申請表

Ufficio Italiano di Promozione Economica,
Commerciale e Culturale - Taipei
FOTOGRAFIA
照片
Domanda di visto Nazionale (D)
申請純義(D)類簽證表格
Modulo gratuito (免費表格)
...............................................
1. Cognome 姓
.................................................
...........................................
Spazio riservato
all'amministrazione
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) 出生姓氏 (先前姓氏)
3. Nome/i 名字
Data della domanda:
4. Data di nascita (giorno-mese-anno)
出生日期 (日/月/年)
5. Luogo di nascita 出生地
.....................
6. Stato di nascita 出生國家
..............................
.......................
8. Sesso 性別
Maschile 男
Femminile 女
7. Cittadinanza attuale 目前國籍
........................
Cittadinanza alla nascita, se diversa
出生時國籍 (若不同於目前國籍者)
........................
Domanda presentata presso:
9. Stato civile 婚姻狀況
Non coniugato/a
Separato/a
Vedovo/a
Altro (precisare)
Numero della domanda di
visto:
未婚
Coniugato/a
分居
Divorziato/a
鰥寡
其他 (請註明) .....................
已婚
離婚
Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediario commerciale
Altro
Nome:
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale 未成年者: 請註明父母或監護人之姓名,地址 (若與申請者地址不同)以及國籍:
Responsabile della pratica:
11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile 身分證字號 (若適用)
12. Tipo di documento 護照種類:
Nome di chi ha ricevuto la
pratica allo sportello:
Passaporto ordinario 普通護照
Passaporto diplomatico 外交護照
Passaporto di servizio 公務護照
Passaporto ufficiale
官方護照
Documenti giustificativi:
Passaporto speciale 特別護照
Documento di viaggio
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) 其他相關旅行文件 (請註明) .............………………………………………..
Mezzi di sussistenza
13. Numero del documento di 14. Data di rilascio 發照日
15. Valido fino al 效期截止日 16. Rilasciato da 發照機構
Invito
Mezzi di trasporto
viaggio
護照號碼
Assicurazione sanitaria di
viaggio
Numero/i di telefono
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente
Altro
電話號碼 :
-申請者住家地址
Decisione relativa al visto:
手機號碼 :
-E-mail 電子郵件 :
Rifiutato
Rifiutato per segnalazione
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale 是否居住在非原國籍地
SIS non cancellabile.
No 否
Pratica Sospesa
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente 是, 居留證或同等証明 n. 證號 .... ……… Valido fino al 效期截止日 ................................
Rilasciato
19. Occupazione attuale 目前工作職稱
Tipo di visto:
D
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti no me e indirizzo dell'istituto di insegnamento
公司名稱、地址、電話 / 學生請填寫學校名稱及地址 (請務必用英文填寫)
Valido:
21. Scopo del viaggio 停留主要目的
dal …………………………..
al…………………………….
Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito 依親
Motivi Religiosi 宗教
Sport 運動
Missione 公務
Diplomatico
外交
Cure Mediche 醫療
Studio 就學
Adozione 領養
Lavoro subordinato 工作
Lavoro autonomo 工作
Di altro tipo (precisare) 其他 (請註明)
Numero di ingressi:
1
2
Multipli
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio .
1至3項請依據護照內容填寫
Numero di giorni:
1
……………………………….
22. Città di destinazione
目的地城市
24. Numero di ingressi richiesti 申請入境次數
Un o 一 次
Du e 兩 次
Multipli 多次
26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni
23. Eventuale Stato membro di primo ingresso
預計入境的第一個申根國家
25. Durata del soggiorno. Indicare il
numero dei giorni (max. 365gg.) 預計停留天數
過去三年內是否持有申根簽證及註明簽證效期
No 否
Sì. Data/e di validità 是,日期效期自 dal/....…………………………….. 至 al /.. ………………………………. …
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
過去辦理申根簽證曾否留下指紋紀錄
No 否
Sì 是 Data, se nota 留下指紋日期 :………………………….
28. Numero del Nullaosta rilasciato ai fini del Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/Lavoro
Subordinato
(solo
ove
richiesto
dalla
normativa
disciplinante
il
tipo
di
visto
richiesto)/ ........................................................... 依親/ 工作許可證證號
Rilasciato dal SUI di /.......................................... ………………………………………….
29.
Data
di arrivo prevista nell'area Schengen
30. Data di
partenza prevista dall'area Schengen (solo
Valida
dal/.....................………………………………………………..
al/....………………………………………………..
per i visti aventi durata compresa tra i 91 ed i 364gg.)
預計抵達申根地區日期
預計離開申根地區日期 (停留期間介於91~364天者填寫)
31. Cognome e nome della persona che ha richiesto il ricongiungimento o del datore di lavoro. Altrimenti, nel caso
di visto per Adozione, Motivi religiosi, Cure Mediche, Sport, Studio, Missione: indirizzo di recapito in Italia.
