Aspetti nutrizionali in bambini con paralisi cerebrale infantile

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Aspetti nutrizionali in bambini con paralisi cerebrale infantile
L. GUARDO3, M. CARUSO-NICOLETTI3, V. PANEBIANCO2, A. NICOLOSI2, R. NICOLOSI2, D. MAZZONE1, M. CIONI3
Introduzione
I bambini con paralisi cerebrale (PCI) presentano con una certa
frequenza dei disturbi dell’alimentazione1-4. Questi problemi possono essere secondari ad uno scarso controllo della muscolatura orale,
a disfagia, ad inadeguato allineamento posturale e a disturbi dell’apparato intestinale5-7.
I disturbi dell’alimentazione, intesi come eccessivo o ridotto
apporto nutrizionale, possono influenzare pesantemente l’intervento
abilitativo. Infatti, è ben noto come, nel periodo puberale, i bambini
con diplegia, che faticosamente hanno raggiunto un cammino indipendente, possano perdere quanto acquisito perché i muscoli antigravitari non sono in grado di sostenere l’aumento della massa corporea tipico di questo periodo8. Questo fenomeno è aggravato dalla
eventuale presenza di un eccesso ponderale, che contribuisce a peggiorare ulteriormente il quadro clinico. D’altro canto, i muscoli si sviluppano grazie all’apporto nutrizionale, all’azione degli ormoni,
all’esercizio fisico e la forza muscolare è correlata alla sezione traversa del muscolo. Di conseguenza, è necessario agire non solo con
adeguati programmi abilitativi, ma anche con una corretta alimentazione per ottenere un buon sviluppo muscolare in questi bambini
con PCI.
Volendo riflettere solo un attimo sul percorso abilitativo di questi
bambini, spesso ci troviamo di fronte a bambini che partecipano,
nella stessa settimana, a molteplici e differenti interventi terapeutici,
quasi che fossero degli mini atleti di triathlon. Quindi, all’aumentato
dispendio energetico caratteristico di questi bambini, per le normali
attività quotidiane, si dovrà sommare anche un ulteriore consumo
energetico dovuto alle attività fisiche e psichiche svolte ai fini abilitativi. Ne consegue che questi bambini dovranno essere alimentati in
maniera adeguata per queste “performances” motorie.
Anormalità dello sviluppo di importanti strutture nervose, quali
l’ippocampo9, con un conseguente deficit cognitivo, sono state messe in evidenza nei bambini da alcuni Autori10,11 in presenza di malnutrizione. Pertanto, non sembra sufficiente coinvolgere il bambino
con PCI in lunghi percorsi di psicomotricità, senza badare a cosa lui
introduce nell’organismo o deputando i genitori al difficile compito
della scelta delle sostanze alimentari.
Lo scopo di questo studio è stato quello di studiare, in un campione di bambini con PCI della Sicilia Orientale, quanto segue:
1) la tipologia dell’alimentazione fornita dai genitori e la distribuzione dei nutrienti;
2) la condizione delle riserve di adipe;
3) la presenza di una relazione fra un eventuale deficit nutrizionale
e la disabilità motoria.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
1U.O.di Neuropsichiatria Infantile,
Dip di Pediatria, Università degli Studi di Catania, Catania;
2Centro di Endocrinologia e Diabetologia,
Dip. di Pediatria, Università degli Studi di Catania, Catania,
3Laboratorio di Analisi del Cammino e del Movimento,
Università degli Studi di Catania, Catania
Materiali e metodi
Quaranta bambini con PCI (24 maschi e 16 femmine, età media
5,7±3,0) sono stati arruolati consecutivamente per questo studio.
Questi bambini presentavano le seguenti forme di PCI: emiplegia
(n. 7), diplegia (n. 19) e tetraplegia (n. 14).
I criteri di inclusione erano i seguenti: i) diagnosi di PCI, ii) età
compresa fra i 24 mesi ed i 12 anni, iii) completa adesione e partecipazione al protocollo clinico nelle sue varie fasi. I criteri di esclusione erano: i) presenza di malformazioni, ii) presenza di sindromi
genetiche, malattie cardiovascolari o intestinali. I genitori dei bambini hanno dato il consenso informato e il Comitato Etico del nostro
Ente ha autorizzato l’esecuzione del protocollo di ricerca.
