Chirurgia bariatrica: per chi?

Riunione Monotematica A.I.S.F. 2015
NASH: Malattia epatica, oncologia e cardiovascolare
Modena 8-10 Ottobre 2015
Chirurgia bariatrica: per chi ?
Dr.ssa E. Capristo
Divisione di Patologie dell’Obesità
Policlinico A. Gemelli – Roma
E-mail: [email protected]
Riunione Monotematica A.I.S.F. 2015
NASH: Malattia epatica, oncologia e cardiovascolare
Modena 8-10 Ottobre 2015
La sottoscritta dichiara di non aver avuto negli ultimi 12
mesi conflitto d’interesse in relazione a questa presentazione
e
che la presentazione non contiene discussione
di farmaci in studio o ad uso off-label
Definizione del grado di nutrizione del soggetto
adulto secondo l’indice di massa corporea (IMC):
IMC = Peso (kg)/ Altezza (m2)
1. IMC < 16 kg/m2 = Grave malnutrizione
2. IMC = 16-16.9 kg/m2 = Malnutrizione moderata
3. IMC = 17-18.4 kg/m2 = Malnutrizione lieve
4. IMC = 18.5-24.9 kg/m2 = NORMALITA’
5. IMC = 25 - 29.9 kg/m2 = Sovrappeso corporeo
6. IMC = 30-34.9 kg/m2 = Obesità di I grado
7. IMC = 35 - 39.9 kg/m2 = Obesità di II grado
8. IMC > 40 kg/m2 = Obesità di III grado o severa
Bjorntorp P, et al. Lancet 1998; WHO Report, 1997
Obesità in Italia
• In Italia il 46% di soggetti è in sovrappeso e il
10% è obeso.
Obesità infantile
Dati Ministero della Salute, 2008
Micciolo R, et al. Ann Epidemiol 2010
Progressione e costi dell’obesità negli U.S.A.
Wang Y, et al. Will All Americans Become Overweight or Obese? Estimating the
Progression and Cost of the US Obesity Epidemic. Obesity 2008.
L’obesità viscerale si associa ad un cluster di
alterazioni metaboliche
ALTO RISCHIO
Uomini > 102 cm *
Donne > 88 cm
* Circonferenza vita
Ipertrigliceridemia
Riduzione colesterolo HDL
Aumento Apo-B
Incremento di LDL piccole e dense
Attivazione di infiammazione
Insulino-resistenza
Iperinsulinemia
Intolleranza al glucosio
Alterata fibrinolisi
Disfunzione endoteliale
IGT/DM tipo 2, ipertensione arteriosa, patologie
cardiovascolari
Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73:460-8; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.
Trattamento dell’obesita’
Categoria di BMI (kg/m2)
Trattamento
Dieta, esercizio
fisico, terapia
comportamentale
Terapia
farmacologica
Chirurgia
25-26.9
27-29.9
30-34.9
35-39.9
>40
+
+
+
+
+
Con comorbidita’
+
+
+
Con comorbidita’
+
The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight
and Obesity in Adults. October 2000, NIH Pub. No.00-4084
Comorbidità
• Cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa
• Diabete mellito tipo 2
• Sindrome delle apnee ostruttive notturne, sindrome obesità/ipoventilazione
• Calcolosi biliare, NAFLD e NASH
• Asma
• Dislipidemia
NEOPLASIE
• Malattia da reflusso gastro-esofageo
• Incontinenza urinaria severa
• Stasi venosa
• Artropatia disabilitante
• Grave impoverimento della qualità di vita legato all’obesità
AUMENTO DI MORBIDITA’ E MORTALITA’
AUMENTO DELLA SPESA SANITARIA NAZIONALE
Manson JE et al. N Engl J Med, 1995; WHO Report, 2006; Hossain P, et al. N Engl J Med 2007;
La Chirurgia Bariatrica
La chirurgia bariatrica (da barys: pesante e iatréia:
trattamento), che nasce nel 1950 con Kremer e Linner
i quali nel 1954 eseguirono il primo bypass digiunoileale, è suddivisa in tre categorie:
• procedure restrittive: gastroplastica, posizionamento
del palloncino gastrico e bendaggio gastrico
• procedure malassorbitive: bypass digiuno-ileale
(oramai obsoleto) e diversione biliopancreatica
• Procedure miste: bypass gastrico tipo Roux-en-Y
Chirurgia Bariatrica
Sleeve Gastrectomy
Gastric by-pass
Chirurgia Bariatrica e Mortalità
Sjöström L, et al.
