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CONSENSUS STATEMENT
SUL SANGUINAMENTO
GASTROINTESTINALE
IN ETÀ PEDIATRICA
Progetto Archimede • Giugno 2005
Coordinatore
Claudio Romano (SIGENP) Messina
Panel
Arrigo Barabino (SIGENP) Genova
Pietro Betalli (SICP) Padova
Felice Cosentino (SIED) Milano
Luigi Dall’Oglio (SICP e SIGENP) Roma
Gianluigi de’ Angelis (SIGENP) Parma
Costantino De Giacomo (SIGENP) Milano
Diego Falchetti (SICP) Brescia
Paolo Gandullia (SIGENP) Genova
Graziella Guariso (SIGENP) Padova
Giuliano Lombardi (SIGENP) Pescara
Alfredo Rossi (SIED) Milano
VincenzoTomaselli (SICP) Milano
Hanno collaborato alla stesura dei Capitoli:
Marta Bini (SIED) Milano
Alessandro Pane (SIGENP) Roma
Francesca Vincenzi e Barbara Bizzarri (SIGENP) Parma
Paolo Salucci (SICP) Brescia
Società Italiana di Gastroenterologia
Epatologia e Nutrizione Pediatrica
®
Società Italiana di Endoscopia Digestiva
S.I.E.D.
Società Italiana di Chirurgia Pediatrica
Italian Panel Pediatric Endoscopy
Sommario
Prefazioni
a cura dei Presidenti SIGENP, SIED e SICP
pag. 5
Capitolo 1
Introduzione, epidemiologia
e rilevanza del problema
Claudio Romano e Graziella Guariso (SIGENP)
pag. 7
Capitolo 2
Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento,
segni e sintomi del sanguinamento
gastrointestinale superiore e inferiore
Costantino De Giacomo e Paolo Gandullia (SIGENP)
pag. 11
Capitolo 3
Approccio e valutazione del paziente
Giuliano Lombardi e Paolo Gandullia (SIGENP)
pag. 19
Capitolo 4
Management delle emorragie digestive
non varicose
Alfredo Rossi (SIED)
pag. 25
Capitolo 5
Timing e ruolo dell’endoscopia
Felice Cosentino (SIED)
pag. 31
3
Sommario
Capitolo 6
Management delle emorragie da varici
gastro-esofagee in età pediatrica
Diego Falchetti (SICP)
pag. 37
Capitolo 7
Sanguinamento gastrointestinale
cronico di origine oscuro-occulto:
approccio e diagnosi differenziale
Gianluigi de’ Angelis (SIGENP)
pag. 43
Capitolo 8
La terapia medica
Claudio Romano e Graziella Guariso (SIGENP)
pag. 47
Capitolo 9
Emorragie gastrointestinali:
ruolo e timing della chirurgia
4
Luigi Dall’Oglio (SICP e SIGENP)
pag. 51
Bibliografia
pag. 53
Prefazioni
Prefazione a cura del Presidente SIGENP
È con grande soddisfazione che la SIGENP accoglie questa nuova iniziativa che nasce da una attiva e
proficua collaborazione con altre Società Scientifiche sia di estrazione pediatrica che della Gastroenterologia dell’adulto. La trasversalità dei percorsi culturali rappresenta senza dubbio uno degli obiettivi
principali a cui una moderna Società Scientifica deve rivolgere la propria attenzione.
Di particolare rilievo è la cooperazione con gli ambiti gastroenterologici dell’adulto con cui la SIGENP
deve individuare percorsi culturali omogenei, una uniformità di linguaggio e di interpretazione dei problemi, un consenso che verta su una impostazione metodologica rigorosa.
Questo lavoro è la testimonianza concreta del percorso che la SIGENP ha intrapreso per un confronto
produttivo con il mondo della Gastroenterologia dell’Adulto.
La ricerca di sistematizzazione di percorsi diagnostici e terapeutici attraverso Linee Guida o Consensus
è un elemento caratterizzante per la SIGENP che si è sempre impegnata a diffondere la voce della
Società attraverso il linguaggio del rigore metodologico e della correttezza dell’impostazione scientifica.
Questa opera di formazione continua, diretta anche e soprattutto a coloro che quotidianamente operano nella realtà territoriale, è qualcosa in cui la SIGENP ha sempre creduto e continuerà a credere.
Diffondere il modello SIGENP, offrire punti di riferimento per l’esercizio quotidiano della nostra attività di pediatri è per la Società un obiettivo prioritario.
La metodologia di lavoro utilizzata dai colleghi che si sono impegnati in questo gravoso compito, è
garanzia di successo. Il metodo di lavoro evidence-based con analisi rigorosa della letteratura scientifica internazionale a supporto e “giustificazione” del “suggerimento” è un sistema moderno e insostituibile per conferire al prodotto erogato un carattere di oggettività che pone il “fruitore” del servizio al
riparo da ogni arbitrarietà di interpretazione e di trasferimento dell’informazione scientifica.
Questo è possibile solo grazie ad un background culturale di elevato spessore di cui la SIGENP puo’
vantarsi. L’attenzione verso i problemi dell’emergenza pediatrica è un settore a cui la SIGENP, soprattutto negli ultimi anni, ha rivolto la propria attenzione. Gestire correttamente l’emergenza in pediatria
è una necessità di coloro che operano in prima linea spesso in condizioni organizzative non ottimali.
La pediatria specialistica moderna è sensibile a questi problemi e l’impegno culturale della SIGENP
nella sistematizzazione scientifica della gestione delle più comuni emergenze gastroenterologiche del
bambino ne è la testimonianza.
Ringrazio i colleghi della SIGENP che hanno profuso un impegno massivo nella stesura di questo lavoro
e i colleghi delle altre Società Scientifiche per avere aderito con entusiasmo a questo nuovo modello
di lavoro. Ringrazio Area Qualità per la sua preziosa attività editoriale e di coordinamento e l’azienda
Giuliani per il supporto indispensabile alla realizzazione di questo progetto.
Mi auguro che la SIGENP si rafforzi ulteriormente nell’impegno di diffusione del proprio patrimonio
culturale e spero che questo lavoro rappresenti un modello da imitare per affrontare con lo stesso rigore metodologico altri problemi emergenti della gastroenterologia pediatrica.
Luigi Maiuri
5
Prefazioni
Prefazione a cura del Presidente SICP
Il lavoro che è alla base di questo “Consensus Statement sul sanguinamento gastrointestinale in età
pediatrica” nasce da un’esperienza che viene da lontano, vissuta con intensità e passione da parte di
Chirurghi Pediatri, Pediatri, Endoscopisti con esperienza sia in età adulta che pediatrica.
Sono ormai 25 anni, infatti, che l’Endoscopia è diventata strumento insostituibile anche nelle mani dei
Chirurghi Pediatri e sono numerosi i Centri in grado di affrontare problemi di tipo diagnostico e di tipo
terapeutico.
L’incontro, favorito dall’iniziativa del Gruppo IPPE con i Colleghi che vengono da altre esperienze su
un tema quale quello del sanguinamento gastrointestinale è stato particolarmente opportuno e felice.
Ne sono uscite linee guida, modalità di comportamenti dal taglio estremamente sintetico ma non per
questo poco esaustivo e, soprattutto, pratico.
I temi relativi al sanguinamento sono stati affrontati in modo scientificamente ineccepibile con una
selezione della letteratura vasta ed accurata.
Ne è risultato uno strumento molto utile per tutti coloro che si dovessero trovare di fronte alla gestione di un bambino con una emorragia digestiva. Strumento utile non solo ad atteggiamenti assistenziali immediati, ma anche base per la stesura di protocolli diagnostici terapeutici da adattare alle diverse
realtà che nel Sistema Sanitario Nazionale vengono in contatto con questa patologia.
È con vivo piacere, quindi, che va accolta la pubblicazione di questo lavoro di gruppo augurando che
non rimanga l’unico esempio di una così fruttuosa intesa.
Massimo Rivosecchi
Prefazione a cura del Presidente SIED
Presento con estremo piacere questo progetto Archimede, splendido lavoro realizzato dall’Italian Panel
Pediatric Endoscopy, prima di tutto perché ho spinto per anni le tre Società che in esso sono rappresentate: la Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica, la Società Italiana di
Chirurgia Pediatrica e la Società Italiana di Endoscopia Digestiva ad una fattiva collaborazione per lo
sviluppo dell’Endoscopia Pediatrica nel contesto più ampio delle malattie dell’apparato digerente in età
infantile.
