MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (1^ PARTE) SERVIZIO DI
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MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (1^ PARTE) SERVIZIO DI
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (1^ PARTE) SERVIZIO DI NOLO A CALDO DI ATTREZZATURE E MEZZI D’OPERA DA AFFIANCARE AI CANTIERI IN AMMINISTRAZIONE DIRETTA DEL DIPARTIMENTO RISORSE NATURALI E CORPO FORESTALE Il sottoscritto ___________________________________________________________________ in qualità di __________________________________________________________________ dell’Impresa ______________________________________________________________________________________ DICHIARA, al fine di partecipare alla gara per il servizio in oggetto, di avere a tutti gli effetti di legge, il potere di rappresentare la Ditta __________________________________________________________ ________________________________________________ Partita I.V.A. n. _______________________ con sede LEGALE in ___________________________________________________ Via ________________________________________________________________ C.A.P. _______________ con sede AMMINISTRATIVA in ___________________________________________________ Via ________________________________________________________________ C.A.P. _______________ Recapito Telefonico ____________________________________ Fax ____________________________ Posizione assicurativa INAIL n. ____________________________________________________________ indirizzo sede INAIL _____________________________________________________________________ Posizione assicurativa INPS n._____________________________________________________________ indirizzo sede INPS _____________________________________________________________________ CODICE ATTIVITA’ conforme ai valori dell’Anagrafe tributaria ______________________________ (ai fini della compilazione del modello G.A.P.) PROCURATORI (nomi ed estremi della procura generale/speciale: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ed in nome e per conto dell'Impresa suddetta, ai sensi degli articoli 30 e 31 della legge regionale 06.08.2007, n. 19 e dell’articolo 76 del DPR 28.12.2000, n. 445 recante “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA INOLTRE 1 1. che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o, nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che a carico del titolare, dei soci per S.n.c., dei soci accomandatari per S.a.s., o degli amministratori muniti di rappresentanza, ovvero dei soggetti ai quali, a seguito di procura speciale o generale, siano conferite le suindicate funzioni, se si tratta di altro tipo di società, non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575; 3. che l’impresa non ha violato il divieto d’intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; 4. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 5. che l’impresa non ha commesso un grave errore nell’esercizio della propria attività professionale né ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta Amministrazione; 6. l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione vigente; 7. di non aver reso, nell’anno antecedente la data di invito a codesta procedura, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; 8. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la Legislazione Italiana; 9. che relativamente alla legge 12 marzo 1999, n. 68 recante norme per il diritto al lavoro dei disabili 1 è assoggettata alla disposizioni di cui all’art. 3, comma 1 della L. 68/1999 (si prega pertanto di indicare l’ufficio territorialmente competente ai fini della verifica della dichiarazione): DENOMINAZIONE UFFICIO _______________________________________________________________________ Via _______________________________________ Città______________ Prov ______ 1 non è assoggettata alle disposizioni di cui all’art. 3 della L. 68/1999 in quanto: 1 occupa meno di 15 dipendenti; 1 occupa da 15 dipendenti a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000 (data di entrata in vigore della L. 68/1999); 10. che l’Impresa non ha subito l’applicazione, con provvedimento definitivo o cautelare, del divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ai sensi del D.lgs. n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36bis, comma 1 del decreto-legge 4 luglio 2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; 11. che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ________________________________________________________________ ed attesta i seguenti dati: 2 Attività Numero iscrizione Data iscrizione Forma giuridica 12. che la composizione societaria è la seguente (indicare le quote di partecipazione): Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione Nominativo / ragione sociale Quota di partecipazione TOTALE QUOTE 13. che’impresa non si trova in ogni altra situazione che determini l’esclusione dalle gare di appalto e/o l’incapacità a contattare con la pubblica amministrazione; FIRMA (con allegato un documento d’identità - art. 35, comma 1, L.R. 19/2007)* ______________________________________ INFORMATIVA D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, il sottoscritto è informato che i propri dati personali saranno trattati dall’Amministrazione regionale anche con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, ai fini della presente procedura di appalto e autorizza l’Amministrazione al trattamento degli stessi. FIRMA ______________________________________ 3