dolore erosivo; il dolore
migliora solo per breve tempo,
stirandosi o piegandosi indietro;
peggiora di molto stando seduti
piegati
504
Quadro di lombalgia
534. Mal di schiena (dopo 12 giorni).
535. Pesantezza nella schiena e nei lombi,
come da infreddatura.
536. Tensione dolorosa nella schiena, come se
un corpo pesante tirasse verso il basso (6°
giorno) (Ng.).
537. Dolore tensivo nella schiena, peggiore la
sera, tanto che non riusciva ad alzarsi dalla
posizione seduta e non poteva piegarsi indietro.
505
119PS
280. Gusto perso del tutto per più giorni
281. Gusto alterato in bocca, tutte le
mattine, con lingua fortemente ricoperta.
283. Gusto e odore alterati, amaro in
bocca.
506
102PS
284. Lieve sensazione amara in bocca,
con lingua ricoperta (6° giorno) (Ng.).
253. Lingua ricoperta di induito ispessito
507
149PS
292. Sete, con secchezza in bocca (Ng.).
789. Forte calore e sudore alla testa, poi
sete, la sera (11° giorno) (Ng.).
790. Quasi ogni sera, alle 6, sete (dopo 16
giorni) (Ng.).
508
199PS
392 -Sensazione nell'addome, come se dovesse sopraggiungere diarrea,
con brividi di freddo
393 -Sensazione ansiosa, con malessere e irrequietezza nella regione
lombare, come tenesmo; solo momentaneamente viene eliminata con
fuoriuscita di flatulenze o rigurgito di aria; alla fine segue evacuazione di
feci morbide, a brevi intervalli (Gr.).
309 -Dopo i pasti è prostrato, con tenesmo e ansia nella regione lombare
411 Tenesmo molto frequente.
412 Stimolo impellente; non riesce a trattenere, perché la sorprende
413 -Stimolo frequente ad evacuare; eppure non evacua più del solito e le
feci poi sono naturali
414 -Frequente stimolo ad evacuare con dolore nella regione lombare
e scorrimento del gelo sulla testa e nelle gambe, come nel caso di
dissenteria; poi feci morbide a brevi intervalli, con dolori costanti nei
lombi e ripetuto tenesmo (Gr.).
415 -Urgenza all'evacuazione, con dolore violento nell'addome, come se
gli intestini si dilatassero; poi feci morbide, con conseguente tenesmo
ripetuto
416 Feci morbide, con impellenza (dopo che le feci si erano già presentate
509
dure) e conseguente bruciore e dilatazione nel retto
SINTOMI PARTICOLARI (riferiti a IBD)
Indicazioni cliniche: secchezza della bocca; sete continua; defecazione difficile,
con feci nodose;
251. Vescicole brucianti sulla punta della lingua, di lunga durata (dopo 6 giorni)
294. Appetito scarso per più giorni
295. Mancanza di appetito per tre settimane (dopo 26 giorni)
303. Fame già la mattina quando si alza (2° giorno)
369. Per i dolori all’addome non riusciva a dormire, di notte; non appena si muoveva,
i dolori tornavano di nuovo (dopo 27 giorni)
374. Gonfiore doloroso del basso ventre
375. Sensazione nel baso ventre, come se all’intestino si gonfiato qualcosa
376. Ventre duro, teso
377. Tensione del basso ventre con sensibilità della cute addominale, toccando
384. Morsa attorno all’ombelico
309. Dopo i pasti è prostrato, stanco, indisposto, con costante tenesmo e sensazione
di ansia nella regione lombare, come a riposo
389. Dolore tagliente nell’addome, soprattutto attorno all’ombelico, di sera (15°
giorno)
390. Dolore tagliente nell’ipogastrio, di notte, con pressione sul retto, un dolore tirante
verso l’esterno negli intestini e pienezza sopra le ossa pubiche, come se tutto fosse
occluso e l’addome, giacendo in posizione supina, dovesse esplodere; seguito da feci
dapprima nodose, poi liquide, con forte stimolo e miglioramento dei dolori addominali;