In secondo luogo perché ammiro lo sforzo fatto per ottenere un “Consensus Statement” su un argomento così dibattuto per anni. Nel progetto Archimede vengono accuratamente presi in considerazione i
metodi utilizzati per definire i livelli di raccomandazione sulla base della letteratura e dell’esperienza
degli esperti e deve essere apprezzato soprattutto lo sforzo degli autori di trattare gli elementi organizzativi di tutto l’apparato clinico coinvolto nella gestione del paziente emorragico in età pediatrica.
Esistono infatti dati di letteratura ormai consolidati sull’importanza dell’endoscopia digestiva nell’emorragia digestiva a qualsiasi età ed esiste documentazione sulla reale efficacia di tutti i metodi utilizzati
nell’emostasi dei sanguinamenti gastrointestinali, ma non esiste nulla o quasi sul management globale
del paziente pediatrico emorragico che qui viene ampiamente preso in considerazione.
Questo progetto Archimede coinvolge alcuni tra i maggiori esperti italiani clinici pediatri, chirurghi
pediatri, endoscopisti digestivi del bambino e dell’adulto e li impegna in analisi estremamente dettagliate di cui si avvarranno con profitto tutti i medici che si troveranno ad affrontare l’emergenza clinica di una emorragia digestiva, evento patologico che richiede conoscenza approfondita delle possibili
cause, delle potenzialità terapeutiche e delle problematiche assistenziali tutte globalmente e sapientemente dettagliate in questa pubblicazione.
Livio Cipolletta
6
Capitolo 1
Introduzione, epidemiologia
e rilevanza del problema
Il Sanguinamento Gastrointestinale (SG) rappresenta un evento relativamente frequente in età pediatrica.
Può costituire una emergenza quando nel bambino si assiste ad una rapida deplezione del volume
ematico e quando si incontrano difficoltà per l’isolamento di accessi venosi così da interferire nelle procedure di rianimazione.
La percentuale di mortalità è relativamente bassa ed è strettamente correlata alla presenza di una patologia associata (malformazione vascolare, epatopatia, ipertensione portale etc), ma essa si riduce quando la gestione dell’evento è garantita da Centri specialistici ed in relazione all’aderenza a protocolli e
linee guida ben definiti. Nell’80% dei casi i SG si autolimitano spontaneamente, ma il monitoraggio
della fase acuta, necessario per identificare i pazienti che sono a rischio di compromissione emodinamica, ed un corretto approccio medico iniziale, rappresentano i fattori prognostici più importanti.
Un approccio razionale prevede:
•
valutazione del paziente (identificazione dei pazienti a rischio di instabilità emodinamica:
monitoraggio dei parametri vitali, esame obiettivo, procedure animatorie)
•
assicurazione di un accesso venoso (conta globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, HB,
HT, gruppo sanguigno, tests coagulativi, funzione renale, elettroliti)
•
monitoraggio diuresi
•
eventuale posizionamento di sondino nasogastrico e lavaggio gastrico in casi selezionati.
Al di sotto di una determinata fascia di età (< 2 anni), in corso di SG acuto, è importante associare il
monitoraggio di alcuni parametri come: la glicemia, la calcemia, e l’equilibrio acido base.
L’uso di farmaci vasoattivi (octeotride, somatostatina) o inibitori della secrezione acida spesso precede
la valutazione endoscopica. L’endoscopia ha un ruolo determinante per: informazioni diagnostiche
(sede e natura dell’emorragia); informazioni prognostiche (livello di cura, efficacia del trattamento) ed
è un insostituibile supporto terapeutico. Essa, nella gran parte dei casi, ha un ruolo diagnostico determinante. L’endoscopia “urgente” o “out of hours” (< 12 ore dalla prima osservazione) è indicata in casi
molto selezionati come in pazienti che continuano a sanguinare, che presentano una caduta acuta dell’emoglobina dell’HB (> 3 gr/dL/ora) nelle 24 ore che precedono l’EGDS, o in pazienti con malattia cronica ad alto rischio (malattia emato-oncologica, insufficienza epatica, ecc.). Il timing dell’endoscopia
viene stabilito dallo stato emodinamico del paziente: essa dovrebbe essere eseguita quando lo stato
emodinamico migliora e vi è un adeguato supporto intensivistico. Se il paziente continua ad avere un
massivo sanguinamento e non risponde alle manovre rianimatorie, l’esame endoscopico, pur necessario, diventa molto difficoltoso (nell’arco delle prime 6-12 ore).
1.1 Livelli di raccomandazione
E’ stata selezionata la letteratura e distinta secondo questo schema:
Livello 1 Raccomandazione di tipo A
studi clinici randomizzati controllati (RCT) e/o revisioni sistematiche di RCT
Livello 2 Raccomandazione di tipo B
trial prospettici con o senza controlli con ampie casistiche
Livello 3 Raccomandazione di tipo C
Case report, Consensus, parere di esperti, proposte delle Società Scientifiche,
parere del Panel.
7
Consensus statement S.G. in età pediatrica
La ricerca bibliografica è stata condotta attraverso la banca dati di Medline (Pubmed) che indicizza
3900 riviste dal 1966 con aggiornamento settimanale, con la strategia sotto riportata:
PAROLE CHIAVE: Gastrointestinal bleeding and children and pediatric
Periodo: 1988-2000
Per l’analisi della letteratura sono stati utilizzati 3 livelli:
Dati insufficienti:
non esistono sufficienti dati pubblicati che forniscano un’indicazione o relazione
fra intervento e risultati.
Evidenza qualitativa:
c’è una evidenza qualitativa in forma di “case reports” o di studi descrittivi
ma c’èun’insufficiente evidenza quantitativa per stabilire una relazione statistica
fra intervento e risultati.
Evidenza quantitativa e qualitativa:
esistono dati quantitativi sufficienti che indicano una relazione statisticamente
significativa fra intervento e risultati (P<0.01) e i dati qualitativi sono di “supporto“
Per il parere degli esperti, realizzato attraverso varie riunioni tramite questionario scritto utilizzando
uno “score“ da 1 (forte disaccordo) a 5 (forte accordo) sono stati riconosciuti:
Suggerimento: quando il N° delle risposte individuali comprese fra 4 e 5 dello score supera il numero
di quelle comprese fra 1 e 2.
Raccomandato: 50% o più di risposte erano comprese fra 4 o 5.
Fortemente raccomandato: 50% o più di risposte erano pari a 5.
Si è tenuto conto inoltre, da parte del gruppo, dell’applicabilità delle raccomandazioni nella realtà italiana, sia per il livello medico che infermieristico credendo utile fare affermazioni anche “impegnative“ che possano migliorare il livello di applicazione nella pratica clinica e nella gestione delle emergenze.
1.2 Presentazione clinica
Ematemesi: episodi di vomito di sangue rosso vivo o caffeano e con indicazione ad una origine del sanguinamento al di sopra del legamento del Treitz.
Melena: emissione di feci picee o a fondo di caffè e può essere indicazione di una origine alta del SG,
ma può essere anche associata a sanguinamento del piccolo intestino e del colon.
Ematochezia o enterorragia: perdite di sangue rosso vivo o sangue scuro dal retto, frammisto a feci formate o liquide oppure proctorragia intesa come feci con sangue rosso vivo o rosso mattone.
Sanguinamento occulto: perdita occulta di sangue con le feci ipotizzata in relazione alle indagini di
laboratorio o confermata con la ricerca attraverso specifico test.
1.3 Organizzazione ed obiettivi
Le evidenze della letteratura per questa sezione sono sparse e sono prevalentemente basate sull’esperienza personale e Parere degli Esperti.
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Capitolo 1 • Introduzione, epidemiologia e rilevanza del problema
1.4 Staff
La valutazione di Pronto Soccorso del paziente con SG dovrebbe essere effettuato dal pediatra e/o dal
chirurgo pediatra (Parere degli Esperti). Quando le condizioni “locali” non lo consentono, figure come
il chirurgo generale o il gastroenterologo sono raccomandati (Parere degli Esperti).
1.5 Endoscopia
Dovrebbe essere presente un servizio di reperibilità endoscopica (Parere degli Esperti).
Non vi sono trials clinici che dimostrano che l’endoscopia “in urgenza” riduca la percentuale di mortalità, ma vi è consenso che l’endoscopia ha un ruolo diagnostico determinante nella gran parte delle
cause di SG, e l’endoscopia terapeutica riduce la percentuale di mortalità ed il rischio di risanguinamento.
