18 manifestazione sportiva competitiva, con percorso interamente

Al Sig. SINDACO del Comune di
marca da bollo
COSSATO
OGGETTO : Istanza di autorizzazione per ..................................................................................
Il/la sottoscritto/a ............................................................................................................................
nato/a a ................................................................................................................ il ..................................
residente a .................................................... via ........................................................................... n. ......
nell'interesse e per conto della (1) ……......................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
recapiti telefonici…………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale .....................................................................................................................................
ai sensi dell’art. 9, 1° comma, del D.P.R. 30 april e 1992, n. 285 (Codice della Strada)
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
per lo svolgimento della competizione (2) ...........................................................................................
denominata ....................................................................................................................................... che avrà luogo
il giorno ................................................................................................................ dalle ore ............... alle ore
.................... in questo Comune con le seguenti modalità:
- ritrovo dei concorrenti : alle ore .............. in località ............................................................................
- partenza alle ore .............. da .................................................................................................................
- arrivo previsto per le ore ................. in località .......................................................................................
- percorso (3) :...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................
Comunica di aver richiesto/di aver ottenuto i... prescritt... nulla osta de..... Ent... proprietar... dell...
strad....;
Chiede inoltre, provvedimento di chiusura delle sotto elencate strade al traffico veicolare e pedonale ;
.................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che:
1- alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo il regolare svolgimento della competizione sarà
assicurato dalla presenza di addetti dell’organizzazione specificatamente incaricati;
2- durante la gara, compresi gli adempimenti preparatori, sarà assicurata l’assistenza sanitaria di pronto
soccorso;
3- la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile, verso terzi, nonchè per eventuali danni
a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza nr. ......................
del ............................ della Società di assicurazione ........................................................................;
4- non saranno arrecati danni all’estetica delle strade e all’economia ecologica dei luoghi interessati dalla gara e
che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione.
La presente costituisce richiesta di nulla osta per le strade di proprietà comunale.
Lì, .............................................
IL RICHIEDENTE
............................
Allegati:
-) programma manifestazione sportiva;
-) marca da bollo per il rilascio dell’autorizzazione;
-) fotocopia contratto assicurativo stipulato appositamente per la manifestazione in
questione;
-) dichiarazione dell’Ente, Associazione, Professionista, che garantisce l’assistenzaa medica durante la manifestazione;
-) nulla osta degli Enti proprietari delle strade
-) ………………………………………………………….
(1) Riportare la denominazione del Gruppo Sportivo o Società che organizza la manifestazione.
(2) Specificare il tipo di manifestazione o competizione sportiva.
(3) indicare il percorso ed ogni altra modalità di svolgimento della competizione.
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2 000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta ed inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio
competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale
sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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Piazza Angiono 14 - 13836 Cossato (BI) - centr. 0159893111 - fax 015921531
Polizia Municipale , piazza Pace n.1 - tel 0159893430 - fax 0159893444
email [email protected] - sito internet www.comune.cossato.bi.it
posta elettronica certificata [email protected]