protocollo cvp anaes - Azienda Ospedaliero

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Valutazione della qualità del posizionamento e della sorveglianza dei cateteri venosi corti
VALUTAZIONE DELLE PRATICHE PROFESSIONALI
NELLE STRUTTURE SANITARIE
VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEL POSIZIONAMENTO E DELLA SORVEGLIANZA
DEI CATETERI VENOSI CORTI
GIUGNO 1998
ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé / Juin 1998
Traduzione e adattamento del testo a cura di Zampieri C., Marin I., Scaffidi Domianello S.
1
Servizio Valutazione nelle Strutture Sanitarie
2
Ringraziamo la Haute Autorité de santé per averci autorizzato a tradurre questo testo:
essa declina ogni responsabilità rispetto agli eventuali errori od omissioni nella traduzione
che potrebbero comparire in questa versione. Il testo originale è consultabile sul sito
www.has-sante.fr , area Publications.
3
Nella collezione Valutazione nelle Strutture Sanitarie:
Évaluation de la tenue du dossier du malade - juin 1994
Références médicales applicables à l’hôpital - avril 1995
La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les établissements de santé - revue de la
littérature - septembre 1996
L'
évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé -L'audit clinique appliqué
à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie - juin 1998
L'
évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - Évaluation de la
prévention des escarres - juin 1998
Nella collezione Guide Metodologiche :
L'
évaluation
des
pratiques
professionnelles
dans
les
établissements
de
santé
-
L'audit
clinique - juin 1994
Mise en place d'un programme d'
amélioration de la qualité dans un établissement de
santé : principes méthodologiques - octobre 1996
Per ricevere l’elenco delle pubblicazioni dell’ANAES, inviate il vostro recapito all’indirizzo di seguito riportato
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Questo documento è stato prodotto nel giugno del 1998. E’ possibile farne richiesta (spese postali
comprese) presso:
Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)
Service Communication et Diffusion - 159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13
Tél. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73
© 1998. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)
I.S.B.N. : 2-910653-37-4
Prix net : 100 F
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INDICE
PREMESSA .....................................................................................................................8
INTRODUZIONE ..............................................................................................................9
Capitolo
1 .................................................................................................................................... 11
L’AUDIT CLINICO: APPROCCIO TEORICO................................................................11
Capitolo
2 .................................................................................................................................... 23
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE
ALL’UTILIZZO DEI CATETERI VENOSI CORTI...........................................................23
1. COMITATO TECNICO NAZIONALE PER LE INFEZIONI OSPEDALIERE(1) ................... 23
2. CDC ATLANTA (2) ............................................................................................................ 24
3. DECRETO N° 93.345 DEL 15 MARZO 1993 RELATIVO AGLI ATTI PROFESSIONALI E
ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI INFERMIERE (12) ................................................... 31
Capitolo
3 .................................................................................................................................... 32
APPLICAZIONE DEL METODO DELL’AUDIT CLINICO AL POSIZIONAMENTO E
ALLA SORVEGLIANZA DEI CATETERI VENOSI CORTI............................................32
1. SCELTA DEL TEMA E AVVIO DELL’INDAGINE............................................................... 34
2. ELABORAZIONE DI UNA GRIGLIA DI CRITERI BASATA SUL DOCUMENTO DI
RIFERIMENTO ..................................................................................................................... 37
3. SCELTA DEL TIPO DI INDAGINE E DEL METODO DI MISURA...................................... 42
4. RACCOLTA DATI E ANALISI DEI RISULTATI.................................................................. 44
5. ANALISI DEI RISULTATI .................................................................................................. 45
6. ELABORAZIONE DEL PIANO DEGLI INTERVENTI CORRETTIVI E MONITORAGGIO
CONTINUO........................................................................................................................... 46
Capitolo 4 ..................................................................................................................................... 49
1. ELENCO DELLE EQUIPE................................................................................................. 49
2. INTERESSI E LIMITI......................................................................................................... 49
3. RACCOMANDAZIONI PER L’ATTUAZIONE DI UN AUDIT DI UNA PRATICA
PROFESSIONALE ................................................................................................................ 50
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................. 53
ALLEGATI..................................................................................................................................... 55
5
Questo documento è stato redatto dalla Sig.ra Monique DUPUY e dalla Dott.ssa Anne VIVIEN,
con il coordinamento del Prof. Jean-Louis TERRA, responsabile del Servizio di valutazione nelle
strutture sanitarie dell’Agenzia.
Si ringraziano :
• I direttori, i presidenti del CME e le équipe professionali delle strutture che hanno condotto a
termine il percorso attraverso gli strumenti proposti:
-Annonay - Centre Hospitalier (07)
-Argenteuil - Centre Hospitalier V. Dupouy (95)
-Boulogne-sur-Mer - Centre Hospitalier (62)
-Colmar - Centre Hospitalier (68)
-Feurs - Centre Hospitalier Général (42)
-Guéret - Centre Hospitalier (23)
-Le Havre - Centre Hospitalier (76)
-Lyon -Hospices Civils de Lyon/Hôpital Cardio-vasculaire et Pneumologique Louis Pradel (69)
-Marseille - Assistance Publique (13)
-Mont-Saint-Aignan - Centre Hospitalier du Belvédère (76)
-Reims - CHRU/Hôpital Maison Blanche (51)
-Rouen - CHRU/Hôpital Charles Nicolle (76)
-Saint-Junien - Centre Hospitalier (87)
-Versailles - Clinique de la Porte Verte (78)
-Vienne - Centre Hospitalier "Lucien Hussel" (38)
• Gli esperti che hanno revisionato questo documento:
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Docteur Serge AHO, Médecin, CHRU de Dijon (21)
Madame Christine AUBENEAU, Cadre Infirmier Hygiéniste, CHRU de Poitiers (86)
Madame Anne-Marie BERTHOU, Cadre Infirmier, Centre Hospitalier du Havre (76)
Madame Annie DARDILHAC, Infirmière Générale, Centre Hospitalier de Saint Junien (87)
Professeur Jérôme ETIENNE, Microbiologiste, Hôpital Édouard-Herriot, Hospices Civils de
Lyon (69)
Docteur Jean-Bernard HOMS, Médecin anesthésiste, Hôpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne (94)
Madame IDZICK, Cadre Infirmier, CHRU de Lille (59)
Madame Annick MACREZ, Cadre Supérieur Infirmier, DCSSI, AP-HP (75)
Madame Danièle MARANDE, Cadre Infirmier Expert, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, AP-HP (75)
Docteur Hervé MENTEC, Médecin, Centre Hospitalier Victor-Dupouy, Argenteuil (95)
Madame Marie-Claire POUSSE, Cadre Infirmier, Centre Hospitalier Victor-Dupouy, Argenteuil
(95)
− Madame Madeleine PULTIER, Cadre Infirmier Supérieur, Assistance Publique de Marseille (13)
− L'équipe del Servizio di Valutazione delle Strutture Sanitarie dell'Agenzia : Madame Marie
ERBAULT, Infirmière, le Docteur Gérard LAIRY, Médecin, le Docteur Vincent MOUNIC,
Médecin, le Professeur Jean-Louis TERRA, Psychiatre.
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• Il presidente e i membri del Consiglio Scientifico dell’Agenzia:
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Professeur René MORNEX, Président
Monsieur Dominique CATHIGNOL
Professeur Philippe EVEN
Professeur Jean FAIVRE
Professeur Michèle FARDEAU
Professeur Jacques FERMANIAN
Docteur Pierre GALLOIS
Docteur Niek KLAZINGA
Professeur Daniel LAURENT
Docteur Philippe LOIRAT
Docteur Alessandro LIBERATI
Professeur Jacques MARESCAUX
Monsieur Louis OMNES
Monsieur Pierre PERONNEAU
Monsieur Gérard de POUVOURVILLE
Docteur Gilbert SOUWEINE
Professeur François STEUDLER
Professeur Bruno VARET
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PREMESSA
Favorire lo sviluppo della valutazione delle pratiche professionali, compito affidato
all’Agenzia Nazionale per lo Sviluppo della Valutazione Sanitaria (Agence Nationale pour
le Développement de l’Évaluation Médicale [ANDEM]) dalla legge di riforma ospedaliera
del 31 luglio 1991, è anche una delle priorità dell’Agenzia Nazionale di Accreditamento e
Valutazione in Sanità (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
[ANAES]), creata attraverso le ordinanze del 24 aprile 1996 e le decreto n° 97-311 del 7
aprile 1997.
L’audit clinico, metodo di valutazione delle pratiche professionali, è stato applicato
dall’Agenzia a vari aspetti di pertinenza medica e assistenziale. La particolarità di questa
guida è quella di essere totalmente dedicata ad un insieme di prestazioni che possono
essere banalizzate a causa della loro frequenza, creando così un contesto propizio agli
scostamenti delle pratiche rispetto alle condotte appropriate.
La qualità del posizionamento e della sorveglianza di un catetere venoso corto necessita
della consapevolezza da parte dei professionisti della presenza di esigenze precise e
documentate. La misurazione della loro applicazione nella pratica, seguita da un piano di
miglioramento, è l’esercizio con il quale professionisti appartenenti a diverse strutture si
sono cimentati con l’aiuto dell’Agenzia, e questa guida ha per oggetto la presentazione di
una sintesi della loro esperienza.
Il metodo dell’audit clinico si svolge attraverso un processo dinamico che permette di
applicare le raccomandazioni di buona pratica. Prevenire i rischi è un ulteriore obiettivo di
queste raccomandazioni.
Desidero ringraziare personalmente tutti i professionisti che si sono impegnati nella
valutazione di questa pratica e mi auguro che questo lavoro costituisca una base per la
riflessione da parte di tutte le équipe che vorranno condurre lo stesso tipo di percorso.
Professor Yves MATILLON
Direttore Generale
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INTRODUZIONE
La qualità dell’assistenza nelle strutture sanitarie dipende da numerosi fattori tra cui la
qualità delle pratiche professionali. Valutare questa qualità costituisce un’esigenza
professionale. Le esperienze francesi e straniere mostrano, difatti, la necessità e l’utilità
per i professionisti di fare propri i metodi di valutazione e di metterli in pratica. Questi
metodi permettono di far notare lo scarto presente tra ciò che si pensa, o che si dovrebbe
fare, e ciò che si fa veramente e di constatare che questo scarto può, a volte, essere
importante e/o situarsi su livelli che i professionisti non si aspettavano. La valutazione di
una pratica professionale ha come quadro di riferimento lo stato attuale delle conoscenze
e si inscrive in un obiettivo di miglioramento locale della qualità dell’assistenza. Dalla sua
creazione avvenuta nel 1990, l'ANDEM si è quindi impegnato, su mandato dei poteri
pubblici, in progetti di sviluppo dei metodi di valutazione delle pratiche professionali nelle
strutture sanitarie. Il programma è stato avviato attraverso una richiesta delle proposte
lanciata il primo agosto 1990 presso le strutture ospedaliere pubbliche e private. Le
strutture dovevano scegliere un tema di valutazione e descrivere le ragioni della scelta.
Dal 1993 l'ANDEM propone ogni anno di supportare équipe volontarie per condurre a
buon fine progetti di valutazione delle pratiche professionali attraverso il metodo dell’audit
clinico, su un numero limitato di temi riguardanti attività di pertinenza del personale medico
o di altre figure professionali.
A questo scopo l'Agenzia fornisce:
- una giornata di formazione sulla metodologia dell’audit clinico. Nel corso di questa
formazione vengono consegnati ai partecipanti una guida metodologica e la
documentazione bibliografica;
- una seconda giornata di valutazione intermedia riunisce le équipe che stanno
lavorando sullo stesso tema (3 o 4 mesi dopo la formazione iniziale) allo scopo di
fare il punto sullo stato di avanzamento dell’azione in corso e procedere ai
riaggiustamenti necessari per il proseguimento del progetto;
- una giornata di valutazione alla fine dell’indagine per permettere alle équipe di
condividere le loro esperienze;
- durante tutta l’indagine e durante i 10 mesi che intercorrono tra la giornata di
formazione iniziale e la giornata di valutazione finale, i referenti del tema specifico
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assicurano una consulenza metodologica attraverso contatti regolari con il
responsabile del progetto interno di ciascuna struttura;
- L'Agenzia fornisce assistenza per la comunicazione interna ed esterna a seconda
delle richieste delle strutture.
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Capitolo 1
L’AUDIT CLINICO: APPROCCIO TEORICO
1. INTRODUZIONE
La qualità degli interventi sanitari presuppone la scelta delle migliori strategie assistenziali
e la loro applicazione quanto più possibile appropriata. Il processo di valutazione impone
la creazione o l’aggiornamento del “documento di riferimento” e la verifica della sua
applicazione. L’obiettivo della valutazione è di assicurare un miglioramento continuo della
qualità dell’assistenza assieme ad un utilizzo ottimale delle risorse.
Questa tensione verso la qualità è fondamentale. Una frattura tra l’assistenza teorica
(documento di riferimento) e le prestazioni effettivamente erogate non si deve verificare.
