linee guida artrite reumatoide

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
DEL PAZIENTE CON
ARTRITE REUMATOIDE
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
DEL PAZIENTE CON
ARTRITE REUMATOIDE
BOARD SCIENTIFICO:
Daniela Malnis
Sara Cattaneo
Magda Scarpellini
Elena Maraone
Sergio Calati
Dir.UOC Assistenza Specialistica
Dir.UOC Assistenza Farmaceutica
Dir.U.O. Reumatologia PO Magenta
MMG distretto 6 Magenta
MMG distretto 6 Magenta
1
EPIDEMIOLOGIA
L’artrite reumatoide ha una diffusione omoge nea ne l mondo e tra le
razze, con una prevale nza che va dallo 0,5 allo 0,7%. Colpisce i due
sessi ne lla misura di 3 a 1 per il se sso femminile. I n Italia gli studi
di pre valenza la valutano circa allo 0,8%, colpisce tutte le età de lla
vita, con un picco tra i 35 e 50 anni.
Le poliartriti comprendono
•
artrite reumatoide
•
artrite psoriasica
•
spondiliti
•
artriti enteropatiche
•
artriti re attive
•
artriti microcristalline
Esistono inoltre le connettiviti sistemiche e le malattie rare che
inte ressano circa l’1% de lla popolazione, e sono:
•
lupus e ritematoso siste mico
•
sclerosi siste mica
•
sindrome di Sjögren
•
connettivite mista
•
sindrome da anti-fosfolipidi
•
connettiviti indiffe renziate
DEFINIZIONE
L’artrite re umatoide (AR) è una malattia infiammatoria ad eziologia
non de finita, caratte rizzata da una artrite simmetrica erosiva e,
talora, da coinvolgimento e xtra articolare .
E’ caratterizzata da un decorso cronico, con e voluzione non
preve dibile, che , in molto sogge tti, conduce ad una progressiva
distruzione de lle articolazioni, con deformità e perdita de lla normale
funzione, che conduce ad invalidità ed anche ad una riduzione de lla
aspettativa di vita.
LA DIAGNOSI
La diagnosi precoce è fondamentale per una terapia precoce. I l
paziente de ve giunge re allo specialista all’esordio de lla malattia
poiché una te rapia precoce aggressiva può ripristinare una normale
aspettativa di vita e ralle ntare l’e voluzione de l danno anatomico
articolare .
La terapia precoce può rallentare la disabilità.
La diagnosi precoce di AR non è facile e i criteri diagnostici
convenzionali sono poco sensibili e poco specifici.
2
IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Il me dico di medicina gene rale riveste un ruolo fondame ntale ne l
riconoscere precocemente i sintomi di allarme per una sospe tta
artrite e ne ll’ inviare il paziente dal medico specialista pe r i
successivi esami diagnostici e pe r l’effettuazione
de lla diagnosi
differe nziale tra le dive rse forme di artrite in tempi brevi, entro 3- 6
mesi dall’esordio della sintomatologia,.
Nella fase precoce (early disease):
•
tume fazione e dolore bilaterale e simme trico de lle piccole
articolazioni;
•
coinvolgime nto prevale nte de lle mani, polsi, gomiti, ginocchia,
piedi;
•
rigidità con o senza dolore al risveglio mattutino, di durata
superiore a 30 minuti, che si riduce con il movimento e il
riscaldame nto de lle articolazioni
NB:
•
•
il coinvolgime nto de lle spalle , caviglie e de ll’ articolazione atloassiale si può osse rvare negli stadi più avanzati de lla malattia;
febbricola, malessere e aste nia non sono infrequenti.
L’esordio de lla malattia è estre mamente variabile:
Nella maggior parte de i casi è insidioso e graduale ( 65-70%), ma in
alcuni è acuto (10 – 25%); i sintomi di esordio possono essere
articolari e/o siste mici, quali fe bbre, astenia, perdita di peso, mialgie
e rush cutaneo, tuttavia le manifestazioni articolari rapprese ntano la
modalità di esordio più freque nte . Generalme nte ve ngono coinvolte
più articolazioni con distribuzione simmetrica e/o più raramente una
o poche articolazioni.
La modalità di esordio meno frequente è que lla palindromica,
caratte rizzata da episodi di dolore e tume fazione che durano due o
tre giorni, e que lla simil-polimialgica tipica de ll’età se nile .
In rari casi l’esordio de lla malattia può essere extra articolare .
Nella fasi più avanzate de ll’artrite reumatoide , oltre ai sintomi e
segni già descritti, possono comparire contratture in flessione e
deformità articolari.
