Vol.2 N.4 - Studio Castellucci

I ritrattamenti
endodontici ortogradi
Clifford J. Ruddle, DDS
Introduzione
Molti fallimenti sono attribuibili in
buona parte ad un tipo di endodonzia
eseguita secondo tecniche relative ad
una particolare epoca o ad una particolare area geografica. Purtroppo numerosi
altri fallimenti sono invece legati a tecniche incompatibili con i principi biologici (Figg. 1-4). Le cause degli insuccessi sono molteplici e alla loro base riconoscono spesso informazioni e concezioni
sbagliate o “miti” endodontici cui si
continua a fare riferimento. Inoltre,
l’esplosione di nuove tecnologie, di
nuovi strumenti, di nuovi materiali e di
nuove tecniche ha favorito lo straordina-
rio cambiamento che si sta verificando
nel campo dell’endodonzia. Queste trasformazioni così rapide hanno lasciato
molti dentisti in un divario sempre
maggiore tra lo stato attuale delle conoscenze e le loro reali possibilità.
Questo articolo rappresenta la prima
parte di una serie di articoli che appariranno su questa rivista nei prossimi
mesi, articoli che illustreranno le difficoltà e le possibilità esistenti nell’ambito dei ritrattamenti endodontici orto-
Figura 1
Rx preoperatoria che mostra un
insuccesso endodontico di un primo
molare superiore di destra otturato
con guttaperca.
Figura 2
Rx preoperatoria che mostra l'insuccesso di una terapia eseguita con un
cono d'argento in un pilastro anteriore superiore. E' visibile un cono di
guttaperca che, introdotto nella
fistola, mostra la presenza di una
lesione di lato.
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2
3
4
Figura 3
La radiografia preoperatoria di un
secondo molare inferiore, pilastro
di ponte, mostra un insuccesso in
un caso otturato con guttaperca e
carrier.
Figura 4
Rx preoperatoria di un secondo
molare inferiore di sinistra.
Insuccesso di un caso otturato
con solo cemento.
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Endodontico
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gradi. Questi articoli sono basati sull’esperienza raccolta in più di venti anni
vissuti come clinico, insegnante, ricercatore nonché sugli innumerevoli contatti
avuti con colleghi di ogni nazionalità.
Il presente articolo è un’introduzione ai
ritrattamenti ortogradi e metterà in luce
i vari fattori che influenzano l’esito delle
terapie. Lo scopo di questa serie di articoli è quello di colmare alcune lacune
esistenti in campo endodontico, mostrando una strada semplice per arrivare
a maggiori percentuali di successo e a
risultati prevedibili a lungo termine.
Eseguita in maniera corretta, l’Endodonzia rappresenta le fondamenta su cui
costruire l’odontoiatria restaurativa e
ricostruttiva (Fig. 5).
Le possibilità
Le statistiche confermano che nel 1960
sono stati eseguiti circa due milioni e
mezzo di trattamenti canalari che arrivarono ad oltre 40 milioni nel 1995.2
Questo incremento parabolico ed oscillante può essere descritto con il dilemma “buona notizia - cattiva notizia”. La
"buona notizia" è che centinaia di milioni di denti sono stati recuperati grazie
all’endodonzia, alla parodontologia ed
alla odontoiatria restaurativa. La “cattiva
notizia” è che decine di milioni di trattamenti endodontici sono falliti per vari
motivi. A conferma di questo si consideri il gran numero di articoli riportati sui
libri di testo in cui il successo in endodonzia viene valutato in un range compreso tra il 53% e il 95%.3 Questo sorprendente range così ampio può essere
attribuito ad una serie di fattori come il
numero di casi trattati, il tipo di dente,
l’abilità dell’operatore, la scarsa durata
del periodo di controllo e qualsiasi intervento terapeutico che venga ad
influenzare, positivamente o meno, il
risultato finale. Anche ammettendo il
5
Figura 5
Rx di controllo a dieci anni di un
primo molare superiore di destra.
Terapia eseguita con successo.
Si evidenziano la resezione della
radice palatina, la terapia endodontica
eseguita nelle tre dimensioni ed il
restauro coronale.
successo nel 90% dei casi trattati, resta
comunque un 10% di fallimenti.
Questo 10% in ciascun dato anno corrisponde ad un significativo numero di
denti, per cui se andiamo ad analizzare
gli ultimi 3 o 4 decenni, il numero totale dei fallimenti è enorme e nell’ambito
di alcune decine di milioni di casi.
L’osservazione clinica di un insuccesso
endodontico può rivelare varie eziologie.4-6
Le cause di un fallimento comprendono
l'infiltrazione coronale, le fratture radicolari, gli errori legati alla dimensione,
alla lunghezza ed alla direzione dei
perni, la presenza di canali dimenticati,
le otturazioni corte, le iperestensioni
verticali di otturazioni sottoriempite, gli
intasamenti con fango dentinale, i gradini, le perforazioni, i trasporti del forame, la frattura degli strumenti, i fallimenti chirurgici e i denti non recuperabili per eccessiva compromissione parodontale. Esempi di questi frequenti tipi
di insuccessi possono essere osservati
nelle figure 6-16. Indipendentemente
dall’eziologia, alla base di tutte le cause
sta sempre l’infiltrazione coronale, da cui
dipende il fallimento endodontico. 4-12
Quando i clinici si confrontano con un
fallimento, devono sapere come selezionare l’approccio terapeutico migliore e
Pag. - 13
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell’“Advanced Endodontics”
uno dei pochi centri esistenti al mondo per l’insegnamento della microendodonzia, con sede in
Santa Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmente riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell’Endodonzia ed è universalmente stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore.
più prevedibile, così da garantire il successo a lungo termine.7,8
Criteri di valutazione
Ogni volta che viene eseguito per quadranti un esame clinico e radiografico
completo unitamente a dei test di vitalità, si scoprono spesso dei denti che
hanno bisogno di essere trattati endodonticamente o che rappresentano dei
fallimenti endodontici.9 I clinici devono
valutare e giudicare il successo delle terapie canalari precedentemente eseguite
sulla base del comfort del paziente, della
salute dei tessuti parodontali e dell'assenza di patologia all'esame radiografico.
A volte certi denti presentano dei trattamenti insoddisfacenti se esaminati secondo i criteri di valutazione di oggi,
anche se possono essere considerati dei
successi sulla base dei principi precedentemente enunciati. I clinici possono scegliere, in questi casi, di tenere questi
denti sotto controllo periodico, ma
devono inevitabilmente prendere in considerazione il ritrattamento se su questi
elementi dentali vengono programmati
dei nuovi interventi odontoiatrici. Se,
comunque, il paziente presenta dei sintomi o dei segni di malattia parodontale
secondaria ad una patologia endodontica
o se all'esame radiografico è presente
Figura 6
La radiografia preoperatoria dei molari inferiori conferma la presenza di
infiltrazione coronale. Inoltre si evidenzia il fallimento del trattamento
endodontico del secondo molare.
Figura 7
Rx di un secondo molare, pilastro di
ponte, con una lesione di origine
endodontica che, per la sua posizione
asimmetrica, suggerisce la presenza di
una frattura radicolare.
6
7
8
9
Figura 8
Rx preoperatoria di un primo molare
superiore di sinistra che presenta una
terapia endodontica incompleta, un
grosso perno, un riassorbimento
radicolare e uno scarso adattamento
marginale della corona.
Figura 9
Rx preoperatoria di un secondo
molare inferiore di destra.
Si evidenzia l'insuccesso del trattamento endodontico che suggerisce la
presenza di un secondo sistema
canalare distale non trattato.
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Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata
“Ruddle on Retreatment”, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia e
dei nuovi video.
Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico 805 964
8838, fax n° 805 965 8253 e può essere visitato al suo sito su Internet www.endoruddle.com.
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una lesione di origine endodontica, si
deve decidere se estrarre il dente o reintervenire endodonticamente. Oggi il
successo in endodonzia si avvicina al
100%. Questo straordinario miglioramento è legato a molti fattori, come una
migliore comprensione dei principi biologici, una migliore conoscenza, valutazione e rispetto dell’anatomia del sistema dei canali radicolari e del ruolo che
questo gioca nell’influenzare l'esito del
trattamento, il migliore tirocinio e le
migliori capacità degli operatori, la
nascita di nuove tecniche e le relative
nuove tecnologie nonché la maggiore
attenzione rivolta ad ottenere un eccellente livello di odontoiatria restaurativa.
I criteri che devono essere seguiti quando si deve scegliere se estrarre un dente
o ritrattarlo endodonticamente sono i
seguenti:
1. E’ un dente strategicamente importante?
I clinici devono fare particolare attenzione in presenza di un fallimento endodontico e prendere una decisione: quell'elemento dentario è essenziale per il
miglioramento della salute orale del
paziente o esistono alternative più prevedibili rispetto al ritrattamento canalare? A volte vengono fatti molti sforzi
per ritrattare endodonticamente un dente ma non è detto che il risultato garantisca una prognosi altrettanto buona
rispetto alle terapie alternative. Certamente ogni ritrattamento, e il relativo
restauro che si renderà successivamente
necessario, deve garantire dei risultati
prevedibili esattamente come le terapie
alternative, tipo il ponte o la ricostruzione eseguita su impianto.
2. Che cosa vuole il paziente?
Spesso l'odontoiatria, eseguita nel migliore dei modi, è in grado di offrire
nuovi tipi di terapie che però risultano
10
11
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Figura 10
Rx preoperatoria di un pilastro posteriore di ponte. E' evidente il fallimento
della terapia endodontica. Si nota la
presenza di tre perni, l'otturazione
canalare incompleta e una chiara patologia apicale.
Figura 11
Rx preoperatoria che mostra l'insuccesso endodontico di un molare superiore. I canali sono sotto-riempiti
internamente ed è presente una iperestensione verticale dell'otturazione
nella zona apicale.
Figura 12
Rx preoperatoria che mostra il fallimento endodontico in un molare inferiore. La radiografia conferma che a
livello del sistema canalare mesiale è
stato creato dapprima un tappo di
dentina, poi un gradino ed infine una
perforazione.
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I ritrattamenti endodontici ortogradi
inappropriate se il paziente non è motivato a ricevere questo tipo di trattamento. E’ estremamente importante comprendere le necessità del paziente, che
cosa desidera e quali sono le sue aspettative in relazione alla sua salute orale.
Figura 13a
La radiografia preoperatoria, angolata
in direzione distale, di un primo molare superiore rivela la presenza di un
evidente trasporto apicale a livello del
canale mesiovestibolare.