Le azioni di valutazione dell’assistenza presuppongono, oltre alla competenza dei
professionisti sanitari un impegno delle strutture rispetto a questa modalità. Queste
condizioni sono necessarie per assicurare a tutti i pazienti assistenza di qualità.
In Francia, lo sviluppo del concetto di valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria
avvenuto nel corso degli anno ottanta ha condotto nell’agosto del 1989 alla creazione
dell’Agenzia Nazionale per lo Sviluppo della Valutazione Sanitaria. Alcune disposizioni
concernenti la valutazione della qualità dell’assistenza sono state inserite nella legge di
riforma ospedaliera del 31 luglio 1991. Il decreto attuativo della riforma dell’attività
ospedaliera pubblica e privata del 24 aprile 1996 ha fornito ulteriori precisazioni.
Le parti relative alle valutazioni delle pratiche professionali sono riportate qui di seguito:
Art. L 710-4. – Le strutture sanitarie, pubbliche o private, sviluppano una politica di
valutazione delle pratiche professionali, delle modalità di organizzazione dell’assistenza e
di tutte le azioni che concorrono ad una presa in carico globale del paziente per
garantirne in particolare la qualità e l’efficienza.
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La valutazione delle pratiche sanitarie deve rispettare le norme deontologiche e
l’indipendenza professionale degli operatori nello svolgimento della loro attività.
L’Agenzia Nazionale di Accreditamento e Valutazione in Sanità , istituita in base all’articolo
L 791-1, contribuisce allo sviluppo di suddetta valutazione.
Art. L 710-5. – Al fine di assicurare il miglioramento continuo della qualità e della sicurezza
dell’assistenza le strutture sanitarie pubbliche e private devono sottoporsi ad una
procedura esterna di valutazione chiamata accreditamento.
Questa procedura, condotta dall’ Agenzia Nazionale di Accreditamento e Valutazione in
Sanità, mira a fornire un giudizio indipendente sulla qualità di una struttura o, se
necessario, di uno o più servizi o attività di una struttura, attraverso indicatori, criteri e un
insieme di riferimenti che si basano sulle procedure, sulla buona pratica clinica e sui
risultati dei diversi servizi e delle diverse attività della struttura.
La procedura di accreditamento viene avviata su iniziativa della struttura sanitaria ,
precisamente nel quadro del contratto che la lega all’agenzia regionale ospedaliera istituita
con l’articolo L 710-17.
Art. L 791-1. […] L’Agenzia Nazionale di Accreditamento e Valutazione in Sanità riconosce
come propria missione:
1° Favorire, sia all’interno delle strutture sanitarie pubbliche e private, sia nell’ambito della
libera professione, lo sviluppo della valutazione dell’assistenza e delle pratiche
professionali;
2° Attivare la procedura di accreditamento delle strutture sanitarie indicata all’articolo
L 710-5 […].
Art. L 791-2. Nell’ambito della sua missione di valutazione dell’assistenza e delle pratiche
professionali nel settore ospedaliero e territoriale, l’agenzia nazionale è incaricata di:
1° Elaborare, assieme ai professionisti e seguendo una metodologia scientificamente
riconosciuta, validare e diffondere i metodi necessari per la valutazione dell’assistenza e
delle pratiche professionali;
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2° Elaborare e validare raccomandazioni di buona pratica clinica ed indicatori clinicoprofessionali in materia di prevenzione, diagnosi e trattamento; […]
5° Proporre tutte le misure che contribuiscono allo sviluppo della valutazione, in
particolare per tutto ciò che concerne la formazione dei professionisti sanitari;
6° Diffondere i propri lavori e favorirne l’utilizzazione.
Art. L 791-3. – Nell’ambito della sua missione di accreditamento delle strutture sanitarie e
basandosi in particolar modo sulle metodologie, le raccomandazioni e gli indicatori citati ai
punti 1° e 2° dell’articolo 781-2, l’agenzia nazionale è incaricata di:
1° Elaborare o validare assieme ai professionisti e agli organismi collegati, secondo
metodi scientificamente riconosciuti, indicatori di qualità assistenziali e professionali basati
su criteri multipli;
2° Diffondere tali indicatori e favorire la loro utilizzazione attraverso modalità appropriate;
[…]
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2. UN METODO DI RIFERIMENTO: L’AUDIT CLINICO
2.1. Presentazione generale
L’audit clinico è un metodo dinamico di valutazione, normalmente utilizzato oltreoceano da
più di vent’anni e in Europa da tempi più recenti.
Il principio di questo metodo consiste nel comparare una pratica assistenziale effettiva ad
una pratica teorica di riferimento. Esso si basa sull’utilizzazione di criteri oggettivi che
permettono di misurare la qualità dell’assistenza. Gli audit clinici misurano quindi la
conformità delle procedure assistenziali rispetto ad un documento di riferimento. A
prescindere dalla modalità con cui l’audit clinico viene presentato, troviamo sempre:
− l’elaborazione preliminare di un documento di riferimento;
− la misurazione dello scarto tra la pratica effettiva e le indicazioni del documento di
riferimento;
− l’attuazione degli interventi correttivi;
− una modalità di monitoraggio continuo.
2.2. Una metodologia precisa e validata
Questo metodo è l’oggetto di un documento metodologico pubblicato dall’ANDEM nel
giugno del 1994.1
2.3. Le tappe dell’audit clinico
L’analisi della letteratura sul tema dell’audit clinico e l’esperienza dei professionisti sanitari
che hanno potuto animare o partecipare ad un percorso simile, permette di distinguere sei
tappe, delle quali alcune possono avere delle specificità a seconda dei soggetti e degli
ambiti di applicazione.
Le sei tappe sono le seguenti:
1. Scelta del tema e avvio dell’indagine;
2. Scelta dei criteri (o elaborazione del documento di riferimento);
3. Scelta del tipo di indagine e del metodo di misura;
4. Raccolta dati e loro elaborazione;
5. Analisi dei risultati;
6. Elaborazione del piano degli interventi correttivi e monitoraggio continuo.
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Ogni tappa dipende dalla precedente. Il successo dell’audit dipende dal rigore
dell’applicazione di ciascuna tappa e dalla loro buona articolazione nello sviluppo del
processo.
FASE 1 : scelta del tema e avvio dell’indagine
Il tema deve essere di interesse generale e corrispondere ad una reale preoccupazione
dell’équipe. E’ importante elencare i problemi facendo partecipare il maggior numero di
professionisti. E’ necessario selezionare un tema prioritario in base alla sua frequenza,
alla sua gravità, all’impatto clinico sui pazienti e all’interesse per gli operatori sanitari. Il
tema scelto deve permettere di ottenere un miglioramento significativo della pratica.
L'avvio dell’indagine presuppone la costituzione di un gruppo di lavoro, preferibilmente
multiprofessionale. I primi compiti di questo gruppo consistono nel redigere il fascicolo
dell’audit e impegnarsi rispetto ad un calendario preciso ma realistico che includa la
redazione del report finale e il monitoraggio dell’indagine.
Se necessario, si organizza all’interno dell’équipe interessata, una formazione sulla
metodologia di valutazione delle pratiche professionali.
FASE 2 : scelta dei criteri (o redazione del documento di riferimento)
Questa fase ha come scopo la determinazione dei criteri rappresentativi della qualità
dell’assistenza che costituiranno la base di comparazione tra la pratica reale e la pratica
giudicata ottimale. Al fine di stabilire l’insieme dei criteri che permettono di misurare lo
scarto tra ciò che viene raccomandato e ciò che viene realmente effettuato, è necessario
raccogliere la documentazione di riferimento.
Un’ analisi della letteratura permette di riportare a seconda dei casi:
− le disposizioni normative applicabili;
− le raccomandazioni per la pratica clinica;
− le conferenze di consenso;
− gli audit clinici sullo stesso tema;
− le chiarificazioni e le revisioni generali;
− i dati derivanti dall’analisi della documentazione clinica del paziente.
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Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale. L’évaluation des pratiques professionnelles dans
les établissements de santé. L’audit clinique. Paris: ANDEM, 1994.
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E’ necessario ricercare sempre il consenso all’interno dell’équipe e se possibile
formalizzarlo sotto forma di un protocollo, soprattutto per adattare le raccomandazioni
esistenti rispetto alle particolarità locali.
I criteri sono gli elementi che saranno utilizzati per verificare la conformità delle pratiche.
Un criterio è un elemento misurabile, normativo, valido, sensibile e specifico, giudicato
essenziale per la qualità di una prestazione assistenziale e che si utilizza per osservare
una situazione reale. Il criterio deve essere formulato in termini comprensibili e prevedere
una risposta dicotomica (conformità = SI, non conformità = NO).
Ciascuno dei criteri prevede:
− un titolo esplicito ;
− uno standard, ossia il valore atteso per il criterio in riferimento allo stato attuale
delle conoscenze e delle raccomandazioni come prova della qualità dell’assistenza
prestata; esso rappresenta il valore atteso rispetto al valore osservato e costituisce
il livello di performance da raggiungere; viene espresso in valore percentuale;
− una o più eccezioni, che sono le circostanze possibili giudicate accettabili per
giustificare, a priori, l’assenza o la non conformità allo standard per un criterio
specifico;
− le istruzioni, che comprendono una definizione chiara del criterio, dei commenti
sulle interpretazioni, i sinonimi, le fonti e le modalità di acquisizione delle
informazioni.
Il numero di criteri per l’audit deve essere il più piccolo possibile, per evitare di appesantire
la raccolta dati. Un numero ragionevole si situa tra 10 e 20.
I criteri selezionati sono presentati sotto forma di griglia di valutazione. Se la raccolta dati
è affidata ad un collaboratore del servizio, è opportuno accertare la sua capacità di
comprendere adeguatamente i criteri : potrebbero rendersi necessarie alcune istruzioni
complementari.
FASE 3 : scelta del tipo di indagine e della modalità di misura
Questa fase permette di definire le modalità di conduzione della valutazione. La raccolta
dati può essere condotta in modo prospettico o retrospettivo.
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L'approccio retrospettivo si basa sulla revisione della documentazione dei pazienti
ospedalizzati in periodi precedenti; questo approccio è sempre preferibile, quando è
possibile, in quanto è più semplice ed evita distorsioni legate all’osservazione diretta ;
purtroppo i dati sono a volte raccolti in modo incompleto.
Nell’approccio prospettico, l’audit assume la forma di colloqui o osservazioni dirette. La
valutazione di una prestazione deve per forza essere condotta in modo prospettico a
causa della mancanza di dati scritti dettagliati. L'osservazione può indurre un
cambiamento delle pratiche e alterarne così la misurazione; come contropartita, questo
approccio innesca spesso l’immediato avvio di azioni di miglioramento della qualità delle
prestazioni assistenziali.
Le fonti di dati utilizzabili per la selezione della documentazione o la raccolta dati
nell’approccio retrospettivo sono diverse : documentazione clinica medica e infermieristica,
registri di laboratorio, sala operatoria, radiologia, documentazione sui consumi, dati clinicoamministrativi. Il protocollo di valutazione deve precisare qual è la documentazione da
consultare.
Il valutatore deve avere competenze cliniche ed essere formato rispetto all’utilizzazione
della griglia di raccolta dati e all’osservazione. Questo garantisce l’obiettività e l’affidabilità
necessarie per la misurazione della qualità dell’assistenza secondo l’approccio
prospettico. La griglia implica un’attitudine neutra e libera da pregiudizi sulla pratica
valutata quando l’osservatore è un pari.
Il numero di documenti o di osservazioni solitamente considerato sufficiente per serie
omogenee è circa 50. La metodologia è descrittiva e non richiede analisi statistiche
complesse.
E’ necessario realizzare una scheda di raccolta dati che permetta di stabilire in maniera
semplice e facile, per ogni documento analizzato, la conformità rispetto ai criteri definiti; è
opportuno testarne la bozza su un piccolo campione. La scheda viene utilmente
completata da una grigia per lo spoglio dei dati.
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Il trattamento della documentazione incompleta deve comunque essere eseguito. Questa
documentazione va presa in considerazione nel momento dell’analisi e la sua verifica è
obbligatoria.
La qualità della documentazione clinica non rappresenta soltanto un prerequisito
indispensabile per disporre dei dati necessari alla valutazione qualitativa degli interventi
sanitari, ma è strettamente legata ad alcune caratteristiche che determinano la qualità
dell’assistenza prestata (continuità, sicurezza, efficacia).
Il fatto di scoprire, in occasione di un audit clinico, l’assenza o il carattere incompleto dei
dati ritenuti essenziali non deve far rinunciare al proseguimento del progetto. E’ necessario
associarvi una valutazione della gestione della documentazione clinica. La metodologia
appropriata viene descritta in un documento pubblicato dall’agenzia nel giugno del 19942 .
FASE 4 : raccolta dei dati e misurazione
In questa fase, viene esaminata ogni documentazione clinica (approccio retrospettivo) o
vengono condotti le osservazioni e i colloqui (approccio prospettico). I dati saranno raccolti
attraverso la scheda contenente i criteri definiti in precedenza.
