delega al ritiro del proprio tesserino regionale di caccia

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delega al ritiro del proprio tesserino regionale di caccia
Allegato sub C
DELEGA AL RITIRO DEL PROPRIO TESSERINO REGIONALE DI CACCIA
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a in ______________________________________________(___________), il _______/______/_________
(luogo di nascita)
(prov)
data (gg/mm/aa)
residente a ______________________________(_______) in via/piazza _________________________________
(comune di residenza)
(prov)
(indirizzo)
telefono _____________________________ e-mail _________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR
445 dd. 28/12/2000 e a conoscenza delle normative vigenti che disciplinano i documenti per l’esercizio venatorio
DICHIARA
□ di essere residente in provincia di Trieste alla data di presentazione della presente domanda;
□ di non essere sottoposto a sanzioni disciplinari o altro che precludano la possibilità di ritiro del tesserino;
□ di non essere in possesso di altro tesserino regionale per la corrente annata venatoria;
□ di non essere in possesso di altro tesserino regionale delle annate venatorie precedenti in quanto:
□ mai richiesto
□ restituito al Direttore della Riserva di caccia di _____________________
□ già restituito all’Ente
□ di aver in corso di validità i seguenti documenti: Porto di fucile uso caccia - licenza di caccia; Versamento
Tassa Concessione Governativa; Versamento Tassa Concessione Regionale; Copertura Assicurativa specifica.
DELEGA
AL RITIRO DEL TESSERINO REGIONALE PER L’ANNATA VENATORIA 20__/20__ QUALE:
(BARRARE CON UNA X la casella riferita alla tipologia prescelta)
□ fruitore di Az. Faun. Venatoria;
□ titolare di permesso annuale in Riserva di Caccia;
□ altro;
Il/La signore/a _____________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a in ______________________________________________(___________), il _______/______/_________
(luogo di nascita)
(prov)
data (gg/mm/aa)
residente a ______________________________(_______) in via/piazza _________________________________
(comune di residenza)
(prov)
(indirizzo)
A tal proposito esibisce in originale ed in corso di validità: Porto di fucile uso caccia - licenza di caccia;
Versamento Tassa Concessione Governativa; Versamento Tassa Concessione Regionale; Assicurazione.
N.B. PER I NON SOCI DI RISERVA IL PRESENTE TESSERINO VENATORIO DOVRA’ ESSERE RESTITUITO
ALLA PROVINCIA DI TRIESTE ENTRO L’ULTIMO GIORNO DI FEBBRAIO DELL’ANNO SUCCESSIVO AL
RITIRO.
SI ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DELLA PERSONA DELEGATA.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n° 196. I dati personali nel presente modulo saranno utilizzati per le operazioni
connesse al ritiro del tesserino regionale e verranno trattati mediante l’uso di strumenti, manuali ed informatici, ritenuti idonei a garantire
la sicurezza e la riservatezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell’accoglimento della domanda. L’interessato gode dei diritti
di cui all’art. 7 del citato D.Lgs. Titolare del trattamento è la Provincia di Trieste. Responsabile è il Dirigente competente.
Letto, confermato e sottoscritto
IL DELEGANTE
Data ___________________________
___________________________________
RISERVATO ALL’UFFICIO:
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445 dd. 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato:
Firma apposta in presenza dell’incaricato addetto (nome e cognome)
_______________________________________________________
Modalità di identificazione: _____________________________________________________________________
Data ______________________________ L’incaricato _______________________________________________
Firma (per esteso e leggibile)