3
Segnali d’allarme generali per l’invio al reumatologo
Poliartriti (sintomi persistenti)
- poliartralgia – rigidità prolungata e tumefazione articolare
- rachialgia notturna persistente che migliora con il movimento
- psoriasi e entesite/artrite
- artralgia e uveite
- marcata astenia dei cingoli
Connettiviti sistemiche e malattie rare
- artralgie e ipolacrimazione
- fenomeno di Raynaud
- poliabortività
- febbre e artralgie senza evidente infezione
Il sospe tto diagnostico di AR non prese nta particolari difficoltà
quando il quadro clinico è conclamato. In presenza di un soggetto
che presenta dolore e tume fazione bilate rale, simmetrica e stabile ,
di piccole tume fazioni de lle mani e de i polsi con prolungata rigidità
mattutina, è possibile porre sospe tto diagnostico di AR.
Più difficile invece diagnosticare l’AR di rece nte insorgenza
soprattutto quando questa ha un esordio subdolo, con periodi di
remissione spontanea alte rnati a riacutizzazioni artritiche e sono
poche le articolazioni colpite (oligoartrite o monoartrite).
In questo caso, si impone un attento monitoraggio de l paziente che
impe disca qualsiasi ritardo ne lla diagnosi.
GLI ESAMI DIAGNOSTICI
Prima de ll’ invio allo specialista, il me dico di famiglia de ve far
eseguire al pazie nte alcuni se mplici esami di laboratorio di primo
live llo.
4
Esami di laboratorio di primo livello da eseguire a cura
del medico di medicina generale
-
Emocromo
VES
PCR
GOT, GPT,γGT
Creatinina
Glicemia
Esame urine
FR*
anticorpi anti citrullina**
ANA***
NB
*I l fattore re umatoide è utile ( spe cie per la scelta
terapeutica) , la sua negatività però non esclude la malattia e la
sua positività non conferma la malattia.
** Gli anticorpi anticitrullina hanno alta specificità e sensibilità
pe r la diagnosi di AR
*** Gli ANA possono indicare anche un’eve ntuale connettivite
5
/aziente con
poliartrite
MMG
No cortisone
EARLY
CLINIC
ARTHRITIS
Diagnosi
di AR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relazione al MMG
considerazioni diagnostiche
piano terapeutico
prognosi
piano di monitoraggio
nuovo appuntamento
Arnett FC, et al. The American
Rheumatism Association 1987 revised
criteria for the classification of
rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324
NO AR
Altra
diagnosi
artrite di ≥ 3 articolazioni
sedi tipiche
simmetria
rigidità > 1 ora
noduli reumatoidi
fattore reumatoide / antiCCP
alterazioni radiologiche
tipiche
AR
•
•
•
•
•
Definizione aggressività
RX articolari
VES, PCR
Fattore Reumatoide e anti-CCP
Articolazioni dolenti, tumefatte, HAQ
VAS (med e pz), DAS, SF36
•
•
•
•
AR
non aggressiva
AR
aggressiva
•
Diagnosi differenziale e
permissività alla terapia
RX torace e Mantoux
ECG (ECO cuore)
Emocromo, urine,
proteine seriche,
transaminasi, creatinina,
glicemia, urico
ANA, ENA, Crioglobuline,
C3, C4, anti-fosfolipidi
Markers HBV, HCV Ab
Scelta
Terapia
6
Flow-chart AR all’esordio
Nel caso di sospetto diagnostico di AR il medico di
medicina generale deve inviare il paziente allo
specialista possibilmente entro 3 mesi dall’esordio dei
sintomi, accompagnando la richiesta di visita con la
esecuzione degli esami di laboratorio e di rx delle
articolazioni interessate
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
Le alte razioni anatomiche de lle articolazioni, osservabili me diante
radiografia
convenzionale ,
rappresentano
la
conseguenza
de i
fenome ni fisiopatologici che portano alla aggre ssione infiammatoria
cartilaginea e ossea da parte de l “panno sinoviale” e possono essere
rapprese ntati da:
∗
riduzione de lla rima articolare
∗
erosione de lle articolazioni
Entrambi questi segni possono non essere presenti all’esordio de lla
malattia,specie in fase pre coce.
L’ecografia può ,nel dubbio aiutare ,come pure la RMN,ma tali esami
sono a discre zione de llo Specialista.