申請依親或工作簽證者,請註明聯絡人或雇主姓名:
申請領養/宗教/醫療/體育/學生/公務簽證者,請註明在義大利停留期間之通訊地址:
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle
persone che chiedono il ricongiungimento o del datore di
lavoro
依親聯絡人或工作雇主的地址及電子郵件信箱
Telefono e fax della o delle persone che chiedono il
ricongiungimento o del datore di lavoro
依親聯絡人或工作雇主的聯絡電話及傳真:
電話 Tel.:
傳真 Fax :
32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita Telefono e fax dell'impresa/organizzazione
邀請公司/ 單位之名稱及地址
邀請公司/ 單位電話及傳真號碼
Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’impresa/
organizzazione 邀請公司/單位之聯絡人姓名地址電話傳真及電子郵件信箱
33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico 停留期間旅行及居住所需費用之支付來源
del richiedente/ 申請者自行負擔
Mezzi di sussistenza/ 費用支付方式:
Contanti/ 現金
Traveller's cheque/ 旅行支票
Carte di credito/ 信用卡
Alloggio prepagato/ 預付住宿
Trasporto prepagato/ 預付交通費用
Altro (precisare)/ 其他 (請註明)
*申請 依親 / 工作 / 公務 / 外交 / 領養 簽證者無須填寫
INDICAZIONE NON NECESSARIA NEL CASO DI VISTO
PER:
Ricongiungimento Familiare, Familiare al Seguito, Lavoro
Subordinato/Autonomo, Missione, Diplomatico, Adozione.
del promotore (ospite, impresa, organizzazione),
precisare/ 贊助單位 (邀請者,公司或單位)負擔, 請註明
di cui alle caselle 31 o 32 / 同31或32項
altro(precisare)/ 其他 (請註明)
Mezzi di sussistenza/ 費用支付方式:
Contanti/ 現金
Alloggio fornito/ 提供住宿
Tutte le spese coperte durante il soggiorno/
負擔停留期間所有費用
Trasporto prepagato/ 預付交通費用
Altro (precisare)/ 其他 (請註明)
2
34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / 歐洲聯盟,歐洲經濟區及瑞士居民親屬之個人資料
Cognome / 姓氏
Nome/i / 名字
Data di nascita / 出生日期
Cittadinanza / 國籍
Numero del documento di viaggio o
della carta d'identità
旅行證(護照)或身分證號碼
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / 與歐盟或歐洲經濟處公民之親屬關係 (稱謂):
coniuge/ 配偶
figlio/a / 子女
altri discendenti diretti/ 孫子女
36. Luogo e data /
申請地點及日期
ascendente a carico/ 受撫養之長輩
37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale)/ 申請者親簽 (需與護照之簽名相同)
/ 未成年者:由家長/法定監護人代簽
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti prestasti per la trattazione della pratica
本人瞭解簽證一旦被拒絕, 將無法退費
Sono informato/a del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie
impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e che i miei dati anagrafici figuranti nel presente modulo di domanda di
visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle competenti autorità italiane e trattati dalle stesse ai fini
dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
本人被告知且同意下列事項: 本人有義務繳交簽證申請所需之相關文件及照片,若有需要,甚至留下指紋紀錄,提供簽證申請審查之用. 簽證申請表
格上任何與本人相關的個人資料,本人指紋及照片,得提供義大利相關單位,以核發簽證.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento o revoca di un visto
rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema informatico della Rappresentanza diplomatico consolare e del Ministero degli Affari Esteri.
Tali dati saranno accessibili alle autorità nazionali competenti per i visti. Inoltre, saranno accessibili alle autorità Schengen competenti ai fini dei
controlli sui visti alle frontiere esterne, alle autorità degli Stati membri competenti in materia di immigrazione e di asilo (ai fini della verifica
dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri e dell'identificazione delle persone
che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni), alle autorità degli Stati membri competenti ai fini dell'esame di una domanda di
asilo. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi.
上述資料以及包括本人簽證申請之審查結果,或是取消,撤回,延簽等事項,皆被登載及儲存在外交領事館及義大利外交部.上述資料將會提供於義大
利相關單位.此外,該資料將提供申根會員國之相關簽證單位於境內,境外審查簽證之用,及會員國之移民及庇護權責單位審理是否合法入境停留或
居留,及庇護申請之審核.在某些情況下,上述資料將會提供於會員國特定機關以及Europol,用以防範偵查恐怖行動或重大犯罪.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel sistema informatico e del diritto di chiedere
che i dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia
richiesta espressa, l'autorità che esamina la domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a
rettificarli o sopprimerli, cosìcome delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale.
L’autorità di controllo nazionale dei dati è il Garante per la Protezione dei Dati Personali. (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma)
本人知曉,本人有權得向任一申根會員國要求告知儲存於VIS系統中關於本人之資訊及來源國.此外,本人亦有權要求修正刪除關於本人之錯誤登
錄或不當資訊.審核本人簽證申請之領事單位,在本人清楚的請求下,必須告知確認個人資訊之相關權利,依據相關會員國國法規修正或刪除不實資
訊以及依據相關會員國之法律救濟途徑.義大利針對個人資料保護監管單位為 “Garante per la Protezione dei Dati Personali” (位於羅馬市Piazza
di Montecitorio 121號, 郵遞區號 00186)
Dichiaro che tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che le dichiarazioni false comporteranno il respingimento della
mia domanda o l'annullamento del visto già concesso e comporteranno la richiesta di avvio di azioni giudiziarie da parte della Rappresentanza ai
sensi della legislazione dello Stato (articolo 331 c.p.p.).
本人聲明在本人所知的範圍內,所提供之資料正確且完整.本人瞭解若遞交不實資料,將導致簽證申請被拒,以核可之簽證亦將被取消,且可能接受該
辦事處的國家法律制裁(根據c.p.p.第331條款).
La mera concessione del visto non dà diritto ad alcun tipo di risarcimento qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1
del Regolamento (UE) n. 562/2006 (Codice Frontiere Schengen) e dell’articolo 4 del D.Lgs. 286/98 e per tali motivi mi venga rifiutato l'ingresso.
若因不符合EC規定(Schengen Borders Code)的第五條第一款以及第286/98號D.Lgs第四款規定而被拒絕入境,將不得請求賠償.
3
ANNOTAZIONI (riservato all’Ufficio)
附註...........................................................................................................................................................................................................................................
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Luogo e data / 申請地點及日期
Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/
tutore legale) /申請者親簽 (需與護照之簽名相同) / 未成年者:由家長/法
定監護人代簽
TAIPEI ,
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