E’ necessario, preliminarmente, ottenere le informazione dall’insieme dei professionisti
coinvolti. Queste informazioni richiamano gli obiettivi generali dell’audit, ne precisano i suoi
principi, e stabiliscono che qualsiasi anomalia incontrata deve essere documentata nella
scheda di raccolta dati.
La raccolta dei dati è garantita dal gruppo stesso o affidata ad un membro dell’équipe o
delle équipe coinvolte. Le difficoltà incontrate devono essere registrate. Può essere utile
fare il punto della situazione ad intervalli regolari.
FASE 5 : analisi dei risultati
Lo spoglio dei dati dell’indagine è solitamente garantita dall’équipe che ha condotto la
raccolta dei dati. Sulla base dei dati raccolti, verrà redatto un resoconto. Quest’ultimo sarà
costituito dalla percentuale di osservazioni complete, incomplete, assenti o inutilizzabili e
dall’analisi complessiva dei risultati criterio per criterio, al fine di effettuare il confronto con
gli standard preliminarmente adottati.
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Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale. Évaluation de la tenue du dossier du malade.
L'
évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé . Paris: ANDEM, 1994
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Anche l'identificazione degli scarti viene condotta all’interno dell’équipe che ha condotto
l’audit. Essa è facilitata da una presentazione dei risultati sotto forma di tabella sintetica
che mette a confronto lo standard a cui si tende e la frequenza osservata realmente,
espressi percentualmente. Gli scarti osservati possono essere legati alla difficoltà di
condurre l’indagine o alla non conformità rispetto allo standard definito. Le opinioni dei
partecipanti permettono di validare l’interpretazione dei risultati.
L'
interpretazione dei risultati porta a identificare una o più tipologie di cause tra le tre
elencate di seguito:
− cause di natura professionale: le prestazioni assistenziali possono essere
eterogenee, incompatibili, o non adatte, sia perché non sono conosciute nei loro
principi e/o nelle loro modalità di applicazione , sia perché sono applicate in modo
scorretto per altre ragioni;
− cause organizzative: esse corrispondono ad una carenza di coordinamento tra i vari
professionisti, spesso legata ad una comunicazione insufficiente. L'audit clinico si
dimostra quindi uno dei metodi da inserire in un programma di miglioramento
continuo della qualità dell’assistenza;
− cause strutturali: gli scarti riflettono la presenza di mezzi inadeguati o non ben
impiegati.
La presentazione dei risultati comporta una riformulazione con la realizzazione di tabelle
e grafici. In tutti i casi, deve essere garantito l’anonimato del personale e quello dei
pazienti.
FASE 6 : elaborazione del piano degli interventi correttivi e monitoraggio continuo
Gli interventi correttivi
originano logicamente dalla fase precedente. L’audit deve
permettere l’identificazione delle cause possibili di un determinato problema, e la loro
classificazione in ordine di importanza. Le soluzioni devono essere ordinate a seconda
della facilità e della rapidità con cui è possibile applicarle. Esse sono raggruppate in un
piano d’azione che precisa i mezzi da utilizzare, che individua i tempi di realizzazione e
indica i risultati attesi. Questo piano d’azione fa parte integrante del report dell’audit
clinico.
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Il report dell’audit, al di là della sua funzione interna, permette di chiarire lo sviluppo del
percorso agli altri professionisti che sono coinvolti in modo diretto o indiretto. La scelta del
livello appropriato di diffusione all’interno della struttura sanitaria, e anche all’esterno,
spetta al gruppo di lavoro; ciò dipende dal tema dell’audit, dai partner implicati
nell’istituzione ospedaliera, e dal potenziale di miglioramento, quindi dalle cause
identificate. Questa scelta deve rispondere all’obiettivo perseguito, cioè al miglioramento
della qualità dell’assistenza. Per alcuni audit può essere presa in considerazione una
pubblicazione. La pubblicazione ha una funzione educativa, in quanto i riferimenti in
letteratura sono ancora pochi nel campo della valutazione, inoltre la pubblicazione
valorizza il lavoro delle équipe coinvolte.
Un sistema di monitoraggio continuo viene individuato e applicato a scadenze fissate,
coinvolgendo i professionisti implicati in quella fase temporale. Se i risultati hanno
evidenziato degli scarti significativi, una rivalutazione si renderà necessaria dopo 6-12
mesi, o più rapidamente a seconda della situazione. L’utilizzo degli stessi strumenti
semplificherà
il percorso e permetterà la comparazione con i primi risultati. La
rivalutazione può talvolta mettere a fuoco solo una parte dei criteri utilizzati inizialmente.
La procedura di monitoraggio continuo è considerata come una fase indispensabile,
poiché denota il carattere dinamico dell’audit clinico.
E’ la fase di monitoraggio che
permette di far partire il percorso di miglioramento continuo della qualità dell’assistenza.
20
3. CONDIZIONI CHE PORTANO AD UN ESITO POSITIVO
3.1. Condizioni generali
Il successo di un audit clinico in un’unità operativa si basa su un certo numero di
condizioni di cui è necessario disporre:
− un oggetto di valutazione definito in modo chiaro e corrispondente ad un problema
reale;
− un obiettivo di miglioramento della pratica delle prestazioni assistenziali implicate;
− un gruppo di professionisti motivati e preparati ad un lavoro di valutazione delle
pratiche;
− dei criteri stabiliti con precisione riferendosi a fonti appropriate: raccomandazioni di
pratica clinica, conferenze di consenso, lavori di esperti riconosciuti, risultati della
ricerca … ;
− una presentazione dei risultati che permette di arrivare a conclusioni che portano ad
un miglioramento effettivo della pratica.
3.2. Contesto di un percorso istituzionale
Qualsiasi équipe ospedaliera, servizio clinico, unità operativa o dipartimento, può
intraprendere percorsi interni di valutazione delle proprie pratiche assistenziali.
L’esperienza dell’Agenzia iniziata nel 1990, ha confermato la fattibilità di questo processo
perfettamente governabile a livello di una determinata équipe assistenziale nel momento
in cui:
− gli obiettivi sono chiari, espliciti e compresi da tutti;
− il progetto riflette problemi prioritari e riconosciuti da tutti;
− il responsabile del servizio o dell’area è coinvolto in modo completo;
− il percorso è condotto in modo collegiale;
− si ha una buona padronanza del metodo e, in particolare, si utilizzano un numero
limitato di criteri semplici.
Sembra tuttavia necessario, per progetti più importanti o più complessi, che riuniscono più
unità operative e più professioni, prevedere un’impostazione allargata alla direzione della
struttura. Questo tipo di audit condotto a livello istituzionale, può permettere l’avvio di un
dialogo concreto tra i clinici e i gestionali, riguardante il concetto di gestione della qualità.
21
Ciò può anche costituire il motore di un cambiamento che non si manifesterebbe in modo
così evidente a livello di singola unità operativa.
Le esperienze condotte in collaborazione tra l’Agenzia e le strutture sanitarie a partire dal
1990 permettono di precisare le condizioni del buon esito del suddetto percorso
istituzionale :
− un impegno esplicito dei responsabili istituzionali di area medica, assistenziale e
amministrativa; il suddetto coinvolgimento è necessario per superare le resistenze
al cambiamento e le reazioni di difesa professionali, per assicurare il coordinamento
delle azioni, ma anche per assicurare un buon esito quando l’audit individua delle
cause relative a carenze strutturali;
− il rispetto senza nessuna esclusione di tutte le professionalità implicate; queste
ultime devono essere coinvolte, individualmente o collettivamente, in tutte le fasi, in
quanto affinché la valutazione possa essere un fattore di adattamento delle
pratiche, è necessario che i professionisti implicati si sentano responsabili del
percorso;
− una formazione pratica dei professionisti riguardante i principi e la metodologia di
valutazione dell’assistenza;
− una collaborazione interna che comprenda in particolare le strutture che
contribuiscono già, per il loro mandato istituzionale, alla valutazione della qualità
dell’assistenza: Comitato di Prevenzione e Controllo delle Infezioni Ospedaliere,
Comitato di Emovigilanza e Sicurezza Trasfusionale, Commissione del Servizio di
Assistenza Infermieristica, Dipartimento Sistema Informativo Sanitario,…..
L’Agenzia può supportare questo percorso a diversi livelli: definendo le linee generali
riguardanti i documenti di riferimento per la pratica specifica, e fornendo sostegno
metodologico al fine di garantire la qualità del processo.
22
Capitolo 2
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
ASSOCIATE ALL’UTILIZZO DEI CATETERI VENOSI CORTI
Il Comitato Tecnico Nazionale per le Infezioni Ospedaliere ha proposto 100
raccomandazioni per la sorveglianza e la prevenzione delle infezioni nosocomiali (1). Le
raccomandazioni da 81 a 89 riguardano la prevenzione delle infezioni ospedaliere legate
ai cateteri vascolari. Queste raccomandazioni sono applicabili ai cateteri venosi periferici e
ai cateteri venosi centrali. Solo la raccomandazione N° 85 è specifica per i cateteri venosi
periferici(1). Le raccomandazioni dei Centers for Disease Control (CDC), che noi abbiamo
utilizzato, sono state pubblicate nel 1981 (2). Abbiamo ripreso una traduzione (3). Queste
riguardano i cateteri centrali a lungo termine ma sono, per la maggior parte, applicabili ai
cateteri venosi corti. Queste raccomandazioni sono state aggiornate nell’aprile del 1995 da
un comitato organizzato dai CDC : The Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (4). Queste raccomandazioni sono sempre dirette alla gestione dei cateteri
centrali a lungo termine e divise in due parti: revisione generale sulle infezioni correlate ai
dispositivi intravascolari, raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni dovute ai
dispositivi intravascolari. La redazione del nostro documento (agosto 1994) e le
esperienze in base alle quali è stato elaborato questo rapporto tecnico, sono state
realizzate prima del loro aggiornamento.
1. COMITATO TECNICO NAZIONALE PER LE INFEZIONI OSPEDALIERE(1)
Per quanto riguarda i cateteri venosi periferici, solo la raccomandazione N° 85 è stata
ripresa nel nostro documento:
a) Le tecniche di gestione e la sorveglianza sono sovrapponibili a quelle
raccomandate per i cateteri venosi centrali : igiene accurata delle mani,
preparazione locale rigorosa, rispetto del sistema chiuso.
b) I siti d’accesso venoso a livello degli arti inferiori devono essere evitati.
c) Gli aghi metallici sono meno irritanti rispetto ai cateteri in Teflon o poliuretano, ma
espongono il paziente al rischio di stravaso delle soluzioni infuse e ad un rischio
maggiore di punture accidentali.
23
d) Il catetere va riposizionato (in un altro sito) ogni 72 ore, e obbligatoriamente quando
ci sono segni di flebite. La tolleranza venosa dipende dall’osmolalità (che deve
rimanere
900 mOsm/kg) e dal pH delle soluzioni; la tolleranza migliora con
l’eparinizzazione (secondo modalità da precisare in una procedura validata).
2. CDC ATLANTA (2)
Le raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni associate all’utilizzo di un accesso
intravenoso (IV) sono state riprodotte qui di seguito (tabella I). Abbiamo scelto la
presentazione della « Guide méthodologique de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris »
(3). Ringraziamo per l’autorizzazione.
24
TABELLA I
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE
ALL’UTILIZZO DELL’ACCESSO INTRAVENOSO (IV)
Secondo l’AP/HP, Surveillance des infections nosocomiales, 1984 (3)
Categoria I
MISURE FORTEMENTE
Categoria II
INDICAZIONI
L’UTILIZZO
DELL’ACCESSO
INTRAVENOSO
PER
L’accesso intravenoso (IV)
deve essere utilizzato solo nel
caso vi siano indicazioni
terapeutiche e diagnostiche
ben definite.
2- SCELTA DEL TIPO DI
AGO PER GLI ACCESSI
PERIFERICI
• Le cannule composte di
materiale
plastico
sono
accettabili per le infusioni
periferiche
di
routine
solamente se nella struttura
vi è la certezza che questi
dispositivi saranno sostituiti
ogni 48-72 ore da parte di
personale specializzato.
• Se questo non è possibile,
si dovranno utilizzare aghi in
acciaio inossidabile per le
infusioni periferiche normali;
le cannule composte di
materiale plastico dovranno
quindi essere riservate a
situazioni cliniche nelle quali
è indispensabile assicurare
una via di accesso vascolare
di buona qualità.
3- LAVAGGIO DELLE
• Il personale ospedaliero
dovrebbe lavarsi le mani prima
di posizionare un accesso per
perfusioni intravascolari.
• I guanti sterili dovrebbero
essere utilizzati, quando si
posiziona
un
accesso
vascolare centrale o quando si
effettua l’incannulazione con
tecnica chirurgica.
4- SCELTA DEL SITO DI
Per il posizionamento di un
accesso intravascolare in un
adulto devono essere utilizzati
preferibilmente gli arti superiori
(o, se necessario la vena
succlavia o la vena giugulare)
piuttosto che gli arti inferiori.