E’opportuno comunque eseguire RX mirate de lle articolazioni
dolenti pe r:
•
avere un parame tro di confronto ne l tempo
•
esclude re a priori altre forme e/o patologie associate e/o
preesistenti
•
Per le RX mani è sufficie nte la proiezione antero-posteriore
•
Le ossa pari de vono sempre essere sottoposte ambe due a RX,
anche se il dolore è prese nte in una sola articolazione
•
Le RX de lle ginocchia devono essere sempre ese guite anche sotto
carico e in comparata (entrambe le ginocchia)
E’ quindi opportuno inviare il paziente dallo specialista dopo
esecuzione di RX delle articolazioni interessate.
LE COMPLICAZIONI
E LA MANIFESTAZIONI EXTRA ARTICOLARI
Le complicanze della AR includono:
o deformità articolari
o noduli reumatoidi (cutanei o polmonari)
o vasculite
o manifestazioni pleuro polmonari (inclusa la fibrosi polmonare)
o sierositi
o uveite
o osteoporosi
o amiloidosi
I noduli re umatoidi si sviluppano nel 20- 30% de i pazienti con AR,
sono in gene re localizzati a live llo de lle strutture pe riaticolari, de lle
superfici estensorie o di altre aree soggette a pressione meccanica,
ma possono presentarsi anche in altri distretti come pleura o
meningi.Le dime nsioni e la consiste nza sono variabili, sono
raramente sintomatici, ma talvolta possono rompersi per effetto di
traumi o infe ttarsi.
Da un punto di vista istologico sono costituiti da una zona centrale di
mate riale necrotico, una zona inte rmedia di macrofagi e una zona più
esterna formata da tessuto di granulazione.
La vasculite reumatoide può interessare qualsiasi organo, può
causare anche polineuropatie e mononeuriti multiple, ulcere cutanee.
La vasculite cutanea si manifesta in genere con macchie brunastre ,
raggruppate ne i le tti o ne lle pieghe ungue ali e ne i polpastre lli de lle
dita.
Le manifestazioni ple uro polmonari comprendono la pleurite, la
fibrosi inte rstiziale, i noduli pleuro-polmonari, la polmonite e la
arte rite.
Le complicanze cardiache sono rare .
Le manifestazioni neurologiche possono essere neuropatie anche a
carico de i nervi de l braccio o de lla gamba dovute a lesioni
consegue nti a sinoviti o deformità articolari ( s canale carpale o
tarsale secondarie ).
L’occhio viene colpito in meno de ll’ 1% de i casi, in genere si
manifesta episcle rite transitoria e sclerite . Non rarame nte può esse re
associata uve ite.
La sindrome di Felty è una AR cronica associata a splenomegalia,
neutropenia, e , occasionalmente, ad anemia e trombocitemia; è
particolarmente frequente in sogge tti con malattia di lunga durata.
E’ comune l’oste oporosi, che può essere aggravata dalla te rapia
cortisonica.
L’osteoporosi iuxtarticolare è spesso il primo segno Radiologico,le
erosioni sono tardive.
L’ecografia articolare con powerdoppler può esse re dirimente ne lle
fasi iniziali per l diagnosi.
8
TERAPIA
L’atteggiamento terape utico de lla AR è profondame nte mutato ne l
corso de gli ultimi anni. Hanno contribuito a tale mutamento le
migliori conosce nze patogene tiche della malattia e alcune importanti
acquisizioni cliniche:
1.
l’AR è una malattia cronica, sistemica, che riduce l’aspettativa di
vita;
2.
è una malattia invalidante , con e levati costi economici e sociali;
3.
le alte razioni anatomiche articolari (erosioni) si sviluppano con
maggiore ve locità all’ inizio de lla malattia e sono responsabili di
un danno irreve rsibile;
4.
le probabilità di indurre, me diante farmaci, una remissione
de lla AR è maggiore ne lle prime fasi de lla malattia.
LA REMISSIONE RAPPRESENTA L’OBIETTIVO PRINCIPALE
DELLA TERAPIA.
DMARD (Desease Modifying Anti-Reumatic Drugs) iniziale
il Methotrexate è considerato il farmaco ancora per la terapia
dell’AR, da solo o in associazione con altri DMARDs.
In
alternativa
possono
essere
impiegati
Leflunomide,
Idrossiclorochina, Sulfasalazina, Ciclosporina, Sali d’oro.
9
TERAPIA AR
DMARDs:
-
methotrexate
leflunomide
idrossiclorochina
sulfasalazina
ciclosporina
Sali d’oro
FARMACI BIOLOGICI
ANTI – TNF
- etanercept
- infliximab
- adalimumab
- golimumab
- certolizumab pegol
CTL-A4
- abatacept
ANTI –IL6
−
tocilizumab*
ANTI – CD20+
- rituximab*
ANTI - IL1 **
− anakinra
*dopo fallimento Anti-TNF o abatacept o
tocilizumab
** usato prvalentemente per le forme di AR
giovanile e/o Morbo di Still
SINTOMATICI :
-
cortisone
FANS tradizionali o coxib
10
QUANDO I BIOLOGICI
i farmaci biologici devono essere impiegati nelle forme di AR
attiva e/o aggressiva , resistente al metotrexate e/o in caso di
intolleranza o tossicità d MTX, impiegato per almeno 12
settimane dalla diagnosi .