13a
3. Terapia ortograda o terapia retrograda?
I fallimenti endodontici devono essere
attentamente valutati in modo da poter
decidere fra un trattamento canalare non
chirurgico, un trattamento chirurgico, o
l'estrazione.
Sfortunatamente in passato e ancora
oggi troppo spesso si ricorre alla chirurgia per risolvere gli insuccessi endodontici. Nonostante negli ultimi anni le
tecniche chirurgiche siano notevolmente
migliorate, sono ancora poco efficaci
nell'eliminare la polpa, i batteri e gli
irritanti ad essi associati dal sistema dei
canali radicolari 10,12 (Figg. 15a, 15b).
Quando viene preso in considerazione il
trattamento non chirurgico, è opportuno
e spesso necessario consultare lo specialista per valutare meglio il tempo, l'energia, lo sforzo e il costo che questo richiede nonché la sua prognosi, prendendo in
considerazione anche i vari trattamenti
alternativi.
Figura 13b
Il disegno mostra chiaramente
l'inversione dell'architettura canalare
che consegue al trasporto
del forame apicale.
Figura 14
Rx preoperatoria di un canino
superiore che rivela la presenza di
uno strumento fratturato di grosse
dimensioni posizionato in profondità
a livello del termine canalare.
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13b
14
L’Informatore
Endodontico
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Talvolta occasionalmente la chirurgia
può ancora essere necessaria, ma il clinico potrà contare su dei risultati più sicuri se il dente è stato precedentemente
ritrattato e quindi deterso, sagomato ed
otturato nelle sue tre dimensioni.
4. Valutazioni protesiche
E’ fondamentale che al trattamento endodontico faccia seguito un restauro valido
sia dal punto di vista estetico che funzionale.13 Spesso, nel caso di un dente molto
distrutto, si deve prendere in considerazione l’allungamento della sua corona
clinica cosicché il protesista possa ottenere un effetto ferula e ristabilire la giusta ampiezza biologica. In realtà, alcuni
denti si fratturano successivamente al
restauro post-endodontico, in quanto i
clinici fanno più affidamento sui pernimoncone per trattenere i restauri coronali piuttosto che avere i margini del
restauro che si appoggiano ad un collare
di struttura dentale di 2-3 mm. L’allungamento della corona clinica permette di migliorare tutte le fasi successive
del trattamento.
Dal punto di vista endodontico migliora
l’isolamento del campo, crea uno spazio,
nell’ambito della camera pulpare, in
grado di trattenere i solventi, gli irriganti e, se necessario, un’otturazione
provvisoria tra un appuntamento e l’altro. Questo intervento parodontale permette poi di ottenere delle preparazioni
con dei margini ben definiti, di migliorare la precisione delle impronte e le fasi
di laboratorio, di creare dei manufatti
con un accurato adattamento marginale
e di favorire la salute dell’apparato di
sostegno del dente.
I clinici devono riconoscere che l’allungamento della corona clinica consente di
migliorare la prognosi per cui, quando
necessario, dovrebbero inserire questo
tipo di intervento nelle fasi necessarie
15a
15b
16
Figura 15a
Rx preoperatoria di un canino inferiore splintato. E' sconsiderato tentare di
otturare un canale vuoto, specialmente se lo si fa con una otturazione
retrograda eseguita con una
amalgama “galleggiante”.
Figura 15b
Rx preoperatoria di un insuccesso
endodontico relativo ad un premolare
superiore. Si rivela la presenza di una
cavità d’accesso estesa al di sotto
della cresta ossea, la storia di una
precedente chirurgia e una evidente
lesione posizionata lateralmente
alla radice.
Figura 16
Rx preoperatoria di un insuccesso
endodontico relativo ad un molare
inferiore. E' presente una perforazione radicolare con perdita massiva di
osso e di attacco parodontale.
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I ritrattamenti endodontici ortogradi
per arrivare ad ottenere un restauro protesico di alta qualità.
5. Valutazioni parodontali
In pratica, gli operatori devono conoscere molto bene i tessuti parodontali e
tutto ciò che può influenzare il loro
stato di salute. I denti che presentano un
fallimento endodontico e che devono
essere valutati per un ritrattamento,
devono essere esaminati anche considerando la profondità delle tasche parodontali, la mobilità, il rapporto coronaradice, la presenza di difetti ossei o gengivali e qualsiasi altra anomalia che
possa compromettere la salute dell’apparato di sostegno. Negli anni le terapie
parodontali sono diventate straordinariamente più avanzate, tanto che oggi sono
possibili molti tipi di interventi che
insieme alle altre discipline odontoiatriche, permettono di ottenere degli eccellenti successi a lungo termine.14
6. Altre valutazioni interdisciplinari
Molti denti che presentano un fallimento endodontico possono essere ritrattati
con successo grazie all’abilità, all’esperienza ed alle tecnologie che oggi si
hanno a disposizione. Comunque, i clinici non devono considerare quel singolo
dente da solo, ma nell’ambito di un
piano di trattamento che aiuti a migliorare lo stato di salute dell’intero cavo
orale.
L’importanza strategica di ogni dente
deve essere valutato tenendo presenti le
varie discipline odontoiatriche, per cui il
clinico deve analizzare attentamente le
condizioni parodontali, le possibilità di
restauro, l’occlusione, la necessità di un
eventuale trattamento ortodontico e la
sua abilità di ottenere il successo sia con
un ritrattamento endodontico non chirurgico che con uno chirurgico.15 Il valore di ogni dente si ottiene quindi consiPag. - 18
derandolo sotto tutti i suoi profili e, così
pure, prima di intraprendere qualsiasi
tipo di trattamento, è opportuno valutare ogni disciplina odontoiatrica sia singolarmente sia insieme alle altre branche
dell’odontoiatria.
Certamente raccogliere le opinioni degli
altri membri dello staff odontoiatrico è
prezioso e a volte di importanza critica,
in quanto permette di valutare meglio
tutte le problematiche che devono essere
risolte prima di intraprendere qualsiasi
tipo di trattamento. Le prossime sezioni
prenderanno in esame, da un punto di
vista endodontico, tutte le questioni che
devono essere capite, risolte e comunicate al paziente prima di iniziare il trattamento.
7. Tirocinio, esperienza e tecnologia
Quando si esaminano dei denti che
devono essere sottoposti ad un ritrattamento endodontico è essenziale considerare che non c’è mai un solo problema a
prevalere ma che vi sono una serie di
ostacoli da superare se si vogliono ottenere, in modo prevedibile, dei risultati
di successo.
Quando i clinici guardano un dente che
presenta un fallimento endodontico, essi
si devono onestamente chiedere: “Ho io
la preparazione, l’esperienza clinica e i
mezzi tecnici che mi permettono di preparare questo dente per un ritrattamento
eliminando, se necessario, perni e ricostruzioni e di ottenere poi la detersione,
la sagomatura e infine l’otturazione tridimensionale?” E’ importante parlare
con i pazienti cominciando a prendere in
considerazione le loro ansie, discutendo
apertamente su quanto è meglio per
loro. Certamente, prima di scegliere il
tipo di trattamento da eseguire, si devono valutare le proprie capacità e le effettive possibilità di ottenere un buon
risultato, prendendo in considerazione
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anche altri tipi di trattamento che potrebbero assicurare dei risultati più prevedibili.
8. Tempo alla poltrona e costi
Il tempo alla poltrona ed i costi legati
ad ogni terapia devono essere attentamente analizzati dall’endodontista e
comunicati al paziente. Certamente, chi
non ha esperienza di ritrattamenti potrebbe non avere intenzione di investire
tutto il tempo richiesto per eseguire
alcuni di quei noiosi passaggi necessari
per raggiungere il successo. Ovviamente
il tempo speso alla poltrona influenza i
costi. Secondo la mia opinione, il giusto
onorario è quello che il paziente paga
con gratitudine e che l’odontoiatra riceve con piacere. Certamente, molti casi di
ritrattamento non possono essere considerati seguendo i tariffari delle assicurazioni.
Tipicamente, i tariffari delle assicurazioni prendono in considerazione, oltre ad
altri interventi specifici, l’asportazione
della polpa e l’otturazione. Non vi sono
tariffari di assicurazioni che contemplino l’asportazione di una corona protesica, la rimozione di una ricostruzione,
l’eliminazione di un perno, l’asportazione di guttaperca, di coni d’argento, di
paste e di carriers. Inoltre in nessun
tariffario vengono presi in considerazione gli intasamenti, i gradini, le perforazioni e gli strumenti fratturati. Di conseguenza, se un endodontista si trova a
dover affrontare queste difficoltà e ne
diventa un esperto risolvendole con successo, deve dedicare loro il giusto tempo
alla poltrona e regolare i propri onorari
proporzionalmente al tempo impiegato.
Nella mia attività professionale, ho sempre considerato due diverse tariffe per i
ritrattamenti endodontici. Una tariffa,
che poi è la più usuale, comune e ragionevole (U.C.R.), è quella che viene
applicata nel caso di trattamenti endodontici convenzionali. Una seconda
tariffa è relativa a quello che io chiamo
”smontaggio endodontico” (“endodontic
disassembly”). Con la pratica gli endodontisti cominceranno a valutare il
tempo richiesto per “smontare” (“disassemble”), con predicibilità e sicurezza,
un fallimento endodontico e a calcolare
la tariffa relativa al tempo impiegato. E’
importante che il paziente capisca che la
parcella totale meno la tariffa U.C.R.
corrisponde alla “tariffa di smontaggio”
(“disassembly fee”) e che è un suo onere,
visto che generalmente non è coperta dai
rimborsi assicurativi. Idealmente, ho
sempre considerato che la tariffa di un
ritrattamento ben eseguito più la tariffa
relativa alla ricostruzione dovrebbe essere pari al costo delle eventuali terapie
alternative.16 L’alternativa, se possibile,
può essere un ponte o una protesi su
impianto. Se si comincia a considerare il
ritrattamento endodontico e la relativa
ricostruzione sia in termini di tempo
che di denaro ci si rende conto di quanto
siano inferiori i tempi ed i costi se paragonati a dei piani di trattamento alternativi. D’altra parte non ci meravigliamo se molti denti vengono estratti in
quanto i tariffari assicurativi favoriscono
e promuovono le terapie alternative.
