modulo iscrizione English Camp Cervarese 2015 definitivo

The English Experience School of English
Con sede legale al numero civico 8-10 Upper King Street, Norwich, NR3 1HB, England è una scuola
di lingue britannica, accreditata dal British Council in Inghilterra, che si avvale della collaborazione
di docenti di madre lingua qualificati e opera da molti anni in Italia con il progetto denominato
English Camps
The English Experience si propone di organizzare un English Camp in due sedi: a Fossona (PD), nei
locali della Scuola Primaria “Papa Luciani”
e a Bastia, nei locali della Scuola Primaria
“Albanese/Battisti”, rivolto a ragazzi dalle classi prime della Scuola Primaria fino alle classi terze
della Scuola Secondaria di Primo Grado . Il Camp si svolgerà dal 31/08/2015 al 11/09/2015.
Termini e condizioni sono indicate nell’allegata domanda di iscrizione da compilare e ritornare per
accettazione.
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ENGLISH CAMP 2015
COMPILARE IN STAMPATELLO LEGGIBILE
Desidero iscrivermi all’English Camp che si terrà a
Fossona
Bastia
Cognome e nome dello studente……………………………………………………………………………………………………………..………
nato/a a …………………………………..…………………………………………. (prov………………….…) il ……………………………….………..
Cognome e nome genitore ……………………………………………………………………………………………………………….…………..…….
residente nel Comune di ………………………………………..………….……………….Via, n. ……………………..………..…………..
e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefono n. ………..…………………………………. cellulare n. ………………….…………………………………….
L’Alunno frequenta la scuola
 primaria
 secondaria di I grado
Scuola Primaria ………………………....….…..………….. cl. e sez. ….……..…. Città ……………………………….……………….…
Scuola Media …………..….……........................…….. cl. e sez. ………...…. Città ……………………………..………………….…
Solo Per gli alunni non iscritti all’Istituto Comprensivo di Cervarese Santa Croce
L’Alunno frequenta la scuola
 primaria
 secondaria di I grado
di…………………………………………….
classe ………………
E’ disponibile ad ospitare un insegnante o un animatore inglese?
 SI
 NO
In caso affermativo si prega di compilare e restituire il modulo “A” allegato entro il 20 aprile per permettere la
selezione delle famiglie ospitanti prima della scadenza dell’iscrizione. I risultati della selezione saranno
comunicati tempestivamente.
N.B. : nella pausa pranzo non ci sarà il servizio mensa ma i ragazzi dovranno essere forniti di pranzo al sacco.
1
Dichiarazione A
Il sottoscritto genitore,

SI IMPEGNA a collaborare affinché la partecipazione del figlio/a sia proficua, responsabile e rispettosa delle
regole , oltre che rispettosa del regolamento di istituto;

SI IMPEGNA a versare la quota di partecipazione di € 320 (€ 265 per il secondo figlio) entro il 30/04/2015 e a
presentare entro la medesima data il presente modulo di iscrizione debitamente compilato in tutte le sue parti e
firmato, alla segreteria o alle referenti per il progetto. L’iscrizione sarà considerata valida solo se accompagnata
dalla ricevuta del pagamento della quota di iscrizione anche in fotocopia o stampata.
_________, lì ………………………..
………………………………………….
Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci
Contatti dei referenti di progetto : Freo Francesca
Ortolan Margherita
[email protected]
[email protected]
Dichiarazione B
Il sottoscritto genitore dichiara di essere consapevole che la scuola “The English Experience” può utilizzare i dati
contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali (Legge 31.12.96, n. 675
“Tutela della privacy” – art. 27).
_________, lì ………………………..
………………………………………….
Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci
Il sottoscritto genitore
AUTORIZZA 
NON AUTORIZZA

l’utilizzo ai sensi dell’art. 96 Legge n.633/1941 (Protezione del diritto di autore e di altri diritti concessi al suo servizio),
delle immagini audiovisive e fotografiche del minore, ritratto in attività dell’English Camp con finalità educativodidattica, e la loro eventuale diffusione in articoli di cronaca a mezzo stampa o tv o siti web istituzionali.
 CHIEDE che l’alunno possa essere autorizzato ad uscire autonomamente, a conclusione delle attività giornaliere,
DICHIARA
 di essere consapevole che, al di fuori dell’orario dell’English Camp, la responsabilità, anche penale è interamente
della famiglia;
 di aver valutato i possibili pericoli del percorso casa - scuola - casa;
 di aver valutato che il proprio figlio è autonomo, responsabile e a conoscenza dei comportamenti e delle regole
della circolazione stradale;
SI IMPEGNA
 a controllare i tempi di percorrenza e le abitudini del proprio figlio per evitare eventuali pericoli;
 a ritirare personalmente il minore su eventuale richiesta della Scuola e nel caso insorgano motivi di sicurezza;
 a ricordare costantemente al minore la necessità di corretti comportamenti e atteggiamenti ed il rispetto del
codice della strada.
In alternativa
COMUNICA:
 che ritirerà personalmente l’alunno/a (ATTENZIONE: nessun altro potrà sostituire il firmatario per il ritiro)
 che delega le seguenti persone di fiducia al ritiro dell’alunno/a all’uscita dell’English Camp:
Nome e cognome
Legame di parentela o amicizia
n. cellulare e/o telefono
Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci
2
Solo per gli alunni interessati: COMUNICA