•
.
Tocilizumab**(anti-IL)
Certolizumab pegol**( Anti-TNF α )
**farmaci
sottoposti
al
Registro
http://aifa-reuma.agenziafarmaco.it/
di
monitoraggio
Aifa:
11
FLOW-CHART TERAPIA AR
Diagnosi
confermata di AR
all’esordio
Definizione
delle
attività
di
malattia
(DAS/
CDAI / HAQ )
Definizione
di
aggressività
(prognosi)
Inizio terapia
Educazione del paziente
DMARDs (eventuale steroide e/o FANS)
FKT o terapia occupazionale
Monitoraggio
periodico della
risposta
risposta
soddisfacente
risposta insoddisfacente
dopo 3 mesi
fallimento MTX
cambio DMARD
associazione DMARD
biologici
TNFα
anti
(infliximab,
adalimumab,
etane rcept,
certolizumab,
golimumab)
Abatacept
Tocilizumab
Rituximab
12
Raccomandazioni Farmacoeconomiche :
Obiettivo: ottimizzazione dell’uso dei farmaci biologici ad alto costo. Valutazione del rapporto costo-efficacia da parte di organismi internazionali indipendenti.
Enbrel ® (etanercept)
Indicazioni
Linee
guida
Artrite reumatoide
(moderata/grave)
AR Giovanile
Spondilite
Anchilosante
Artrite Psoriasica
Psoriasi
ARTRITE REUMATOIDE
NICE:
-Uso consentito dopo 2
DMARD
-Costo per QALY +
MTX: 28.500 GBP
-Costo per QALY
monoterapia 30.400
GBP
SIR:
-Uso consentito dopo 1
DMARD
Humira ®
(adalimumab)
Remicade ®
(infliximab)
Mabthera ®
(rituximab)
Orencia ®
(abatacept)
Artrite reumatoide
(moderata/grave)
Spondilite
Anchilosante
Artrite Psoriasica
Psoriasi
Malattia di Crohn
Artrite reumatoide
(grave-progressiva)
solo con MTX
Spondilite
Anchilosante
Artrite Psoriasica
Psoriasi
Malattia di Crohn
Artrite
Reumatoide
(severa) solo con
MTX
Artrite
Reumatoide da
moderata a
grave solo con
MTX
Artrite
idiomatica
giovanile
Dopo il
fallimento di 1
anti-TNF con
attenta
valutazione
rischio beneficio
(scheda tecnica)
Infezioni gravi
ed
incontrollate
come sepsi e
infezioni
opportunistich
e (scheda
tecnica)
ARTRITE REUMATOIDE
NICE:
-Uso consentito dopo 2
DMARD
-Costo per QALY +
MTX:
30.200 GBP
-Costo per QALY
monoter. 34.600
GBP
SIR:
-Uso consentito dopo
1 DMARD
ARTRITE PSORIASICA
NICE:
-1^ scelta
BAD:
-1^ scelta
Profilo di
sicurezza
Autorizzato nei
bambini >4 anni.
Minor rischio di
infezioni
opportunistiche e TBC
rispetto ai MAB
Tollerabilità simile
ai MAB.
Rischio di TBC ed
infezioni, simile ad
Enbrel ma migliore
di Remicade
ARTRITE REUMATOIDE
NICE:
-Uso consentito dopo 2
DMARD
-Costo per QALY +
MTX: 30.400 GBP
SIR:
-Uso consentito dopo
1 DMARD
ARTRITE
PSORIASICA
NICE:
-2^ scelta dopo
etanercept
BAD:
-2^ scelta dopo
etanercept
Autorizzato fra 6 e
17 anni di età, per
M. di Crohn in
forma attiva grave
che non risponde
alla terapia
convenzionale
Elevata incidenza di
infezioni
Premedicazione
con steroidi e.v.