poi, bruciore nell’ano (2° giorno)
395. Dolore tirante, in profondità nel basso ventre, che scende lungo il fianco destro,
come una corda (2° giorno)
397. Fitte improvvise sotto l’ombelico (4° giorno)
417. □ Feci morbide, granulose, senza nessun malessere
418. □ Feci morbide e, alla fine, diarroiche
419. Feci diarroiche (1° e 30° g)
420. Feci diarroiche, miste a sangue, in un bambino
421. Feci di colore chiaro
422. Feci vischiose
423. Feci dure, con bruciore nell’ano
424. Feci molto dure, che fuoriescono a fatica, con dolore nel retto e muco
sanguinolento
E’ molto caratteristica la presenza di contemporaneo
tenesmo anale e urinario
A proposito di artrite
Indicazioni cliniche: dolori alla schiena; rigidità della schiena; rigidità della
nuca; fitte nella nuca; dolore nel muscolo deltoide, sollevando il braccio; stiramento e
lacerazione delle gambe
315, 316, 317, 318, 319 PS, 52, 54 PL
534. Mal di schiena (dopo 12 giorni)
536. Tensione dolorosa nella schiena, come se un corpo pesante tirasse verso il
basso (6° giorno)
537. Dolore tensivo nella schiena, peggiore la sera, tanto che non riusciva ad
alzarsi dalla posizione seduta e non poteva piegarsi indietro
538. Fitte nella schiena, più forti nella posizione seduta che durante il movimento
(dopo 11 giorni)
539. Una fitta violenta nella regione della schiena
544. Dolore contusivo tra le spalle (5° e 10° giorno)
546 □ Dolore crampoide improvviso, momentaneo, nella scapola sinistra (dopo ½
ora)
547. Fitte sorde, attraverso la scapola sinistra, che si muovono in avanti verso il petto
(3° giorno)
549. Fitta bruciante nel margine esterno della scapola destra (2° giorno)
554. Battito, alternato a lacerazione, ora sulla spalla sinistra, ora tra le scapole; anche
di notte (dopo 19 giorni)
558. Nella nuca, rigidità, svegliandosi dal riposo pomeridiano (dopo 24 ore)
559. Dolore nelle ossa della nuca, che non aumenta, né diminuisce muovendo o
toccando (dopo 3 giorni)
320 PS
565. Nell’articolazione delle spalle, scroscio udibile, a ogni movimento del braccio
sinistro (dopo 18 giorni)
571. Tensione qua e là nelle braccia, sempre e solo in un piccolo punto (2° giorno)
575. □ Dolore, come se fosse spezzato in due, nel mezzo dell’omero sinistro
581. □ Tensione dolente breve nell’avambraccio sinistro, come nell’osso, a riposo e
durante il movimento (dopo 1 ½ ora)
582. □ Dolore da contusione, che peggiora a tratti, sul dorso dell’avambraccio, come
nell’osso lungo (dopo molto giorni)
589. □ Dolore crampoide nel polso destro, da dentro in fuori (dopo 3 ½ ore)
A proposito di neuropatia
Indicazioni cliniche: rigidità della nuca; fitte nella nuca;
intorpidimento del braccio quando vi si giace sopra; intorpidimento delle dita;
stiramento e lacerazione nelle gambe
19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27
PS (sintomi di emicrania con aura, cefalea)
50. □ Dolore premente nella tempia sinistra (dopo alcuni giorni
51. □ Dolore premente attraverso la metà sinistra del cervello, dalla nuca fino alla
bozza frontale (dopo ½ ora)
56. Dolore premente nella fronte, verso l’esterno (12° giorno)
57. □ Colpo premente schiacciante nella tempia sinistra, verso l’esterno (dopo 2 ½ ore)
58 . □ Dolore premente, schiacciante, verso l’esterno, in tuta la fronte, soprattutto nelle
cavità oculari, di molto aggravato tenendo dritta la testa; si perde piegandosi (dopo 10
ore)