che l’alunno/a è allergico/a ai seguenti alimenti : ……………………………………….…………………
(Il certificato medico sarà da consegnare a _________________, prima dell’inizio del Camp);

che l’alunno/a necessita particolare attenzione per (indicare anche le procedure da adottare in caso di problemi):
……………………………………………………………………………………….…………
………………………………………….
Firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci
Istruzioni per il pagamento
L’iscrizione all’English Camp è valida solo se il modulo di iscrizione viene riconsegnato insieme al documento di
avvenuto pagamento.
Il pagamento del saldo dovrà essere effettuato entro il 30 aprile 2015 tramite pagamento on-line con carta di credito
o bonifico bancario (istruzioni nel sito https://englishexp.studypay.co.uk) . leggere attentamente le istruzioni per il
pagamento , di seguito riportate :
PAGAMENTO DIRETTO ENGLISH CAMPS
Vi informiamo che abbiamo iniziato ad usare un nuovo Sistema di pagamento. Ecco le istruzioni necessarie per
effettuare un pagamento

Andare al seguente sito : https://englishexp.studypav.co.uk

Cambiare la lingua, cuccando sulla bandiera italiana

Appariranno i seguenti campi. Completarli seguendo le richieste:
o Valuta da inviare a EnglishExp: selezionare EUR
o Cifra da inviare a EnglishExp: digitare la somma da pagare
o
o
o
o
o
Valuta per regolare la transazione : selezionare EUR
Causale/Nome dello Studente: digitare nome paese o città/nome dello studente
Nome di chi paga: digitare nome di chi effettua il pagamento (genitore)
Paese di residenza: selezionare Italia
Indirizzo email: digitare il proprio indirizzo email
Il tuo metodo di pagamento

Scegliere : carta di credito/debito oppure bonifico bancario

Cliccare "Calcola" e l'ammontare totale apparirà nella parte sottostante

Cliccare "Ho letto e compreso I termini e le condizioni"


Se si sceglie di pagare con carta di credito, completare completando I dati richiesti.
Se si sceglie di pagare con bonifico bancario, verranno forniti i dati necessari, un numero di riferimento, il codice
IBAN della banca a cui effettuare il bonifico e l'esatto ammontare da pagare

Vi verrà inviata una mail di conferma con questi dati e avete tre giorni di tempo per effettuare il bonifico
(o presso la vostra banca o con internet banking).

Per ulteriori chiarimenti, preghiamo contattarci.
Nel CASO DI RINUNCIA ; eventuali rinunce dovranno essere documentate (certificato medico od altro) e sottoposte al
vaglio di The English Experience e le quote potrebbero non essere restituite per intero.
Data:
……………
………………….................................................. (Nome e Cognome in stampatello del Genitore o di chi ne fa le veci
3
MODULO “A” SCHEDA FAMIGLIA OSPITANTE
Alunno/a
Scuola
Classe
Cognome della famiglia
E-mail
Numero di telefono
Numero di cellulare
Indirizzo completo (con il C.A.P.)
Lontananza dalla scuola (si suggerisce
massimo 20 minuti)
Mezzi per raggiungere la scuola
Composizione della famiglia
Numero figli iscritti all’English Camp
Fumatori
si / no
Animali
L’ospite avrà una propria camera
si
L’ospite avrà un proprio bagno
si / no
Breve descrizione dell’abitazione ( casa, appartamento, ecc)
La famiglia accetta un ospite vegetariano? si/no
NOTE ( per es.: già ospitato ……….., preferenze: insegnante maschio/femmina, ecc)
LA FAMIGLIA RICEVERA’ IL CONTRIBUTO DA THE ENGLISH EXPERIENCE CON BONIFICO BANCARIO:
(prego fornire codice IBAN ed esatto nominativo intestatario del conto )
Nome
IBAN
I
T
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