Qualsiasi accesso vascolare
posizionato a livello degli arti
inferiori
dovrebbe
essere
sostituito con un accesso più
adeguato
non
appena
possibile.
MANI
INSERZIONE
MISURE PROPONIBILI
(EFFICACIA NON DIMOSTRATA)
RACCOMANDATE
1-
Categoria III
MISURE CONSIGLIATE
• Il lavaggio delle mani con
sapone
e
acqua
è
accettabile nella maggior
parte dei casi, ma una
soluzione
antisettica
dovrebbe essere utilizzata
prima di posizionare un
catetere centrale e quando è
necessaria l’incannulazione
con tecnica chirurgica.
25
Categoria I
MISURE FORTEMENTE
Categoria II
MISURE CONSIGLIATE
RACCOMANDATE
5- PREPARAZIONE DEL
• Il sito di infusione dovrebbe
essere disinfettato con cura
utilizzando
una
soluzione
antisettica prima di pungere le
vena.
• Non si devono utilizzare né i
composti
dell’ammonio
quaternario, né l’esaclorofene
per preparare il sito di
incannulazione.
• La tintura di iodio (1%-2%)
è preferibile, ma possono
essere utilizzati anche la
chlorexidina, gli iodofori o
l’alcol a 70°. La soluzione
antisettica dovrebbe essere
applicata
in
modo
adeguato;
si
dovrebbe
attendere
un
tempo
d’azione di almeno 30
secondi prima di pungere la
vena.
6- PROCEDURE DA
ATTUARE DURANTE IL
POSIZIONEMENTO DEL
SISTEMA
• L’ago (o la cannula) dovrebbe
essere fissato in modo da
rimanere fermo nel punto in cui
è stato inserito.
• Una medicazione sterile
dovrebbe essere applicata per
ricoprire il punto d’inserimento.
E’ questa medicazione, e non
l’adesivo,
che
dovrebbe
ricoprire direttamente il foro
d’entrata, a meno che l’adesivo
non sia esso stesso sterile.
• La data di posizionamento
dovrebbe essere registrata in
modo da essere facilmente
recuperabile (questa data può
essere
annotata
nella
documentazione clinica, sulla
medicazione o sull’adesivo).
• Una crema antisettica o
antibiotica non assorbibile
dovrebbe essere applicata
sul sito di iniezione subito
dopo il posizionamento,
soprattutto se è stata
utilizzata
la
tecnica
chirurgica.
7- GESTIONE DEL SITO
• I pazienti portatori di
dispositivi
intravenosi
dovrebbero essere osservati
almeno una volta al giorno, allo
scopo di rilevare eventuali
segni di complicanze correlate
all’infusione.
Questa
osservazione
dovrebbe
comprendere la palpazione
delicata dei sito di infusione
attraverso
la
medicazione
intatta. Se il paziente presenta
una febbre inesplicabile, o se si
rileva un dolore o una
sensibilità particolare a livello
del sito di inserzione, la
medicazione dovrebbe essere
rimossa
per
permettere
l’ispezione diretta del sito.
• Se un sistema di infusione
viene mantenuto per un
periodo prolungato, il sito di
inserimento
dovrebbe
essere ispezionato ogni 4872
ore
dopo
il
posizionamento
e
la
medicazione
dovrebbe
essere rifatta sterilmente.
Successivamente,
l’ispezione
e
la
medicazione del sito di
inserzione,
dovrebbero
essere
rinnovate
ad
intervalli
regolari
(non
esistono
dati
che
permettano di individuare
una frequenza ottimale per
la medicazione dei siti di
inserimento
in
queste
circostanze).
• Nel caso in cui si utilizzi
una pomata antisettica o
antibiotica,
la
sua
applicazione
dovrebbe
essere rinnovata ad ogni
cambio di medicazione.
SITO DI INFUSIONE
E SORVEGLIANZA
Categoria III
MISURE PROPONIBILI
26
Categoria I
MISURE FORTEMENTE
Categoria II
MISURE CONSIGLIATE
RACCOMANDATE
8- SOSTITUZIONE DI
Se un trattamento necessita
dell’utilizzazione prolungata di
un dispositivo di accesso
venoso periferico (ivi compresi i
dispositivi eparinizzati chiusi e la
cannule inserite con tecnica
chirurgica), questo dovrebbe
essere sostituita ogni 48-72 ore;
ciò presuppone che non sia
insorta alcuna complicanza che
renda necessaria la sostituzione
del sistema pima di questo
momento. I dispositivi vascolari
posizionati in condizioni di
asepsi insufficiente, ad esempio
in
situazioni
d’urgenza,
dovrebbero essere sostituiti il
prima possibile (il mantenimento
di
un
accesso
vascolare
periferico per intervalli di tempo
che superano le 48-72 ore potrà
essere talvolta necessario se
non è possibile reperire altri
accessi periferici.
9PROCEDURE
PARTICOLARI PER I
CATETERI CENTRALI
(LA CUI ESTREMITA’ E’
POSIZIONATA IN UN
VASO CENTRALE)
• I cateteri centrali dovrebbero
essere posizionati secondo una
tecnica asettica, utilizzando
materiali sterili. Guanti e campo
sterili
sono
generalmente
indispensabili per raggiungere
questo obiettivo.
• Un catetere centrale che non
trova più indicazioni cliniche o
per il quale vi è un forte sospetto
che sia causa di un’infezione,
dovrebbe essere rimosso.
•
Un
catetere
centrale
posizionato attraverso la vena
succlavia o giugulare non deve
essere sostituito a intervalli
regolari, ad eccezione dei
cateteri per il monitoraggio
emodinamico
(la
frequenza
appropriata per la sostituzione
dei cateteri utilizzati per il
monitoraggio emodinamico, ad
esempio i cateteri arteriosi
polmonari, o quelli per la
rilevazione
della
pressione
venosa centrale, non è nota).
• I cateteri centrali posizionati
attraverso l’incannulazione di
una vena periferica dovrebbero
essere trattati come quelli per le
perfusioni periferiche (vedi le
raccomandazioni
elencate
sopra).
UN AGO O DI UNA
CANNULA PERIFERICA
Categoria III
MISURE PROPONIBILI
• Qualora un catetere
centrale debba rimanere
in sito per un periodo
prolungato, il sito di
inserimento
dovrebbe
essere ispezionato ogni
48-72
ore,
e
la
medicazione
dovrebbe
essere rifatta sterilmente.
27
Categoria I
MISURE FORTEMENTE
Categoria II
Categoria III
MISURE CONSIGLIATE
MISURE PROPONIBILI
(EFFICACIA NON
DIMOSTRATA )
I
deflussori
dovrebbero
comunque
essere
sostituiti dopo la
somministrazione di
sangue,
di
emoderivati
e
di
emulsioni lipidiche.
RACCOMANDATE
10- GESTIONE
LINEE INFUSIVE
DELLE
11-
SOSTITUZIONE
PARZIALE DELLA LINEA
INFUSIVA IN CASO DI
INFEZIONE O DI FLEBITE
12-COLTURE
MICROBIOLOGICHE
IN
CASO DI SOSPETTO DI
INFEZIONE CORRELATA
AD
ACCESSO
VASCOLARE
PER
INFUSIONE
ENDOVENOSA
L’insieme dei deflussori dovrebbero
essere cambiati sistematicamente
ogni 48 ore.
I deflussori utilizzati
per
la
nutrizione
parenterale
dovrebbero
essere
sistematicamente
sostituiti ogni 24-48
ore.
Nell’intervallo che separa queste
sostituzioni, i dispositivi di infusione
endovenosa dovrebbero essere
considerati e manipolati come un
sistema chiuso, nella misura in cui
ciò è possibile.
Qualsiasi
penetrazione nel sistema, ad
esempio per la somministrazione di
farmaci, dovrebbe essere eseguita
attraverso
un
dispositivo
per
l’iniezione
disinfettato
immediatamente prima dell’utilizzo.
I prelievi di sangue
non
dovrebbero
essere
praticati
attraverso
il
deflussore al di fuori
di
situazioni
d’urgenza, a meno
che non si preveda la
sospensione
immediata
dell’infusione.
La linea infusiva dovrebbe essere
sostituita completamente (cannula o
ago, deflussori e flacone di
soluzione) e immediatamente in
caso di trombofelbite purulenta, di
cellulite, o se viene rilevata o si
sospetta fortemente una batteriemia
che origina dal sito di infusione
endovenosa.
In caso di flebite isolata, dovrebbe
essere cambiata solo la cannula.
1- Se una infusione viene sospesa
in quanto si sospetta una contaminazione
del liquido infuso, quest’ultimo dovrebbe
essere inviato per l’esame colturale; il
flacone sospetto dovrebbe essere
conservato.
3- Se la contaminazione del liquido
viene confermata, il flacone incriminato
dovrebbe essere conservato, così come i
flaconi rimanenti appartenenti allo stesso
lotto; i numeri di identificazione dei lotti
delle soluzioni e delle sostanze additive
dovrebbero essere registrati.
4- Quando si sospetta un processo
di
contaminazione
intrinseca
(contaminazione in corso di produzione),
le autorità sanitarie locali dovrebbero
essene informate immediatamente, così
come i centri di sorveglianza delle
infezioni e i centri di farmacovigilanza.
Se un sistema di
infusione deve essere
rimosso completamente
(cioè tutte le sue parti),
per sospetto di infezione
correlata all’infusione (ad
esempio in caso di
tromboflebite purulenta o
di batteriemia), la cute
dovrebbe
essere
disinfettata con alcol a
livello
del
punto
di
inserimento della cannula;
la
cannula
dovrebbe
essere rimossa solo dopo
che l’alcol è del tutto
evaporato; la cannula
dovrebbe subito essere
inviata per esecuzione di
coltura semiquantitativa.
Se un’infusione viene
interrotta in seguito al
sospetto di batteriemia
correlata
all’infusione
stessa, il liquido da
infondere
dovrebbe
essere inviato per l’esame
colturale.
28
Categoria I
MISURE FORTEMENTE
Categoria II
CONTRLLO
QUALITATIVO
DURANTE E DOPO
LA PREPARAZIONE
DI SOLUZIONI CON
AGGIUNTE
ESTEMPORANEE
MISURE PROPONIBILI
RACCOMANDATE
13-
Categoria III
MISURE CONSIGLIATE
Il
personale
dovrebbe
lavarsi le mani prima di
preparare una soluzione da
infondere.
All’interno della farmacia, la
preparazione delle soluzioni
addizionate
dovrebbe
essere praticata utilizzando
una
cappa
a
flusso
laminare.
Tutte le fiale e tutti i flaconi
contenenti soluzioni da
somministrare
per
via
parenterale
dovrebbero
essere
ispezionati
allo
scopo di escludere la
presenza di particolato o
torbidità visibile, perdite o
fessurazioni prima della
preparazione e prima della
somministrazione.
Allo
stesso modo la data di
scadenza
indicata
dal
produttore dovrebbe essere
controllata. Se si riscontra
un problema, la soluzione
dovrebbe
rimanere
in
farmacia (o essere reinviata
in farmacia).
Una etichetta
distintiva
supplementare
dovrebbe
essere applicata su ogni
flacone a cui sono state
fatte
delle
aggiunte,
elencando
almeno
le
sostanze addizionate, il loro
dosaggio, la data e l’ora di
preparazione, la data di
scadenza, il nome di colui o
colei che ha eseguito la
preparazione.
Ove
possibile,
si
dovrebbero
utilizzare
sacche (o flaconi) monouso
(o sterilizzabili prima del
riutilizzo) per l’allestimento
di soluzioni parenterali. Nel
caso venga aperta una
confezione
di
prodotto
destinata alla preparazione
di più soluzioni, la data e
l’ora di apertura dovrebbero
essere registrate per iscritto
sul contenitore. I documenti
(etichetta
o
foglietto
illustrativo) sui quali sono
indicate le caratteristiche
del prodotto dovrebbero
essere consultati, al fine di
determinare
se
è
necessaria
la
refrigerazione.
(La
temperatura
di
conservazione appropriata
è specifica per ciascun
prodotto;
essa
è
determinata da numerosi
fattori, quali la stabilità dei
componenti
e
la
temperatura
di
attività
ottimale dei conservanti
antibatterici;
la
sopravvivenza di batteri in
alcuni prodotti può essere
prolungata
dalla
refrigerazione. Nel caso in
cui non sia indicata una
data
di
scadenza
sull’etichetta o sul foglietto
illustrativo che accompagna
il prodotto, non esistono
informazioni
che
permettano di fissare una
durata specifica o arbitraria
al di là della quale una
confezione destinata alla
preparazione di soluzioni
multiple dovrebbe essere
eliminata).
Le soluzioni parenterali e la
nutrizione
parenterale
dovrebbero
essere
preparate in un locale
specificatamente adibito, a
meno che una situazione
d’urgenza
clinica
non
imponga
la
loro
preparazione nelle aree
riservate
all’assistenza
infermieristica.
