iscrizione - Istituto Comprensivo Statale CG Viola

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Istituto Comprensivo Statale “C.G.Viola”
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
Sez. Primavera - Infanzia – Primaria - Sec. 1° grado
“C.G.VIOLA” TARANTO
“SEZIONE PRIMAVERA”
A.S. 2017 - 2018
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Al Dirigente Scolastico
_I_ sottoscritt__ ___________________________ □ padre □ madre □ tutore
(Cognome e Nome)
Del bambino / della bambina
(Cognome e Nome)
CHIEDE
Per l’anno scolastico 2017 - 2018
l’iscrizione dell _ stess _ alla
Sez. Primavera
●SEDE C.G.VIOLA
Sez. Primavera
● SEDE G. RODARI
□
□
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e
consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al
vero, che:
Il/la bambino/a
…………………………………………………………………………………………
(Cognome e Nome)
(Codice Fiscale)
1) È nat_ a _______________________________ il ________________
 Cognome e nome del padre _________________________________
Nato a ___________________________________ il __/__/__
 Cognome e nome della madre ___________________________
Nata a ___________________________________ il __/__/__
__________________________________________________________________________________________________________
Sede Centrale: Via Zara, 35 - 74121 Taranto - Tel. 099.7352446/Fax: 099.7304749
Distretto: 053 | Codice Mecc.: taic845002 | Codice Fiscale: 90214470735
E-mail posta certificata: [email protected] - E-mail: [email protected]
Sito: www.sestocircoloviola.gov.it
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Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione ai sensi e per gli effetti del D.Leg.vo 196/2003 e nel rispetto di quanto previsto dal
Documento programmatico sulla sicurezza dei dati personali predisposto dal Dirigente Scolastico.
Il sottoscritto, sulla base del Piano dell’Offerta Formativa e delle opportunità educative offerte dalla
scuola e dei criteri fissati dal Consiglio di Istituto, chiede che _l_ propri_ figli_ possa frequentare la
Sezione Primavera, con l’organizzazione e le caratteristiche di seguito indicate e pertanto:
ESPRIME LE SEGUENTI PREFERENZE
ENTRATA
SEDE VIOLA
USCITA
□
(per eventuale fruizione serv.
□ 8.00 fino 8.45
□ 12.00 – 12.30 (SENZA MENSA)
□ dalle 8.00 fino 8.45
□ 14.00 – 14.30
mensa, compilare dichiarazione
pag. 4)
SEDE RODARI
□
(CON
MENSA )
I sottoscritti genitori sono consapevoli del fatto che per la fruizione del servizio della Sezione
Primavera è previsto il pagamento di un contributo di frequenza da versare sul conto corrente
postale della scuola.
Data ______________
Firma _______________________________
Il/ i responsabile/ i dichiarano altresì che il bambino/ a
●si trova in situazione di handicap
□ no □si (allega documentazione)
●necessita di assistenza di base
(assistente educativo culturale)
●necessita, all’interno delle normali attività
scolastiche,
di una attività didattica di sostegno
●necessità del cambio dei pannolini
□no
□si (allega documentazione)
□no
□si (allega documentazione)
□no
□si
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□ altro (indicare quale)_________________
doppia cittadinanza
□ si □ no
3) è residente a ________________________________________________ (Prov.___)
in Via / Piazza___________________________________________________________
telefono _____________________________________________________
cell_________________________________________________________
email
___________________________________________________________________
2) è cittadino/a
□ italiano
altro recapito/domicilio
______________________________________________________
______________________________________________________________________
1) proviene dall’Asilo Nido
_____________________________________________________
2) fratelli frequentanti la stessa scuola
sezione_________
□ si
□ no
3) è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
(allegare copia libretto vaccinale)
□ si
□ no
classe/i
4) che la propria famiglia convivente è composta da :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(cognome e nome)
(luogo di nascita)
(data di nascita)
(grado parentela)
Data _______________________ Firma________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98) da sottoscrivere al momento della
presentazione della domanda all’impiegato della scuola.
Alla luce delle disposizioni del Codice Civile in materia di filiazione, la richiesta di
iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa
dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la
scelta dell’istituzione scolastica sia stata condivisa.
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DICHIARAZIONE
Per la richiesta fruizione mensa sez. Primavera VIOLA
___I___ sottoscritt__ _________________________________________________
genitore del bambino/_________________________________________________
DICHIARA
di voler usufruire del servizio mensa per la Sez. Primavera VIOLA nella eventualità
dovesse attivarsi il servizio di refezione.
Data____________________________
Firma__________________________
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