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SANTA VITTORIA Srl
Via dei Laghi, 4200040 Nemi (Rm)
P.I. 08851481005
MODULO DI AMMISSIONE
SANTA VITTORIA
Casa di Riposo
IL/La sottoscritta__________________________________________________________________
Nato/a_____________________________(_____) il______________________________________
E residente a__________________________________________(______) c.a.p (______________)
Via ______________________________________________________________nr_____________
Rec.Tel.____________________________ cell. _________________________________________
Nella qualità di ___________________________________________________________________
Sotto propria responsabilità e con finalità di autocertificazione, consapevole della veridicità delle
dichiarazioni rese e delle eventuali sanzioni penali di cui l’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 in
caso di informazioni o uso di atti falsi,
CHIEDE
L’ammissione presso codesta Casa di Riposo
Del/la Sig./ra_____________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________(_______) il __________________________________
E residente a ________________________________________(________) c.a.p. (_____________)
Via ____________________________________________________________ nr. ______________
Rec.Tel__________________________________________________________________________
Stato Civile _______________________________________________________________________
Figli nr __________________________________________________________________________
Grado di istruzione ________________________________________________________________
A tal fine dichiara:
di aver preso visione delle condizioni contrattuali espresse nel regolamento della Casa di Riposo
“SANTA VITTORIA” e di accettarle senza riserva.
Motivi della richiesta di ammissione: __________________________________________________
Recapito familiari o altri referenti (garanti), da avvertire in caso di necessità:
Sig/ra _________________________________________Tel _______________________________
Sig/ra _________________________________________Tel _______________________________
Allega alla presente:
•
•
•
•
•
•
Stato di famiglia
Fotocopia del codice fiscale
Certificazione sanitaria
Fotocopia tessera sanitaria
Foto tessera
Documento di riconoscimento
In caso di ammissione si riserva di presentare:
•
Indumenti e biancheria personale sufficiente per almeno una settimana quali: Sette paia di
calzini; sette paia di mutande; sette paia di magliette; tre pigiami. Nonché vestiario.
Si impegna altresì a fornire il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità di
gestione della Casa di Riposo presso una banca dati autorizzata, ai sensi del D.L.vo 196/03
DATA
________________
FIRMA
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