1.6 Protocolli
E’ raccomandabile che siano presenti, presso le strutture mediche e chirurgiche di Pronto Soccorso,
protocolli clinici medico-terapeutici per la gestione dell’emergenza nel SG acuto e cronico (Parere
degli Esperti).
9
Capitolo 2
Definizioni, etiopatogenesi,
inquadramento, segni e sintomi
del sanguinamento gastrointestinale
superiore e inferiore
Questo Panel ritiene fondamentale identificare inequivocabilmente la terminologia di riferimento.
Viene definita come Emorragia Digestiva Superiore (EDS) e Inferiore (EDI), il sanguinamento (SG) la cui
origine è rispettivamente prossimale e distale al ligamento di Treitz.
Inoltre si trova l'accordo nel definire come:
Sanguinamento acuto
Episodio di sanguinamento digestivo clinicamente
evidente a carattere di acuzie, sia come esordio che
come risoluzione, nel bambino solitamente spontanea.
Nei casi più severi, è spesso associato a
compromissione emodinamica.
Sanguinamento acuto-ricorrente
Ricorrenza nello stesso paziente di più episodi con
le caratteristiche sopra descritte.
Sanguinamento occulto (cronico) Sanguinamento non manifesto clinicamente,
ma scoperto tramite positività del sangue occulto.
Sanguinamento oscuro
Sanguinamento persistente o ricorrente, di origine
sconosciuta anche dopo le opportune indagini
endoscopiche del tratto digestivo superiore e inferiore.
Indipendentemente dalla natura delle lesioni emorragiche, a seconda della modalità
di presentazione clinica, i sintomi suggestivi di SG posso essere distinti in:
Ematemesi
Vomito di sangue fresco, se l'emorragia è in atto,
oppure a posa di caffè in caso di emorragia non recente.
Melena
Emissione dall'ano di feci nere, picee, per digestione
dell'emoglobina da parte degli enzimi intestinali e dalla
flora batterica. L’associazione di ematemesi e melena
suggerisce un’emorragia grave prossimale.
Ematochezia o rettorragia
Indica la presenza di sangue rosso vivo o piu scuro
(coaguli) dall'ano, isolato o commisto a feci e/o muco.
E' possibile inoltre che l'ematochezia possa derivare
da una profusa emorragia gastrointestinale superiore e
la melena da lesioni intestinali del colon destro
o prossimalmente alla valvola ileo cecale.
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Consensus statement S.G. in età pediatrica
TAB.1
Cause comuni e rare di sanguinamento digestivo
superiore per età e sede
ETÀ E SEDE
CAUSE COMUNI
NEONATO
Esofago/gastrite da stress
Malattia emorragica (vit.K)
Ulcera gastrica
LATTANTE
Esofagite
Ulcera gastrica
Esofagite
RGE
S. di Mallory-Weiss
Esofagite
Virale (HSV,CMV)
Allergica
Micotica
Caustica
Varici
Lesione Dieulafoy
Corpo estraneo
Cisti da duplicazione
Gastrite
Gastropatia da prolasso
Aspirina
FANS
Stress
Gastrite
M. Crohn
Ipertensione portale
Helicobacter pylori
Ulcera
Sindrome Zollinger-Ellison
Ulcera di Cushing
Leiomioma/GIST
Varici
Malformazioni Vascolari
Lesione Dieulafoy
Duodenite
Ulcera
H. pylori
Ulcera di Curling
M. Crohn
Malformazioni Vascolari
Lesione Dieulafoy
Corpo estraneo
Iperplasia linfoide
Varici
Cisti da duplicazione
Emobilia
Ingestione sangue
Orale/nasale faringeo
Ingestione sangue
Munchausen by proxy
Emorragia polmonare
BAMBINO E
ADOLESCENTE
Esofago
Stomaco
Duodeno
Altre sedi
12
CAUSE RARE
Capitolo 2 • Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi
2.1 Etiopatogenesi
In linea generale tutte le cause di emorragia digestiva sono legate a:
•
•
•
lesioni mucosali (erosioni, ulcere)
vascolari (varici, malformazioni arterovenose, vasculiti, invaginazione, volvolo)
difetti dell'emostasi primaria e secondaria.
L'elenco delle cause delle lesioni suddette, classificate per età, frequenza e sede endoscopica è schematizzato nelle Tabelle 1 e 2. I dati su cui si basa tale classificazione provengono da alcune casistiche
pediatriche (9,14), dalle poche reviews (1,2) e Linee Guida (3) sull'argomento e dalla esperienza dei
membri del Panel.
Cause comuni e rare di sanguinamento digestivo
inferiore per età
ETÀ
NEONATO
E LATTANTE
BAMBINO E
ADOLESCENTE
CAUSE COMUNI
TAB.2
CAUSE RARE
Ragadi anali
Enterocolite necrotizzante
Colite allergica
Ingestione di latte materno
M. di Hirschspung
Malrotazione
Duplicazione intestinale
Diverticolo di Meckel
Malformazioni vascolari
Infezioni
Invaginazione
Ragade anale
Invaginazione
Diverticolo di Meckel
Duplicazione intestinale
Infezioni
Polipi
Colite ulcerosa
M. di Crohn
Porpora di Shönlein-Henoch
Emorroidi
Varici coliche
Iperplasia nodulare linfatica
S.uremico emolitica
Ulcera anastomotica
Abuso
Trauma rettale
Ulcera solitaria rettale
Malformazioni vascolari
Neonato
La prima causa di sanguinamento in epoca pre-profilassi della malattia emorragica neonatale era il deficit di vit. K. Successivamente alla profilassi sistematica con vit. K, la causa più frequente di EDS nei
neonati è divenuto il quadro dell’esofago-gastrite erosivo-emorragica (10,11), legato verosimilmente
allo stress neonatale, alle terapie intensive (ventilazione meccanica, sondini nasogastrici, ecc.) e all'inizio della secrezione acida. Nelle EDI l’enterocolite necrotizzante è la causa più frequente nel prematuro.
Lattante
L’esofagite da RGE è la causa più frequente di EDS, mentre la colite allergica è causa più frequente di EDI.
13
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Bambino e adolescente
La prima causa di EDS è la gastropatia emorragica, includendo nel suo contesto anche la gastropatia
da prolasso (13), seguita dalla esofagite erosiva, dall’ulcera (duodenale più frequente che gastrica) e per
ultimo da un sanguinamento varicoso (9,12,13).
In casistiche provenienti da paesi in via di sviluppo (14), sono presenti percentuali molto maggiori (fino
al 95% delle cause) di sanguinamenti di origine varicosa.
Da un punto di vista patogenetico si distinguono le lesioni esofagitiche secondarie all’azione irritativa
del Reflusso Gastroesofageo (RGE), le lesioni in corso di gastropatia, che si possono associare a molte
patologie (4) (Tabella 3) e possono considerarsi secondarie all'ipoperfusione, all'acidosi tissutale e
all'ischemia.
I meccanismi di danno esitano poi nelle erosioni superficiali da stress, solitamente diffuse, con basso
rischio di sanguinamento (Type 1) e, nei quadri più severi, in vere e proprie ulcere, più profonde e più
focali (Type 2), spesso insorgenti in pazienti con anomalie emocoagulative (5).
Nel caso di infezione da Helicobacter pylori (Hp), i meccanismi fisiopatogenetici di lesione mucosale
possono essere legati ad una azione tossica diretta del battere (Citotossine VacA, Cag A, produzione di
Ammonio, LPS, fosfolipasi, ecc.), o possono essere immunomediate (induzione di IL-8 Cag A- e NF-kBdipendente, induzione di autoanticorpi contro le cellule parietali, ecc.) (5).
Per quanto riguarda le emorragie di origine varicosa, la principale causa di sanguinamento gastrointestinale nel bambino in passato veniva considerata di origine pre-epatica, e cioè da cavernoma portale
per ostruzione trombotica di questa vena (15).
TAB.3
Classificazione delle gastriti
o gastropatie erosive e/o emorragiche
Gastropatia da “stress”
Gastropatia neonatale
Gastropatia traumatica
Aspirina e altri FANS
Altri farmaci
Gastropatia da ipertensione portale
Gastropatia uremica
Gastrite cronica varioliforme (H.pylori)
Gastropatia biliare
Gastropatia in s. Shönlein-Henoch
Gastropatia da caustici
Gastropatia o gastrite da sforzo
Gastropatia da radiazione
14
Capitolo 2 • Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi
Oggi tale patologia è in riduzione, per il miglioramento delle tecniche e dei presidi per l'incannulamento della vena ombelicale in epoca neonatale.