I bambini sono stati classificati secondo la Gross Motor Function
Classification System (GMFCS)12 e successivamente divisi in tre gruppi: Gruppo 1: I-II livello; Gruppo 2: III livello; Gruppo 3: IV-V livello. Per ciascun bambino sono stati valutati i seguenti parametri
antropometrici: età gestazionale alla nascita, peso e lunghezza alla
nascita, peso attuale, statura attuale, statura dei genitori, circonferenza cranica, circonferenza braccia, circonferenza gamba, spessore delle pliche cutanee (tricipitale e sottoscapolare).
Ai genitori di ciascun bambino è stato consegnato un diario alimentare in cui venivano registrati (nella settimana precedente la
valutazione clinica) l’orario dei pasti, la quantità, il tipo di cibo e di
liquidi assunti, nonchè il tipo di attività fisica quotidiana.
Analisi dei dati
Dai parametri antropometrici sono state calcolate le seguenti
variabili: Body Mass Index (BMI) e l’altezza bersaglio. Inoltre, dal
rapporto tra la circonferenza del braccio stessa e lo spessore della
plica cutanea tricipitale, sono state calcolate l’area muscolare e l’area
adiposa del braccio. Dai dati ricavati dalle valutazioni nutrizionali
sono stati calcolati i seguenti parametri: l’apporto calorico introdotto
quotidianamente, l’apporto e la distribuzione dei singoli nutrienti
(glucidi, protidi e lipidi), l’apporto e la distribuzione degli elettroliti
(sodio, potassio, calcio, ferro e fosforo). Per ogni bambino à stata
calcolata la differenza fra l’apporto e il fabbisogno calorico giornaliero, l’apporto ed il fabbisogno dei singoli nutrienti e degli elettroliti.
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
GUARDO
ASPETTI NUTRIZIONALI IN BAMBINI CON PARALISI CEREBRALE INFANTILE
I valori dei parametri antropometrici ed i dati relativi all’alimentazione giornaliera sono stati comparati con quelli dei bambini sani
della stessa età e dello stesso sesso.
Risultati
La valutazione antropometrica dei bambini ha messo in evidenza
che la statura media rientrava nei valori normali per età e sesso.
Inoltre, i bambini appartenenti al Gruppo 1 presentavano una statura media maggiore rispetto a quelli appartenenti al Gruppo 2, che a
loro volta presentavano una statura maggiore rispetto ai bambini del
Gruppo 3. Il confronto delle medie delle deviazioni standard della
statura dei bambini con le medie delle deviazioni standard della statura-bersaglio ha evidenziato che i bambini di ciascun gruppo presentavano una statura inferiore rispetto a quella attesa che, come è
noto, dipende dall’età, dal sesso e dalla statura dei genitori. Risultati
simili sono stati ottenuti dall’esame dei valori dell’indice di massa
corporea. Il valore della media del BMI-SDS dell’intero campione
(17,0+4) è stato adeguato, così come sono rientrati nella norma i
valori di BMI-SDS medio dei singoli gruppi. Tuttavia, una più
approfondita analisi dei dati ha messo in evidenza che i bambini
appartenenti al gruppo 1 presentavano un BMI più alto e quelli
appartenenti al gruppo 3 un BMI più basso.
Fra i soggetti arruolati nello studio soltanto 15 bambini (37,5%)
presentavano un adeguato stato nutrizionale. Quattro bambini (10%)
presentavano uno spessore delle pliche maggiore della norma, ciò è
indice di una condizione di soprappeso o obesità, mentre 21 bambini (52,5%) presentavano uno spessore delle pliche inferiore ai valori
normali, espressione di una condizione di malnutrizione. I bambini
che più frequentemente hanno mostrato una condizione di malnutrizione sono stati quelli del Gruppo 3 (56,2%), mentre i bambini dei
Gruppo 1 e 2 hanno presentato una condizione di malnutrizione in
un minor numero di casi (rispettivamente del 27,7% e del 18,7%).