9. Consulenze specialistiche
I clinici dovrebbero considerare quanto
detto fino ad ora e ricordarsi il giuramento di Ippocrate che ci dice “Prima di
tutto, non nuocere”. Certamente si
dovrebbe creare un contesto per la cura
del paziente tale per cui i pazienti dovrebbero essere trattati come vorremmo
essere trattati noi stessi. Questioni etiche sorgono quando si deve decidere:
“Chi è il più qualificato per raggiungere
il risultato desiderato?” “Non sarebbe
meglio inviare il paziente ad un collega
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I ritrattamenti endodontici ortogradi
che ha più esperienza, ha ricevuto migliori insegnamenti ed ha un miglior
bagaglio tecnologico per raggiungere il
successo?” Come clinico e come insegnante da oltre venti anni, ho sempre
incoraggiato i colleghi a migliorare coscienziosamente e a crescere endodonticamente mantenendosi entro i limiti del
loro comfort. Cimentarsi con nuove
esperienze è giusto, permette una crescita personale, dà gratificazione e infine
pone il proprio studio in una posizione
di maggiore richiesta. Bilanciate le vostre aspirazioni e le questioni monetarie
con ciò che rappresenta il meglio per i
vostri pazienti, ricordandosi che, a volte,
è prudente rivolgersi ad uno specialista.
Il prossimo articolo di questa serie dedicata ai ritrattamenti esaminerà lo “smontaggio coronale” (“coronal disassembly”)
e sarà pubblicato sul 1° numero de “L’Informatore Endodontico” dell’anno 2000.
Tutti i casi di fallimento mostrati in
questo articolo, insieme con altri casi,
saranno ritrattati e mostrati negli articoli
successivi. Nel frattempo, pensate all’endodonzia e ricordate:
“Ritrattamento - Lo Puoi Fare!”
BIBLIOGRAFIA
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lack of threee-dimensional seal. The
Endodontic Report, 9-12, Fall/Winter, 1987.
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1996.
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Mosby Yearbook Co, 690-727, 1994.
5) - Lin, L.M., Skribner, J.E., Gaengler, P.:
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10) - Carr, G.B.: Pathways of the pulp. 6th ed.
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11) - Ruddle, C.J.: Endodontic failures: the
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16) - Ruddle, C.J.: Financial policy is the key
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Le emergenze in
endodonzia
Joe H. Camp, DDS, PA
L’Endodonzia riveste un ruolo significativo in moltissimi studi dentistici e l’abilità nel saper gestire le emergenze che
possono richiedere una terapia endodontica è sicuramente molto importante.
Ogni dentista prima o poi incontrerà pazienti che richiederanno una terapia immediata sia per motivi di dolori sia per
cause traumatiche, che si affacciano alla
sua attenzione sia durante che al termine
del regolare orario di studio. Sapere come gestire questi casi e come risolvere
questi problemi può rappresentare la
differenza tra una prognosi buona ed
una sfavorevole per i denti in causa, per
non parlare poi dell’immediato sollievo
per il paziente.
Situazioni cliniche in cui deve essere
preso in considerazione il trattamento endodontico di emergenza
La prima situazione è rappresentata dal
danno successivo ad un trauma. Secondo
il nostro parere, ogni danno da trauma
rappresenta una vera e propria emergenza.
Non si deve mai formulare una diagnosi
di danno traumatico per telefono. Bisogna che il paziente si presenti di persona per renderci conto della situazione.
Può anche non essere necessario eseguire
un trattamento immediato, ma occorre
vedere il paziente per fare una corretta
diagnosi.
Le descrizioni che i pazienti o i loro parenti fanno per telefono sono spesso esagerate, erronee, talvolta sottovalutate, e
il caso non può essere valutato basandosi
su informazioni di questo tipo. I pazienti che hanno subito un trauma debbono
essere visitati immediatamente, e se l’incidente è avvenuto dopo l’orario di studio, l’odontoiatra deve visitare il paziente
nel proprio studio o andare anche al
pronto soccorso dell’ospedale se il paziente è ricoverato là. Per quanto riguarda la
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prognosi, i pazienti che hanno subito
certi tipi di trauma devono essere visti e
trattati immediatamente affinché essa sia
favorevole.
La prima evenienza che viene in mente è
l’avulsione del dente. Sarebbe auspicabile che il dente avulso fosse reimpiantato
sul luogo dell’incidente piuttosto che il
paziente o il suo accompagnatore lo portino in studio e il dentista lo reimpianti.
Lo scopo è quello di rimettere il dente
nell’alveolo prima possibile. Se il dente
non può essere reimpiantato sul luogo
dove è avvenuto l’incidente, il paziente
dovrebbe mettere il dente in un flaconcino contenente soluzione fisiologica per
mantenere la vitalità del legamento parodontale. A casa come mezzo di contenzione può essere usato il latte. In ambiente ospedaliero ci saranno altri mezzi,
ma il latte è abitualmente disponibile in
casa.
Se i tessuti sono lacerati e i denti spostati, è necessario che questi siano riposizionati al più presto possibile (Fig. 1).
Se un dente è fratturato si provvederà a
ricoprire la zona fratturata per proteggere la dentina esposta. Molte volte eseguire una legatura farà parte del trattamento d’urgenza. I denti lussati o avulsi
debbono essere riposizionati in maniera
appropriata, e se l’osso è staccato le parti
devono essere riavvicinate di nuovo
insieme in senso vestibolo-linguale.
Occorre suturare ogni lacerazione dei
tessuti ed esaminare ogni ferita delle
labbra e degli altri tessuti molli per
valutare la presenza di corpi estranei
che, se presenti, andranno rimossi. Se si
lasciano dei frammenti estranei in una
lesione delle labbra, per esempio, si avrà
una notevole reazione con formazione di
abbondante tessuto cicatriziale che
richiederà, normalmente, un intervento
di chirurgia plastica. Se invece si provvede alla rimozione di tutti i frammenti,
L’Informatore
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Vol. 2, Nr. 4
si può evitare, o almeno ridurre notevolmente, il rischio di complicazioni.
Un altro tipo di situazione di emergenza
è la frattura della radice (Fig. 2). Se si
possono riavvicinare i frammenti ed
immobilizzarli, il dente avrà una prognosi eccellente e potrà non richiedere la
terapia canalare. Se invece si lasciano i
frammenti separati, non si avrà la loro
unione proprio come succede nelle ossa
lunghe della gamba o del braccio, e si
avrà quindi un problema dal punto di
vista della stabilità e una prognosi decisamente più sfavorevole.
Se questi casi non vengono presi in
esame immediatamente ed esiste sanguinamento fra i segmenti fratturati, c’è da
aspettarsi entro poche ore la formazione
di un coagulo. Diventerà allora un problema ridurre la frattura e riunire di
nuovo insieme i frammenti.
A parte il trauma, un’altra situazione di
emergenza in endodonzia è rappresentata
dal paziente che si presenta alla nostra
osservazione in preda al dolore. Anche
questa può essere considerata un’emergenza, ma non dello stesso tipo di quella
dovuta ad un trauma. Al trauma bisogna
dare la priorità assoluta, dal momento
che se un mal di denti viene trattato con
un paio d’ore d’attesa, questo non cambierà la prognosi. Certamente il paziente
soffrirà più a lungo se verrà visitato con
ritardo, ma dal punto di vista della prognosi questo tipo di emergenza non è così
critico come quello dei casi traumatici.
Quando ci si trova al telefono con un
paziente affetto da mal di denti, è importante sapere se è presente un gonfiore. Se il paziente riferisce gonfiore è necessario che il paziente si presenti in
giornata alla nostra osservazione, e se il
gonfiore è sotto la lingua va visitato con
precedenza assoluta. Generalmente, il
gonfiore in sede mascellare non è molto
allarmante, come anche il gonfiore nella
1a
1b
1c
Figura 1a
Splintaggio errato degli incisivi traumatizzati. Lo splintaggio rappresentato
nella figura arreca danno alla gengiva,
comporta un’eccessiva pressione sui
denti impedendo la corretta guarigione ed è causa di riassorbimento
radicolare.
Figura 1b
La radiografia dello splintaggio mostra
un incorretto riposizionamento dei
denti traumatizzati.
Figura 1c
L’incisivo è stato riposizionato dopo
che il precedente splintaggio errato è
stato rimosso. I denti possono essere
riposizionati entro 48 ore, dopo di
che si deve ricorrere allo spostamento ortodontico. Dopo il riposizionamento, il dente è stato splintato con
un filo metallico e del composito.
L’incisivo adiacente scheggiato
è stato restaurato e la gengiva
lacerata è stata suturata.
Pag. - 25
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Camp si è laureato in Odontoiatria presso la University of
North Carolina School of Dentistry e si è quindi specializzato in Pedodonzia presso la
Indiana University ed in Endodonzia presso la University of North Carolina. Attualmente
esercita la propria attività professionale limitatamente all’endodonzia a Charlotte, N.C.. Ha
tenuto un elevato numero di corsi e conferenze ed ha pubblicato un elevato numero di articoli su
Figura 2a
Frattura radicolare. Si noti il dislocamento del segmento incisale. La frattura deve essere ridotta al più presto
possibile.
Figura 2b
Un tessuto calcificato ha saldato i segmenti fratturati. Il dente era rimasto
splintato per 4 mesi.
Figura 2c
Alcuni anni dopo l’incidente si nota la
formazione di un callo al di sopra della
linea di frattura e la calcificazione del
canale radicolare.
2a
zona esterna della mandibola, ma quando è presente gonfiore sul lato linguale
dei denti dell’arcata inferiore, ci può
essere un serio problema che può anche
richiedere l’ospedalizzazione se il gonfiore è notevole. Questo per la disposizione dei piani facciali e per il percorso
della cellulite che si diffonde attraverso i
tessuti. Il gonfiore si diffonderà in basso
nel collo e può far nascere seri problemi.
Questa zona è anche difficile da drenare
per la sua anatomia. Ci sono molte
strutture anatomiche che devono essere
evitate in quest’area. E’ buona norma
affidare questi casi al chirurgo orale perché provveda a realizzare un drenaggio
esterno.
Quando iniziare la terapia
endodontica dopo un trauma
e quando aspettare
E’ utile dividere i denti in due categorie:
quelli con radici non completamente
formate e con apice immaturo e quelle
con apice completamente formato. Se
l’apice è immaturo, ogni trattamento
deve mirare a mantenere il dente vitale,
2b
Pag. - 26
perché se la vitalità viene meno, la radice non potrà completare il suo sviluppo
e per quanto riguarda la permanenza del
dente nell’alveolo la prognosi peggiorerà, indipendentemente dal tipo di
trauma. Per i denti con apice maturo ci
sono due sottotipi per i quali la terapia
endodontica deve essere effettuata entro
le prime due settimane: denti avulsi e
denti intrusi. Questi devono essere sempre trattati endodonticamente (Fig. 3) e
il loro trattamento deve sempre prevedere una terapia con idrossido di calcio per
ridurre il rischio di un successivo riassorbimento radicolare.