29
Categoria I
MISURE FORTEMENTE
Categoria II
-
QUALITATIVO
DURANTE E DOPO
LA PREPARAZIONE
DI SOLUZIONI CON
AGGIUNTE
ESTEMPORANEE
14- FILTRI
15PERSONALE
SPECIALIZZATO
MISURE PROPONIBILI
RACCOMANDATE
13 (continua)
CONTROLLO
Categoria III
MISURE CONSIGLIATE
Una volta allestita, la
soluzione
parenterale
dovrebbe essere utilizzata
completamente, o eliminata,
entro le 24 ore.
Qualsiasi
soluzione
addizionata
dovrebbe
essere somministrata o
refrigerata entro 6 ore dalla
preparazione.
Le
infusioni
di
lipidi
dovrebbero
essere
completate entro 12 dal
momento
del
loro
allestimento.
Se
necessario,
una
preparazione
addizionata
può essere conservata per
un periodo non superiore a
una settimana prima di
essere utilizzata; questo
presuppone
che
la
refrigerazione sia continua
e che avvenga subito dopo
la preparazione. Altri fattori
quali
la
stabilità
dei
componenti,
possono
limitare le possibilità di
conservazione.
(Questa
raccomandazione ha lo
scopo di evitare lo spreco di
soluzioni
parenterali
preparate per un utilizzo
immediato, ma che per
motivi imprevisti, non è
stato possibile utilizzare).
L'utilizzo di filtri lungo la linea
infusiva come misura sistematica
per la prevenzione delle infezioni
non è raccomandato.
La presenza di équipe composte
da professionisti formati in modo
specifico sulle tecniche di
infusione
endovenosa,
per
l’allestimento e la gestione delle
suddette
infusioni,
può
permettere la riduzione del
rischio di infezioni associate.
Abbiamo selezionato altri riferimenti per completare la vostra documentazione : questi
riferimenti scelti per la loro qualità e la loro semplicità sono stati intenzionalmente limitati come
numero: le raccomandazioni della SRLF (Societé de Réanimation de Langue Française) del
1994 (5) e quelle dell’APIC (Association for Professionals in Infection Control) del 1995 (6), la
guida del Ministero della Sanità del 1992 (7), inoltre alcuni studi sull’argomento (8-11).
30
3. DECRETO N° 93.345 DEL 15 MARZO 1993 RELATIVO AGLI ATTI PROFESSIONALI E
ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI INFERMIERE (12)
Articolo 1 – Gli interventi infermieristici preventivi, curativi o palliativi sono di natura
tecnica, relazionale ed educativa. La loro realizzazione tiene conto dell’evoluzione
delle scienze e delle tecniche. ...
Articolo 2 - ...[L'infermiere] può elaborare dei protocolli assistenziali che rientrano
nella propria attività…
Articolo 3 - All’interno del suo ruolo specifico, l’infermiere compie o fornisce le
seguenti prestazioni infermieristiche che mirano in modo particolare ad assicurare il
benessere del paziente e comprendendo nell’insieme dei bisogni la sua educazione
e quella dei suoi familiari….sorveglianza dei cateteri corti: venosi, arteriosi o
epicranici;….
Articolo 4 - L'infermiere è abilitato a compiere su prescrizione medica….il
posizionamento e la rimozione di un catetere corto o di un ago per perfusione in una
vena superficiale degli arti o in una vena epicranica….
31
Capitolo 3
APPLICAZIONE DEL METODO DELL’AUDIT CLINICO AL
POSIZIONAMENTO E ALLA SORVEGLIANZA DEI CATETERI VENOSI
CORTI
La varietà dei trattamenti endovenosi, il comfort della persona curata, l’evoluzione delle
pratiche professionali hanno banalizzato l’utilizzo del catetere venoso corto. Questo
dispositivo intravascolare di utilità e di facilità d’uso incontestabili, è legato a complicanze
infettive che possono variare dalla semplice reazione locale alla setticemia. I segni si
manifestano gradualmente, all’inizio attraverso un eritema accompagnato da calore e
edema locale. Questo stato infiammatorio può evolvere verso una linfangite con febbre e
comparsa di sintomi generali. In letteratura, l’incidenza delle infezioni del sito di infusione
venoso periferico è pari al 3% (13, 14).
Il rischio infettivo varia a seconda della durata del posizionamento, del sito di
incannulazione, delle condizioni cliniche del paziente e della modalità di utilizzo del
catetere. Le principali indicazioni riguardano i pazienti che necessitano di una idratazione,
di un trattamento farmacologico, di una trasfusione o del mantenimento di un accesso
vascolare. La tecnica di incannulazione e le manipolazioni successive sono fonti potenziali
di contaminazione che misure particolari di asepsi possono sicuramente ridurre. La qualità
del posizionamento e della sorveglianza di un accesso venoso periferico si fonda su
regole di igiene precise, documentate e definite in modo consensuale.
L'applicazione di queste regole, segno di un comportamento responsabile, protegge il
paziente da un rischio conosciuto. Anche il protocollo creato, strumento di riferimento di
un’équipe, diventa la base per il miglioramento della qualità delle prestazioni tecniche.
Il sapere pratico dell’infermiere, trasmesso di solito oralmente, si esplica sul campo: la
formalizzazione di questo sapere pratico, attraverso la redazione di un protocollo,
rappresenta il punto di partenza di un percorso di miglioramento nel quale gli attori si
impegnano personalmente. Derivando dal ruolo specifico dell’infermiere, visto sotto
l’aspetto metodologico e multidisciplinare, i protocolli si applicano a campi diversi, con
finalità preventive, curative ed educative.
32
Un protocollo è la descrizione precisa delle regole consensuali da osservare in una
situazione determinata, e origina da una reale preoccupazione dei professionisti.
Partecipare alla elaborazione del suo contenuto, seguendo una modalità scientifica e
normativa, significa appropriarsi dello strumento che diventerà il documento di riferimento
di un’équipe.
Significa anche mobilizzare e riconoscere le competenze individuali senza le quali non vi è
motivazione. Bisogna tenere conto di tre aspetti che possono favorire il coinvolgimento
degli specialisti di un determinato campo in un cambiamento costruttivo e durevole:
l'
apertura alle difficoltà professionali incontrate;
il rispetto di uno spazio di libertà;
la realizzazione di protocolli semplici e fondati, che riflettano un linguaggio comune
e comprensibile all’interno di un processo di valutazione della qualità dell’assistenza.
Nel 1990, nel corso della prima richiesta di proposte lanciata dall’ANDEM, un servizio di
cardiologia medica di un centro ospedaliero/universitario scelse di valutare la qualità del
posizionamento e della sorveglianza dei cateteri venosi corti. L’eterogeneità della pratica
lasciata libera a causa dell’assenza di un protocollo di riferimento, comportava un
malcontento tale, tra gli infermieri da essere l’elemento determinante nel processo di
selezione del tema. L’obiettivo prioritario dell’équipe riguardava essenzialmente
l’armonizzazione della pratica sulla base di criteri condivisi ricercati in letteratura. In un
primo tempo è stato elaborato un protocollo con la collaborazione di 7 infermieri di questo
servizio e un audit di conformità ha permesso di verificare la sua applicazione nella
pratica.
La prima valutazione si è basata su 18 criteri di processo legati ad uno standard da
raggiungere del 100% e su un solo criterio di risultato che misura l’assenza di segni
batteriologici di infezione nel 90% dei casi.
L’analisi dei risultati ha messo in evidenza un miglioramento significativo della qualità di
questa prestazione grazie all’elaborazione di una procedura che definisce le regole da
osservare in un determinato contesto. Tuttavia, 3 criteri che mirano a misurare la
33
sorveglianza dei cateteri non hanno ottenuto il punteggio atteso. L’obiettivo di valutazione
delle pratiche professionali è proprio quello di creare una dinamica di miglioramento della
qualità delle prestazioni assistenziali inducendo gli “attori” a scrivere ciò che devono fare,
portandoli a fare ciò che hanno scritto e a comparare queste due situazioni che mettono
sempre in evidenza uno scarto. E’ quindi indispensabile definire un piano di miglioramento
e verificare il suo impatto nel corso di una rivalutazione. Questa seconda valutazione
condotta dall’équipe degli infermieri del servizio di cardiologia ha provato concretamente
che ciascuno è capace di migliorare, pur ottenendo risultati modesti, poiché la qualità
ottimale è essa stessa in evoluzione e necessita di un adattamento che fa riferimento ad
una reale volontà di progresso.
A partire dal 1991, questo tema di valutazione riproposto dall’ANDEM è stato
selezionato da 15 strutture ospedaliere. La presente guida è la sintesi della loro
esperienza.
1. SCELTA DEL TEMA E AVVIO DELL’INDAGINE
La scelta del tema deve essere l’oggetto di un percorso concertato tra i servizi della
Direzione e i professionisti. Gli obiettivi istituzionali si inscrivono in una politica della qualità
comune e orientata alla prevenzione delle infezioni ospedaliere. Il ruolo della Direzione e
dei suoi servizi – Comitato per la Prevenzione delle Infezioni Nosocomiali, Commissione
del Servizio di Assistenza Infermieristica – è fondamentale, non solamente nella scelta del
tema, ma anche durante lo sviluppo del progetto.
1.1 Criteri per la scelta del tema
Il tema viene spesso selezionato come prioritario in base alle seguenti ragioni:
•
la frequenza con cui viene attuata la prestazione;
•
il rischio infettivo correlato alla manovra/tecnica;
•
la politica per la qualità seguita e le raccomandazioni del Comitato per la
Prevenzione delle Infezioni Nosocomiali;
•
la mancanza di coesione tra équipe e all’interno di una singola équipe nel contesto
di una stessa struttura sanitaria;
34
•
la mancanza di un linguaggio comune vissuta dai professionisti e dagli studenti
infermieri come difficoltà nella pratica quotidiana.
1.2 Composizione del gruppo di progetto
In ogni struttura sanitaria il gruppo di progetto multiprofessionale può raggruppare figure
infermieristiche (infermieri dirigenti, clinici e coordinatori, infermieri addetti al controllo delle
infezioni) e figure mediche (igienisti, anestesisti, microbiologi, farmacisti). Il numero dei
partecipanti varia in funzione dell’ampiezza del progetto anche se non deve andare oltre i
10-12 componenti. Questo gruppo operativo ha il compito di mettere in atto le fasi
dell’audit nel contesto della pratica oggetto di indagine tenendo conto del calendario
fissato dall’Agenzia. Uno o due coordinatori (la presenza di due coordinatori è
auspicabile), assicurano la strutturazione del gruppo. Uno dei coordinatori, designato
come referente del progetto, stabilisce i contatti con l’Agenzia e la direzione dell’ospedale;
il suo ruolo fondamentale si situa a più livelli:
•
scelta del tema;
•
monitoraggio delle fasi del progetto (conoscenza dei punti forti, dei punti deboli,
delle difficoltà incontrate e dell’impatto immediato);
•
piano di comunicazione concernente lo sviluppo del percorso.
1.3 Valutazione delle condizioni di partenza.
L’analisi dell’esistente permette di:
•
recensire i documenti utilizzati per l’attuazione di questa pratica d’assistenza
(protocolli, istruzioni operative, videocassette, CD-Rom);
•
verificare il loro utilizzo nella pratica con l’aiuto di un questionario compilato sia
da un osservatore sia dall’infermiere;
•
misurare l’impatto del processo applicato in termini risultati che valutano:
la conformità rispetto alle regole definite,
il comfort e la soddisfazione del malato,
la soddisfazione delle équipe,
la conoscenza delle complicanze infettive correlate a questa pratica.
35
La valutazione delle condizioni di partenza realizzata dalle diverse équipe coinvolte nel
progetto ha messo in evidenza la difficoltà per gli infermieri nel procedere allo stesso
modo senza il supporto di riferimenti adattati alla specialità/tipologia di pazienti. Infatti le
regole basilari per la messa in atto di questa prestazione possono essere rinforzate a
seconda della popolazione target. Quando il protocollo esiste, viene a volte considerato
dagli infermieri clinici come complesso o troppo impegnativo in alcune situazioni
assistenziali, per questo motivo non viene completamente rispettato. A volte il protocollo
non è aggiornato, non è validato o esiste solo in modo implicito.
1.4 Analisi del problema
L’analisi delle informazioni raccolte nel corso della valutazione delle condizioni di partenza
ha permesso di identificare il problema che viene dunque espresso sotto forma di diagnosi
della situazione mettendo in evidenza la causa principale delle disfunzioni.
Esempio
•
Mancanza di coesione osservata nell’attuazione effettiva della prestazione
oppure
•
Pratica eterogenea
legata a:
• assenza di consenso e di protocollo formalizzato
•
esistenza di un protocollo impegnativo, standardizzato/rigido e non adattato a
specifiche situazioni assistenziali
oppure
•
peso delle abitudini che talvolta bloccano la messa in discussione dei riferimenti
esistenti
e ciò si traduce in:
•
malcontento/insoddisfazione degli infermieri e/o dei pazienti
oppure
•
un tasso locale di infezioni giudicato inaccettabile dall’équipe
36
1.5 Obiettivi specifici
Gli obiettivi operativi descrivono i risultati attesi al termine del processo di valutazione e
privilegiano uno o più dei seguenti punti:
•
aderire ad un linguaggio condiviso e armonizzare la realizzazione effettiva della
prestazione assistenziale sulla base di criteri essenziali provenienti dalla letteratura
scientifica;
•
partecipare alla riduzione dell’incidenza delle infezioni nosocomiali;
•
migliorare la protezione del personale limitando la contaminazione da puntura
accidentale;
•
sensibilizzare i professionisti rispetto all’audit clinico.