Richiede attenta
valutazione
rischio/beneficio
Nessuna
reazione
infusionale o
rischi di TBC
Roactemra
®(tocilizum
ab)
Artrite
Reumatoide
da
moderata a
grave solo
con MTX
Simponi®(
golimumab)
Dopo
terapia con
uno o più
farmaci
antireumati
ci (DMARD)
o anti-TNF,
anche in
monoterapi
a in caso di
intolleranza
aMTX o di
intolleranza
(scheda
tecnica)
Con Mtx in
pazienti
non ancora
trattati con
Mtx
(scheda
tecnica)
Gli effetti di
tocilizumab
sulla
proteina C
reattiva
(PCR), sui
neutrofili e
sui segni e
sintomi
TBC in fase
attiva
o
altre
infezioni
gravi quali
sepsi
e
infezioni
opportunisti
Artrite
reumatoi
de
(moderat
a/grave)
con MTX
Spondilite
Anchilosan
te
Artrite
Psoriasica
Cimzia®(c
ertolizumab
pegol)
Artrite
reumatoi
de
(moderat
a/grave)
con MTX
Anche in
monoterapi
a se MTX
inappropria
to (scheda
tecnica)
13
delle
infezioni
devono
essere
considerati
quando si
valuta un
paziente
per una
potenziale
infezione
che
50mg/mese
750 mg ogni 4
settimane
8 mg/kg,
una volta
ogni
quattro
settimane
Dose/costi
Dose/costi
Dose/costi
Dose/costi
Dose:750mg/4
sett. e.v
Costo:paz./ann
o
€14.742
Dose:
8 mg/kg/4
sett
Dose:
50mg/mese
€14.036,6
€13.783,3
Dose:
400 mg
(alle
settimane
0, 2 e 4, poi
una dose di
mantenime
nto di
200 mg
ogni 2
settimane
opportunistiche e
riattivazione TBC
Neoplasie maligne
e malattie
linfoproliferative
Reazioni infusionali
M.o.A.
Posologia
Costi per
anno di
terapia
Prezzo ex
factory+
IVA 10%Sconti
aggiuntivi
Inibizione
fisiologica di tutta la
famiglia TNF, in forma
solubile o di
membrana
Possibile
induzione di anticorpi
anti-farmaco che non
modificano la risposta
clinica
Inibizione
del TNF di
membrana
Possibile
induzione di
anticorpi
antifarmaco
associati all’aumento
della clearance ed
alla riduzione
dell’efficacia
1 fiala da 40
mg ogni 2 settimane
per via s.c.
Possibili
aumenti di dosaggio
ad 1 fiala da
40mg/ogni
settimana per via
s.c.
Inibizione
del TNF di
membrana
Possibile
induzione di
anticorpi
antifarmaco che
riducono la risposta
al farmaco
Deplezio
ne delle celluleB, CD20
positive
Induzion
e di anticorpi
antifarmaco
3mg/Kg/8
sett. per via e.v.
Possibili
aumenti di
dosaggio:
- fino a
7,5mg/Kg/8 sett.
oppure
- 3mg/Kg/4
settimane
• Rischi di reazioni
infusionali
Dosaggio e costi:
Fissi
Dose e costi:
Variabili
Dose e costi:
Variabili
2
infusioni
1000mg
ciascuna a
distanza di 2
settimane
Premedi
cazione con
steroidi e.v.
Richiede
attenta
valutazione del
rapporto
rischio/beneficio
Dose e costi:
Variabili
• Dose: 25mg s.c
2volte/settimana
• Costo: per
paziente/anno:
€12.639,6
• Dose: 40mg s.c.
2volte mese.
• Costo: per
paziente/anno:
€12.299,6
• Dose: 3mg/Kg/8
sett. e.v
• Costo: per
paziente/anno:
€9.791
• Dose: 405mg/sett.
e.v.
• Costo: per
• Dose:7,5mg/Kg/8
sett e.v.
• Dose: 3mg/Kg/4
sett. e.v
1 fiala da 25
mg 2 volte la
settimana per via s.c.
Durante il
trattamento non sono
previsti aggiustamenti
del dosaggio.
• 1ciclo:1gr e.v.x
2
• Costo anno
€5.273
• 2 cicli:1gr e.v.x
2
• Costo anno
€10547
Pazienti con
insufficienz
a cardiaca
da
moderata a
grave
Modulazione
selettiva dei
linfociti-T, CD28 positivi
14
paziente/anno:
€24.413
• Costo: per
paziente/anno:
€19.582
• 3 cicli:1gr e.v.x
2
• Costo anno
€15.820
per tot 12
settimane
€12.151,2
Dalla tabella si può evincere che, al fine di poter garantire a tutti i cittadini i trattamenti con farmaci tecnologicamente avanzati se pur ad alto costo, là dove indicato e secondo
scelta del clinico, sia opportuno l’utilizzo del farmaco che consenta appropriatezza della cura e programmazione della spesa, al fine del miglior impiego di risorse pubbliche. In
tale ottica si suggerisce l’utilizzo del prodotto a miglior costo efficacia.