Se i denti sono semplicemente mobili,
non c’è urgenza di trattamento endodontico, a meno che lo spostamento non
superi i 5 mm. Se lo spostamento è
meno di 5 mm, l’approccio consigliato è
quello di aspettare e tenere i denti sotto
osservazione. Ciò significa rivedere il
paziente periodicamente per controllare
la vitalità dei denti.
Se il dente lussato viene immobilizzato
con uno splintaggio, questo deve essere
mantenuto per circa 7-10 giorni.
2c
argomenti di traumatologia, pedodonzia ed endodonzia. E’ professore associato nel reparto di
endodonzia della University of North Carolina School of Dentistry.
Il Dr. Camp è membro dell’International College of Dentists e dell’American College of
Dentists. E’ anche autore di capitoli di numerosi testi di traumatologia e di pedodonzia.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
Quando lo splintaggio viene rimosso, si
comincia ad eseguire sul dente i test del
caldo, del freddo e il test elettrico e si
ripetono questi test ogni mese per i
primi tre mesi, quindi ogni tre mesi per
il primo anno ed infine ogni sei mesi per
due anni. Se lo spostamento è minore di
5 mm e l’apice è maturo, circa il 50% di
questi denti avrà bisogno di trattamento
endodontico, perciò è bene assicurarsi
che essi abbiano veramente bisogno di
essere trattati, in quanto esiste il 50% di
probabilità che la vitalità possa essere
mantenuta. Se invece lo spostamento è
superiore a 5 mm, quasi il 100% di questi denti richiederà la terapia canalare,
per cui si dovrà procedere ad eliminare
la polpa di questi denti circa 2 - 3 settimane dopo il trauma, secondo la disponibilità del paziente.
Nel caso dei denti avulsi reimpiantati e
dei denti intrusi che necessitano di essere riposizionati, se essi hanno un apice
maturo dovranno essere trattati endodonticamente. Se invece l’apice è immaturo (Fig. 4), non si procede ad alcuna
terapia endodontica ma si controllano
assiduamente le vitalità pulpari. Nel
caso dell’avulsione di un dente con apice
grossolanamente immaturo, se viene
meno la vitalità pulpare la prognosi
diventa quasi zero. Prima di eliminare la
polpa nel caso di un apice immaturo,
occorre essere assolutamente sicuri di
essere di fronte ad una patologia.
La diagnosi di frattura di radice si effettua con l’esame radiografico. Le radici
fratturate vanno immobilizzate per 3 o 4
mesi e lo splintaggio deve essere di
buona qualità e disegnato per assolvere
la sua funzione per tutto questo periodo.
Se il dente è stato riposizionato in maniera appropriata, esso rimarrà in linea
di massima vitale, anche se potrà andare
in contro a calcificazione. E’ opportuno
evitare assolutamente di fare una terapia
endodontica in un dente fratturato ed è
bene essere certi che la patologia esista
veramente, prima di iniziare la terapia
canalare.
Se c’è gonfiore, il nostro obiettivo è
quello di dare sollievo al paziente, ridurre l’infezione e prevenire il suo diffondersi. Molte volte il paziente che presenta gonfiore non prova un dolore così
acuto come quelli che non hanno gonfiore, perché nel momento in cui il gonfiore si diffonde verso i tessuti molli esso
può espandersi, il che fa un po’ diminuire la pressione. Perciò, il forte dolore di
denti non lo troviamo in pazienti con
gonfiore, a meno che questo non sia
veramente notevole.
Molti di questi pazienti non possono
essere facilmente anestetizzati. Il trattamento in questi casi consisterà nell’incisione e nel drenaggio. Occorre somministrare abbastanza anestetico di superficie
in modo da poter praticare una piccola
incisione della raccolta purulenta nella
zona del gonfiore ed eliminare il pus;
3
Figura 3
La radiografia mostra un incisivo laterale superiore destro con apice maturo, che era stato avulso e reimpiantato senza poi essere trattato endodonticamente. La radiografia è stata scattata 3 mesi dopo il reimpianto. Si noti
il cospicuo riassorbimento infiammatorio della radice. Quando l’apice è
completamente formato, la terapia
canalare deve essere eseguita entro
due settimane dal reimpianto, per
prevenire il riassorbimento infiammatorio.
Pag. - 27
Le emergenze in endodonzia
Figura 4a
La radiografia mostra l’alveolo vuoto
di un incisivo centrale superiore
avulso per trauma. Si notino gli
apici immaturi dei denti adiacenti.
Figura 4b
Il dente è stato reimpiantato e
splintato. Il tempo extra-orale è
stato di 30 minuti ed il mezzo
di contenzione usato è stato il latte.
Figura 4c
Diciotto mesi dopo l’avulsione ed il
reimpianto, la radiografia mostra il
completamento dello sviluppo radicolare, dovuto all’avvenuta rivascolarizzazione del tessuto pulpare.
4a
può anche essere necessario porre un
drenaggio.
Se si riesce ad ottenere un’anestesia sufficiente da aprire una cavità d’accesso, in
questo caso apriamo il dente e lo lasciamo aperto: questa è l’unica occasione in
cui lasciamo il dente aperto. Se si riesce
a fare drenare la lesione attraverso sia
l’incisione che la cavità d’accesso, questo
è sicuramente molto meglio della semplice incisione attraverso i tessuti. Oggi
la tendenza è quasi sempre quella di
chiudere il dente dopo il trattamento,
ma se è presente il gonfiore ed il paziente avverte dolore, in questo caso si lascia
il dente aperto dopo aver stabilito il drenaggio. Se il paziente ha dolore e non c’è
gonfiore, si procede con la terapia canalare, eseguendola in una sola seduta se
siamo riusciti ad ottenere un’anestesia
profonda. Se non è possibile eseguire la
terapia canalare senza provocare dolore
al paziente, non bisogna tentare di portare a termine l’intervento, ma se è possibile ottenere una buona anestesia, è
bene eseguire l’intera terapia canalare,
completando in un’unica seduta deter-
4b
Pag. - 28
sione, sagomatura ed otturazione con
guttaperca.
Alcuni autori non sono d’accordo circa il
trattamento dei canali radicolari in un’unica seduta, ma nella nostra esperienza
non esiste una significativa differenza tra
i pazienti che hanno dolore e quelli che
non lo hanno quando si porta a termine
in una seduta la terapia canalare. Il segreto in endodonzia è fare una corretta diagnosi, essere certi che il dente in causa
necessiti di trattamento endodontico, trovare tutti i canali e asportarne tutta la
polpa. Una volta ottenuto questo, non ha
importanza se si otturano i canali radicolari nella stessa seduta o si chiude il dente
provvisoriamente senza otturarli.
Obiettivi della visita d’emergenza e
risultati che vogliamo ottenere
E’ necessario innanzitutto distinguere
tra denti vitali e non vitali. Se il dente
non è vitale, molte volte è sufficiente
aprire la cavità d’accesso per porre fine al
dolore. Tuttavia è preferibile non fermarsi qui, anche se sono emergenze del
fine settimana. E’ consigliabile, infatti,
4c
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
andare avanti ed effettuare il trattamento canalare completo. E’ necessario trovare i canali e ripulirli del loro contenuto per metter fine al dolore.
Alcune volte i pazienti stanno già meglio quando viene semplicemente rimosso il tessuto dalla camera pulpare, ma
altri invece non hanno lo stesso giovamento.
Perciò, nel corso dell’intervento d’emergenza è consigliabile effettuare con la
strumentazione la rimozione completa
del tessuto pulpare; l’otturazione poi dei
canali con guttaperca e quindi il completamento del caso dipenderà dalla
disponibilità di tempo da parte dell’operatore. Se non c’è tempo disponibile,
dopo aver terminato la detersione dei
canali si ottura il dente provvisoriamente e si fissa un nuovo appuntamento per
completare la terapia endodontica.
Tecniche diagnostiche per
determinare se un dente necessita o
meno di un trattamento endodontico
Prima di tutto bisogna avere una radiografia correttamente eseguita. E’ anche
d’aiuto interrogare il paziente per sapere
che cosa gli dà fastidio. Quindi si invita
il paziente a toccare con il dito il dente
che egli pensa essere responsabile dei
suoi problemi. Occorre però stare attenti
e non dare per certo che il paziente sappia qual è il dente in questione.
I pazienti saranno in errore o nel giusto
quasi lo stesso numero di volte a causa
del dolore riferito. Non bisogna sempre
credere alle parole del paziente, che talvolta può solo indirizzarci verso una
zona indefinita da cui proviene il dolore.
Occorre chiedere al paziente se ha fastidio al caldo e al freddo o se avverte dolore alla masticazione, se il dente fa male
spontaneamente, o se il dolore è provocato. Di solito il dolore spontaneo depone per un problema pulpare che richiede
un trattamento endodontico. Un dolore
che nasce dopo stimolazione può essere
di altra natura, per esempio di origine
parodontale, dovuto al fatto che la masticazione su un particolare dente esercita pressione su un legamento parodontale infiammato e fa insorgere il dolore. Il
dolore provocato può dipendere da una
lesione cariosa in cui i cibi dolci provocano dolore, e in questi casi non è necessario il trattamento endodontico. Queste
sono le informazioni che possono essere
raccolte interrogando il paziente.
Inoltre c’è una serie di test da usare, iniziando con la palpazione e la percussione. Molti denti che dolgono sono sensibili alla percussione e lo possono essere
anche i denti adiacenti per l’infiammazione esistente nella zona. In linea di
massima, il dente che richiede la terapia
canalare è anche il più sensibile. Questo
è un test molto importante. Si può
anche far scorrere il dito lungo la zona
delle radici palpando l’osso, e qualche
volta si può avvertire la presenza di un
gonfiore peraltro non visibile. Questo
test può anche far scaturire il dolore.
Sono utili anche i test del caldo e del
freddo. E’ opportuno eseguire il test
prima su denti “normali “ per esempio
sui denti controlaterali, per stabilire un
parametro di base, e poi si fa la prova sul
dente sospetto. Se con il caldo è possibile provocare un dolore intenso o un
dolore durevole, ciò vuol dire quasi sempre che siamo di fronte ad una situazione che richiede la terapia endodontica.
