Un eccellente sentiero di percorribilità: la strada per una

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 7 n° 2, 2004
Un eccellente sentiero di
percorribilità:
la strada per una Endodonzia
più facile
RICHARD E. MOUNCE, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Un eccellente sentiero
di percorribilità:
la strada per una Endodonzia più facile
Richard E. Mounce, DDS
L’eccellenza nella detersione e sagomatura in endodonzia deriva dal rispetto di
precise regole, come:
1) accurata valutazione preoperatoria
del dente da trattare per evidenziarne
numero, localizzazione, lunghezza e
curvature dei canali, nonché l’eventuale presenza di calcificazioni, anomalie anatomiche, difficoltà nell’accesso etc.
2) adeguata visibilità, ideale con l’utilizzo del microscopio operatorio
3) realizzazione di un accesso rettilineo
agli imbocchi canalari
4) strumentazione corono-apicale
(“crown-down”), con la preparazione
della regione apicale fatta soltanto
alla fine
5) adeguata irrigazione
6) creazione di una tronco-conicità continua, con diametri trasversi che diminuiscono in direzione corono-apicale
7) rispetto della forma e della posizione
originale del forame apicale
8) mantenimento della pervietà apicale (“apical patency”) durante tutto il
trattamento (Figg. 1-3)
9) rimozione dello smear layer con
EDTA come lavaggio finale prima
dell’otturazione.
La strumentazione corono apicale è preferibile e ha diverse implicazioni importanti soprattutto nel terzo apicale: essa
infatti permette ad una grande quantità
di irrigante di penetrare a questo livello dopo che i restringimenti coronali
di dentina sono stati rimossi e quindi
l’ago per irrigazione può scendere più
in profondità. L’assenza di interferenze
dentinali coronali consente un maggiore
controllo tattile sugli strumenti utilizzati (siano essi manuali, che rotanti) ed
una minore possibilità che si impegnino
coronalmente.
La corretta strumentazione del terzo apicale viene facilitata innanzitutto dal-
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la esplorazione del canale con K-file
manuali, poi dalla preparazione, sempre
manuale, di un sentiero di percorribilità, dalla rifinitura di tale sentiero con
strumenti rotanti e infine eseguendo la
strumentazione finale manuale o rotante
per portare a termine la preparazione.
L’esplorazione con K-file di piccole
dimensioni (06-10) si esegue solo dopo
aver preparato il terzo medio e coronale
con l’intento di “imparare il cammino
da compiere” o, in altre parole, conoscere l’anatomia del canale. La conoscenza
dell’anatomia del terzo apicale permette
di valutare l’eventuale presenza di curve,
calcificazioni, biforcazioni, triforcazioni,
di conoscere il diametro canalare, il diametro del forame etc.
Un’idea abbastanza precisa sulla possibile anatomia canalare della regione
apicale può essere data dalla maniera in
cui un K-file può uscire dal canale, per
esempio con una secca curva a virgola
stampata sullo strumento dal terzo apicale del canale stesso. La comprensione della presenza di curvature canalari
perciò consente all’operatore di ottenere
un risultato predicibile, realizzando la
migliore sagomatura possibile.
La fase di esplorazione con K-file comporta di precurvare gli strumenti con
l’utilizzo dell’Endobender (SybronEndo,
Orange, Ca), consentendo così al file di
essere introdotto all’interno del canale
con la stessa angolazione della sua curvatura. In molti canali è spesso consigliabile l’esplorazione iniziale utilizzando un
K file 06; questo sarà il primo strumento a sondare completamente la porzione
apicale e a mantenere la sua pervietà.
Durante tutto il processo di strumentazione, compresa la fase di esplorazione,
è di vitale importanza che venga mantenuta la pervietà apicale e che l’irrigazione sia adeguata. In un molare di media
difficoltà, la fase di esplorazione può
L’Informatore
Endodontico
Vol. 7, Nr. 2
2004
richiedere l’utilizzo di 2-6 confezioni di
K-file, soprattutto qualora il canale presenti una curvatura apicale significativa.
Una volta conclusa la fase di esplorazione canalare, si crea inizialmente a mano
un “sentiero di percorribilità” che successivamente verrà rifinito, utilizzando
strumenti rotanti come verrà descritto
di seguito.
La realizzazione di un “sentiero di percorribilità” previene fallimenti legati al torque o alla fatica ciclica degli
strumenti rotanti. Inizialmente infatti, quando gli strumenti rotanti furono
introdotti sul mercato, non era raccomandata la presenza di un sentiero di
percorribilità. Di conseguenza la frattura degli strumenti divenne presto un
grosso problema e rimase tale fino a
che non è stato introdotto il concetto
di sentiero di percorribilità come un
espediente utile per aumentare la sicurezza nell’uso degli strumenti rotanti.
Oggi ogni casa produttrice di strumenti
rotanti in nichel titanio suggerisce e raccomanda l’ottenimento del sentiero di
percorribilità. Senza di esso, infatti, gli
strumenti rotanti possono avvitarsi nei
canali, impegnandosi con una maggiore
quantità di dentina rispetto all’ideale, e
di conseguenza fratturarsi. Un esempio
comune si verifica allorché gli ultimi
3-4 mm apicali dello strumento si bloccano nel canale mentre la parte coronale
continua a ruotare. In più, se la punta
dello strumento va contro una parete
canalare perpendicolare alla direzione
dell’avanzamento del file, questo subisce
rapidamente una torsione su se stesso e
si frattura. L’esplorazione del canale e la
creazione di un sentiero di percorribilità
riduce al minimo questi rischi, in quanto ciò assicura all’operatore che la punta
dello strumento non si bloccherà mentre avanza apicalmente e che il canale
sarà libero e pulito da grossi detriti, che
1
Figura 1
Concetto di pervietà apicale.