Attualmente la principale causa di emorragia digestiva da varici esofagee nel bambino può essere considerata l’epatopatia cronica ed in prima istanza quella secondaria ad atresia delle vie biliari extra-epatiche.
Una riduzione del rischio di SG in queste patologie è legato allo sviluppo di tecniche endoscopiche
interventistiche (scleroterapia, legatura, ecc.) e infine, di enorme impatto sanitario, all'avvento del trapianto di fegato nelle epatopatie cirrogene, e al miglioramento della sopravvivenza post-trapianto (7).
Da un punto di vista patogenetico, nella emorragia da varici esofagee, i meccanismi di sanguinamento sono legati all'ipertensione portale, secondaria all'incremento delle resistenze splancniche e del flusso, alla tensione della parete vascolare e alla presenza di deficit dell'emostasi primaria e secondaria
associati (piastrinopenia, deficit dei fattori della coagulazione da cirrosi, ecc.) (8).
In questo gruppo hanno anche un ruolo importante come cause più frequenti di EDI: le ragadi anali, le
infezioni, i polipi e le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI).
Le coliti allergiche, tipiche del primo anno di vita, sono caratterizzate da un danno mucosale transitorio (la risoluzione avviene nei primi 1-2 anni) legato ad un meccanismo generalmente cellulo-mediato.
2.2 Inquadramento diagnostico
In relazione spesso alla relativa povertà delle manifestazioni cliniche d’esordio di un SG nel bambino,
un ruolo di estrema importanza è svolto da una attenta raccolta e valorizzazione di alcuni dati anamnestici (Tabella 4).
La familiarità per patologia vascolare o emorragica indirizzerà in tal senso le indagini, mentre l'esistenza di una patologia concomitante o la precedente assunzione di farmaci sarà utile nell'eventualità di
patologie digestive associate o secondarie.
In circa la metà dei casi di EDS è presente una malattia associata cronica e in 1/3 dei casi, il sanguinamento avviene nel corso di un episodio acuto febbrile, dove il vomito ripetuto e/o i farmaci svolgono
un ruolo coadiuvante (9).
Un intervento recente in ambito odontoiatrico o ORL suggeriscono di valutare attentamente che non si
tratti di un sanguinamento di origine non digestiva.
L’età del paziente permette di distinguere cause più o meno frequenti di SG. mentre l’esistenza di sintomi suggestivi di patologia digestiva, come per es. il dolore epigastrico o la pirosi per l’esofagite o una
malattia peptica, aiutano nel sospetto diagnostico.
Nel neonato, le lesioni emorragiche superficiali da EDS sono frequenti, mentre sono assenti le emorragie da varici esofagee (9,10); nel pretermine possono essere considerati 2 principali fattori di rischio
quali l’infusione di calcio che determina incremento della produzione di gastrina e quindi della secrezione acida e l’utilizzo della parenterale: per tale motivo può essere suggerito, in tali casi, un trattamento farmacologico aggressivo, piuttosto che una endoscopia diagnostico-terapeutica.
Nel lattante le patologie suscettibili di trattamento chirurgico (malrotazione, volvolo, invaginazione)
associano EDI con segni di occlusione intestinale e compromissione rapida delle condizioni generali e
del sensorio.
Nel bambino la diarrea muco-ematica associata a tenesmo, coliche addominali, febbre e scadimento
delle condizioni generali è caratteristica delle malattie infiammatorie croniche intestinali, delle vasculiti (porpora di Schönlein-Henoch) della s.uremico emolitica e della colite da Clostridium difficile.
L’emissione di sangue rosso vivo isolato o associato all’emissione di feci solide e dolore all’evacuazione può orientare verso il sospetto di ragade o fissurazione anale; l’ematochezia isolata
puo’ essere considerata una manifestazione frequente di anomalie vascolari (emangiomi e angiodisplasie) e dei polipi.
Una considerazione a parte merita il diverticolo di Meckel le cui manifestazioni cliniche possono essere considerate eterogenee: emorragia massiva, ematochezia intermittente, quadro di
diverticolite.
15
Consensus statement S.G. in età pediatrica
TAB.4
Segni clinici importanti nella diagnosi
di sanguinamento digestivo superiore e inferiore
ANAMNESI
Età
Familiarità per diatesi emorragica/vasculopatia
Patologia concomitante (epatopatia,ecc.)
Condizioni di stress o di sepsi
Uso di farmaci (FANS)
Traumi facciali, toracici, addominali
Estrazioni dentarie, tonsillectomia
Vomito ripetuto precedente l’episodio
Sintomi correlabili a GERD o patologia peptica
ESAME OBIETTIVO
Segni di compromissione del circolo
Ispezione del cavo orale
Presenza lesioni purpuriche (Shönlein-Henoch)
Presenza segni labiali o buccali di Peutz-Jaeghers
Presenza di epatosplenomegalia
Ispezione e esplorazione anorettale
Inoltre è da considerare la possibilità che sindromi emorragiche di origine digestiva possano essere
manifestazioni cliniche di alcune sindromi genetiche (Tabella 5) e quindi, la ricerca di una malattia
genetica in corso di anamnesi, può rivestire una particolare importanza (1).
16
Capitolo 2 • Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi
Sindromi associate a sanguinamento digestivo
CONDIZIONE
TAB.5
LESIONE INTESTINALE
Sindrome di Turner
Ectasia venosa
Malattia infiammatoria cronica intestinale
Epidermolisi bollosa
Lesioni esofagee
Ragadi anali
Stenosi coliche
Sindrome di Down
Malattia di Hirschsprung
Diverticolo di Meckel
Stenosi del piloro
Sindrome Ehlers-Danlos
Fragilità vascolare
Sindrome Hermansky-Pudlak
Malattia infiammatoria cronica intestinale
Piastrinopatia
Sindrome Blue rubber bleb nevus
Malformazioni vascolari
Sindrome Osler-Weber-Rendu
Malformazioni vascolari
Epistassi
Sindrome Klippel-Trenaunay
Malformazioni vascolari
Pseudoxanthoma elasticum
Fragilità vascolare
Glicogenosi, Tipo lb
Malattia infiammatoria cronica intestinale
2.3 Segni e sintomi clinici del SG
In circa 2/3 dei casi di EDS, la manifestazione clinica è l'ematemesi, in 1/3 la melena e in < 10% l'ematochezia (9). Nel caso dell’EDI, in una casistica recente, l’ematochezia è presente nel 83% dei casi,
mentre la melena accomuna il 17% dei pazienti (16). Oltre ai segni clinici autentici di EDS e EDI sopra
descritti, l’esame obiettivo deve necessariamente cominciare con la valutazione del grado di compromissione generale del paziente conseguente ad una alterazione emodinamica.
La classificazione della compromissione emodinamica in gradi permette di esprimere la perdita ematica e la gravità delle condizione generali del paziente, riservando ai gradi più elevati la priorità e la
tipologia delle cure di emergenza. Successivamente alla valutazione della compromissione del circolo
e alla stabilizzazione del paziente, si provvederà a ricercare la sede del sanguinamento.
L’esame obiettivo continua con l’ispezione del cavo orale e delle fosse nasali, della cute (petecchie,
porpora, eritema nodoso, ecc) e con una dettagliata visita generale, riservando particolare attenzione
alla presenza di segni di epatopatia cronica (ittero, clubbing digitale, spider naevi, ascite ecc.) e di ipertensione portale (splenomegalia) o la presenza di obiettività addominale (segni di difesa, rumori intestinali, sedi elettive di dolore elettivo, distensione addominale, masse palpabili).
17
Capitolo 3
Approccio e valutazione del paziente
L’approccio al bambino con emorragia digestiva è mirato in una prima fase a distinguere condizioni
cliniche con modesto interessamento generale da quelle con shock emorragico o con shock imminente. La seconda fase, dopo l’eventuale stabilizzazione emodinamica, è quella di individuare gli elementi anamnestici e clinici che possono indirizzare verso una diagnosi di sede e di causa e di scegliere
l’approccio terapeutico più appropriato.
