MODELLO 4243 /abbigliamento sportivo

MODELLO 4243 /abbigliamento sportivo
RICHIESTA DI ADESIONE
(compilare in stampatello leggibile)
Alla Segreteria Circolo Unicredit Piemonte e Valle d’Aosta
Sede U.O. 8876:
via Nizza 150 10126 -Torino
tel. 011 662 4641
fax 011 662 4638
e-mail [email protected]
Cognome__________________________________________
Nome
__________________________________________ Pensionato …
In servizio …
In servizio presso ____________________________________ cod.unità operativa __________________
Codice Fiscale
____________________________________
Telefono uff-casa _______________________________ Telefono cellulare _______________________________
e-mail
____________________________________
Causale
Acquisto abbigliamento linea sportiva ASICS come da Proposta del Circolo, con logo.
(specificare quantità e taglia tenendo conto che taglie diverse vanno richieste con modelli diversi) .
Le taglie dei capi S, M, L, XL, XXL, vestono normalmente. Il costo unitario è IVA Inclusa.
Spazio riservato _________________________________________________________________________
alla Segreteria__________________________________________________________________________
taglia quantità
descrizione
Costo unitario
Maglietta polo cotone manica lunga
Maglietta polo cotone manica corta
Tuta rappresentanza
Borsone fondo rigido
Scarpa ginnica modello ORLANDO
PANTALONCINO SHOR FREE TIME
20,40
19,20
42,00
23,80
52,80
19,20
ATLETICA Canotta MARATHON
ATLETICA Short MILES
ATLETICA short LYCRA MOROCCO
VOLLEY completo ( maglia num + pantalonc.)
VOLLEY SHORT DONNA mod. CUBA
TENNIS/TENNIS TAVOLO pantaloncino mod. SPIN
TENNIS gonnellino donna mod. VOLEE’
TENNIS sacca
CICLISMO completo (maglia + salopette)
CICLISMO maglia invernale
NUOTO costume olimpionico uomo
NUOTO costume olimpionico donna
NUOTO accappatoio unisex
NUOTO sacca
GOLF GILET mod. IVAN
GOLF Giubbino antivento (interno staccabile)
GOLF Pantalone in cotone
PESCA
22,20
19,80
22,80
22,80
13,80
22,20
21,00
32,40
63,60
28,00
16,80
24,00
38,40
31,20
30,00
58,80
Costo totale
Specialità
( per la specialità pesca o altre esigenze particolari, concordate direttamente con il fornitore, riportare descrizione ed importo)
Vi autorizzo all’addebito sul mio conto corrente della quota di € _________ (_______________________________)
prevista per la causale sopra descritta.
(lettere)
Data
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Firma del Socio ________________________________