I professionisti sono effettivamente gli attori della qualità e gli obiettivi formulati
confermano il loro impegno in questo campo.
2. ELABORAZIONE DI UNA GRIGLIA DI CRITERI BASATA SUL DOCUMENTO DI
RIFERIMENTO
2.1 Costruzione di un protocollo assistenziale
Questa fase, solitamente assai lunga, impone una revisione della letteratura in merito e la
comparazione delle pratiche. In questa fase dell’audit
le équipe partecipanti devono
aggiornare il protocollo esistente o redigerlo per la circostanza con l’aiuto di articoli
originari o di documentazione validata fornita dall’Agenzia. Rispetto al calendario
dell’indagine si deve tener conto di un tempo minimo di 4 settimane per l’assimilazione del
protocollo prima di procedere alla valutazione della prestazione assistenziale.
I documenti di riferimento per il posizionamento e la sorveglianza dei cateteri venosi corti
redatti da gruppi professionali di ospedali diversi presentano alcune varianti, ma hanno,
sul piano metodologico e sul piano scientifico, numerosi punti in comune (vedi allegato 1):
37
•
Sotto l’aspetto metodologico un piano comune ispirato alla guida ministeriale
n°4 intitolata “Il protocollo delle attività assistenziali infermieristiche” struttura
ciascun documento rispettando i seguenti punti (7):
il titolo del protocollo;
gli obiettivi specifici;
il quadro di riferimento;
la popolazione target e le indicazioni;
il tipo di materiale, la descrizione cronologica delle azioni da effettuare
per questa prestazione e quale modalità di monitoraggio va garantita.
Questo capitolo rappresenta la base didattica del protocollo e deve
essere differenziato dagli altri elementi costitutivi. Inoltre deve essere
chiaro, comprensibile a tutti, facile da utilizzare. Esso integra tre aspetti
essenziali:
la fase di preparazione della prestazione/tecnica;
la fase di realizzazione;
la fase di monitoraggio immediato e continuo;
l’identificazione degli autori e degli esperti;
le date di: realizzazione, validazione e aggiornamento.
•
Sotto l’aspetto scientifico, i professionisti hanno tenuto conto di una base
comune di criteri per validare il protocollo.
Questa base comune permette di misurare gli elementi più importanti e mette a fuoco in
modo specifico:
la verifica dell’identità del paziente e la verifica della prescrizione prima di effettuare
la prestazione;
il lavaggio sociale delle mani prima della preparazione del materiale;
la presenza e l’utilizzo di un contenitore per oggetti contaminati;
la preparazione del sito di inserimento;
il lavaggio antisettico delle mani prima del posizionamento del catetere;
le precauzioni da osservare durante le manipolazioni (inserimento di rampe,
iniezioni, collegamento di prolunga…);
38
la frequenza delle sostituzioni:
♦ deflussori e dispositivi accessori,
♦ tappi,
♦ medicazione,
♦ catetere;
la modalità di rinnovo della medicazione;
la durata del catetere;
il lavaggio delle mani dopo l’esecuzione della procedura;
la registrazione del posizionamento del catetere nella documentazione del paziente
o su una scheda di raccolta dati per la sorveglianza.
Alcuni criteri complementari, che variano a seconda della specialità/tipologia di pazienti e
che sono molto utili per gli infermieri, conferiscono un carattere più personale al protocollo.
Essi comprendono specificatamente:
l’informazione al paziente;
la preparazione del materiale per il posizionamento;
l’utilizzo di guanti sterili;
il sito di inserimento del catetere;
la verifica del reflusso di sangue;
la modalità di ancoraggio/fissaggio del catetere;
l’invio della punta del catetere per l’esame colturale e il risultato microbiologico.
In questo modo, l’armonizzazione di una pratica, fondata su un insieme di elementi stabili
derivati dalla letteratura e indispensabili per garantire la qualità della prestazione, si ottiene
accordando un margine di flessibilità necessario alla personalizzazione del protocollo.
Quest’ultimo diventa uno strumento adattato alla popolazione target (tipologia di pazienti),
nel rispetto dei bisogni e della creatività dei professionisti il cui coinvolgimento nel progetto
rinforza l’adeguamento alle regole enunciate e alla loro applicazione.
2.2 Selezione dei criteri
E’ auspicabile che il numero dei criteri selezionati a partire dal protocollo sia inferiore a 20,
poiché la loro valutazione comporta un carico di lavoro non trascurabile. La valutazione va
39
ad aggiungersi all’attività clinica abituale; inoltre è necessario tenere nel dovuto conto e
mettere a fuoco attentamente gli elementi che si intende misurare.
I criteri che guidano la valutazione della pratica permettono di validare:
•
il materiale utilizzato =
criteri di struttura
Esempio: tipo di catetere utilizzato a seconda che la pratica riguardi un paziente
pediatrico o un adulto
•
il modo in cui si procede =
criteri di processo
Esempio: preparazione del sito di inserimento che descrive in successione le singole
azioni
•
l’impatto del processo =
criteri di risultato o criteri di conformità allo standard
definito.
2.3 Valore attribuito a ciascun criterio
Il punteggio attribuito a ciascun criterio varia in funzione della categoria alla quale
appartiene. Un criterio di struttura o di processo ha necessariamente un valore atteso del
100%, il che significa che deve sempre essere rispettato nella pratica, poiché corrisponde
allo standard ottimale fissato consensualmente.
I criteri di struttura descritti nel protocollo fanno riferimento al materiale che deve essere
sempre disponibile per la prestazione. All’interno dell’unità operativa, la disponibilità
costante è legata alla modalità di gestione dei beni di consumo (ad esempio sapone
antisettico, kit per medicazione, medicazioni occlusive…) che comporta la previsione di un
margine di sicurezza e un controllo quotidiano.
I criteri di processo fanno riferimento alla modalità di utilizzo del materiale previsto nel
protocollo e al monitoraggio dei cateteri. Tutto ciò impone l’assimilazione della procedura
da parte degli infermieri e l’applicazione delle competenze professionali.
I criteri di risultato fanno riferimento all’obiettivo fissato e permettono di misurare l’impatto
del processo:
•
in termini microbiologici;
•
in termini di comfort per i pazienti;
40
•
in termini di soddisfazione per i pazienti e gli infermieri.
Il punteggio del 100%, simbolo di una qualità idealizzata ma non realistica e dell’ottimo
possibile, non può essere considerato.
Il valore attribuito sarà stabilito in base ai dati della letteratura e in armonia con gli obiettivi
fissati.
I professionisti devono essere prudenti nella scelta dei criteri di risultato. Infatti, dal punto
di vista psicologico è molto gratificante cercare di mettere in evidenza l’impatto del
processo sui risultati, ma bisogna ricordare che la valutazione delle pratiche professionali
si basa su campioni di dimensioni modeste che non permettono sempre un’interpretazione
statistica; questo vale in particolare per i risultati microbiologici.
Ad esempio, l’assenza di positività delle colture del catetere prevista nel 90% dei casi si
basa su un campione previsto di 30-50 cateteri per unità operativa. Questo numero è
talvolta ridotto della metà nel momento dell’invio per l’esame colturale per ragioni inerenti
la pratica quotidiana come ad esempio:
•
la rimozione accidentale da parte del malato;
•
una manovra scorretta da parte dell’infermiere nel momento della sezione della
punta del catetere;
•
la semplice dimenticanza, poiché nella pratica corrente, l’invio per la coltura delle
punte dei cateteri riguarda solamente quelle dei pazienti che presentano
manifestazioni locali e/o generali di infezione.
Questo deve quindi indurci ad una grande prudenza nell’interpretazione dei risultati
ottenuti.
Tuttavia, l’esame batteriologico eseguito su materiale prelevato mediante tampone a livello
del punto di inserimento dopo la disinfezione e prima della puntura, permette di misurare
la qualità dell’antisepsi cutanea.
Anche la riduzione del tasso di reazioni locali osservate nel corso della permanenza del
catetere rappresenta un altro risultato oggettivabile che può essere misurato.
41
Il campo più soggettivo della soddisfazione dei pazienti e degli infermieri merita comunque
di essere esplorato. La soddisfazione può essere l’espressione di un consenso d’équipe o
essere il risultato del monitoraggio attento assicurato dagli infermieri e percepito come tale
da parte dei pazienti.
3. SCELTA DEL TIPO DI INDAGINE E DEL METODO DI MISURA
3.1 Tipo di indagine
L’approccio prospettico è d’obbligo quando si valuta questa pratica professionale poiché
nel momento in cui si attua è necessario osservare le azioni eseguite in successione
permettendo così di oggettivare la qualità effettiva.
3.2 Campionamento
La dimensione del campione previsto è di circa 30-50 pratiche per unità operativa. Al di
sotto di questi numeri, i risultati sono difficilmente interpretabili.
3.3 Strumento di misura
La scheda di raccolta dati integra i criteri selezionati al fine di validare la presenza o
l’assenza degli elementi ricercati nella pratica. La scheda comporta necessariamente due
parti:
•
la prima riguarda l’inserimento del catetere e si presenta sotto forma di domande
chiuse. La valutazione di questo atto singolo nel corso della permanenza del
catetere coinvolge un solo infermiere al quale risulta quindi facile compilare il
questionario relativo a questa pratica subito dopo il posizionamento o nel più breve
tempo possibile.
•
la seconda parte riguarda il collegamento della linea infusiva e fa riferimento a tutte
le manipolazioni previste, effettuate o non effettuate, dall’insieme degli infermieri nel
corso della permanenza del catetere, conformemente al protocollo:
42
Esempio:
collegamento di una linea infusiva;
rinnovo della medicazione;
iniezione diretta di un farmaco.
La costruzione di questa seconda parte deve permettere la registrazione completa
delle manipolazioni e della modalità secondo cui sono eseguite. Questa scheda deve
quindi identificare:
•
la natura delle manovre, ad esempio: il rinnovo della medicazione
quando è sporca e/o staccata;
•
i mezzi e le precauzioni osservate, ad esempio: con un kit sterile dopo
lavaggio antisettico delle mani;
•
le date di esecuzione.
La scheda può quindi presentarsi sotto forma di:
•
elenco (checklist) che permette di recensire tutte le azioni effettuate o non effettuate
sulla linea infusiva (allegato 2);
•
calendario che facilita la registrazione degli atti eseguiti in giorni diversi (allegato 3).
3.4 Test dello strumento di misura
Il test o fase pilota di questa scheda di raccolta dati è fondamentale poiché permette ai
professionisti di imparare a utilizzare lo strumento specifico e di fare delle proposte di
miglioramento prima di procedere alla effettiva valutazione della pratica.
Questo test prevede in media 5 -10 valutazioni della pratica per ciascuna unità operativa.
Se l’audit coinvolge tutte le unità operative della struttura, il test viene allora condotto in
una unità operativa per ciascuna specialità. Se l’audit riguarda una singola unità operativa,
il test coinvolge tutti gli infermieri dell’unità.
3.5 Fonte delle informazioni
La fonte principale di informazioni per una prestazione di questo tipo è naturalmente
l’infermiere responsabile dell’atto. Tuttavia, alcuni dati relativi al monitoraggio dei cateteri
possono essere ricercati su diversi supporti:
43
•
documentazione clinica, schede delle temperature, schede di sorveglianza.
3.6 Modalità di raccolta dei dati
La modalità di raccolta dei dati più valida dal punto di vista della fattibilità, è
l’autovalutazione poiché l’osservazione da parte di un pari implica una grande disponibilità
e perciò non è realizzabile in tutte le circostanze, cosa che causa una perdita di
informazioni.
3.7 Valutatore
L’infermiere ha la competenza clinica; dopo essere stato preparato attraverso l’esercizio
all’utilizzo della scheda di raccolta dati, risulta pienamente idoneo per l’ autovalutazione.
4. RACCOLTA DATI E ANALISI DEI RISULTATI
4.1 Raccolta dati o compilazione dei questionari
La qualità della misurazione sul campo è assicurata dall’infermiere stesso che compila con
obiettività e precisione una parte del questionario al momento del posizionamento e di
ogni azione/atto eseguito sul catetere. Questa scheda identificata dal nome del paziente
corrisponde ad una pratica valutata che comprende solo un posizionamento e tutte le
prestazioni effettuate sulla linea infusiva da un gruppo monoprofessionale. In questo
modo, per lo stesso paziente che necessita di inserimenti di catetere successivi, è
indispensabile compilare più questionari. Durante il periodo di valutazione, i questionari
sono inseriti nella documentazione clinica o in un luogo accessibile a tutti i partecipanti
coinvolti, al fine di facilitare la raccolta di informazioni e di assicurarne il monitoraggio. Il
periodo di valutazione, che ha una durata che va dalle 4 alle 8 settimane, deve permettere
di raggiungere il campione previsto che corrisponde ad un minimo di 30 posizionamenti di
catetere per ciascuna unità operativa.