3.1 Segni e sintomi clinici per il giudizio di shock emorragico
Lo shock ipovolemico (o emorragico), come si verifica nelle emorragie digestive, deriva da una riduzione del volume di sangue circolante con conseguente riduzione del ritorno venoso e del precarico
(17). In media la massa sanguigna del bambino è di 80 ml/Kg, per cui anche piccole perdite di sangue
possono causare uno shock ipovolemico. La diagnosi di shock emorragico non è sempre agevole; è
necessaria infatti la conoscenza dei valori normali dei parametri vitali, la valutazione del riempimento
capillare e l’esecuzione di un esame neurologico.
I parametri clinici che seguono rappresentano una sintesi della valutazione
clinica che deve essere eseguita in generale nei pazienti in stato di shock:
•
•
•
•
•
valutazione cardiopolmonare (pressione arteriosa orto/clinostatica, FC, FR, tipo di respiro)
colorito cutaneo
valutazione del sensorio (AVPU: alert, verbal stimuli, painful stimuli, unresponsive)
tono muscolare
reattività pupillare
Nello shock emorragico, secondo un consenso dell’American Academy of Pediatrics e dell’American
College of Emergency Physicians del 1989 (18), è possibile correlare i parametri vitali con l’entità del
volume ematico perso e di concerto correggere l’ipovolemia (Tabella 6).
Correlazione tra parametri vitali e volume ematico perso
Perdita di sangue (%)
Riempimento cap.are (sec)
Sensorio
Frequenza cardiaca
Pressione al polso
Pressione sistolica
Diuresi
STADIO 1
STADIO 2
<
_ 15
15-25
<
_3
>3
normale
irritabile
normale
aumentata
normale
norm/diminuita
normale
normale
+
_
+
_
12
Continua
TAB.6
19
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Segue
TAB.6
Correlazione tra parametri vitali e volume ematico perso
Perdita di sangue (%)
Riempimento cap.are (sec)
Sensorio
Frequenza cardiaca
Pressione al polso
Pressione sistolica
Diuresi
STADIO 3
STADIO 4
25-40
> 40
>5
>5
letargico
non reattivo
aumentata
+
diminuita
diminuita
normale/diminuita
diminuita
diminuita
diminuita
34
Nota: > stadio 2, necessaria la presenza del rianimatore.
Ogni paziente in cui si sospetti un’emorragia va sottoposto a rigoroso monitoraggio dei parametri vitali ogni 15 minuti circa, se possibile anche in posizione ortostatica, per meglio valutare l’efficienza dei
meccanismi di compenso emodinamico.
Le rilevazioni in urgenza riguardano sostanzialmente lo stato del volume circolatorio e l’entità delle
perdite in atto; pertanto possono considerarsi l’ipovolemia e l’anemia, i fattori per i quali vanno previste le prime correzioni.
Va ricordato che il valore dell’emoglobina e dell’ematocrito (Tabella 7) possono permanere normali
anche dopo ore dall’inizio dell’evento emorragico e che il primo segno clinico dell’ipovolemia e’ l’aumento della frequenza cardiaca (anche in ortostasi); la riduzione della pressione arteriosa, (il limite
inferiore della pressione sistolica può essere calcolato utilizzando la seguente formula: PA sistolica =70
Monitoraggio Hb e ematocrito
TAB.7
Hb < 9.3 g/dl
Ht <27%
Anemia moderata
Hb = 6 g/dl
Ht = 18%
Anemia severa
Hb < 6 g/dl
Ht < 18%
Anemia lieve
20
Capitolo 3 • Approccio e valutazione del paziente
+ [età in anni x 2]) e il ritardo del riempimento capillare (superiore a 3 sec. nel bambino e
superiore a 1 sec. nel neonato) compaiono più
tardivamente e sono segni di shock conclamato (19); in particolare l’ipotensione ortostatica,
(cioè la differenza superiore di 10 mmHg tra la
pressione sistolica in clinostatismo e quella in
ortostatismo) compare quando le perdite ematiche sono del 20-25% mentre l’autentica ipotensione sistolica è determinata dal 40% del
sangue circolante perso.
In termini pratici ad ogni bambino di età superiore a tre anni deve essere misurata la pressione arteriosa; per quelli di età inferiore è sufficiente la valutazione qualitativa e quantitativa
del polso centrale.
Il polso centrale va valutato in sede brachiale o
femorale nel lattante, sulla carotide nel bambino più grande: esso è strettamente correlato
alla pressione arteriosa sistolica e deve essere
rapportato al polso periferico.
Mentre si rileva il polso centrale, deve essere
controllato (con l’altra mano) il polso periferico in sede radiale o sulla arteria pedidia: in
condizioni di normalità i due polsi sono simili.
Nello shock ipovolemico si registrerà invece
una riduzione di ampiezza del polso periferico
rispetto a quello centrale.
Riempimento capillare
La misurazione del tempo di riempimento capillare viene effettuata
stringendo con la mano il polso o la
caviglia del paziente, favorendone
così l’ischemizzazione. Se osserviamo un ritardo nella ripresa dell’irrorazione del palmo della mano o
del dorso del piede superiore ai 3
secondi, siamo molto probabilmente di fronte ad uno stato di shock.
Nel neonato, l’ischemizzazione va
favorita esercitando pressione sul
letto ungueale ed il ripristino della
irrorazione deve essere inferiore ad
1 secondo (19).
Altri parametri clinici possono riguardare l’aspetto del bambino; il pallore e la cianosi periferica con
estremità fredde sono effetti di una inadeguata perfusione; le alterazioni del sensorio, che nelle fasi più
avanzate dello shock può apparire obnubilato, e la riduzione della diuresi sono una conseguenza dell’ipoperfusione rispettivamente a carico del Sistema Nervoso Centrale e dei tessuti.
Negli stadi iniziali di shock la diagnosi può non essere agevole. Nel neonato vanno considerati sintomi fortemente indicativi quali la letargia, la difficoltà ad alimentarsi, la diminuzione della reattività, il
pallore, il ritardo nel riempimento capillare, la tachicardia e l’oliguria.
3.2 La condotta di stabilizzazione del bambino con emorragia digestiva
Nel caso di un bambino senza compromissione clinica è sufficiente assicurare un accesso vascolare ed
eseguire esami basali (emocromo, gruppo sanguigno, prove crociate, funzionalità epatica e renale,
bilancio coagulativo, esami pre-anestesia).
Nel caso di un bambino in stato di shock, può essere necessaria una immediata intubazione endotracheale per ridurre lo sforzo respiratorio e aumentare l’apporto di ossigeno.
Dopo aver garantito pervietà delle vie respiratorie e avere iniziato il monitoraggio dei parametri vitali,
bisogna assicurare uno e due accessi venosi con cateteri di grande calibro, per favorire rapidamente la
perfusione tissutale e garantire la stabilità emodinamica attraverso la somministrazione di liquidi ed
eseguire controlli ematologici seriati.
Sempre in accordo con le indicazioni dell’American Academy of Pediatrics e dell’American College of
Emergency Physicians, una infusione rapida (10 minuti) di soluzione salina allo 0,9% o di Ringer lattato alla dose di 20 ml/Kg (in 10-20 minuti) consente di giudicare velocemente se vi è stata una pronta
21
Consensus statement S.G. in età pediatrica
risposta alla terapia infusionale e di conseguenza di comprendere l’entità dello shock ipovolemico.
Successivamente vanno ripetuti boli analoghi per mantenere una pressione arteriosa ed una perfusione
tissutale periferica adeguate sulla base della valutazione clinica (parametri vitali, computo delle perdite in atto) e degli esami di laboratorio.
Se è richiesta una quantità di liquidi superiore a 50-70 ml/Kg, nell’arco di 4-6 ore, va preso in considerazione un monitoraggio completo del paziente, per favorire il management dei fluidi da apportare (23).
Lo shock ipovolemico da emorragia gastrointestinale deve essere affrontato prevedendo anche la somministrazione di emazie concentrate o sangue intero per mantenere l’ematocrito al di sopra del 25%
(30% nei bambini con patologia cardiovascolare); a tale scopo può essere utilizzata la formula esposta
nella Tabella 8.
TAB.8
Criteri di valutazione indiretta del sanguinamento
% del sangue perduto= [ ( Hbn-Hbpz ) x 100 ]
Hbn
Hbn: emoglobina normale
Hbpz: emoglobina paziente
Volume ematico: 70-80 cc tra 2 e 16 anni.
Questa formula corrisponde in genere alla trasfusione di 5 ml/Kg di emazie concentrate, ma nelle fasi
iniziali è opportuno procedere con 10 ml/Kg.