Indicazioni alla chirurgia bariatrica
• Linee Guida Mondiali, NIH Consensus Conference 1991 and 1998;
• Linee Guida Europee, 2005;
• Linee Guida SICOB, 2008;
• Standard Italiani per la Cura dell’Obesità SIO/ADI 2012/2013
• Indicazione al trattamento chirurgico
approvata in ambito multidisciplinare;
• Centri con grande esperienza in chirurgia
bariatrica (almeno 200 interventi praticati ed
almeno 50 interventi/anno);
Livingston EH. Am J Surg 2010.
• Scelta del tipo di intervento lasciata al
singolo Centro;
• Registro SICOB dei pazienti operati.
< 1% of morbidly obese subjects is operated in the US
Adams TD, et al. N Engl J Med 2007; Pontiroli AE, Morabito A. Ann Surg 2011.
Indicazioni alla chirurgia bariatrica
In soggetti adulti (età: 18 - 60 aa) con:
BMI ≥ 40 kg/m2
BMI ≥ 35 kg/m2 con comorbidità
• Obesità
di durata superiore ai 5 aa;
• Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o
di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;
• Piena disponibilità ad un prolungato follow-up post-operatorio.
Perdita di peso a lungo termine: 45-75%
Linee Guida SICOB, 2008; Standard Italiani per la Cura dell’Obesità SIO/ADI 2012/2013
Diabete mellito e chirurgia bariatrica
Prevalenza del diabete mellito
2000
World
171,000,000
2030
366,000,000
• Consensus dell’IDF Taskforce on Epidemiology and
Prevention (2010) sul ruolo della chirurgia bariatrica nel
trattamento e prevenzione dell’obesità e del diabete mellito;
Wild S, et al.Diabetes Care 2004; Unwin N, et al. Diab Res Clin Pract 2010;
Dixon JB, et al. Diabetic Med 2011 and Lancet 2012.
%perdita BMI in eccesso
% remissione del DMT2
Diversione bilio-pancreatica
73
95
Roux-en Y gastric bypass
(RYGB)
63
80
Laparoscopic adjustable
gastric band (LAGB)
49
57
Laparoscopic sleeve
gastrectomy (LSG)
54
50-80
• Chirurgia Metabolica
• “Interventional Diabetology”
Buchwald H, et al. Am J Med 2009; Mingrone G, et al. N Engl J Med. 2012 and 2015; Busetto L. Ann Transl Med. 2015.
Quali sono i migliori predittori di
remissione nel paziente con DMT2?
Giovane età;
Minore durata di malattia;
Ridotti livelli di glicemia a digiuno;
Livelli più bassi di HbA1c;
Elevata insulinemia;
Elevato BMI;
Non utilizzo di terapia insulinica
Entità della perdita di peso
Still CD, et al. Lancet Diabet Endocrinol 2014;2:38-45; ADA Guidelines Diabetes Care 2015;S1.
Indicazioni nell’adolescente
• Età: 12-17 anni (0.4% dei pazienti del registro
SICOB)
• Casistiche non ampie e durata del follow-up limitata;
• Risultati in termini di calo ponderale e complicanze a lungo
termine sovrapponibili agli adulti;
• Criteri di inclusione:
• Età minima: 13 anni nel sesso femminile e 15 anni nel sesso maschile;
• Raggiungimento della maturità ossea (fine della crescita staturale)
valutata con Rx della mano; stadio di Tanner IV o V.
• BMI > 40 kg/m2
• Le comorbidità non sono motivo di estendere le indicazioni a
BMI al di sotto di tale valore.