N.B. La Regione Lombardia sta approntando un documento con le indicazioni per il corretto uso e monitoraggio dei farmaci per la terapia dell’AR
in base a indicatori di qualità espressi da esperti ( progetto Reumalombardia).
15
Esenzioni per Artrite Reumatoide ASLMI1 al 30/09/2012
Fonte DWH ASLMI1 – Dati Flusso: Settembre 2012.
16
Stima della Prevalenza
948.276 assistibili ASLMI1 a settembre 2012 (Fonte FarmaVision- Santer).
2.999 esenzioni per Artrite Reumatoide a settembre 2012 (Fonte DWH ASLMI1).
Prevalenza pari al 0,32%
Gli studi epidemiologici sulla Artrite Reumatoide, considerati nel loro insieme,
riportano (1), a seconda della razza, del sesso, della latitudine, valori altamente
diversificati di prevalenza (da 0,33% a 6,8%).
(1) Gabriel SE The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am
2001;27:269-81
- MA.R.I.C.A Osp. Civili di Brescia
Terapia dell’artrite reumatoide
La terapia farmacologica dell’Artrite Reumatoide, della Spondilite Anchilosante e
dell’Artrite Psoriasica prevede l’utilizzo dei DMARDs (Disease-modifying antirheumatic
drugs); tra questi un contributo rilevante è rappresentato dalle molecole biologiche, in
grado di bloccare l'azione di alcune citochine pro-infiammatorie, in particolare i
farmaci di somministrazione sottocutanea riducono l’accesso del paziente alla struttura
ospedaliera per la somministrazione.
Pertanto, si sono analizzati alcuni dati di spesa legati all’uso di questi farmaci,
cercando di attribuire il dato di spesa all’esenzione per l’AR, codice di macroesenzione: 006.
Farmaci per il trattamento dell’AR
DMARDs (Desease Modifying Anti-Reumatic Drugs) (classe A):
Mtx
Sulfasalazina
Leflunomide
Idrossiclorochina
Ciclosporina
Sali d’oro
Spesa per farmaci DMARDs – I semestre 2012
Fonte: FarmaVision – Santer – Tracciato ricette SSN
I Semestre 2012 - Farmaceutica convenzionata con esenzione 006*
ATC_ID
L01BA01 - METOTREXATO
n° pazienti
1.236
q.tà
Spesa
4.938 154.137,34
235 26.030,12
L04AD01 - CICLOSPORINA
56
L04AA13 - LEFLUNOMIDE
126
411
23.216,97
P01BA02 - IDROXICLOROCHINA
391
1.702
9.996,75
A07EC01 - SULFASALAZINA
37
135
2.038,01
L04AX01 - AZATIOPRINA
23
91
1.094,56
P01BA01 - CLOROCHINA
49
160
492,98
M01CB02 - SODIO AUROTIOSOLFATO
5
10
223,31
M01CB03 - AURANOFIN
3
12
215,76
Totale
1.463
217.445,80
17
Tale valore rappresenta una quota parte della spesa totale per questi principi attivi
presente in farmaceutica convenzionata, riportata nella tabella sottostante (I
Semestre 2012):
Costi annuali terapia DMARDs – aggiornamento Gen_2012
P. attivo
Idrossiclorochina
Posologia
200 mg/2 volte die
Specialità
Plaquenil 200 mg 30 cpr riv
Leflunomide
20 mg/die
Arava 20 mg 30 cpr riv
€ 692,76
Mtx
Mtx
7,5-20mg/sett imox
os
7,5mg/sett im
Methotrexate inett 4 sir 7,5 mg
€ 339,12
Mtx
20mg/sett im
Methotrexate inett 4 sir 20 mg
€ 846,36
Mtx
7,5mg/sett x os
Methotrexate 2,5 mg 25 cpr
€215,57
Azatioprina
50-150mg/die
Azatioprina
50mg/die
50 cpr riv 50mg
€106,06
Azatioprina
150mg/die
50 cpr riv 50mg
€318,17
Ciclosporina
2,5mg-4mg/kg/die
Ciclosporina
150mg/die
Ciclosporina
250 mg/die
Sulfasalazina
100mg 2-3 volte/die
Sulfasalazina
500mg/die
Salazopyrin EN 100cpr 500mg
Auranofin
6mg/die
Ridaura 30 cpr riv 3mg
€ 431,52
Fosfocrisolo o sodio aurotiosolfato
56.1mg/5-7 gg
Fosfocrisolo
€ 307,08
Sandimmun 30 cps
mg;Sandimmun 50
Sandimmun 30 cps
mg;Sandimmun 50
Costo/anno
€ 145,92
100
cps 50 mg
100
cps 50 mg
€2.264,16
€3.739,92
€ 53,68
Farmaci per il trattamento dell’AR
Farmaci biologici ( prima linea ):
Anti-TNF:
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Golimumab
Certolizumab pegol
Immunosoppressori selettivi:
Abatacept (previene l’attivazione completa dei linfociti T)
Anti-IL1:
18
Anakinra
Anti-IL6
Tocilizumab
Spesa totale per farmaci biologici
Fonte FarmaVision
Farmaci biologici - di seconda linea, ovvero dopo il fallimento di almeno 1 di
quelli di prima linea - per il trattamento dell’AR:
Rituximab (anti CD20+)
Spesa per tutte le indicazioni – set_2012
Pazienti
€ 1.797.360,82
274
Il rituximab è autorizzato in associazione al metotrexato per il trattamento dell’artrite
reumatoide grave in fase attiva qualora altri farmaci antireumatici che modificano il
decorso della malattia abbiano fallito o non siano tollerati.