Se con il freddo si provoca un dolore che
sparisce quasi immediatamente quando
lo stimolo viene allontanato, ciò è indice
di una situazione reversibile che può
risolversi col tempo; in questo caso è
necessario semplicemente desensibilizzare la dentina esposta. Se invece il dolore
dura per 15-20 o 30 secondi dopo che il
freddo è stato allontanato, allora esiste
Pag. - 29
Le emergenze in endodonzia
un problema pulpare. Tutti i test pulpari debbono essere effettuati su denti asciutti, e il freddo non deve essere applicato alle zone cervicali dei denti perché tali aree sono spesso sensibili comunque. Occorre applicare il caldo e il
freddo sulle superfici occlusali. Il test
pulpare elettrico è di maggiore aiuto nei
denti anteriori che nei posteriori. Può
dar luogo a molte false interpretazioni,
ma costituisce una guida che aiuta nella
diagnosi.
Bisogna controllare anche il colore. Il
cambiamento di colore in un dente con
un canale radicolare di normali dimensioni, a meno che non ci siano calcificazioni od otturazioni con amalgama che
possono pigmentare il dente, indica
quasi sempre la necrosi della polpa.
E’ bene usare tutti questi test e non procedere al trattamento endodontico, a
meno che non ci siano due test che indichino la necessità di una terapia canalare. Se abbiamo un paziente con un dolore vago per cui non è possibile fare una
diagnosi e si attribuisce la causa del dolore ad un certo dente, la cosa peggiore
che può essere fatta è di trattare endodonticamente quel dente.
Non bisogna trattare endodonticamente
un dente, a meno che non siamo assolutamente certi che il suo problema sia di
natura endodontica. Anche se viene eseguito uno splendido trattamento canalare,
se non è certo quale sia il dente a provocare il dolore ed il paziente continua ad
avere problemi dopo il trattamento, finiremo col non sapere qual era la causa che
lo determinava ed in realtà la terapia
canalare stessa può diventare una complicazione in più, perché anche un trattamento canale “magnifico” può avere dei
problemi. Occorre sempre essere certi che
il paziente abbia realmente necessità della
terapia canalare in quel determinato
dente.
Pag. - 30
Suggerimenti per affrontare
le emergenze in endodonzia
Occorre avere le più ampie conoscenze
possibili in campo di anatomia endodontica e di diagnosi. E’ opportuno giungere
ad una diagnosi procedendo per gradi e,
soprattutto, non saltare immediatamente
alle conclusioni. Per esempio, se si esamina una radiografia e si vede una lesione mentre il paziente lamenta dolore,
non bisogna precipitarsi a trattare il
dente con la lesione senza individuare
con certezza qual è il dente che causa il
dolore e che ha richiesto la visita d’emergenza. La lesione richiederà il trattamento, ma può non essere la causa dell’attuale dolore del paziente. In ogni
caso bisogna arrivare alla diagnosi passo
dopo passo.
Una delle cose che fanno nascere molti
problemi in endodonzia è la mancanza di
sigillo, che non è necessariamente rappresentato dal cemento che il dentista
usa come parte del trattamento endodontico. Il dente può avere una corona e
ci si può non rendere conto che sotto la
corona c’è una fessura e quindi infiltrazione. Anche se i canali sono stati detersi, è stata messa una medicazione ed il
dente è stato chiuso con un’otturazione
provvisoria, se sotto la corona c’è un’apertura attraverso la quale i batteri possono rioccupare il canale radicolare, questo comporterà dei continui problemi.
In molti casi, infatti, i canali sono stati
puliti e poi chiusi ed il paziente continua ad avere dolore. Il dentista ripulisce
e richiude di nuovo il dente, ma il paziente lamenta ancora dolore. A questo
punto il paziente viene magari inviato
dallo specialista il quale si limita ad interrompere quell’infiltrazione al di sotto
della corona, per vedere il paziente finalmente star bene. La corona o l’otturazione infiltrate sono cause importanti di
dolore post operatorio tra una seduta ed
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
un’altra e non invece, come magari si
crede, l’otturazione che il dentista esegue durante la visita d’emergenza.
Quando inviare il paziente
dallo specialista
E’ necessario instaurare un rapporto di
collaborazione con qualche collega che
sappiamo essere bravo nell’eseguire delle
corrette diagnosi, in modo che si possa
mandare a lui il paziente se si incontrano difficoltà nello scoprire qual è il
dente responsabile. Nel caso di traumi, è
bene conoscere qualcuno che cura le
lesioni traumatiche e che possa prendere
in cura il paziente nel caso in cui noi
non siamo disponibili. E’ consigliabile
inoltre inviare allo specialista il paziente
che presenta un gonfiore in zona sublinguale che coinvolge i denti dell’arcata
inferiore. Esistono molte strutture anatomiche di vitale importanza in questa
zona, per cui non si può certo infilare
una lama di un bisturi in quest’area
senza correre grossi rischi; inoltre l’infezione può propagarsi rapidamente e
facilmente. Se il gonfiore è sotto la lingua, probabilmente ci sarà bisogno di
un chirurgo orale. Se si presenta una
situazione in cui si pensa che il caso
potrebbe rappresentare un problema,
meglio non trattarlo, ma inviarlo dallo
specialista. Se si inizia la terapia canalare
e dopo 5-10 minuti non si è riusciti a
trovare i canali, probabilmente ci sarà
bisogno di aiuto. Ovviamente si tratta
di decisioni individuali. La chiave di
tutto sta nel conoscere i propri limiti e
la propria abilità.
Per quanto riguarda l’invio dei pazienti
allo specialista, sicuramente l’abitudine
di indirizzare occasionalmente qualche
caso facile, e non solo quelli terribili,
migliorerà il rapporto tra dentista generico e l’endodontista. In questa maniera
lo specialista affronterà più serenamente
anche i casi complessi che riceverà.
L’uso degli antibiotici nei pazienti
in visita d’emergenza e con dolore
Non sono d’accordo con i colleghi che
somministrano automaticamente antibiotici ai pazienti che si presentano con
dolore e li fanno tornare in studio dopo
una settimana.
Se si riesce a fare una corretta diagnosi,
si deve anche eseguire la terapia.
Se il paziente si presenta con gonfiore,
di solito si riesce a fare diagnosi.
Se il paziente si presenta senza gonfiore
ma con un notevole dolore, la diagnosi
non può essere fatta e per qualche ragione il paziente non può essere inviato ad
uno specialista, in tal caso può rendersi
necessario prescrivere l’antibiotico per
alleviare il dolore.
Purtroppo si fa spesso abuso di antibiotici da parte di medici e dentisti e in tal
modo si creano dei problemi quali le
superinfezioni e il fatto che un numero
sempre maggiore di pazienti diventa
allergico agli antibiotici. E’ consigliabile
fare poco uso degli antibiotici nei nostri
studi. Ovviamente, ci sono situazioni
nelle quali l’uso degli antibiotici è indicato, come nei pazienti con prolasso
della mitrale o con protesi articolari (è
bene notare a questo proposito che queste indicazioni sono cambiate in maniera
drammatica) o se il paziente presenta un
flemmone che richiede la terapia antibiotica. Sottoporre indiscriminatamente
ogni paziente a terapia antibiotica di
sicuro non rappresenta un buon trattamento.
Pag. - 31
Microchirurgia apicale
Parte I: Preparazione del paziente. Incisione e
sollevamento atraumatico del lembo.
Johno J. Stropko, DDS
La microendodonzia è diventata recentemente il nuovo standard di eccellenza in
Endodonzia. Il microscopio operatorio è
diventato uno strumento valido e necessario, con il quale sono diventate possibili numerose procedure endodontiche
giudicate impossibili fino a meno di una
decina di anni fa. Sono stati portati rapidamente dei miglioramenti nello strumentario, nei materiali e nella tecnologia. L’attuale protocollo per gli interventi di microchirurgia apicale è il risultato
degli sforzi combinati di endodontisti,
case costruttrici ed altri che sono stati
presi dall’entusiasmo per il livello del
nuovo standard di eccellenza, mai esistito prima nella nostra pratica odontoiatrica. I risultati ottenibili oggi sono
molto prevedibili e possono essere raggiunti da chiunque, purché segua in
dettaglio i principi basilari.
E’ di importanza fondamentale completare interamente una fase prima di passare a quella successiva. In caso contrario, la fase non completata, fallita, o
dimenticata, renderà la fase successiva
difficile da eseguire e potrà diventare
addirittura impossibile ottenere il suc-
1
Pag. - 34
cesso della nostra terapia. Se si segue il
protocollo giusto, in accordo con quanto
dimostrato in un recente studio di
Richard Rubinstein, DDS, le attuali tecniche di microchirurgia apicale portano
al successo in oltre il 96% dei casi.
Preparazione del Paziente
La preparazione del paziente non riguarda solo il paziente ma l’intera equipe
chirurgica. Il protocollo microchirurgico
da noi adottato coinvolge quattro persone: l’odontoiatra (il pilota), l'assistente
chirurgica con il suo oculare collegato al
microscopio, per l’aspirazione e la retrazione (il co-pilota), la seconda assistente
chirurgica che utilizza il monitor come
riferimento visivo (il direttore di volo)
ed il paziente (il passeggero). La seconda
assistente chirurgica fa da supervisore
sull’intero intervento chirurgico ed è
l’unica nella posizione adatta per mantenere ognuno in “formazione di volo”
(Fig. 1).
Per prima cosa si controlla che il paziente abbia assunto al momento giusto,
prima dell’appuntamento per l’intervento, la medicazione prescritta in precedenza. Il paziente viene inoltre invitato
a fare sciacqui con Peridex 24 ore prima
della chirurgia e ad assumere un antinfiammatorio (preferibilmente 800 mg di
Motrin) la notte precedente e la mattina
dell’intervento. Al momento dell'appuntamento, prima che il paziente si
sieda, viene invitato nuovamente a sciacquare la bocca con il Peridex. Il paziente
viene quindi posizionato comodamente
utilizzando, quando necessario, un piccolo cuscino tra la base della testa ed il
poggiatesta. Una volta che il paziente è
in posizione confortevole, viene istruito
su come compiere, se necessario, movimenti piccoli e lenti durante l'intervento. Si distende quindi un telo chirurgico
intorno alla testa del paziente ed al di
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
sopra dei suoi occhi per proteggerlo
dalla luce brillante del microscopio. Un
aspetto psicologico importante è quello di
non dire al paziente che non si potrà muovere. Ad un paziente già teso, infatti, dire
che non potrà muoversi potrebbe causare
panico o apprensione ingiustificati.