59.□ Violenta pressione in tutta la testa, come se dovesse esplodere; violenta
soprattutto in entrambe le bozze frontali, sopra le orbite oculari (dopo 4 ½ ore)
61. □ Sensazione di pesantezza in tutto l’occipite, soprattutto vicino alla nuca, con
tensione nello stesso punto, ma senza rapporto con il movimento (dopo 4 ore)
63. Tensione, con bruciore su un piccolo punto dell’osso parietale sinistro (dopo 1
ora)
75. Fitte acute in tutta la testa, che aumentano e diminuiscono (3° giorno)
79. Fitte violente nel cervello, con calore e formicolio alla testa (dopo 15 giorni)
80. □ Piccole forti fitte nella bozza frontale destra, verso l’esterno (dopo 9 ore)
82. □ Una fitta che si estende lontano: comincia nel lato sinistro della testa, si muove
lungo tutta la parte sinistra dell’occipite, e termina nelle vertebre cervicali
85. Battito, con fitte nel lato sinistro della testa (dopo 7 giorni)
86. Pulsazione nell’occipite, irradiata fino alla bozza frontale, la sera (5° giorno)
87. Pulsazione violenta nella parte anteriore della testa, in profondità nel cervello,
piegandosi (dopo 30 giorni)
90. Sensazione di allentamento del cervello, che, muovendo la testa, sembra
cadere qua e là (dopo 45 giorni)
91. Piegandosi, sensazione come se tutto dovesse cadere avanti, nella fronte (dopo
16 giorni)
Sintomi di pertinenza neurologia a livello
degli arti inferiori
625. Tensione nelle gambe , fin sulle anche, come se tutti i tendini fossero troppo
corti,più violenta in piedi e che diminuisce stando sdraiati (37° giorno)
626. Tensione e lacerazione nelle gambe, migliorate nelle gambe (dopo 16 giorni)
629. □ Dolore tirante che scende lungo tutta la gamba sinistra
630. Spossatezza nella gambe, la mattina come se dovesse collassare (10° giorno)
634. Tensione che scende dal lato anteriore della coscia, sotto la pelle, fino al
ginocchio, camminando (dopo 7 ore)
635. Lacerazione nella coscia destra, la mattina dopo essersi alzato; migliora col
calore del letto (19° giorno)
636. □ Lacerazione che scende nella parte sterna ed anteriore della coscia, sotto la
pelle, fino al ginocchio, camminando (dopo 7ore)
637.
638. Fitte violente nella coscia destra, tanto che non poteva quasi camminare
(dopo 4 ore)
639. Fitta improvvisa sorda sulla superficie interna della coscia, tanto da
spaventarsi (dopo 4 giorni)
647. □ Lacerazione che scende dal ginocchio, sotto
la pelle, camminando (dopo 7 ore)
663. Tremore dei piedi, stando eretto, tanto che
dovette tenersi, per non cadere (10° giorno)
di quale rimedio si tratta?
BARYTA
CARBONICA
La sindrome di Sweet
(dermatite acute febbrile neutrofila)
Descritta nel 1964 da Sweet, tale sindrome è una malattia della quale vi è
incertezza sul perché venga: si ritiene che essa rappresenti una reazione a
svariati stimoli (es. farmaci, infezioni, tumori).
Il termine con cui viene titolata, dermatosi acuta febbrile neutrofila, ne descrive
in maniera sintetica le caratteristiche, tale da rappresentare un aide-memoire per la
diagnosi.
E’ una malattia che compare in maniera improvvisa (nel giro di pochi giorni),
esplosiva (anche se non sempre), con placche e/o lesioni papulo-nodulari, rossoviolacee, irregolari, dolenti, dure alla palpazione, presenti in numero variabile,
distribuite asimmetricamente su entrambe le metà del corpo, con particolare
predilezione per il viso, il collo, gli arti superiori e inferiori
Tali lesioni tendono ad allargarsi (sino a 4 cm. di diametro) e possono diventare
vescicolose o pustolose.