In caso di acidosi metabolica delle fasi più avanzate dello shock è necessario somministrare bicarbonato, mentre in caso di alterazioni dell’emostasi è necessario correggere la coagulopatia sottostante.
Dopo l’iniziale stabilizzazione del paziente se l’emorragia è cospicua o si protrae, e i parametri vitali
rimangono nella norma, può essere utile la terapia con farmaci vasoattivi (octreotide, glipressina,ecc.).
In caso invece di instabilità emodinamica, è opportuno trasferire il paziente in terapia intensiva.
22
Capitolo 3 • Approccio e valutazione del paziente
3.3 Valutazione della sede e dell’entità dell’emorragia digestiva
Durante la valutazione clinica del bambino che è giunto in Pronto Soccorso con un sospetto di emorragia digestiva, dopo l’eventuale stabilizzazione clinica, si impone di valutare la sede e l’entità del sanguinamento con un’accurata anamnesi ed esame clinico generale.
L’anamnesi raccolta con i genitori dovrebbe consentire di giungere ad una diagnosi etiologica per la
presenza di condizioni o patologie concomitanti (20,21) e di comprendere la severità e la durata del
sanguinamento (Tabella 9).
Prima valutazione anamnestica
TAB.9
1. Si tratta di sangue?
2. Il sangue proviene dal tratto G.I.?
3. Quanto sangue ha perso?
4. Esistono condizioni predisponenti?
Di fronte ad un bambino con un sospetto di emorragia digestiva, è obbligatorio escludere che si tratti
di un falso sanguinamento (pseudomemorragia), in quanto alcuni alimenti o farmaci possono mimare
un emorragia digestiva (per es. spinaci, carbone, liquirizia, ferro, ampicillina), oppure che la sua origine sia extradigestiva (per es. epistassi, ragadi del capezzolo).
3.4 Esame clinico
Dal punto di vista strettamente clinico, se la storia clinica non evidenzia emissione di sangue dalla
bocca (ematemesi) o dall’ano (ematochezia, enterorragia e melena), può essere necessario il posizionamento di un sondino naso-gastrico per verificare la presenza di sangue nello stomaco, mentre
l’esplorazione digitale a livello rettale può essere utile per verificare se è presente sangue e quale è il
suo aspetto (22).
23
Capitolo 4
Management delle emorragie
digestive non varicose
Il ruolo terapeutico dell’endoscopia nel paziente adulto è da tempo codificato e certificato da un numero consistente di lavori scientifici (almeno 4 metanalisi e oltre 30 RCT), dai quali è possibile evincere
le seguenti conclusioni ad elevato grado di evidenza (grado A):
•
controllo dell’emorragia acuta in oltre l’85% dei casi
•
riduzione della recidiva emorragica nei 2/3 dei casi
•
riduzione della necessità di intervento chirurgico nei 2/3 dei casi
•
riduzione della mortalità in 1/3 dei casi.
Per quanto riguarda invece il paziente pediatrico esistono poche revisioni: alcune di esse hanno caratteristiche di linea-guida pratiche, seppur con evidenza non elevata (grado B o C) (24,26,31).
Esistono poi alcuni trials terapeutici (non RCT) e report di esperienze circa tecniche endoscopiche
generalmente riferiti a pochi casi selezionati.
L’endoscopia terapeutica si avvale, anche per il bambino, delle stesse tecniche sviluppate per l’adulto,
con particolare attenzione all’ambiente di lavoro, alla precisione delle indicazioni e alla modalità di
esecuzione.
4.1 Le tecniche di emostasi
L’emostasi perendoscopica si avvale, nell’adulto, di diverse tecniche, generalmente ad elevata efficacia, che sono sostanzialmente adattabili anche all’endoscopia pediatrica, pur con una particolare attenzione alle modalità di applicazione e alla “delicatezza” esecutiva.
In particolare, dato il potenziale margine di rischio connesso ad ognuna di queste procedure, occorre
sottolineare la necessità di una perfetta aderenza alle indicazioni (come espresso nella Tabella 10), sempre ricordando che nel bambino la tendenza all’autolimitazione delle emorragie è molto elevata.
Terapia endoscopica: indicazioni (nell’adulto). Grado A
Obbligatoria
TAB.10
UG/UD, Forrest 1a - 1b - 2a
Dieulafois
UG/UD, Forrest 2b
Raccomandata
Erosione sanguinante
Angiodisplasia
25
Consensus statement S.G. in età pediatrica
4.2 Tecnica iniettiva
E’ la più semplice ed economica, ma di elevata efficacia terapeutica, paragonabile nella maggior parte
dei casi alle tecniche più complesse.
Le sostanze iniettabili per via perendoscopica sono qui di seguito elencate:
•
adrenalina diluita (in fisiologica)
•
polidocanolo diluito a 0,5% / 1%
•
cianoacrilato (glubran)
•
alcool assoluto
•
colla di fibrina (tissucol)
L’adrenalina diluita è indubbiamente la sostanza più diffusamente impiegata e quindi di primo impiego nel trattamento della maggior parte delle emorragie non varicose. L’azione di tamponamento meccanico del ponfo, associata alla vasocostrizione favorisce in genere una sensibile riduzione della portata emorragica, se non l’arresto totale del flusso. Ciò consente di poter dominare il focolaio emorragico, favorendo eventualmente l’impiego in successione di altre tecniche (termiche, meccaniche). L’uso
dell’adrenalina diluita è quindi
Tecnica iniettiva con adrenalina
raccomandabile quale presidio
terapeutico di primo intervento
• Diluizione (in fisiologica): 1/10.000
(grado B), anche per la scarsità di
effetti collaterali.
(anche 1/20.000 se si prevedono volumi
Nel bambino i volumi devono
maggiori).
comunque essere proporzionalmente ridotti rispetto all’adulto, in
• Mantenere il catetere-ago con direzione
considerazione della particolare
obliqua rispetto alla parete, onde evitare
delicatezza delle pareti e della
iniezioni troppo profonde o extraparietali.
mucosa.
Il polidocanolo non è corredato da
• Iniziare la sequenza dei ponfi sul versante
specifica letteratura in ambito
distale della lesione: ciò produce nel sollepediatrico. Viene descritto, nelvamento una inclinazione della lesione
l’adulto, il rischio di necrosi ischemica di aree anche vaste di parete
stessa verso l’endoscopio, facilitando le
gastrica per trombosi di arteriole
iniezioni successive.
terminali. Esperienze aneddotiche
effettuate da alcuni componenti
• Evitare una eccessiva insufflazione con
del Panel sono risultate positive.
sovradistensione dei visceri: ciò determina
L’alcool assoluto è efficace e meno
stiramento ed assottigliamento della paregravato da effetti collaterali: le
te ed aumenta il rischio di inoculazione
segnalazioni in pediatria sono tuttavia aneddotiche (39).
scorretta.
Sulle altre sostanze iniettabili non
• Il rischio di effetti collaterali è molto conesistono dati significativi.
tenuto e pertanto non deve costituire una
limitazione: fa tuttavia eccezione l’area
cardiale, ove può verificarsi drenaggio
venoso del farmaco nel circolo sistemico
per via azigos.
26
Capitolo 4 • Management delle emorragie digestive non varicose
4.3 Tecniche termiche a contatto
Nel paziente adulto sono stati sperimentati con successo sia l’impiego dell’Heater Probe che quello del
BICAP (BIpolar Circum-Active Probe). Nel primo caso si genera la coagulazione istantanea delle proteine plasmatiche e segnatamente dell’albumina attraverso un effetto termico ottenuto mediante applicazione sul focolaio emorragico di un catetere con terminale in ceramica: il risultato comporta un arresto del flusso ematico. Il BICAP è invece costituito da una serie di lamelle con alternanza polare (positivo e negativo) tali da produrre elettrocoagulazione a bassa tensione locale. Il dispositivo con lamelle
a spirale è anche noto come Golden Probe.
Entrambi i sistemi sono efficaci, sebbene in qualche caso la retrazione del catetere attivo dal focolaio
emorragico dopo l’applicazione possa produrre il distacco per adesione di parte della base coagulata,
con rischio di ripresa dell’emorragia.
Mancano nella popolazione pediatrica esperienze conclusive: pertanto le due tecniche a contatto non
sono da considerarsi a tutt’oggi riferimenti sicuri.