Il trattamento con rituximab e metotrexato va proseguito solo in caso di risposta
adeguata; i cicli di trattamento non vanno ripetuti prima di 6 mesi. (Fonte: RCP –
Guida all’uso dei farmaci V ediz.)
€ per AR
340.464,88
Pz
63
Pz + Mtx
€
34
255.185,20
Anche molti altri farmaci biologici devono essere somministrati in associazione con il
Mtx (ad es. Enbrel, Humira, Orencia, Remicade, Roactemra), in tal caso i pazienti
ricondotti dall’incrocio della farmaceutica convenzionata e del DB dei consumi di file F
per i primi nove mesi del 2012 risultano 409, sul totale di 1.236 associati ad una
prescrizione di Mtx con codice 006.
19
CRITICITA’
L’obiettivo della ASL Milano 1, è quello di favorire l’invio precoce del paziente con
sospetto di AR allo specialista attraverso un canale preferenziale che assicuri la
diagnosi e la terapia precoce, evitando nel contempo l’inutile ricorso all’urgenza
differita.
E’ utile rammentare che i motivi per inviare dallo specialista reumatologo i pazienti
attraverso il canale dell’urgenza differita sono:
- il dolore acuto da sospetta frattura vertebrale
- la polimialgia reumatica acuta;
mentre le artriti precoci debbono essere viste dallo specialista reumatologo entro i tre
mesi dall’esordio.
Al fine di assicurare una corretta procedura, è utile poter identificare con precisione i
pazienti affetti da AR e monitorare nel tempo tutte le prestazioni correlate alla
diagnosi e alla terapia: visite, distribuzione farmaci in file F, somministrazione di
farmaci.
Ad oggi non tutti i pazienti sono in possesso di esenzione 006 (pazienti in
accertamento, pazienti con esenzioni per invalidità, ecc.); i principi attivi distribuiti
con il file F possono essere utilizzati anche per altre patologie, la prestazione
“somministrazione di farmaci” non identifica con precisione le prestazioni legate alla
AR. Si ritiene, pertanto, utile poter utilizzare un codice specifico per l’ AR da apporre
sia alle prestazioni ambulatoriali ( ovvero Prima visita e controlli- circolare 28 SAN),
sia al file F ( infusione ev e/o sottocute di farmaci in file F).
Si rileva come ad oggi il numero dei pazienti residenti nella ASL Milano 1 e identificati
con il codice di esenzione 06 siano 2.881 con una prevalenza pari allo 0,30% della
popolazione. E’ probabile che esista ancora un numero di pazienti non correttamente
diagnosticato e non correttamente trattato.
Ciò provoca un peggioramento della qualità di vita del paziente, un aumento delle
complicanze delle disabilità e infine un aumento dei costi per l’assistenza.
PROGETTO SPERIMENTALE
Nell’ambito de l tavolo di lavoro costituito ne lla ASL Milano 1, è stata
definita l’utilità di un pe rcorso diagnostico- terapeutico prefe renziale pe r i
soggetti che presentano sintomatologia sospetta per artrite come da
segni e sintomi precedente mente de scritti.
L’unità operativa di reumatologia de l Presidio Ospedaliero di Magenta, AO
“Ospe dale Civile di Legnano” diretta dalla dr.ssa Magda Scarpe llini,
resasi disponibile a valutare pe r un periodo di un anno l’ invio da parte
de i medici di medicina generale ai medici specialistici de i pazienti con
sospetta artrite , attrave rso un canale prefe renziale, ha ottenuto i primi
frutti.