Questa eruzione cutanea è accompagnata e spesso
preceduta da:
febbre elevata
leucocitosi neutrofila (aumento dei globuli bianchi neutrofili)
ipersedimetria (aumento della velocità di eritrosedimentazione - VES –
nel sangue)
La febbre e la leucocitosi possono però talvolta mancare
A questi elementi caratteristici si aggiungono:
sensazione di malessere
congiuntivite
dolori articolari
La sindrome di Sweet può non essere associata o preceduta da malattie,
tuttavia nell’anamnesi recente (ossia nella storia clinica dei giorni che
precedono la comparsa della malattia) si osserva il riscontro di una:
infezione delle vie aeree superiori con aspetti simili
all’influenza.
Oltre all’aspetto infettivo, tale malattia viene associata a:
forme tumorali del sangue (es. leucemia, linfoma, mieloma
multiplo)
tumori solidi (testicolo, retto, polmoni, ovaie, prostata),
malattie autoimmuni (es. lupus eritematoso sistemico,
rettocolite ulcerosa, sindrome di Sjögren, tiroidite),
assunzione di farmaci, come complicazione del trattamento
(es. carbamazepina, furosemide, cotrimoxazolo, minociclina).
Anche l’esame istologico di una lesione rivela un aspetto peculiare, con
una epidermide intatta, edema del derma superficiale (papillare) ed un
infiltrato di neutrofili nel derma profondo (reticolare). Non vi sono segni di
vasculite.
La sindrome di Sweet risponde rapidamente alla terapia con cortisonici per
via sistemica.
Quindi, riassumendo:
criteri maggiori di diagnosi sono:
1.improvvisa comparsa di placche e/o lesioni papulo-nodulari rosso-violacee
dolenti.
2.la biopsia cutanea mostra nel derma un infiltrato neutrofilo
criteri minori sono:
1.febbre o infezione che precedono l’eruzione cutanea,
2.dolori articolari, congiuntivite
3.leucocitosi neutrofila,
4.ottima risposta alla terapia cortisonica.
La sindrome di Sweet è cinque volte più frequente
nelle donne rispetto all’uomo, nell’età compresa tra i
40 e i 60 anni.
Di fronte a tale malattia è importante sottoporre il
paziente a controlli per confermare o escludere
malattie concomitanti (indicate in precedenza) e in
assenza di riscontri in tal senso, programmare
controlli nel tempo (almeno 5 anni) nella possibilità
che la sindrome di Sweet possa precedere nel
tempo una forma tumorale.
Lesione maculopapulare iniziale
524
Lesione
cutanea
estesa dello
zigomo
destro
525
Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997 Jul;9(7):715Jul;9(7):715-20.
20.
Sweet's syndrome: an unusual cutaneous feature
of Crohn's disease or ulcerative colitis. The South
West Gastroenterology Group.
Travis S,
N, Davies MG,
MG, Daneshmend T,
T, Hughes S.
S.
S, Innes N,
Department of Gastroenterology, Derriford Hospital, Plymouth, UK.
UK.
Sweet's syndrome is characterized by tender, red inflammatory nodules or
papules, usually affecting the upper limbs, face or neck. It is part of the group
of acute neutrophilic dermatoses that includes pyoderma gangrenosum, but
can be distinguished by its appearance, distribution and histological features.
Four patients with Sweet's syndrome and Crohn's disease are reported. A
total of 30 cases from the literature suggest that Sweet's syndrome is an
unusual extraintestinal manifestation of either Crohn's disease or
ulcerative colitis. There is a strong predilection for women (87%), patients
with colonic disease (100%) and those with other extraintestinal features
(77%). The rash is associated with active disease in 67-80%, but may
precede the onset of intestinal symptoms in 21% and has been reported 3
months after proctocolectomy for ulcerative colitis.
