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CONI SCUOLA REGIONALE DELLO SPORT Molise Traumatologia dello sport in età evolutiva Dottor Pancrazio La Floresta U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedale Antonio Cardarelli Campobasso Lesione acuta Dovuta ad un evento traumatico unico, concentrato nel tempo e che determina un danno immediato Lesione cronica Determinata dal sovraccarico funzionale, cioè conseguente a sollecitazioni abnormi o ripetute successivamente Le fratture del bambino Tipi di frattura nel bambino Inflessione Frattura a panetto di burro Frattura a legno verde Frattura completa Frattura a legno verde Anche nel bambino possono essere presenti fratture complete con spostamento così come nell’adulto Fratture diafisarie • Nel caso di frattura diafisaria il trattamento ortopedico è la regola • Il trattemento chirurgico è indicato quando è impossibile la riduzione incruenta • Nel bambino non è possibile effettuare un inchiodamento endomidolare come nell’adulto a causa della presenza delle cartilagini di crescita che non bisogna ledere • L’inchiodamento elastico, con chiodi sottili che passano distanti dalle dalle zone fertili deve essere preferito alle placche ed alle viti. Inchiodamento elastico (Métaizeau) Preservazione delle cartilagini di crescita Proprietà meccaniche che favoriscono la consolidazione Rimozione dopo 2 o 3 mesi Fratture metafisarie • • • • Prognosi buona Trattamento ortopedico Rimodellamento Sorveglianza della crescita ulteriore – Talvolta è stimolata la crescita Eterometria (talora eccezionalmente epifisiodesi alla fine della crescita) – Asincronismo di crescita tibia-perone : valgo varo Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso Frattura esposta di III grado Toilette e debridement Stabilizzazione con fissatore di Hoffmann Medicazione in AG ogni 2 giorni Si scongiura l’amputazione 4 ans Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso Rimozione del fissatore, gesso, spostamento Callo vizioso in varo Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso 25 12 Correzione spontanea pressocchè completa fra l’8 e il 30 mese dopo 30 mesi • Vista normale • Varo residuo discreto Rimodellamento della frattura con rimodellamento in situ e riorientamento assiale della metafisi Crescita asimmetrica della metafisi Esempio di asincronismo fra la crescita della tibia e del perone 4 ans Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi Dopo 3 osteotomie successive per correggere il valgo, epifisiodesi realizzata a 13 anni Si può frenare la crescita dalla parte interna della tibia con delle cambre si ottiene così la progressiva correzione della deformità in valgo Stimolo alla crescita Seguire le linee «di arresto della crescita» o linee de Park et Harris Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti Potenziale di crescita delle diverse epifisi Crescita media della tibia Traumi della cartilagine di crescita Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti di Salter et Harris Tipo 1 Tipo 4 - 15% Tipo 2 - 40% Tipo 3 - 20% Tipo 5 Cartilagine di coniugazione, placca di crescita Aspetti delle cartilagini di crescita all’esame RX e RMN Tipo 1 di Salter ed Harris 12 anni Trauma in iperestensione del ginocchio Assenza di lesioni vascolari ma disestesie del dorso del piede Sofferenza della cute della porzione postero esterna del ginocchio Frattura in iperesetensione con spostamento Trazione assiale dolce sul ginocchio flesso finchè l’operatore riposiziona l’epifisi in basso ed in dietro Eventuale correzione della traslazione laterale Inchiodamento percutaneo retrogrado con fili di Kirschner Rimozione dei mezzi di sintesi dopo 5 settimane Tipo 2 (40 %) Possibile innterposizione del periostio Tipo 2 di Salter e Harris Tipo 2 di Salter e Harris Tipo 3 (20 %) 3 1 Malleolo interno di tipo 3 con malleolo esterno di tipo 1 Trattamento: sintesi con