Secondo tale modalità il medico, quando individua un pazie nte con
sospetta artrite, fa eseguire gli esami diagnostici di primo live llo (esami
di laboratorio,
Rx), compila la richiesta di visita specialistica
reumatologica sul ricettario SSR, accompagnata da modulistica alle gata*.
Il paziente viene indirizzato all’ ambulatorio di reumatologia de ll’ospedale
di Magenta, ospedale di Cuggiono e di Abbiategrasso .
20
Si se gnala,inoltre , l’attivazione del
potenziare la re te ospedale territorio.
progetto
“Reumalombardia”
pe r
21
Allo SPECIALISTA REUMATOLOGO
medico di medicina generale dr.
……………………………………………………………………………………………………….
richiedo visita specialistica reumatologica per
SOSPETTA A.R.
a favore del/della paziente
……………………………………………………………………………………………………………
che presenta
[ ] dolore alle seguenti articolazioni
______________________________________
______________________________________
[ ] tumefazioni
sede __________________________________
[ ] rigidità mattutina > 30 minuti
[ ] astenia
[ ] febbre
dal ______________________ (indicare il periodo di esordio)
Ha
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
eseguito:
emocromo
VES
PCR
GOT, GPT,gammaGT
glicemia
creatinina
FR
Anticorpo anti citrullina
ANA
esame urine
RX
firma
data____________________
_______________________
Il p az i en t e d e v e p r e s en t a r si d all o sp e ci ali st a c on i l r e f e rt o d eg li e s ami
e s eg u it i e con l a p r e sc r iz i on e d i vi si t a su r ic et t a ri SS R all e g an d ola a l
p r e s en t e m od u l o
22
23
B ib l io g r af i a
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r ep l ac e m en t an d i t s p r ed i c ot o r s i n 1,6 0 0 p at i en t s wi t h rh eu m at oi d
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Marc D Cohen, Bernard Combe, Karen Costenbader, Maxime Dougados, Paul
Emery, Gianfranco Ferraccioli, Johanna MW Hazes, Kathryn Hobbs, Tom WJ
Huizinga, Arthur Kavanaugh, Jonathan Kay, Tore K Kvien, Timothy Laing, Philip
Mease, Henri A Ménard, Larry W Moreland, Raymond L Naden, Theodore Pincus,
Josef S Smolen, Ewa Stanislawska-Biernat, Deborah Symmons, Paul P Tak,
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Paul Emery, Cecile Gaujoux-Viala, Simone Gorter, Rachel Knevel, Jackie Nam,
Monika Schoels, Daniel Aletaha, Maya Buch, Laure Gossec, Tom Huizinga,
Johannes W J W Bijlsma, Gerd Burmester, Bernard Combe, Maurizio Cutolo, Cem
Gabay,Juan Gomez-Reino, Marios Kouloumas, Tore K Kvien, Emilio Martin-Mola,
Iain McInnes, Karel Pavelka, Piet van Riel, Marieke Scholte, David L Scott, Tuulikki
Sokka, Guido Valesini, Ronald van Vollenhoven, Kevin L Winthrop, John Wong,
Angela Zink, Désirée van der Heijde EULAR recommendations for the management
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Harold e. Paulus, maria suarez-almazor, claire bombardier, maxime dougados,
Dinesh khanna, charles m. King, amye l. Leong, eric l. Matteson,
John t. Schousboe, eileen moynihan, karen s. Kolba, archana jain,elizabeth r.
Volkmann, harsh agrawal, sangmee bae, amy s. Mudano,nivedita m. Patkar,
kenneth g. Saag 2012 update of the 2008 american college of rheumatology
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Kirwan,E Martin Mola,M Matucci Cerinic,K Otsa,G Schett,M Scholte-Voshaar,T
Sokka,G von Krause,G A Wells,T K Kvien, Finalisation and validation of the
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D Aletaha, R Landewe, T Karonitsch, J Bathon, M Boers, C Bombardier, S
Bombardieri, H Choi, B Combe, M Dougados,P Emery, J Gomez-Reino, E Keystone,
G Koch, T K Kvien, E Martin-Mola, M Matucci-Cerinic, P Richards, L Simon, J
Siegel, J S Smolen, T Sokka, V Strand, P Tugwell, D van der Heijde, P van Riel, S
Vlad, R van Vollenhoven, M Ward, M Weinblatt, G Wells, B White, F Wolfe, B
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Kitas, Y M Smulders, M Soubrier, Z Szekanecz, N Sattar, M T Nurmohamed,
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