Al fine di facilitare lo svolgimento di questa fase, è opportuno:
•
prevedere un tempo di assimilazione dello strumento di misura, da parte degli
infermieri coinvolti, soprattutto se non hanno partecipato alla fase pilota che ha
permesso di verificare l’affidabilità dello strumento;
44
•
organizzare un incontro informativo che permetta di precisare ancora una volta:
che l’obiettivo è orientato alla applicabilità del documento di riferimento, al
miglioramento della pratica e non al controllo dei professionisti coinvolti in
questa pratica;
che i punti fondamentali di questa fase riguardano:
1. la durata della valutazione
2. il numero di pratiche da valutare
3. il luogo dove vengono conservate le schede di raccolta dati
durante il periodo di valutazione
4. i recapiti del referente locale del progetto per qualsiasi richiesta di
supporto.
4.2 Spoglio dei dati
Il trattamento delle informazioni raccolte può essere informatizzato o manuale a seconda
del numero di pratiche valutate all’interno della struttura e a seconda delle risorse locali
(allegato 4).
4.3 Presentazione dei risultati
I risultati, solitamente presentati sotto forma di grafico, possono raggruppare per tema i
criteri relativi a:
•
preparazione del materiale;
•
posizionamento del catetere;
•
sorveglianza della linea infusiva.
Questi dati appartengono alle équipe che ne decidono l’interpretazione.
5. ANALISI DEI RISULTATI
5.1 Cause degli scarti
L’analisi dei risultati permette di spiegare gli scarti osservati e di identificare quattro tipi di
cause.
45
•
Livello professionale:
Difficoltà a cambiare le abitudini pratiche e a integrare le norme di igiene più strette,
specialmente per la tecnica di preparazione del sito di inserimento, la sostituzione
della medicazione, la disinfezione del laccio emostatico.
•
Livello organizzativo:
Difficoltà di trasmettere nella documentazione del paziente i dati importanti per il
monitoraggio
e
un
migliore
coordinamento
dell’assistenza.
Alcune
azioni
necessitano di una programmazione stretta per essere realizzate in conformità alla
procedura.
•
Livello strutturale:
Le condizioni materiali a volte inadeguate possono comportare dei problemi.
Esempio: il punto per il lavaggio delle mani non disponibile nelle stanze dei pazienti
rende difficile il lavaggio antisettico delle mani che si richiede venga eseguito nel
luogo più vicino possibile a quello dove si attua la prestazione.
•
Livello individuale:
Il carico di lavoro abituale percepito come pesante dagli infermieri, la mobilità
geografica dei professionisti, l’assenteismo, la mancanza di apertura a ciò che
fanno gli altri componenti all’interno di una équipe pluriprofessionale possono
essere fattori di demotivazione.
6. ELABORAZIONE DEL PIANO DEGLI INTERVENTI CORRETTIVI E MONITORAGGIO
CONTINUO
6.1 Piano di miglioramento
Al termine dell’attuazione del progetto, i coordinatori presentano i risultati alle équipe
partecipanti a seconda degli scarti osservati; inoltre viene definito un piano di
miglioramento che indica caso per caso gli aspetti di riorganizzazione e i bisogni di
formazione continua.
46
6.2 Azioni di miglioramento
6.2.1 Le azioni di formazione possono prendere in considerazione:
•
Il miglioramento del protocollo, che comporta sia la modifica delle incoerenze
rilevate nella fase della valutazione che la semplificazione delle regole da
osservare nel caso in cui le richieste poste dalle suddette regole siano
inappropriate rispetto al contesto assistenziale.
•
L’utilizzo più razionale degli antisettici attraverso il contributo di un consulente
del servizio di farmacia.
•
La protezione dei professionisti rispetto al rischio di contaminazione in caso
di puntura accidentale con un catetere contaminato in collaborazione con il
servizio di medicina del lavoro.
•
La comunicazione dell’attuazione del progetto:
durante gli incontri dei quadri infermieristici,
nelle commissioni del servizio infermieristico,
in alcuni casi, in occasione di una giornata di condivisione rivolta al tema
della qualità e organizzata dalla direzione della struttura.
6.2.2 Le azioni organizzative possono riguardare:
L’utilizzo più rigoroso degli strumenti di pianificazione e di trasmissione delle informazioni
riguardanti l’attività assistenziale per una migliore sorveglianza dei cateteri.
Esempio: a seconda delle modalità definite nella procedura:
pianificazione delle sostituzioni delle linee infusive;
pianificazione delle sostituzioni delle medicazioni;
pianificazione delle sostituzioni dei cateteri.
Il rafforzamento delle informazioni qualitative da registrare nella documentazione
infermieristica, che fanno riferimento alla sorveglianza manuale e visiva del catetere e ai
47
sintomi riferiti dal paziente, al fine di individuare precocemente ogni segno di
infiammazione.
La diffusione del protocollo presso altre unità operative, con il supporto del servizio
infermieristico, l’implicazione del coordinatore dell’unità operativa e il sostegno del
referente per il controllo delle infezioni ospedaliere.
6.2.3 Questa esperienza porta a:
•
Rendere autentici e valorizzare gli elementi esistenti o creati grazie alla gestione
della pratica;
•
rinforzare le motivazioni dei professionisti e il desiderio di progredire in un percorso
di miglioramento delle qualità dell’assistenza.
I miglioramenti rispetto ai dispositivi utilizzati in una delle strutture che hanno condotto
questo progetto di valutazione, hanno portato all’utilizzo generalizzato di un kit specifico
per il posizionamento dei cateteri, preceduto da una fase di prova condotta in vari servizi
di specialità diverse.
Un rapporto finale che delinei il contesto dell’indagine, lo stato di avanzamento del
progetto, le difficoltà incontrate e i benefici del percorso, viene redatto dai coordinatori, in
collaborazione con le équipe coinvolte (allegato 5).
6.3 Monitoraggio continuo
Il calendario delle rivalutazioni deve basarsi sui 12 mesi successivi. Esso permetterà di
verificare l’impatto delle azioni correttive utilizzando gli stessi criteri con uno strumento di
misura in taluni casi modificato.
Questa seconda valutazione, preceduta dall’attuazione delle azioni di miglioramento
relative a questa pratica, rappresenta un carico di lavoro non trascurabile aggiunto
all’attività abituale. Così, per questa prima esperienza di audit clinico, i professionisti
hanno preferito terminare la fase di valutazione e proseguire con una riflessione sulle varie
fasi del metodo al fine di padroneggiare meglio il contenuto di alcune di esse, prima di
considerare l’estensione del metodo ad altri temi.
48
Durante la fase di monitoraggio continuo, il numero di criteri può essere limitato a quelli
che avevano messo in evidenza una carenza nell’applicazione della procedura durante la
prima valutazione.
Capitolo 4
ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI VALUTAZIONE
1. ELENCO DELLE EQUIPE
L’elenco delle équipe che hanno partecipato alla valutazione di questa pratica è presente
nell’allegato 6.
2. INTERESSI E LIMITI
Gli aspetti positivi e le difficoltà espresse dai professionisti mettono in evidenza allo
stesso tempo la volontà di miglioramento della pratica quotidiana e i limiti riguardanti le
risorse.
2.1 L’interesse per il percorso riguarda in modo specifico i seguenti punti:
•
Partecipazione alla attuazione concreta della politica per la qualità della struttura
•
Partecipazione alla scelta del tema di valutazione.
•
Presa di coscienza dell’importanza della valutazione delle pratiche professionali:
messa in discussione delle abitudini;
adesione ad un linguaggio comune che permetta di migliorare i metodi di
lavoro e che dia valenza collettiva all’atto individuale (del singolo
professionista);
creazione di strumenti riproducibili;
partecipazione alla riduzione delle infezioni nosocomiali;
miglioramento della protezione del personale.
•
Introduzione di una dinamica di cambiamento attraverso il coinvolgimento di tutti
coloro che collaborano nelle attività assistenziali in un lavoro di ricerca, rinforzando
la professionalità delle équipe.
49
•
Realizzazione di questa indagine in collaborazione con i rappresentanti del
Comitato di Controllo delle Infezioni Nosocomiali: medici, farmacisti e infermieri
addetti al controllo delle infezioni. Questo lavoro multiprofessionale si è dimostrato
generatore di scambi fruttuosi e di arricchimento reciproco. L’apertura alla funzione
dell’altro, la comprensione della sua realtà professionale sono elementi chiave che
modificano positivamente il modo in cui funziona un gruppo, una équipe.
•
Sensibilizzazione ad una metodologia (l’audit clinico) il cui rigore nel procedere è
dimostrato.
2.2 I limiti sono legati alle difficoltà incontrate durante l’attuazione del processo di
valutazione e si riferiscono a:
•
Condizioni di valutazione:
1. Mancanza di tempo, di mezzi per garantire l’attuazione di questa iniziativa
ancora percepita come aggiuntiva.
2. L’audit è un processo abbastanza costoso in termini di tempo, soprattutto
nella fase di apprendimento iniziale.
•
Tema:
quando il tema è stato imposto alle équipe oppure presentato come tale.
3. RACCOMANDAZIONI PER L’ATTUAZIONE DI UN AUDIT DI UNA PRATICA
PROFESSIONALE
1. Il problema che ricorre in una determinata pratica e la sua causa principale devono
essere identificati.
Esempio: pratica eterogenea legata all’assenza di consenso e di protocollo
formalizzato.
2. L’obiettivo definito deve riflettere il risultato atteso al termine del processo.
Esempio: armonizzare la qualità del posizionamento e della sorveglianza dei
cateteri venosi corti sulla base di criteri essenziali ricavati dalla letteratura.
50
3. La procedura assistenziale, che enuncia le regole di buona pratica, deve essere
costruita attraverso la partecipazione dei professionisti, e tenere conto del contesto
locale.
4. Il protocollo corretto approvato, validato, deve essere disponibile nel momento
giusto e nel luogo giusto. Quello non valido deve essere eliminato.
5. Il numero di criteri da misurare nel momento della prima valutazione deve essere
possibilmente inferiore a 20, al fine di facilitare il corretto svolgimento del progetto e
non creare frustrazione nei professionisti a causa di un carico di lavoro eccessivo.
6. La scelta dei criteri da valutare rispetto alla pratica deve fare attenzione agli
elementi chiave del protocollo assistenziale
e agli elementi specifici legati alla
specialità, giudicati importanti dagli infermieri nella loro attività.
Esempio:
•
criterio essenziale: lavaggio antisettico delle mani prima del posizionamento
del catetere;
•
criterio complementare di una unità di terapia intensiva: l’infermiere rispetta
una tenuta adeguata in relazione alla prestazione:
-
cuffia che copre la fronte, mascherina che copre il naso,
-
assenza di monili ai polsi e alle mani (fede nuziale tollerata).
7. La scheda di raccolta dati deve necessariamente essere testata dai professionisti al
fine di correggere le imperfezioni prima dell’avvio della valutazione.
8. L’obiettività e il rigore necessari alla raccolta dati devono essere rispettati da tutti i
professionisti coinvolti.
9. La compilazione della scheda di raccolta dati deve essere oggetto di monitoraggio
quotidiano da parte del referente designato, al fine di ottenere informazioni
complete.
51
10. La rivalutazione (sesta fase dell’audit) può focalizzarsi su un aspetto carente
dell’applicazione della procedura, limitando così il numero iniziale dei criteri.
La valutazione di routine di questa pratica, destinata a mantenere la qualità
acquisita, deve essenzialmente basarsi sui criteri principali.
52
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London : Churchill Livingstone; 1992.
10. Schmit JL, Leroy O, Jary G.
Infections nosocomiales par cathéters intravasculaires.
Rev Prat 1989; 39: 1392-4.
53
11. Norwood S, Ruby A, Civetta J, Cortes V.
Catheter-related infections and associated septicemia.
Chest 1991; 99: 968-75.
12. Ministère de la Santé et de l'Action Humanitaire.
Décret nA 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmier.
Journal Officiel 1993; 16 mars: 4098-100.
13. Brun-Buisson C.
Cathéters et infection : questions actuelles.
Lettre Infect 1990; 5: 373-8.
14. Maki DG, Botticelli JT, Leroy ML, Thielke TS.
Prospective study of replacing administration sets for intravenous therapy at 48- vs
72-hour intervals. 72 hours is safe and cost-effective.
JAMA 1987; 258: 1777-81.