La valutazione della distribuzione dei nutrienti ha dimostrato che
la maggior parte dei bambini arruolati nello studio ha ricevuto una
ridotta quantità di carboidrati ed una eccessiva quantità di proteine,
mentre l’apporto lipidico medio è adeguato alla norma. Tale dato
risulta ancora più strano se consideriamo che i bambini vivevano
tutti in Sicilia in cui ci si alimenta con una tipica dieta mediterranea.
L’analisi della distribuzione dei nutrienti ha messo in evidenza che il
96.6% dei bambini ha ricevuto un apporto glucidico inferiore al fabbisogno ed il 90.9% un apporto protidico superiore al fabbisogno.
La valutazione dell’apporto elettrolitico ha messo in evidenza
che i bambini hanno ricevuto quantità di calcio, ferro e fosforo inadeguate rispetto al loro fabbisogno, mentre sono risultate adeguate
le quantità di sodio e di potassio introdotte con la dieta. L’apporto di
ferro è stato inferiore al fabbisogno nel 78,8% dei bambini, come
pure l’apporto di calcio (63,6%) e l’apporto di fosforo (51,5%). Al
contrario, l’apporto di sodio è risultato adeguato nella maggioranza
dei bambini (81,8%).
Discussione
Il principale risultato di questo studio consiste nella evidenza
sperimentale che la maggior parte dei bambini con PCI, appartenenti a questo gruppo, aveva un’alimentazione errata per un eccesso di
apporto nutrizionale proteico e un difetto di apporto di carboidrati.
D’altronde solo 4 bambini erano in soprappeso o francamente obesi.
L’apporto lipidico è stato nella norma.
I bambini con PCI inclusi nel Gruppo 2 (III livello GMFCS) sono
quelli che hanno presentato più frequentemente un ridotto spessore
delle pliche cutanee ed un errato apporto nutritivo. Questo osservazione ci sembra particolarmente interessante da un punto di vista funzionale. Infatti, i bambini appartenenti al III livello della GMFCS sono
in grado di camminare, ma con considerevole dispendio energetico.
Al contrario, i bambini del I e II livello della GMFCS hanno un minor
consumo energetico a fronte di migliori capacità motorie, mentre
2
quelli del IV-V livello hanno delle capacità motorie molto limitate. Da
un punto di vista abilitativo, i bambini classificati come III livello erano quelli coinvolti in un maggior numero e tipologia di interventi riabilitativi. Di conseguenza, ci siamo ritrovati dei piccoli atleti impegnati
in numerose attività abilitative, ma nutriti in maniera inadeguata, con
una conseguente riduzione delle loro riserve energetiche.
È noto che la malnutrizione dei bambini può causare delle conseguenze sullo sviluppo delle capacità cognitive. Nel nostro studio,
abbiamo messo in evidenza che i bambini partecipanti a questo studio ricevevano dalla madre delle quantità di calcio, ferro e fosforo
inadeguate rispetto al loro fabbisogno. Ciò è sicuramente negativo,
perché i micronutrienti, come lo iodio, il ferro, lo zinco, i folati, la
vitamina B12, gli acidi grassi poli-insaturi tipo omega-3 sono fondamentali per lo sviluppo del cervello e delle emergenti funzioni
cognitive10,11. Un deficit dell’apporto alimentare durante i primi anni
di vita può essere la causa dell’insorgenza di ridotte capacità nello
svolgimento di performance neuropsicologiche, con difficoltà nelle
prove verbali e spaziali, e conseguenti disturbi dell’apprendimento
che si ripercuoto sull’apprendimento scolastico13-14. I disturbi neuropsicologici che compaiono in età infantile, possono anche continuare durante l’età adulta. Un supplemento di ferro nella dieta dei bambini malnutriti può migliorare le loro abilità intellettive e motorie13.
In conclusione, nell’ambito di un buon protocollo abilitativo, a
nostro avviso è di fondamentale importanza che venga effettuata
un’attenta valutazione dei parametri antropometrici e degli introiti
alimentari del bambino con PCI, affinché tutte le potenzialità psicofisiche possano essere sviluppate nel migliore dei modi seguendo
dei protocolli nutrizionali personalizzati.
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EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008