Tsai WS, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; Papadia FS, et al. Surg Obes Rel Dis 2007;
O’Brien PE, et al. JAMA 2010; Holterman AX, et al. J Pediatr Surg 2012.
Indicazioni nell’anziano
• Età : 60 - 65 aa
1.8% dei pazienti del registro SICOB
• Età > 65 aa
0.3% dei pazienti del registro SICOB
Negli U.S.A. il 33% degli uomini ed il 39%
delle donne con età: 65-74 aa risultano obesi;
In Italia la prevalenza dell’obesità negli
anziani è stimata tra il 16-18%.
• Indicazione al trattamento chirurgico approvata in ambito
multidisciplinare;
• Accurata valutazione del rapporto costi/benefici;
• Obiettivo primario è il miglioramento della qualità di vita e
dell’autonomia funzionale.
Sugerman HJ, et al. Ann Surg 2004; Wool D, et al. Obes Surg 2009;
Busetto L, et al. Obesity 2009; Lynch J, et al. Obes Surg 2012.
Valutazione pre-operatoria
Importanza di un team multidisciplinare
• Studio di routine come per altra procedura di chirurgia
addominale maggiore, con valutazione:
• Cardiologica
• Pneumologica
• Endocrino-metabolica
• Gastroenterologica
• Psichiatrica e/o Psicologica
• Nutrizionale
• Chirurgica
Controindicazioni alla Chirurgia bariatrica
• Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
• Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di followup;
• Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del
comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo
dedicato;
• Alcolismo e/o tossicodipendenza;
• Malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
• Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato
supporto familiare e sociale.
Complicanze tardive della Chirurgia bariatrica
Chirurgiche: Laparocele, ulcera, Aderenze, occlusione intestinale, stenosi
dell’anastomosi
Nutrizionali (macro e micronutrienti): conseguenza del ridotto
assorbimento (il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale):
anemia 5%
osteoporosi 6%
carenze vitaminiche 4%
malnutrizione proteica episodica 1%
malnutrizione proteica ricorrente 1%
Altre: Vomito, nausea, steatorrea ed aumento del numero di evacuazioni giornaliere,
calcolosi della colecisti, Dumping syndrome, ipoglicemia, etc.
Prevalenza della NAFLD nell’obesità grave
References
n
BMI
(kg/m2)
Steatosis
(%)
NASH
(%)
Fibrosis
(%)
Cirrhosis
(%)
Luyckx et al (1998)
528
42.6
74
10
1
0.4
Marceau et al.(1999)
82
47
86
NS
74
2
Gholam et al. (2002)
75
57
94
80
51
8
Padoin et al. (2006)
264
48.7
91
1.5
NS
0.8
Moretto et al. (2003)
77
48
83
2.6
NS
1.3
Shalhub et al. (2004)
68
54
79
35
6
7
Beymer et al. (2003)
48
59.9
85
33
35
0
Dixon et al. (2004)
36
47
97
67
64
3
Lima et al. (2005)
112
48.8
99
57.7
21
0
Boza et al. (2005)
127
42
63
26
26
1.6
Stratopoulos et al.
(2005)
51
52.8
98
98
94
0
Harnois et al. (2006)
92
45.7
98
9.8
4
0
NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; n, number of patients; BMI, body mass index; NASH, non-alcoholic
steatohepatitis; NS, not stated.
Epatopatia steatosica e Chirurgia bariatrica
Insufficienza epatica acuta
dopo interventi malassorbitivi
Risoluzione della NASH
nell’85% dei casi
Conoscenza dei meccanismi
etiopatogenetici
della NAFLD/NASH
Evoluzione delle tecniche
chirurgiche
Peters RL et al. Am J Clin Pathol 1975; Lowell JA, et al. J Am Coll Surg 1997; Weiner RA. Dig Dis 2010;
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015; Taitano AA, et al. J Gastroenterol Surg 2015
Attività infiammatoria
P<0.0001
1489 biopsies in
morbid obese
P<0.0001
109 NASH
at baseline
82 b iopsies
at 1 yr
(A) Distribution of NASH inflammatory activity grade (severity) before and 1 year after surgery,
according to the Brunt score. (B) Distribution of NAS score before and 1 year after surgery.