Ora è il momento che l'equipe chirurgica assuma una posizione comoda in relazione a quella del paziente, del microscopio e dello strumentario. L’operatore
aggiusterà ora le diottrie del suo oculare
e permetterà alla prima assistente di
mettere a fuoco il suo oculare in una
posizione comoda. Il mutuo comfort del
paziente, dell’assistente chirurgica e
dell’operatore è della massima importanza. La tecnica microchirurgica può
richiedere un’ora o più, per cui movimenti superflui o aggiustamenti alla
ricerca di una posizione confortevole
potrebbero causare considerevoli inconvenienti. La poltrona del paziente dovrebbe permettergli di appoggiarsi comodamente e quindi di girarsi da un
lato all'altro. Un poggiatesta regolabile
è sicuramente vantaggioso, ma assicuriamoci, per il confort del paziente, di
avere un cuscino curvo da posizionargli
sotto il collo. Il seggiolino chirurgico
dell’operatore deve avere i braccioli
regolabili, allo scopo di sorreggere i
gomiti e servire da punto di riferimento
qualora, durante l’intervento, egli debba
raggiungere uno strumento. Idealmente
né l’operatore né l'assistente chirurgica
dovrebbero spostare gli occhi dagli oculari del microscopio operatorio per la
durata dell'intero intervento. Il compito
di dirigere l'intera operazione spetta alla
seconda assistente chirurgica. Questa
persona rappresenta il coreografo per le
manovre da compiere sotto il microscopio operatorio, prendendo e passando gli
strumenti sia al dottore sia alla prima
assistente chirurgica. E’ inoltre impor-
tante che tutti gli strumenti chirurgici
necessari siano disposti in maniera da
essere facilmente accessibili durante
l’intervento.
Sugli irrigatori di Stropko vengono posizionati degli aghi sottili (25 gauge).
Idealmente, sarebbe opportuno avere a
disposizione tre diversi irrigatori di
Stropko: uno per l’aria e l’acqua (dual
Stropko), uno con la sola aria per asciugare (dedicated Stropko) ed uno corredato di un puntale blu maxi (Ultradent)
per il lavaggio più ampio del campo chirurgico (detto anche “Big John”). Gli
aghi endodontici da irrigazione vengono
piegati nella stessa forma delle punte ad
ultrasuoni che verranno utilizzate per la
preparazione della cavità retrograda.
Inoltre, visto che il diametro delle punte
dell'aspiratore chirurgico è così piccolo,
assicuriamoci di avere facilmente disponibili altre punte extra, da usare nel caso
in cui una di queste debba otturarsi.
Risulta inoltre comodo avere a disposizione un contenitore di ipoclorito, così
che l’assistente possa occasionalmente
pulire l’aspiratore.
Dopo aver applicato l’anestetico topico,
viene somministrata l'anestesia locale
utilizzando due o tre tubofiale da 1,8 cc
riscaldate di Marcaina, adatta per tronculari e/o infiltrazioni plessiche. L’anestetico riscaldato viene iniettato molto
lentamente allo scopo di evitare qualunque inutile trauma ai tessuti. Quindi,
utilizzando la Lidocaina 1/50.000 e
posizionando il bisello dell’ago verso
l’osso, vengono eseguite, per motivi di
emostasi, altre iniezioni vestibolarmente
in tre punti al di sopra di ciascuna radice (mesiovestibolare, vestibolare, distovestibolare) approssimativamente 1,5/2
mm sopra la linea muco-gengivale.
L’iniezione lenta di poche gocce di anestetico provoca un leggero rigonfiamento e sbiancamento dell'area. Questo è un
Pag. - 35
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Stropko si è Laureato in Odontoiatria presso l’Indiana
University e si è quindi specializzato in Endodonzia presso la Boston University. Ha insegnato Micro-Endodonzia presso la Pacific Endodontic Research Foundation e presso la
Boston University. E’ assistente al dipartimento di Endodonzia della Boston University
passo importante in quanto, rendendo
più evidente la linea muco-gengivale,
permette all'operatore una maggior precisione nelle iniezioni successive fornendo inoltre una migliore visibilità. Visto
che l’anatomia dei tessuti comincia a
rendersi manifesta durante l'iniezione,
l’operatore dovrebbe iniziare, già a questo punto, a progettare l'incisione. La
quantità e la natura della gengiva aderente sono da tenere in considerazione,
in quanto da loro dipende se utilizzare
un lembo sulculare o uno paramarginale
secondo la Boston University.
Quando tutto è pronto, si invita il paziente a chiudere i denti su di una garza
sterile arrotolata, allo scopo di stabilizzare la mandibola ed evitare che qualcosa possa inavvertitamente entrare nel
cavo orale. Inoltre una singola garza 2x2
viene posizionata con delicatezza distalmente al dente o ai denti da trattare.
Operando su denti mandibolari, specialmente quando viene utilizzato un lembo
marginale, l’operatore può desiderare di
eseguire l’incisione prima di posizionare
la garza. Questo, talvolta, può semplificare il posizionamento del bisturi dal
momento che il paziente viene invitato
2
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ad aprire leggermente la bocca. Con
l’aiuto del microscopio operatorio, utilizzando una siringa con un ago da 20
gauge, l’intero sito chirurgico viene
lavato di nuovo con il Peridex, rendendolo così libero da detriti e placca.
Il sito chirurgico a questo punto è pronto per il prossimo ed importante passo:
il disegno del lembo, l’incisione e il sollevamento atraumatico del lembo stesso.
Incisione e sollevamento
atraumatico del lembo
L’incisione viene praticata utilizzando la
lama da microchirurgia CK2 (Analytic
Endodontics). Con la misura più piccola
di queste lame possono essere eseguite
incisioni molto precise e con un taglio
più pulito rispetto a quelle ottenibili
utilizzando lame più grandi come la BP
15 o la BP 15S (Fig. 2). Una buona abitudine è quella di cominciare a considerare la sutura già da quando si sta disegnando l’incisione. Talvolta anche solo
una piccola variazione nel disegno dell’incisione può comportare una grande
differenza al momento della sutura
dando la possibilità di ottenere un riposizionamento migliore e meno traumatico del lembo. In genere il chirurgo lavora su tessuti relativamente sani e quindi
non si deve compiere alcun tentativo di
rimuovere o modificare il parodonto.
Questo è vero soprattutto quando si esegue un lembo marginale a spessore totale. Tutti i lembi sono a spessore totale. Il
lembo a spessore parziale deve essere
evitato in quanto risulta essere il più
traumatico ed in grado di compromettere la guarigione (Harrison).
Generalmente tutti i lembi devono estendersi mesialmente al dente che precede l’apice della radice che verrà trattata. Il disegno del lembo varia in funzione della integrità dell’osso al di sopra
delle radici, della quantità e natura della
School of Dental Medicine e alla School of Dentistry della Loma Linda University. Ha tenuto un elevato numero di corsi e conferenze negli Stati Uniti su argomenti di micro-endodonzia
chirurgica. Attualmente, il Dr. Stropko, esercita la propria attività professionale limitatamente alla Micro-Endodonzia Chirurgica a Scottsdale in Arizona.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
ZONE DELL’INTERVENTO
INCISIONE DI
RILASCIAMENTO
INCISIONE
3
gengiva aderente, dell’anatomia della
mandibola e della presenza o assenza di
protesi fissa.
INCISION
CRESTA
OSSEA
CRESTA
GENGIVALE
PALATO
LAMA
CK2
4
Essenzialmente esistono due tipi di
lembo:
Lembo marginale a spessore totale
Questo tipo di lembo viene utilizzato
qualora sia presente poca gengiva aderente o esista la possibilità di una deiscenza al di sopra della radice del dente
sul quale si opererà (Fig. 3). L’incisione
viene praticata all'interno del margine
gengivale, seguendo le festonature cervicali dei denti compresi nell'area chirurgica. L’operatore deve cercare di incidere
il tessuto partendo dalla cresta gengivale
e arrivando alla sommità della cresta
ossea (Fig. 4) lasciando intatto l'attacco
gengivale (Fig. 5).
Lembo secondo la Boston University (Lembo
di Oshenbein-Leubke)
Questo lembo viene utilizzato solamente
quando è presente un’adeguata quantità
di gengiva aderente ed il sondaggio parodontale è nei limiti della norma. Il
Pag. - 37
Microchirurgia apicale. Parte I
Preparazione del paziente. Incisione e sollevamento atraumatico del lembo.
disegno dell'incisione deve avere delle
festonature arrotondate che seguono, in
genere, l’architettura dei denti (Fig. 6) e
permettono un facile riposizionamento
una volta che l’intervento di microchirurgia apicale sia stato completato.
L’incisione di rilasciamento viene eseguita parallelamente all'asse lungo dei
denti. Questo è importante in quanto
anche l’irrorazione sanguigna della zona
ha un decorso parallelo all’asse lungo dei
denti. Se invece si esegue un lembo a
5
ZONE DELL’INTERVENTO
L I N
E A
6
Pag. - 38
“base ampia”, parte dell’apporto sanguigno al tessuto coronale viene ad essere
interrotto con una compromissione del
processo di guarigione.
Il ribaltamento del lembo viene effettuato utilizzando gli scolla-periostio di
Molt, Ruddle R o Ruddle L (Analytic
Endodontics, Orange, CA) (Fig. 7).
L’estremità lavorante dello strumento
viene delicatamente inserita all’interno
dell’incisione di rilasciamento, al di
sotto del tessuto gengivale libero e
quindi apicalmente sin dove il tessuto lo
consente. Il movimento è un delicato
“su e giù” (da apicale a coronale) all’interno della porzione di gengiva libera
del lembo. Con il medesimo movimento
lo strumento viene mosso lentamente
verso la stessa zona apicale all’altra estremità del lembo. Se tutto questo viene
eseguito correttamente, la gengiva aderente, porzione coronale del lembo, verrà
delicatamente distaccata dalla superficie
ossea. Questo sollevamento atraumatico
INCISIONE DI
RILASCIAMENTO
M U C O - G E
N
G I V A
L
E
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
del lembo è il maggior responsabile
della rapida risposta di guarigione osservabile normalmente solo 24 ore dopo
l'intervento. E’ importante che le superfici di accostamento del lembo non vengano mai toccate dopo che l’incisione è
stata completata, in modo che nessun
insulto traumatico possa inibire o ritardare il processo di guarigione. Uno strumento come lo scollatore periostale a
forma di vecchia spatola da cera non
trova spazio nell’armamentario del
microchirurgo endodontico.
Una volta che il lembo è stato ribaltato
con delicatezza e precisione, ogni lembo
di tessuto deve essere lasciato intatto
poiché sarà di aiuto nel processo di guarigione. Non è necessario pulire il lembo
e l’osso esposto, dato che questi sforzi
richiedono tempo e possono risultare
traumatici per entrambi i tessuti duri e
molli.