Digestion. 2005;72(22005;72(2-3):1953):195-200. Epub 2005 Sep 21
Sweet's syndrome--an extraintestinal
manifestation in inflammatory bowel
disease.
Ytting H,
H, Vind I,
I, Bang D,
D, Munkholm P.
P.
Department of Medical Gastroenterology, Hvidovre Hospital, University
University of Copenhagen, Hvidovre, Denmark.
[email protected]
BACKGROUND/AIMS: Sweet's syndrome (SS) is a severe dermatosis that may be an
extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease (IBD). Worldwide, 35 cases of SS
associated with IBD have been reported. We present the first case of severe, recurrent SS in
combination with amebic infection and ulcerative colitis complicated with multiple other
extraintestinal manifestations. METHODS: Disease course was monitored by serum YKL-40
and C-reactive protein (CRP), white blood cell count, albumin and the Simple Clinical Colitis
Activity Index (SSCAI). The amebic infection was diagnosed by direct microscopy of wet mount
scrapings sampled by repetitive sigmoidoscopies. RESULTS: The patient was diagnosed with
left-sided ulcerative colitis and SS combined with extraintestinal manifestations: arthropathies,
iridocyclitis and erythema nodosum. Cysts of Entamoeba histolytica were detected in the stools
in two separate periods of time. Serum YKL-40 increased prior to CRP and correlated with
disease activity, SCCAI, CRP, white blood cell count and inversely with serum albumin.
CONCLUSION: This case gives further support for SS being an extraintestinal manifestation of
ulcerative colitis. YKL-40 may be useful in monitoring the disease course of IBD.
Un caso di sindrome di Sweet
M. Fimiani, P. Rubegni, G. De Aloe, E. Pianigiani, L. Andreassi
Istituto di Scienze Dermatologiche – Università
Università degli Studi di Siena
Presentiamo il caso di una donna di 50 anni giunta alla nostra osservazione per la presenza, da
circa una settimana, di numerose placche eritematose insorte acutamente con febbre (40°C) e
con grave impegno delle condizioni generali. Circa 15 giorni prima della nostra osservazione
la paziente aveva manifestato un episodio di broncopolmonite da clamidia. All'esame
obiettivo dermatologico si apprezzavano numerose placche infiltrate, a limiti netti e di colorito
eritemato-cianotico, dolenti alla pressione che si localizzavano prevalentemente al volto, al
décolleté, al dorso ed agli arti superiori ed inferiori. Gli esami ematochimici evidenziavano
una leucocitosi neutrofilica con innalzamento degli indici di flogosi. L'esame istologico
eseguito su un prelievo bioptico di cute lesionale mostrava un edema del derma papillare con
infiltrato linfoistiocitario perivasale nel derma reticolare, presenza di numerosi polimorfonucleati
con leucicitoclasia. Non erano evidenti segni di vasculite. Sulla base dei dati clinico-anamnestici
ed istologici veniva posta diagnosi di sindrome di Sweet ed intrapresa terapia corticosteroidea
(6 metil-prednisolone 60 mg/die) che consentiva un rapido controll della dermatosi.
La sindrome di Sweet viene comunemente ritenuta una reazione di ipersensibilità a batteri, virus
o antigeni tumorali. Nella maggior parte dei casi è preceduta da una infezione delle vie aeree
superiori, come nel caso da noi descritto, o del tratto gastrointestinale. Inoltre la sindrome può
associarsi a numerose malattie autoimmuni quali: il morbo do Crohn, la colite
ulcerosa, la malattia di Behcet, la malattia di Basedow e la tiroidite di Hashimoto.
Il caso in questione potrebbe offrire interessanti spunti terapeutici dal punto di
vista omeopatico attraverso l’utilizzo del rimedio NITRICUM ACIDUM