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:379-88.
Caratteristiche istologiche
Change of histologic features 1 year after bariatric surgery. (A) Percentage of improvement in
hepatocellular ballooning and in lobular inflammation 1 year after bariatric surgery. (B) Median of
NAS and steatosis at baseline and at 1 year after surgery.
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:379-88.
Fibrosi
Distribution of fibrosis stage before and 1 year after surgery: Metavir score. Wilcoxon
signed rank paired t test: P <.003. Fibrosis evolution (fibrosis staged with Metavir score)
(n = 80/82) with paired liver biopsies before and 1 year after surgery.
Lassailly G, et al. Gastroenterology 2015;149:379-88.
1
2
160 morbid obese
patients studied before
and 31±26 mo after
either RYGB or LAGB;
Variables examined:
Steatosis (77%), lobular
inflammation (39%)
chronic portal
inflammation (56%),
hepatocyte ballooning
steatohepatitis (27%), or
fibrosis (65%, cirrhosis
only in 1 patient)
3
Taitano AA, et al. J Gastrointest Surg 2015;19:429-37.
Improvement in fibrosis in 158 patients after
bariatric surgery
Pre-Bariatric
Post-bariatric
Resolved
Improved
Same
Worse
Grade 4 (n = 1)
0
0
1 (100 %)
n/a
Grade 3 (n = 7)
2 (29 %)
2 (29 %)
2 (29 %)
1 (14 %)
Grade 2 (n = 36)
21 (58 %)
1 (3 %)
4 (11 %)
5 (14 %)
Grade 1 (n = 58)
31 (53 %)
N/a
18 (31 %)
7 (12 %)
No fibrosis (n = 56)
n/a
n/a
43 (77 %)
12 (21 %)
Total (n = 158)
54 (34 %)
3 (2 %)
68 (43 %)
25 (16 %)
Grade 3 is bridging fibrosis; grade 4 is cirrhosis.
Two patients did not have adequate tissue samples for the reviewing pathologist to make a final recommendation
Taitano AA, et al. J Gastrointest Surg 2015;19:429-37.
Diabete mellito tipo 2 e Chirurgia bariatrica:
Prospettive future:
• Differenti effetti metabolici dei diversi tipi di intervento
chirurgico
• Durata della remissione del diabete
• Valutazione dell’effetto sulle complicanze a lungo
termine
• Pazienti con BMI tra 30-35 kg/m2 e complicanze;
• Identificare quali pazienti possono beneficiare
maggiormente dell’approccio chirurgico
Epatopatia steatosica e Chirurgia
bariatrica: prospettive future
Biopsia epatica nel paziente obeso: a chi e quando?
Pazienti con cirrosi, sulla base di un’accurata valutazione del rapporto
rischio/beneficio;
Pazienti non candidabili per età e/o BMI ma con quadro di NASH
grave e fibrosi a ponte, refrattarie alla terapia medica;
Pazienti candidati a trapianto di fegato;
• Identificazione dei possibili fattori di aggravamento di
danno epatico e di mortalità post-operatoria
• Accurata scelta del tipo di intervento chirurgico
Necessità di studi controllati (RCT)
Conclusioni
• La chirurgia bariatrica determina un miglioramento dei parametri biochimici ed
istologici di NAFLD/NASH, in particolare nelle NASH di grado lieve, correlando
con il miglioramento dell’insulino-resistenza;
• Tra gli interventi chirurgici il RYGB sembra mostrare una migliore efficacia nei
pazienti con NAFLD, la SG è stata utilizzata nei pazienti sottoposti a trapianto di
fegato; gli interventi malassorbitivi non sembrano trovare indicazioni;
• Considerare l’obesità come una sindrome che favorisce l’insorgenza ed il
peggioramento di patologie metaboliche, cardiovascolari, infiammatorie e
neoplastiche, con necessità di un’approccio terapeutico multidisciplinare al fine di
ottimizzare il trattamento per il singolo soggetto; .
Importanza della prevenzione
Grazie per l’attenzione