vite epifisiodesi Tipo 4 (15 %) Tipo 4 Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno) • • • Necessità di una riduzione anatomica In caso di piccoli frammenti: fili Altrimenti sintesi con viti parallele alla cartilagine di cresita Frattura triplanare a 4 frammenti Tipo 5 Contusione della cartilagine di crescita Invisibile all’esame RX Rischio di epifisiodesi Traumatismo in compressione (caduta dall’alto) Radiografia iniziale normale Diagnosi retrospettiva per l’arresto della crescita Frattura associata dell’astragalo Tipo 5 La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi Complicazioni delle fratture distacchi epifisari Precoci – Sindrome compartimentale – Complicazioni vascolari 10% – Complicazioni nervose 3% Tardive – 20% instabilità e lesioni degenerative – 10% difetti di crescita Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio • Rischio iniziale – Vascolare – Nervoso Doppler + + • Rischio successivo – Epifisiodesi centrale o periferica Disturbi vascolari Bilancio vascolare pre-operatorio preciso = medico-legale Riduzione urgente : - Scomparsa del polso dopo riduzione => osteosintesi et surveillance (ricomparsa del polso nelle 24 - 48 ore successive) - Piede ischemico prima della riduzione: avvertire il chirurgo vascolare. Assenza di rivascolarizzazione dopo riduzione => Arteriografie sul tavolo di Osteosinthesi poi riparazione vascolare per via posteriore Disturbi nervosi Neuroaprassia da stiramento Manovre di riduzione dolci (soprattutto nella trazione in varo ) Assenza di indicazioni chirurgiche immediate Esplorazione chirurgica riparazione (se EMG fra 3 e 6 mesi dimostra velocità di conduzione ridotta o attività di denervazione dei muscoli distali) Conseguenze dell’epifisiodesi Epifisiodesi totale o parziale centrale – Ineguaglianza di lunghezza senza alterazione dell’asse – Ginocchio: varo per la crescita del perone Epifisiodesi periferica – Disassiamento in varo o in valgo – In recurvato – In fleso Eterometria nel 25 % dei casi – Epifisiodesi controlaterale – Allungamento Difetti dell’asse nel 20% dei casi – Desepifisiodesi – Osteotomia Fattori che favoriscono l’epifisodesi Trauma violento Esposizione del focolaio di frattura Infezione Errori di trattamento Riduzione forzata Osteosintesi inappropriata Disturbi di crescita Tentativi di desepifiodesi ? – Crescita residua > 2 anni – Importanza del ponte osseo <30 % Completamento dell’epifisiodesi ? – In base alla crescita residua Tecnica della distrazione epifisaria ? Correzione dell’eterometria ? – Ginocchio controlaterale a seconda della previsione di crescita Osteotomie di riassiamento ? Deformazioni diverse del ginocchio come conseguenza di una epifisiodesi parziale del femore Ginocchio valgo ginoccio varo ginocchio recurvato ginocchio flesso Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della crescita Epifisiodesi causata da un traumatismo della cartilagine di coniugazione della tibia Normale Epifisiodesi anteriore recurvato Correzione del recurvato con osteotomia di apertura anteriore Distacchi Apofisari Adolescenti che praticano attività sportiva Avviene in seguito a violente contratture muscolari Dolore a livello inserzionale Impotenza funzionale Possibile ecchimosi locale Brusca contrazione del muscolo sartorio Brusca contrazione del retto femorale Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - S.I.A.I. = m. quadricipite femorale Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - tuberosita’ ischiatica = bicipite f.) Trattamento • Riposo a letto e rilassamento del muscolo interessato per 2/3 settimane, in posizioni semi fowler con anche flesse a 30 -45 • Raccomandare esercizi con caviglia e piede • Eventuale gesso pelvi podalico • Osteosintesi con viti L’articolazione dell’anca: enartrosi Contiguità di superfici sferiche una concava ed una convessa Diminuzione dell’angolo di inclinazione durante la