4.4 Tecniche termiche non a contatto
Il tradizionale Nodymium-Yag Laser, nonostante alcune segnalazioni in pediatria (44) dovrebbe essere
considerato obsoleto sia per il rischio di lesione profonda, sia per la complessità dell’attrezzatura e per
i costi.
Più pratico e più sicuro appare l’APC (Argon Plasma Coagulator) che sfrutta l’effetto di coagulazione
emostatica di un flusso di ioni argon attivati: il flusso emerge dal catetere perendoscopico e viene diretto, anche angolarmente, sul focolaio emorragico. I vantaggi principali di questa metodica consistono
nella precisione e nella scarsa penetrazione dell’effetto, con risparmio degli strati profondi della parete viscerale: ciò rende l’APC una tecnica ad elevato grado di sicurezza. Condizioni limitanti sono la
necessità di un controllo accurato e costante della posizione del catetere erogatore (che in fase di attività non deve giungere a contatto con la mucosa) e il rischio di sovradistensione delle pareti (opportuno detendere, aspirando ad intervalli).
Lo strumentario prevede l’impiego di endoscopi con canale operatore >
_ 2.8 mm
Una recente esperienza in letteratura pediatrica (40) fornisce risultati positivi, in accordo con la più
ampia e codificata letteratura nell’adulto.
L’emostasi con APC, tra le tecniche strumentali di tipo termico, è quindi da considerarsi di prima scelta (grado B-C), utilizzabile dopo un primo approccio iniettivo con adrenalina.
4.5 Tecniche meccaniche
Le due tecniche di maggior interesse in questo ambito sono a) l’applicazione di clips e b) l’uso di banding elastico.
a) Le clips assicurano un’emostasi stabile e generalmente sicura. Le esperienze sulla popolazione adulta sono numerose e sostanzialmente positive. Il rischio di complicanze è molto basso.
Le lesioni più favorevoli al trattamento con clips sono le ulcere lineari o tondeggianti di dimensioni
contenute e la lesione di Dieulafois. E’ previsto un endoscopio con canale operatore >
_ 2.8 mm.
Per questi motivi, anche se mancano dati conclusivi in letteratura pediatrica, il trattamento con clips
può essere ritenuto anche nel bambino un riferimento di scelta dopo emostasi con adrenalina (grado C).
b) Più recente e meno conosciuta, ma sostanzialmente efficace e priva di rischi, è la tecnica che prevede l’applicazione del banding elastico. La lesione tipicamente passibile di questo trattamento è la
Dieulafois, ma la tecnica può essere estesa ad altre patologie con focus emorragico di piccole dimensioni. Non esistono esperienze codificate.
27
Consensus statement S.G. in età pediatrica
4.6 Indagini e tecniche di emostasi non endoscopiche
Sebbene l’endoscopia consenta in un elevato numero di casi la diagnosi di sede e di natura dell’emorragia, esistono pazienti nei quali le procedure endoscopiche, pur adeguatamente condotte, risultano
insufficienti. Anche nel bambino, come per il paziente adulto, sono utilizzabili in questo contesto
metodologie alternative di tipo radiologico: l’angiografia e la scintigrafia.
Queste tecniche assai raramente vengono impiegate nei casi di emorragia di chiara origine superiore
(a monte del Treitz), mentre risultano importanti, dopo l’esclusione endoscopica di un sanguinamento
gastrico e duodenale, nell’identificazione delle emorragie del piccolo intestino.
Angiografia
L’angiografia selettiva individua il sito dell’emorragia attiva se il flusso emorragico è maggiore di circa
0.5 ml/min. Questa tecnica richiede, specie nel bambino, elevata esperienza e va condotta sotto appropriata sedazione. D’altro canto l’angiografia offre, accanto alla possibilità di identificazione del sito
emorragico, anche soluzioni terapeutiche (embolizzazione, impiego di microspirali) di provata efficacia (grado B).
Scintigrafia
Sia nell’adulto che in pediatria viene utilizzata la scintigrafia mediante Tc 99m. Il tracciante radioattivo può essere impiegato come 99mTc-pertecnetato per l’identificazione di cellule gastriche eterotopiche, quali sono presenti nel diverticolo di Meckel, sebbene la metodica sia gravata dalla possibilità di
falsi negativi o di falsi positivi (masse infiammatorie, malformazioni arterovenose).
La sensibilità della scintigrafia può essere aumentata dalla premedicazione con antisecretori (ranitidina 10 mg/kg /die nei 2 giorni precedenti).
Il tecnezio viene anche complessato ad eritrociti (99mTc-labeled red cells) per la localizzazione di foci
emorragici, alla condizione che il flusso sia attivo e ad una velocità di almeno 0.3 ml/min. (grado B).
Gli eritrociti marcati rimangono inoltre in circolo per almeno 5 giorni dall’inoculazione e ciò permette la diagnosi di emorragie intermittenti, sebbene il trascinamento a valle del sangue stravasato ad opera
della peristalsi intestinale possa costituire a volte un oggettivo limite interpretativo circa la sede dell’emorragia.
4.7 Algoritmi decisionali
Riteniamo pertanto utili alcuni algoritmi che, se pur non comprendono la totalità dei casi, possono
velocizzare nella maggior parte dei pazienti il percorso decisionale, portando ad un risparmio di tempo
e risorse a tutto vantaggio per il paziente critico (figura 1).
28
Capitolo 4 • Management delle emorragie digestive non varicose
Algoritmi decisionali
FIG.1
EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE NON VARICOSA
Rianimazione
PPI
Diagnostica
Endoscopia
Terapia endoscopica
Stop
Non diagnostica
Stop
Non stop
Non stop
Chirurgia
Terapia medica
Endoscopia di controllo
TERAPIA ENDOSCOPICA: SEQUENZA DELLE TECNICHE
ADRE
APC
UD/UG
1
2
Dieulafois
1
erosioni
1
angiodisplasia
Mallory-Weiss
polipo
CLIP
2
2
2
2
1
1
BAND
1
2
polipectomia*
* può essere preceduta da infiltrazione di adrenalina nel peduncolo
ADRE=adrenalina - APC=argon plasma coagulator - CLIP=clips endoscopiche - BAND=banding elastico
Nota: la sequenzialità delle terapie se praticata nell’ambito della stessa seduta viene convenzionalmente indicata come “combo therapy”.
29
Capitolo 5
Timing e ruolo dell’endoscopia
L’endoscopia è la procedura diagnostica preferita per la valutazione del sanguinamento gastrointestinale nei bambini come negli adulti. I bambini, però, non sono dei “piccoli adulti” e presentano delle
caratteristiche che ne differenziano il comportamento e l’outcome in molte patologie.
Nel caso delle emorragie digestive, il paziente in età pediatrica, potrebbe non seguire lo stesso andamento che si ha negli adulti e le indicazioni diagnostico-terapeutiche non sono sempre standardizzate.
Sebbene molti endoscopisti pediatrici applichino, per la gestione del paziente, degli algoritmi derivati
da studi sugli adulti tale approccio non è stato ancora validato.
5.1 Fattori prognostici e cenni sul rischio di sanguinamento
Negli adulti sono state individuate diverse classificazioni endoscopiche e clinico/endoscopiche allo
scopo di individuare una prognosi ed il probabile outcome dei pazienti che giungono per emorragia
digestiva.
La prima classificazione riportata in letteratura sulle stigmate di emorragia recente (SRH) è quella di
Forrest del 1974 relativa all’ulcera (56). In tale classificazione, successivamente modificata da
Soehendra (57) le stigmate di emorragia vengono così suddivise (Tabella 11):
a) lesioni attivamente sanguinanti (Forrest 1)
b) lesioni con stigmate di recente sanguinamento (Forrest 2)
c) lesioni senza stigmate di sanguinamento (Forrest 3).
Classificazione di stigmate da emorragia
Forrest 1a (F1a):
sanguinamento a getto o “spurting”
Forrest 1b (F1b):
sanguinamento a nappo o “oozing”
Forrest 2a (F2a):
vaso visibile non sanguinante o “non bleeding visible vessel”- NBVV
Forrest 2b (F2b):
coagulo adeso o “adherent clot”
Forrest 2c (F2c):
base nerastra o “black base”
Forrest 3 (F3):
assenza di stigmate, ovvero “base bianca” o “clean base”
TAB.11
La prevalenza e la percentuale di sanguinamento per ognuno di queste stigmate in assenza di terapia
endoscopica sono state studiate da Laine (58) e sono riportate in Tabella 12 (Racc. A).