La retrazione del lembo deve essere effettuata in maniera delicata ed atraumatica. La causa più comune di dolore e
edema post-operatorio deriva dall’insulto provocato ai tessuti durante le manovre di retrazione. Un sistema efficace per
ottenere una retrazione atraumatica è
quello di creare un solco nella corticale
ossea, apicalmente al sito chirurgico.
Questo consente di collocare il retrattore
in una posizione ben precisa senza che
abbia alcuna possibilità di scivolare. Per
questo scopo viene utilizzata una fresa
chirurgica rotonda a gambo lungo n°8
montata su di un manipolo ad alta velocità Innovator (Analytic Endodontics).
Così si ottiene un appoggio preciso per
il retrattore ed il lembo non rimane
intrappolato al di sotto di esso. Per il
pericolo di enfisema sottocutaneo non
devono mai essere utilizzati manipoli ad
alta velocità con la fuoriuscita di aria
all’estremità lavorante dello strumento.
La retrazione del lembo può essere otte-
nuta utilizzando i retrattori di Carr o di
Rubinstein. Il retrattore più appropriato
sarà quello che permette di mantenere al
meglio una chiara visibilità del sito chirurgico. Qualora il lembo fosse in tensione, l'incisione di rilasciamento potrà
essere estesa o potrà esserne praticata
una supplementare sul lato opposto del
lembo. In ogni caso è fondamentale che
l’operatore tenga presente il fatto che i
tessuti non devono mai essere sottoposti
ad alcuna tensione o stiramento.
Il Dr. Berman, vecchio chirurgo generale ormai in pensione e mio insegnante
all’Università, iniziava ogni lezione di
chirurgia con le parole: “Trattate i tessuti con gentilezza ed amore ed essi vi
risponderanno alla stessa maniera”.
Quante volte ho risentito dentro di me
quelle parole mentre eseguivo degli
interventi di microchirurgia apicale.
La microchirurgia apicale è una tecnica
che si esegue con delicatezza!
7
Pag. - 39
La continua evoluzione
degli strumenti ruotanti
Gary D. Glassman, DDS
Kenneth S. Serota, DDS
L’eliminazione della contaminazione
batterica e la rimozione del substrato
organico dal sistema dei canali radicolari, insieme con la totale chiusura di questo sistema, rappresentano l’obiettivo
biologico primario della terapia canalare.1,2 E’ di estrema importanza il fatto
che la sagomatura dello spazio endodontico venga definita in maniera tale da
riuscire a raggiungere questo obiettivo.3
La preparazione del sistema dei canali
radicolari può essere noiosa e contemporaneamente può richiedere una notevole
quantità di tempo. Dopo l’introduzione
del primo manipolo endodontico da
parte di Rollins nel 1899, quasi tutto
l’ultimo secolo ha assistito alla nascita di
numerosi manipoli disegnati ed introdotti nel mercato per eseguire meccanicamente la preparazione dei canali radicolari. Alla base di tutti questi strumenti c’era sempre il tentativo di semplificare la preparazione canalare e di ridurre i
tempi di lavoro. Numerosi studi hanno
dimostrato i limiti della preparazione
meccanica dei canali radicolari. 4-10 Ciononostante, il numero dei manipoli
endodontici introdotti sul mercato è ancora in aumento.
Il Sistema Canal Finder (Society Endo
Technique, Marseille, France) è caratterizzato da un movimento di su e giù con
un’oscillazione compresa tra 0,3 e 1
mm, con in più un movimento rotatorio
che subentra quando lo strumento incontra un certo attrito contro le pareti
canalari.
Il Giromatic (MicroMega, Besancon,
France) funziona con un movimento
alternante di un quarto di giro e può
essere utilizzato con diversi tipi di strumenti. L’Endolift (Kerr, Karlsruhe,
Germany) compie un movimento di su e
giù con in più un movimento rotatorio.4
Il manipolo M4 (Kerr, Karlsruhe, Germany), mima il movimento che la magPag. - 4
gior parte degli operatori utilizza nelle
terapie endodontiche di ogni giorno,
incorporando un movimento alternante
di 30°.
Anche se i suddetti strumenti hanno trovato una loro collocazione nell’ambito
della preparazione canalare, nessuno di
essi può preparare lo spazio endodontico
senza alterare la forma originale e la posizione spaziale della costrizione apicale.
Weine e coll.8 sono stati i primi a dimostrare che le preparazioni dei canali
curvi eseguite con manipoli endodontici
davano spesso luogo a preparazioni dalle
forme irregolari, come gomiti, forami a
goccia, trasporto del forame, e pertanto
le preparazioni meccaniche vennero considerate di per sé inferiori alle preparazioni manuali. Recentemente, l’introduzione di nuovi strumenti ha portato dei
cambiamenti innovativi nel disegno dei
manipoli per preparazioni endodontiche
meccaniche.
Manipoli con torque ridotto, che danno
una rotazione completa di 360° ad una
velocità non superiore ai 340 giri al
minuto, possono essere utilizzati con le
nuove leghe superelastiche.
I vantaggi dei nuovi strumenti in nichel
titanio (Quantec Serie 2000, Analytic
Endodontics, Orange, CA) sono stati
descritti in dettaglio da Korzen.11
L’aspetto più significativo della preparazione canalare eseguita con strumenti
ruotanti è rappresentato dalla facilità
con cui si sfrutta al massimo la capacità
di taglio degli strumenti in nichel titanio, pur riducendo al minimo il contatto
delle lime contro le pareti canalari.
L’altra caratteristica di questi nuovi strumenti sta nel fatto che essi presentano
una serie di conicità diverse, il che assicura che il canale venga preparato con
approccio “corono-apicale”1, dove la preparazione apicale viene eseguita “per
ultima”.13
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
In un recente studio Coleman e coll.14
hanno paragonato la preparazione di
canali curvi con tecnica step-back utilizzando lime in nichel titanio e lime Kfile in acciaio. Dalla ricerca è risultato
che le lime in nichel titanio provocano
un trasporto apicale notevolmente inferiore e che le preparazioni erano più centrate a livello apicale. Sia il tempo di
strumentazione che la sagomatura esaminata in sezioni trasversali erano pressoché sovrapponibili nelle due tecniche.
Tuttavia, ad ogni livello delle sezioni
esaminate, le preparazioni eseguite con
strumenti in nichel titanio apparivano
più circolari mentre, per quanto riguarda la quantità di dentina rimossa, gli
strumenti in nichel titanio apparivano
meno efficaci rispetto a quelli in acciaio.
Lo studio concludeva quindi che mentre
la flessibilità del nichel titanio contribuisce a mantenere gli strumenti più
centrati, d’altra parte riduce l’efficacia di
taglio, per cui ne deriva che la prepara-
1
zione ideale dal punto di vista pratico
dovrebbe prevedere l’uso di strumenti in
acciaio per aprire inizialmente il canale,
prima di passare all’uso del nichel titanio. Più cose impariamo circa le caratteristiche della lega nichel titanio, più
siamo in grado di integrare il suo uso
nella nostra pratica quotidiana. E’ tuttavia necessario ricordare a questo punto
che a tutt’oggi non esiste uno strumento
che da solo, indipendentemente dalla
lega o dalla sua sezione, riesca a fare
tutto ciò che è necessario fare per raggiungere facilmente dei risultati positivi
facilmente prevedibili.
L’uso della strumentazione corono apicale con il trattamento del terzo apicale
eseguito per ultimo è già stato descritto
dagli autori in un articolo precedentemente pubblicato.13 Gli autori hanno
quindi coniato il termine “Il principio
di Babbo Natale” (Fig. 1) per descrivere
con i termini i più semplici possibile, il
metodo di sagomare il sistema dei canali
Figura 1
L’obiettivo primario del “Principio di
Babbo Natale” (il trattamento del
terzo apicale eseguito per ultimo)
consiste nel raggiungimento della porzione apicale mediante l’inserimento
controllato e passivo degli strumenti,
piuttosto che con l’applicazione di
forze aggressive. Basandosi sull’utilizzazione degli strumenti in sequenza, si
esegue una rimozione graduale
dell’interno delle pareti canalari in
direzione corono-apicale, senza la
minima alterazione di sede o dimensionale della costrizione apicale.
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University
of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University.
Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di
Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal
College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente
il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo
studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
radicolari con un approccio corono-apicale. Secondo questo principio, il camino cilindrico rappresenta il canale radicolare da sagomare e Babbo Natale con
la sua pancia rappresenta la lima conica.
Affinché Babbo Natale (la lima conica)
possa avanzare passivamente fino alla
base del camino (l’apice) senza alcuna
alterazione della sua dimensione o della
sua localizzazione spaziale, è necessario
rimuovere progressivamente dalle pareti
del camino dei mattoni, procedendo
dall’alto verso il basso, in maniera che
Babbo Natale possa scivolare fino alla
sua destinazione finale. E’ stato dimostrato che questo tipo di approccio sviluppa una preparazione uniformemente
conica, con diametri progressivamente
decrescenti, essendo il diametro minore
localizzato a livello della costrizione apicale. Riuscire a mantenere quest’ultima
nella sua posizione spaziale nonché nella
sua dimensione originale evita indesiderate alterazioni dello spazio endodontico.
Questo articolo descrive un protocollo di
strumentazione che integra la strumentazione meccanica con strumenti ruotanti con l’uso delle lime manuali in acciaio, allo scopo di ottenere la sagomatura e la detersione ideali dello spazio
endodontico.
Un’idea approssimativa di quella che
sarà la lunghezza di lavoro viene data
dall’uso dello strumento manuale più
piccolo e più flessibile (K-file n° 08 o
10). La frattura degli strumenti si verifica come risultato di un eccessivo stress
torsionale. E’ perciò di importanza fondamentale la preparazione (attraverso
ricapitolazioni passive di lime in acciaio)
di un canale già sondabile prima di
introdurre gli strumenti in nichel titanio. L’approccio corono-apicale consentirà la determinazione di un’accurata
lunghezza di lavoro, senza dover forzare
gli strumenti nel canale, indipendentePag. - 6
mente dalle difficoltà anatomiche eventualmente presenti.
L’uso dei Quantec Serie 2000 a conicità
variabile nella fase di “allargamento
coronale precoce” impedisce di alterare
l’anatomia originale del canale, anche
nel caso di curve molto accentuate. Il
sistema Quantec può essere usato solo
con appositi manipoli riduttori, alla
velocità costante di 340 giri al minuto.