2
Figura 2
Perdita della pervietà apicale conseguente alla formazione di un gradino.
3
Figura 3
Perdita della pervietà apicale conseguente all’accumulo di fango dentinale.
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Mounce esercita la professione limitatamente all’endodonzia
nel suo studio privato a Portland, Oregon. Autore di numerosi articoli nelle più prestigiose
riviste del settore, Il Dr. Mounce tiene corsi teorico-pratici sulle più aggiornate tecniche endodontiche e può essere contattato all’indirizzo [email protected].
potrebbero portare a danni iatrogeni.
Una volta che il canale è stato esplorato
con un K-file 06 fino all’apice, di solito
è facile fare altrettanto con un K-file 08
e con un 10. Una volta che il K-file 10
raggiunge la lunghezza di lavoro presunta, si può ora verificare la reale lunghezza di lavoro e creare manualmente
il sentiero di percorribilità. Il sentiero di
percorribilità manuale è da ritenersi terminato allorché un K-file 15 raggiunge
liberamente la reale lunghezza di lavoro.
La rifinitura del sentiero di percorribilità
creato manualmente è facilmente realizzabile successivamente con gli strumenti
rotanti in nickel titanio K3 .02/15 e
.02/20 (SybronEndo, Orange, Ca). Lo
.02/15 e lo .02/20 rappresentano una
transizione tra il sentiero di percorribilità realizzato a mano e l’impiego successivo degli strumenti rotanti, garantiscono l’efficacia dell’irrigazione e riducono
il rischio di frattura. In sostanza, queste
lime cosiddette di transizione accelerano
il procedimento attraverso la rimozione più uniforme di dentina nei canali
rispetto alla strumentazione manuale, e
facilitano così la progressione dei successivi strumenti rotanti fino all’apice.
Qualunque irregolarità sia presente dopo
aver eseguito il sentiero di percorribilità
manuale, essa viene rimossa per creare
un sentiero che è facilmente percorribile
dagli strumenti K3 di maggiore conicità
o da qualsiasi altra serie di strumenti
rotanti.
Io suggerisco l’uso dei K3 perché essi
hanno una sezione asimmetrica e la
distanza tra le lame variabile, caratteristiche queste che consentono allo
strumento di non avvitarsi nel canale,
come invece accade con più frequenza
con gli strumenti a sezione simmetrica
ad “U” (Fig.4). La correlazione clinica
con questa caratteristica di design sta
nel fatto che gli strumenti K3 offrono
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un eccellente controllo della sensibilità
tattile, che riduce il rischio di eseguire
perforazioni apicali. Inoltre i K3 sono
strumenti robusti che difficilmente si
rompono. Si devono utilizzare con movimento unico di va e vieni. Non è indicato un movimento ripetuto di su e giù. I
K3 con conicità .02 devono essere considerati come file monouso. Gli .04 e .06
con punta superiore a 25 possono essere
impiegati anche più di una volta.
I K3 .02/15 e .02/20 sono abbastanza
piccoli sia come punta che come conicità, per cui, una volta creato il sentiero
di percorribilità con strumenti manuali, essi possono progredire apicalmente
anche in canali particolarmente tortuosi.
Gli strumenti K3 .02/15 e .02/20 presentano anche il vantaggio di srotolarsi
nelle loro lame se usati al di là della
loro elasticità, dopo di che devono essere
scartati. L’uso dei K3 .02/15 e .02/20
nella maniera raccomandata consente la rimozione dei detriti apicali e un
ulteriore allargamento del terzo apicale
prima che della strumentazione finale,
in maniera da consentire la massima
penetrazione degli irriganti.
Una volta che il sentiero di percorribilità è stato rifinito, la sequenza finale della strumentazione diventa quella
indicata di seguito. In particolare, in un
molare di media difficoltà, la seguente
sequenza (che prevede come esempio
l’utilizzo degli strumenti K3) sagomerà
efficacemente il terzo apicale:
.06/40 K3 fino a che non incontra una
certa resistenza
.06/35 K3 fino a che non incontra una
certa resistenza
.06/30 K3 fino a che non incontra una
certa resistenza
.06/25 K3 fino a che non incontra una
certa resistenza
.06/20 K3 fino a che non incontra una
certa resistenza
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Figura 4
Sezione di un K3.
4
.06/25 K3; questo di solito raggiunge la
reale lunghezza di lavoro con la sequenza
sopra proposta (Fig. 5).
Concludendo, la realizzazione di un sentiero di percorribilità è indispensabile
per prevenire la fattura e per rendere più
efficace l’uso degli strumenti rotanti.
Armonizzando il sentiero di percorribilità manuale con l’uso di K3 .02/15 e
.02/20, si facilita l’introduzione dei successivi strumenti rotanti.
5
Figura 5
Sagomatura finale dopo rifinitura del
sentiero di percorribilità con i K3
.02/15 e .02/20 in questo molare inferiore vitale.
Il Dr. Mounce non ha interesse economico in alcuno dei prodotti descritti nel
presente articolo.
Il Dr. Mounce desidera ringraziare il Dr.
Gary Carr, The Digital Office Program
for Endodontists, EIE 2, PERF e il Dr.
Castellucci per le figure 1-3.
2004
Traduzione dell’articolo originale:
An excellent glide path, the road to smoother
endodontics.
Oral Health, March 2004, 51-54.
Traduzione a cura del
Dr. Enrico Cassai.
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