crescita Il collo è antiverso Diminuzione dell’angolo di antiversione con la crescita La vascolarizzazione dell’anca Arteria circonflessa femorale laterale Arteria del legamento rotondo Arteria circonflessa femorale mediale I muscoli dell’anca M. medio gluteo M. piccolo gluteo M. piriforme M. gemelli M. quadrato del femore M. grande gluteo Nervo sciatico L’ osteocondrosi E’ una lesione che si instaura a carico di tutte quelle zone in cui è presente una elevata attività osteogenica, nel periodo che intercorre fra la comparsa del nucleo di ossificazione epifisario e la sua fusione con il restante segmento osseo. La lesione anatomo patologica fondamentale è riferibile ad un quadro di necrosi asettica su base vascolare Le osteocondritiosteocondrosi ANCA: Malattia di Legg-Perthes-Calvé RACHIDE: Scheuermann TTA: Osgood Schlatter ROTULA INF: Sinding Larsen-Johansson CALCAGNO: Haglund TESTA METATARSO: Freiberg SCAFOIDE TARSALE: Koler SESAMOIDI: Renander-Freiberg Osteocondrite primitiva dell’ anca Malattia di Legg-Perthes-Calvé Malattia di Legg-Perthes-Calvé E’ l’osteocondrite più frequente Più frequente nei maschi Al di sotto dei 14 anni Più frequentemente monolaterale Eziopatogenesi: teoria classica meccanico-vascolare A livello dell’ articolazione dell’ anca si fondono fra di loro sia le lesioni microtraumatiche legate alle alterazioni delle costanti biomeccaniche che lo stato meiopragico legato a particolari condizioni circolatorie dell’ estremo prossimale del femore. Quadro clinico Claudicazione con dolore a carico dell’articolazione coxo femorale accompagnati in un secondo tempo da ipotrofia delle masse muscolari della coscia e della natica. Diminuzione dell’ abduzione e della rotazione interna, dovuta in massima parte allo spasmo dei muscoli adduttori. Stadi radiografici della malattia di LeggPerthes-Calvé Irregolarità del profilo Addensamento Osteolisi Frammentazione Appiattimento Riparazione Anca normale Irregolarità del nucleo Frammentazione del nucleo Frammentazione del nucleo Metallizzazione del nucleo Guarigione possibile senza reliquati Coxa plana Esiti di una osteocondrite a 25 anni (trattamento con trazione a 11 anni) Irregolarità del nucleo Trattamento • Scarico con staffa di Thomas • FKT, mobilizzazione in scarico, nuoto Epifisiolisi dell’ anca Scivolamento progressivo o rapido dell’epifisi femorale superiore RX: anca normale, epifisiolisi Epifisiolisi anatomia e radiologia Epifisiolisi anatomia e radiologia • Biomeccanica – Peso – Obliquità epifisaria – Retroversione relativa • Biochimica – Ormone tiroideo – G.H – Ormoni sessuali • Placca epifisaria più sottile • Scivolamento Adolescente Morfotipi adiposo-genitale 60% maschi 60% a destra Più frequente in estate Epifisiolisi cronica Dolore meccanico, zoppia, diminuzione della mobilità Epifisiolisi acuta Dolore acuto, impotenza fonzionale totale Epifisiolisi acuta-cronica Quadro acuto su un fondo di dolore cronico (Difficile da riconoscere) Opzioni terapeutiche Fili di Kirschner Viti Viti-fili Osteotomia del collo (Dunn) Osteotomia basi cervicale (Kramer) Osteotomia per trochanterieca Piallatura della protrusione anteriore della testa (Heyman) Epifisiolisi acuta : riduzione in urgenza Fili di Kirschner introdotti percutaneamente dopo riduzione sul tavolo ortopedico Riduzione dolce ++ Fili o Fili filettati (ragazze < 10 anni e ragazzi < 12 anni) Possibilità di viti percutanee Fissazione controlaterale sistematica Se insuccesso: Osteotomia di Dunn Complicanze Necrosi epifisaria Coxite laminare Epifisiolisi controlaterale Artrosi Complicazioni iatrogene Complicanze della chirurgia • Necrosi e coxite • Infezioni • Eterometria • Fratture de collo de femore dopo rimozione della sintesi Coxite laminare • Eziologia ? • Fattori favorenti – Grave spostamento – Immobilizzazione gessata prolungata – Protrusione in articolazione del materiale di sintesi • Trattemento – Osteotomia sottotrocanterica – Protesi totale Epifisiolisi controlaterale 25% al 60 % dei pazienti Sopraggiunge nei 18 mesi successivi Non si presenta in caso di ragazze mestrute Il rischio giustifica la fissazione controlaterale sistematica Esiti: semplice regolarizzazione della testa Esiti : riposizionamento Riposizionamento della epifisi sul collo del femore dopo evidenziazione dei vasi, accorciamento e rimodelamento Via anteriore (Rigault) Necrosi ++ Necrosi epifisaria dopo riduzione e sintesi Osteotomia di riorientamento Coxartrosi come esito di epifisiolisi 100 % dei casi che hanno avuto necrosi 50 % dei casi di coxite laminare Coxartrosi come esito di epifisiolisi, sostituzione protesica dell’anca Evoluzione dell’epifisiolisi L’epifisiolisi evolve spontaneamente senza gravi complicazioni – L’artrosi è ben sopportata per molto tempo – La necrosi e la coxite laminare sono spesso iatrogene Anatomia del rachide La colonna vertebrale sul piano frontale è rettilinea, su quello sagittale presenta delle curve fisiologiche Ricordi di anatomia Generalità • Lordosi cervicale • Cifosi dorsale • Lordosi lombare • Cifosi sacrale Acquisizione delle curve Le 3 curve principali sono caratteristiche della stazione eretta La vertebra Ap.trasversa Corpo Apofisi articolare Ap.spinosa Corpo Lamina Peduncolo Ap.spinosa Disco intervetrebrale Legamento interspinoso Peduncolo Diartrosi Sinartrosi Il rapporto fra il disco la radice ed i suoi vasi Sinartrosi: sinfisi Il disco intervertebrale Colonna del bambino Colonna dell’adulto Canale midollare normale Corpo vertebrale Il midollo, passa nel canale osseo Apofisi trasversa Apofisi articolare Apofisi spinosa Legamento giallo Legamento longitudinale posteriore LOMBALGIA DA INSTABILITA’ VERTEBRALE SPONDILOLISI - LISTESI Spondilolisi Sulle radiografie oblique, si può mettere in evidenza il cagnolino il cui collo, in caso di lisi istmica, ha il collare. Spondilolisi La spondilolisi è una frattura da fatica dell’istmo, ben visibile sulle proizioni oblique Fattori favorenti L’iperlordosi lombare Orizzontalità del sacro Le sollicitazioni meccaniche eccessive Incavo posteriore Scivolamento Uno scivolamento vertebrale posteriore o Spondilolistesi può comparire Evoluzione di una spondilolisi e spondilolistesi 11 ans La frattura evolve spesso verso la pseudoartrosi Ci sono delle sollecitazioni eccessive sul disco che degenera prematuramente Uno scivolamento delle vertebre è possibile : spondilolistesi La spondilolisi può provocare lombalgia e lombosciatalga • Spondilolisi • • • • Forma ipertrofica L5 L4 L3 L4 : 81 % : 14 % : 2 % + L5 : 3 % Evoluzione della spondilolistesi Lo scivolamento, anche se allarga il diametro del canale vertebrale, riduce il diametro dei forami di coniugazione e comprime le due radici corrispondenti Stenosi Flessione Le spondilolistesi con grande scivolamento sono responsabili di una sintomatologia neurologica compressiva della cauda equina Lo scivolamento finisce per stabilizzarsi grazie alla distensione dei legamenti ed al contatto fra i piatti vertebrali. Talora si forma una consolle anteriore. Spondilolistesi con grande scivolamento spondiloptosi • Sacro verticale • Scivolamento di L5 nel bacino • Iperlordosi • Sacro verticale •Iperlordosi •Caduta di L5 nel bacino •Retrazione degli ischio crurali e dello psoas •Flessione delle anche e delle ginocchia Trattamento delle spondilolistesi • La spondilolisi spesso è ben sopportata • E’ necessario trattare la lombalgia e la lombosciatalgia – Arresto o diminuzione dell’attività sportiva – Trattamento sintomatico – Rieducazione vertebrale • Talora trattamento chirurgico Trattamento delle spondilolistesi • Trattamento chirurgico – – – – Artrodesi Artrodesi Artrodesi Artrodesi intersomatica anteriore postero laterale intersomatica posteriore combinate – Riduzione dello scivolamento quando è importante Prima