54
ALLEGATI
ALLEGATO 1
CRITERI DI VALIDAZIONE E STANDARD ATTESI*
Standard
atteso
A. Criteri di processo
1. lavaggio delle mani prima dell’inizio della pratica
2. presenza e utilizzo di un contenitore per oggetti taglienti
3. preparazione della cute (detersione con sapone, risciacquo,
asciugatura)
4. materiale per l’inserimento preparato sterilmente
5. preparazione del sito di inserimento secondo protocollo
6. lavaggio antisettico delle mani
7. utilizzo di guanti sterili
8. utilizzo di una medicazione trasparente sul sito di inserimento
9. data di posizionamento registrata nella documentazione clinica
10. lavaggio delle mani prima di ogni manipolazione della linea infusiva
11. sostituzione delle linee infusive secondo protocollo e sostituzione del
catetere secondo protocollo
12. sostituzione della medicazione con utilizzo di kit sterile
13. sostituzione della medicazione secondo protocollo
14. invio della punta del catetere per esame colturale in caso di segni di
infezione
15. dopo rimozione del catetere, antisepsi del punto di inserimento e
copertura con medicazione asciutta
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
B. Criteri di risultato
1. Assenza di segni batteriologici di infezione per i cateteri sottoposti ad
esame colturale
90%
*Ringraziamo il centro ospedaliero-universitario di Argenteuil (Dott. Mentec, Sig.ra Pousse)
per averci permesso di riprodurre questo documento.
55
ALLEGATO 2
VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI PROFESSIONALI*
“posizionamento e sorveglianza del catetere venoso corto, collegamento al
catetere”
Etichetta paziente ____________________
Servizio ________________________
Data del posizionamento:
I- PREPARAZIONE DEL MATERIALE
Lavaggio delle mani prima di preparare il materiale
nome del prodotto ………………………………………
Presenza di un contenitore per gli oggetti taglienti
Apertura delle confezioni (catetere, tappo, rubinetto…) lasciando il
materiale nell’involucro sterile
II- PREPARAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO
Detersione della cute
Nome del prodotto………………………………………..
Risciacquo con acqua sterile
Asciugatura
Applicazione dell’antisettico
Tempo di asciugatura dell’antisettico uguale o superiore a 1
minuto
III- INSERIMENTO DEL CATETERE
Lavaggio delle mani immediatamente prima dell’inserimento
Nome del prodotto…………………………………………..
Utilizzo dei guanti
Se sì, sono sterili?
Tipo di medicazione utilizzata (indicare una sola risposta)
Nessuna
Compressa con banda adesiva
Medicazione opaca
Medicazione trasparente
Il punto di inserimento è al centro della medicazione
Il mandrino del catetere è eliminato nel contenitore per taglienti
La data di posizionamento è registrata nella documentazione
infermieristica o in un altro documento
IV- COLLEGAMENTO AL CATETERE
Sostituzione del deflussore
Data
Motivo
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Lavaggio delle
mani
SI
NO
56
Sostituzione di altri elementi della linea infusiva
(precisare se si tratta di tappo, rampa…)
Data
Motivo
Materiale sostituito
Sostituzione della medicazione
Data
Motivo
Lavaggio delle
mani
SI
NO
Utilizzo di un kit
sterile
SI
NO
Lavaggio delle
mani
SI
NO
Nome dell’antisettico
utilizzato
V- RIMOZIONE DEL CATETERE
Pulizia e disinfezione del punto di inserimento dopo rimozione del
catetere
Data
Motivo
Al di fuori del protocollo attuale di invio sistematico per esame
colturale, in quali circostanze avreste fatto coltivare il catetere?
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
SI
NO
*Ringraziamo il centro ospedaliero-universitario di Argenteuil (Dott. Mentec, Sig.ra
Pousse) per averci permesso di riprodurre questo documento.
57
ALLEGATO 3
GRIGLIA DI VALUTAZIONE DEL PROTOCOLLO DI INSERIMENTO E SORVEGLIANZA DEI CATETERI
VENOSI CORTI
Informazioni riguardanti il paziente
ETICHETTA PAZIENTE
Patrimonio venoso
scarso
Diabete
Ipertermia all’arrivo
Data di ingresso :
Si
No
All’arrivo :
Catetere inserito da:
Pronto Soccorso
Altro servizio
Nostro servizio
INSERIMENTO DEL CATETERE
Dat
a
Ins
erim
.
Lavaggio delle
mani:
Data
1°
2°
3°
Inserim.
4°
S N S N S N S N
Lavaggio sociale
prima di iniziare la
procedura
1°
2°
3°
4°
S N S N S N S N
Informazione del paziente
rispetto alla procedura
Lavaggio antisettico
prima dell’inserimento
Lavaggio sociale dopo
inserimento
Eliminazione immediata del
mandrino nel contenitore per
taglienti
Registrazione
dell’avvenuto
inserimento
nella
documentazione clinica
Pianificazione
delle
sostituzioni del catetere
Fattibilità della procedura
Preparzione del sito
di inserimento:
Detersione
Risciacquo
Asciugatura
Disinfezione e
asciugatura (almeno 1
minuto)
58
ALLEGATO 3 (SEGUITO)
Date
Giorno 1
Giorno 2
P
S
M
N
S
N
N
S
Giorno 3
P
N
S
M
N
S
N
N
S
Giorno 4
P
N
S
M
N
S
N
N
S
Giorno 5
P
N
S
M
N
S
N
N
S
P
N
S
M
N
S
N
N
S
N
Protezione rampe :
Installazione della rampa su apposito suppporto
Protezione sostituita quotidianamente
Manipolazione del/i rubinetto/i :
Applicazione di un tappo BIONECTEUR®
Sostituzione sistematica del tappo LUER LOCK®
Sostituzione del catetere:
Completa(che comprende tutti i deflussori e gli accessori)
Sostituzione linea infusiva ogni 24 ore :
Sostituzione prolunga pompa siringa ogni 24 ore:
Invio per esame colturale punta catetere:
Sorveglianza segni generali se temperatura corporea = o
> di 38°C. Precisare:
Sorveglianza segni locali: secondo i criteri presenti nella
tabella seguente
SEGNI LOCALI
- Assenza di manifestazioni
- Dolore
- Segni di infiammazione
- Indurimento
- Secrezione sierosa
- Secrezione purulenta
A
B
C
D
E
F
Risultati microbiologici
Negativi :
Positivi:
Germi
Si ringrazia il centro ospedaliero di Havre (Sig.ra Letellier, Sig.ra Berthou) per averci permesso di riprodurre questo documento.
59
ALLEGATO 4
GRIGLIA DI SPOGLIO DEI DATI
Questa griglia permette di visualizzare i risultati della valutazione di 10 pratiche (una
pratica corrisponde ad un inserimento di catetere e a tutte le manipolazioni effettuate nel
corso della sua permanenza in situ).
Griglie di raccolta dei
dati
Criteri
1
I . PRÉPARAZIONE DEL
MATERIALE
LAVAGGIO SOCIALE
DELLE MANI PRIMA
DELLA PREPARAZIONE
DEL MATERIALE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
N
di
+
N
di
-
Risultati in %
___________
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
9
1
90 %
10 %
20 %
2
PRESENZA DI UN
CONTENITORE PER
TAGLIENTI
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+
8
2
80 %
3
APERTURA DELLE
CONFEZIONI
(CATETERE, TAPPO,
RUBINETTO)
MANTENENDO IL
MATERIALE STERILE
NEGLI INVOLUCRI
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
10
0
100 %
4
II . PREPARAZIONE DEL
SITO DI INSERIMENTO
DETERSIONE E
DISINFEZIONE DELLA
CUTE
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
10
10
8
10
0
0
2
0
94 %
100 %
100 %
80 %
100 %
6%
0%
0%
20 %
0%
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
9
1
90 %
10 %
- Lavaggio antisettico
- Risciacquo con acqua sterile
- Asciugatura
- Applicazione di una
soluzione antisettica
- Tempo di asciugatura della
soluzione antisettica > o = a
1 minuto
0%
60
ALLEGATO 5
GRIGLIA PER LA STESURA DEL RAPPORTO FINALE
___________________________________________________________________
STRUTTURA:……………………………………CAMPO DI INDAGINE:………………..
RESPONSABILE LOCALE DEL PROGETTO:……………………………………………
FUNZIONE:…………………………………………………………………………………….
RECAPITI DI LAVORO:……………………………………………………………………….
I.
II.
III.
IV.
Introduzione: interesse per la valutazione
della qualità delle prestazioni e il tema
scelto
Obiettivi istituzionali
Campo di indagine: presentazione del/dei
servizio/i coinvolti
Metodologia seguita
1. SCELTA DEL TEMA
• Motivazioni che hanno portato alla scelta, ad esempio:
Problemi frequenti
Mancanza di consenso sulla modalità di attuare questa prestazione
Applicazione di un protocollo assistenziale non validato
Istituzione di una conferenza di consenso
• Approfondimento del tema e obiettivi dell’indagine:
Condizioni di partenza – protocolli assistenziali o istruzioni
operative esistenti – cause possibili di inadeguata gestione
Motivazione dei professionisti coinvolti(servizi implicati)
Obiettivo/i chiaramente definito/i risultati attesi
• Gruppo di lavoro:
Numero dei partecipanti
Funzione
Responsabile/i designato/i – unico o in coppia
Ripartizione dei compiti all’interno del gruppo
2. SCELTA DEI CRITERI
• Revisione della letteratura (riferimenti bibliografici consegnati dall’ANDEM – articoli
originali personali)
• Considerazione della pratica locale
• Redazione di un protocollo di riferimento
• Selezione dei criteri e attribuzione di uno standard atteso
61
3. SCELTA DEL METODO DI MISURA
• Indagine prospettica o retrospettiva
• Dimensioni del campione
• Fonte dei dati (gli stessi professionisti, la documentazione clinica)
• Costruzione della griglia di raccolta dati (allegare il modello al rapporto)
1. RACCOLTA DEI DATI E LORO ANALISI
•
Esempio di presentazione dei dati riguardanti un servizio o una struttura
2. ANALISI DEI RISULTATI
•
•
Comparazione dei risultati rispetto al documento di riferimento
Identificazione delle cause degli scarti
3. ELABORAZIONE DEL PIANO
MONITORAGGIO CONTINUO
•
•
•
•
DEGLI
INTERVENTI
CORRETTIVI
E
Piano di miglioramento redatto in base alle cause degli scarti osservati
Calendario delle azioni di miglioramento
Eventuale selezione dei criteri da sorvegliare
Modalità di diffusione e comunicazione dei risultati e del piano di miglioramento
V.
Conclusioni
•
Impatto e prospettive istituzionali
Comunicazione dell’esperienza e dei risultati a livello istituzionale
Valorizzazione – pubblicazioni
Sviluppo dell’indagine presso altre unità operative della struttura
•
Apprezzamento generale rispetto all’azione intrapresa:
Utilità per l’assistenza ai pazienti
Utilità per l’équipe assistenziale
Costi – difficoltà – carico di lavoro – limiti dell’azione
62
ALLEGATO 6
ELENCO DELLE EQUIPE PARTECIPANTI
Nel 1991 :
• Hôpital Cardio-vasculaire et Pneumologique Louis-Pradel - Hospices Civils de
Lyon :
Professeur FROMENT, Madame TATU, Madame MELINON, Madame DUPUY.
Ringraziamo la Sig.ra GUERAUD e il dott. FLEURETTE, per il supporto metodologico
fornito all’équipe di Lione.
Nel 1993 :
• Centre Hospitalier V. Dupouy - Argenteuil :
Docteur LETURDU, Docteur MENTEC, Madame POUSSE.
• Centre Hospitalier Général de Feurs :
Madame MICHEL, Docteur KRUSZYNSKI.
• Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille :
Groupe Hospitalier de la Timone - Département d'
Anesthésie Réanimation du Centre
Hospitalier Universitaire Nord : Madame VALLICIONI, Madame PULTIER,
Monsieur CAPELLI, Madame DURAN, Madame MORELLI, Monsieur SECONDI.
• Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Rouen :
Hôpital Charles Nicolle : Madame ELOUARD, Madame LEVEL, Madame CEVAER,
Madame LEBORGNE, Madame LECLERCQ.
• Clinique de la Porte Verte à Versailles :
Monsieur CHAUVEAUX, Madame POLLET.
Nel 1994 :
• Centre Hospitalier d'Annonay :
Monsieur FRANCOMME, Madame ABRIAL, Madame GRENIER.
• Centre Hospitalier de Boulogne-sur-Mer :
Madame ROGÈRE, Madame LECAILLE, Madame FOURMAUX.
• Centre Hospitalier Lucien-Hussel - Vienne :
Monsieur COURRIER, Madame LIOUD, Madame FAVEYRIAL, Madame
MORALES, Madame PIEGAY.
63
Nel 1995 :
• Centre Hospitalier du Belvédère - Mont-Saint-Aignan :
Madame LEJEUNE, Madame ADAM, Madame FRANCOIS.
• CHRU - Hôpital Maison Blanche - Reims
Madame GRESYCK, Madame OUD.
• Centre Hospitalier de Guéret
Madame WIDMANN, Madame BENOIT, Madame COTINEAU.
• Centre Hospitalier de Saint-Junien
Madame DARDILHAC.
• Centre Hospitalier du Havre
Madame PATRELLE, Madame LETELLIER, Madame BERTHOU.
Nel 1996 :
• Centre Hospitalier - Colmar
MadameSACREZ.
64

protocollo cvp anaes - Azienda Ospedaliero

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