Inoltre gli strumenti devono lavorare
con una pressione minore di quella che
spunterebbe un lapis appuntito e non
devono mai ruotare rimanendo fermi
alla solita profondità. Le escursioni che
gli strumenti devono compiere sono di 1
mm in direzione apicale ed 1 mm in
direzione coronale. Per maggiore chiarezza, lo strumento ruotante viene introdotto di 1 mm e poi estratto di 1 mm,
poi introdotto per 2 mm ed estratto di 1
mm, ed infine introdotto per 3 mm ed
estratto di 1 mm etc. La resistenza offerta al nichel titanio dalla dentina potrà
variare, ma la pressione applicata ad
ogni lima dovrà rimanere costante. Le
lime inoltre dovranno essere frequentemente esaminate per rimuovere i detriti
dalle lame e per controllare l’eventuale
stress subito dal metallo. La strumentazione deve sempre essere eseguita a bagno delle soluzioni irriganti, ipoclorito
ed EDTA in soluzione acquosa, che
vanno costantemente alternate e rinnovate.
Le lime a conicità variabile Quantec
hanno una punta standardizzata di calibro 25 ed hanno le seguenti diverse
conicità: .03, .04, .05, .06, .08, .10, .12;
in altre parole, per ogni millimetro di
lunghezza, il diametro aumenta rispettivamente di 3, 4, 5, 6, 8, 10 e 12 centesimi di millimetro. Questo consente all’operatore di “sgrossare” i terzi medio e
coronale del canale radicolare, utilizzando le conicità .12, .10, .08 e .06 per
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of
Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master of
Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel
1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suo
lavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatore
dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education.
Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr.
Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
aprire gli imbocchi canalari. Il canale
viene quindi allargato con approccio
corono-apicale eseguendo alcune ricapitolazioni, dopo di che si stabilisce la
lunghezza di lavoro riutilizzando in
sequenza gli strumenti Quantec.
Il seguente protocollo (Fig. 2) suggerisce un cauto approccio all’utilizzo dell’approccio corono-apicale mediante
l’uso combinato di strumenti ISO in
acciaio con strumenti ruotanti in nichel
titanio (Quantec Serie 2000, Analytic
Endodontics, Orange, CA). Secondo
l’esperienza degli autori, questa sequenza riduce al minimo il rischio di frattura
degli strumenti, mentre al tempo stesso
assicura l’esecuzione di una preparazione
ideale, adatta a ricevere un’otturazione
in guttaperca calda.
1. Impegno coronale
Innanzitutto è imperativo eseguire una
corretta cavità d’accesso seguendo il
perimetro del pavimento della camera
pulpare, nel cui interno si troveranno gli
orifizi dei canali radicolari. La cavità
d’accesso corretta permetterà il passaggio degli strumenti, senza che questi
subiscano la minima interferenza contro
le pareti. La cavità d’accesso, inoltre,
deve rispondere ai noti requisiti, validi
anche per l’uso dei nuovi strumenti ruotanti, capaci di eseguire una preparazione concentrica e di negoziare, grazie alla
Figura 2
Il concetto basilare di tutte le procedure di detersione e sagomatura è
rappresentato dalla preparazione del
terzo apicale eseguita per ultima. La
principale strategia dell’intero procedimento consiste nell’uso ripetuto, in
sequenza, degli strumenti (ricapitolazioni), per assicurare che la scolpitura
delle pareti interne del canale radicolare è eseguita nella maniera più passiva possibile. L’azione levigatrice corono apicale delle lime a conicità variabile Quantec Serie 2000, insieme alla
elasticità del nichel titanio aggiunge
una dimensione innovativa e rivoluzionaria all’arte e scienza della preparazione canalare.
2
Pag. - 7
La continua evoluzione degli strumenti ruotanti
loro elasticità, anche il più complesso
dei sistemi canalari.
2. Lunghezza di lavoro
La lunghezza di lavoro, intendendo per
essa la distanza riproducibile tra i punti
di riferimento occlusale ed apicale, può
essere determinata sia utilizzando una
radiografia (una lima del calibro 15 rappresenta il diametro minimo per una
interpretazione radiografica accurata) sia
eseguendo una misurazione elettronica
(mediante l’utilizzo di un localizzatore
apicale). Questo di solito non è possibile
nella maggior parte dei casi (l’uso cioé
di una lima 15, a causa delle calcificazioni esistenti nei canali) e comporta
poche o addirittura nessuna conseguenza
se si utilizza la tecnica che prevede di
preparare l’apice “per ultimo”.
3. Ispezione
Il canale viene quindi “esplorato” utilizzando la serie di lime in acciaio a conicità .02, dallo 08 al 30, in maniera che
l’operatore possa orientarsi sul tipo di
anatomia presente. Se la lima può percorrere tutto lo spazio endodontico e
raggiungere la costrizione apicale, tanto
meglio, anche se questo non è il nostro
Figura 3
Le radiografie post-operatorie dimostrano i risultati che possono essere
raggiunti collegando il conosciuto con
le nuove tecnologie.
Indipendentemente dal grado di curvatura o dalla lunghezza del canale
radicolare, il corretto uso degli strumenti all’interno dei parametri per cui
sono stati progettati e nel rispetto dei
loro limiti fisici, insieme all’utilizzo di
un protocollo di trattamento valido,
tutto ciò porterà a dei successi clinici
sempre più prevedibili.
Pag. - 8
3a
obiettivo in questa prima fase di sagomatura. (NOTA: le frese di Gates Glidden possono essere usate solo dopo l’esplorazione iniziale con li lime ISO, allo
scopo di cominciare a fornire un accesso
diretto attraverso il terzo coronale del
canale radicolare. Usarle prima della
strumentazione manuale porterà inevitabilmente alla formazione di intasamenti
e trasporto del canale. Con l’utilizzo
degli strumenti Axxess Flare (con conicità rispettivamente .12, .10 e .08), le
frese di Gates Glidden possono essere
non più necessarie).
4. Impegno radicolare
Inizialmente la sequenza degli strumenti che lavorano all’interno del canale
radicolare prevede l’uso degli Axxess
Flare con approccio corono apicale. Gli
strumenti .12/25, .10/25, .08/25 e
.06/25 usati in sequenza svaseranno i
terzi medio e coronale del canale radicolare. Vanno usati in maniera passiva,
fino al punto di loro massimo impegno
in direzione apicale. E’ necessario ricordare che questi strumenti non sono
frese: ogni forza verticale eccessiva può
causare la loro frattura.
La svasatura dei terzi medio e coronale
3b
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 4
del canale radicolare insieme con la fase
di sagomatura cosiddetta di “esplorazione” preparano il cammino per il raggiungimento della costrizione apicale.
Un localizzatore apicale, come l’AFA
(Analytic Endodontics, Orange, CA)
assicura l’accuratezza della determinazione della lunghezza di lavoro, indipendentemente dal contenuto canalare.
5. Scolpitura
Utilizzando le lime Quantec n° 4, 5 e 6
(rispettivamente con conicità .02, .03 e
.04 e tutte del calibro 25 in punta) in
sequenza apico-coronale si inizia la preparazione del terzo apicale del canale
radicolare. La ricapitolazione delle lime
Quantec n° 2, 3 ed eventualmente 4
facilita la preparazione di una conicità
continua in vicinanza della costrizione
apicale. In questa fase, cioè, si sviluppa
la sagomatura “reologica” necessaria allo
scorrimento del materiale da otturazione, conferendo conicità a quel tratto
compreso tra il confine terzo medioterzo apicale e la costrizione apicale.
6. Raccordo
L’uso delle lime Quantec n° 7 e n° 8
(entrambe con diametro in punta di 25 e
con conicità rispettivamente .06 e .05)
in senso corono-apicale stabilisce una
continuità tra la fase corono-apicale, con
cui si è iniziata la strumentazione, e la
fase apico-coronale di scolpitura, con la
quale è stato preparato il terzo apicale.
La fase di raccordo assicura l’ottenimento di una conicità uniforme in tutta la
lunghezza del canale, senza il rischio di
terminare con una costrizione a livello
della congiunzione tra il terzo medio ed
il terzo apicale, cosa che avviene abbastanza spesso.
7. Rifinitura apicale
L’uso delle lime Quantec 3, 4, 9 e 10
(rispettivamente con conicità .02 e
punta 20; conicità .02 e punta 25; conicità .02 e punta 40; conicità .02 e punta
45) assicura che il punto più stretto
della preparazione risieda a livello della
costrizione apicale, ovverosia che il diametro minore all’interno del canale
coincida con la giunzione cemento-dentinale. Conseguentemente, un cono di
guttaperca non standardizzato può essere introdotto appena corto rispetto al
termine del canale e la condensazione
verticale lo dislocherà compattandolo
all’interno della costrizione, posizionandolo come un tappo di sughero nel collo
di una bottiglia di vino. Molto spesso la
fase di rifinitura apicale non è necessaria,
in quanto la preparazione apicale risulta
spesso completata dopo le due fasi precedenti.
Indipendentemente dal sistema utilizzato, l’uso degli strumenti in nichel titanio consente di eliminare un alto numero di variabili e quindi un alto numero
di errori legati alla strumentazione.
L’uso degli strumenti ruotanti in nichel
titanio richiede, oltre ad un accurato
controllo della pressione esercitata sulla
lima e del tempo di permanenza
all’interno del canale radicolare, l’uso di
un apposito manipolo riduttore. La velocità di rotazione superiore ai 340 giri al
minuto stresserà eccessivamente gli
strumenti ed indurrà facilmente la loro
frattura. E’ necessario inoltre mantenere
una velocità di rotazione costante, in
quanto dei cambiamenti bruschi produrranno stress e supereranno la tolleranza elastica della lega. Il manipolo
elettrico Quantec ETM mantiene una
velocità di rotazione costante, aumentando automaticamente la potenza
quando si incontra resistenza. Il manipolo Quantec Air TM consente di ottenere il medesimo risultato in quanto
Pag. - 9
La continua evoluzione degli strumenti ruotanti
controllando il flusso dell’aria mantiene
una velocità di rotazione costante.
Samuel Johnson (1784) ha affermato che
“il genio non è niente di più che colui
che conosce l’uso degli strumenti, e che
sa quale strumento usare per primo”.
Nessun protocollo deve rimanere immu-
tato, così come nessuno strumento rappresenta la panacea. L’imprevisto e l’inaspettato vengono superati dall’abilità
dell’operatore. E’ dall’insieme di strumenti, conoscenza e abilità che invariabilmente derivano in maniera prevedibile i successi clinici.
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