del trattamento chirurgico, per valutare se è lo scivolamento a provocare il dolore può essere utile applicare un apparecchio gessato od un tutore di questo tipo Arthrodesi postero-laterale Trapianto osseo posto sugli archi posteriori, le apofisi spinose e trasverse Artrodesi postero-laterale riduzione dello scivolamento e fissazione con placche e viti (Roy-Camille) Le alterazioni morfologiche tipiche delle curve fisiologiche del rachide nel piano sagittale sono le seguenti: •accentuazione delle curve fisiologiche: cifosi toracica accentuata, lordosi lombare accentuata, cifo-lordosi accentuata nelle due curve (a-b-c). •diminuzione delle curve fisiologiche: cifosi toracica diminuita, lordosi lombare diminuita, cifosi e lordosi diminuite nelle due curve. •estensione delle curve: cifosi . toraco-lombare e lordosi . toraco-lombare (d-f). •scomparsa delle curve: dorso piatto piatto o inversione delle curve (e). Le cifosi e le lordosi patologiche si realizzano per esagerazione della cifosi o della lordosi fisiologica, oppure per inversione delle curve. L’iperlordosi Morbo di Schauermann Ipercifosi: metodo di misura Il busto antigravitario Artrodesi vertebrale per ipercifosi dorsale LOMBALGIA DISCOGENICA Discopatia degenerativa cronica Ernia discale L’ernia del disco Ernia del disco Il nucleo può fare salienza sotto il legamento intatto: ernia contenuta o protrusione discale Oppure esteriorizzarsi attraverso una breccia nel legamento : ernia espulsa Ne può risultare la compressione di una o di più radici nervose Ernia contenuta Ernia espulsa e migrata Ernia espulsa Segni clinici • Lombalgia • Contrattura • Sciatalgia Contrattura dolorosa dei muscoli paravertebrali Atteggiamento scoliotico Rigidità del rachide Dolore alla compressione sui punti di Valleix Le radici dello sciatico: (L4), L5, S1 I dermatomeri Segno di Lasegue: La positività dimostra compromissione del nervo sciatico o delle sue radici ESAME OBIETTIVO Segno di Bragard ESAME OBIETTIVO Segno di Dandy Segno di Wassermann La positività dimostra interessamento del nervo crurale o delle sue radici Compressione di L4 Dolore e sensibilità Mobilità Riflessi Compressione di L5 Mobilità Dolore e sensibilità Riflessi Compressione della radice S1 Doulore e sensibilità Motricità Riflessi Mielografia opaca Mielografia con Iopamiro: aspetto normale Ernia discale che comprime una radice TAC Risonanza Magnetica Nucleare Ernia ELETTROMIOGRAFIA Terapia delle ernie discali • Trattamento medico • Trattamento fisioterapico e riabilitativo • Trattamento chirurgico Terapia delle ernie discali • Trattamento medico: Riposo Antiflogistici non steroidei Antalgici Cortisone Miorilassanti Terapia delle ernie discali • Trattamento fisioterapico e riabilitativo: Rieducazione posturale Massoterapia Elettroterapia antalgica Terapia delle ernie discali • Trattamento chirurgico: Nucleolisi (Chimopapaina) Nucleotomia percutanea . (Meccanica o termica) Discectomia chirurgica TRATTAMENTO CHIRURGIA ( rara - solo il 4% delle ernie ) Trattamento chirurgico Curetage chirurgicoclassico ou Nucleotomia percutanea Ablazionedel nucleo conservando l’anulus ed il legamento Grazie 67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO Claudicazione in età pediatrica per sede di localizzazione Bacino e regione inferiore colonna vertebrale * Anca Coscia Ginocchio Gamba Caviglia Piede ♥ Osteocondrosi ischio-pubica (Vantancoli-Van Neck-Delitala) 67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO Claudicazione in età pediatrica per sede di localizzazione Bacino e regione inferiore colonna vertebrale * Anca Coscia Ginocchio Gamba Caviglia Piede ♥ Cisti aneurismatica 67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO Claudicazione in età pediatrica per sede di localizzazione Bacino e regione inferiore colonna vertebrale * Anca Coscia Ginocchio Gamba Caviglia Piede ♥ Disciti e spondilo-disciti