31
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Prevalenza ed incidenza della recidiva emorragica
in pazienti non trattati (58)
TAB.12
STIGMATE
DI RECENTE EMORRAGIA
PREVALENZA
RECIDIVA
EMORRAGICA
CLASSE DI
FORREST
% (RANGE)
% (RANGE)
Assenza di stigmate
III
42 (19-52)
5 (0-10)
Spots pianeggianti
IIc
20 (0-42)
10 (0-13)
Coagulo adeso
IIb
17 (0-49)
22 (14-36)
Vaso visibile
IIa
17 (4-35)
43 (0-81)
I (a+b)
18 (4-26)
55* (17-100)
ASPETTO
Sanguinamento attivo
*comprende emorragie a flusso e a getto
Lo score di Rockall (59) è un sistema a punteggio per predire l’outcome dei pazienti con emorragia
digestiva, che include cinque variabili indipendenti: età, parametri emodinamici, comorbidità, stigmate di emorragia.
Tale score ha mostrato una buona correlazione con rischio di sanguinamento e mortalità consentendo
di selezionare i pazienti in sottogruppi di diverso rischio e di ottimizzare il trattamento (Racc. A).
Alcuni autori associano anche un aumento dei valori sierici dei prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP) e la presenza di d-dimeri come fattori sfavorevoli (60).
I fattori prognostici nel bambino emorragico sono stati valutati da Cox e Ament (61) in uno studio con
cui hanno stabilito che la mortalità è correlabile con:
•
Emoglobina all’ingresso < 7 g/dl
•
Una richiesta di trasfusioni superiore a 85 ml/kg
•
L’incapacità di riconoscere la causa del sanguinamento
•
La presenza di coagulopatie
•
La presenza di una grave patologia associata
E’ chiaro che pazienti epatopatici, o con sindrome da ipertensione portale, che sanguinano dalle varici (esofagee o gastriche) sono più a rischio di ripresa dell’emorragia e di decesso rispetto a pazienti che
sanguinano da una lesione ulcerativa o da un polipo o da una lesione di Mallory-Weiss.
Inoltre anche le condizioni cliniche generali e la comorbidità possono far prevedere la storia naturale
del paziente.
32
Capitolo 5 • Timing e ruolo dell’endoscopia
5.2 Timing
Preliminarmente all’esame endoscopico, il posizionamento di un sondino naso-gastrico ed il conseguente lavaggio gastrico può indicare un sanguinamento attivo (sangue rosso vivo) o il suo arresto
(materiale caffeano).
L’assenza di sangue dal liquido di lavaggio non può escludere comunque un sanguinamento dal tratto
digestivo superiore, né la sua presenza può essere significativa della sede (cavo orale, esofago, stomaco e duodeno). Il lavaggio gastrico può essere utile per ridurre il volume di sangue dallo stomaco, ma
non può “arrestare” il sanguinamento.
Dovrà essere utilizzata una normale soluzione salina a temperatura ambiente e non acqua “ghiacciata” per evitare, particolarmente nei paziente di più piccola età, un’ipotermia centrale (62).
Scopi fondamentali dell’endoscopia nel paziente emorragico sono:
•
Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento
•
Studio della lesione e stratificazione del rischio (di risanguinamento)
•
Indicazione del trattamento più opportuno (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico).
Tuttavia, rispetto all’adulto l’esecuzione dell’esame endoscopico, nel paziente pediatrico è spesso procrastinabile o addirittura, in alcuni casi, può essere evitato.
Nei pazienti in condizioni di stabilità emodinamica, in cui non vi siano segni di emorragia in atto e
senza anemia ed in quelli in cui l’anamnesi faccia pensare ad un’emorragia di tipo autolimitante (ad
esempio una lesione di Mallory-Weiss o gastropatia da prolasso dopo episodi ripetuti di vomito forzato) l’esame endoscopico non è necessario o è effettuabile in elezione (63).
Una diagnosi endoscopica è sempre indicata nei pazienti che presentano:
•
Un sanguinamento attivo, documentato dal lavaggio naso-gastrico
•
Evidenza di un’emorragia grave che determini instabilità emodinamica che richieda tecniche
rianimatorie e somministrazione di liquidi o un livello di emoglobina inferiore a 3 gr/dl
rispetto a quella basale calcolata nella media per l’età
•
Coagulopatie
•
Anamnesi positiva per pregressi episodi di emorragia digestiva la cui causa non sia stata
diagnosticata o di sanguinamento occulto o di anemia sideropenica.
L’esame endoscopico deve essere eseguito quanto più precocemente possibile e preferibilmente entro
le 12-24 ore dall’esordio dell’evento (64-67) Nell’adulto è stato dimostrato che un’attesa più prolungata si correla con un peggioramento dell’outcome (tasso più elevato di risanguinamenti e di laparotomie) (9); come anche si osserva un incremento significativo delle necessità trasfusionali, della durata
della degenza e dei costi del trattamento (68).
L’endoscopia invece andrà eseguita in emergenza, dopo aver ristabilito i parametri vitali ed iniziate le
manovre rianimatorie, nei pazienti con instabilità emodinamica, shock ipovolemico, sangue rosso vivo
nel sondino nasogastrico, sospetto di emorragia da varici esofagee.
5.3 Ruolo dell’endoscopia
Personale
Differentemente dall’endoscopia in elezione, l’esplorazione digestiva in caso di sanguinamento può
rivelarsi a volte molto complessa. La visione endoscopica può essere limitata e la presenza di sangue
33
Consensus statement S.G. in età pediatrica
e coaguli può mettere in difficoltà l’endoscopista inesperto. Inoltre, è difficile prevedere la durata dell’esame ed un aggravamento dell’emorragia (spontanea o indotta dalle manovre endoscopiche) può far
precipitare le condizioni cliniche del paziente.
Per tali motivi è opportuno che l’esame endoscopico in urgenza venga eseguito da operatori esperti,
coadiuvati da personale infermieristico dedicato ed in una sala endoscopica adeguatamente attrezzata
(Racc. C).
E’ fondamentale, inoltre, contare sulla presenza dell’anestesista nel corso dell’esame. Bisogna, infatti
tener presente la necessità di un’intubazione oro-tracheale sia prima dell’inizio dell’esame (pazienti critici con emorragia importante) sia nel corso dell’indagine che per la possibile gestione delle complicanze.
Per le gravi emorragie, infine, è consigliabile, avvertire il chirurgo di guardia o farlo intervenire per assistere all’endoscopia. La sua presenza, in vista di un intervento chirurgico, ha una duplice importanza:
può rendersi conto della sede esatta della fonte emorragica e potrà allertare in anticipo lo staff della
sala operatoria qualora fosse necessario.
Ambiente
L’esame deve essere eseguito in un ambiente che fornisca la migliore attrezzatura per il monitoraggio
del paziente e per l’attuazione di eventuali manovre rianimatorie e che permetta all’operatore di lavorare nella massima sicurezza.
L’ideale sarebbe poter lavorare in una sala endoscopica che fornisca tutte le apparecchiature necessarie all’anestesia ed alle manovre rianimatorie (Pulsiossimetro, respiratore, monitor, defibrillatore, ecc.).
Purtroppo questo tipo di ambiente è raramente disponibile nei nostri servizi di endoscopia in tal caso,
e anche considerando l’età dei piccoli pazienti, è consigliabile eseguire l’indagine in sala operatoria.
La gastroscopia nei pazienti con emorragia massiva in atto e nei bambini più piccoli, con problemi neurologici, in cui si preveda di dover eseguire una terapia endoscopica, dovrà essere eseguita previa intubazione oro-tracheale. Negli altri casi l’esame potrà essere effettuato con una sedazione endovenosa
profonda o con una sedazione cosciente nel caso il sanguinamento sia cessato.
La scelta dello strumento
Il tipo di endoscopio da impiegare dipende dall’età e dalle caratteristiche del paziente, tuttavia è consigliabile l’endoscopio che consenta di utilizzare un canale accessorio quanto più grande possibile, tale
da permettere un accurato lavaggio del lume gastrico ed un’aspirazione ottimale dei coaguli. In bambini di età superiore ai 2 anni è sempre possibile l’uso di un endoscopio di 10 mm di diametro (Racc. C).
Tecnica di esplorazione e ricerca delle lesioni
L’esplorazione, condotta sotto visione diretta, consentirà un’accurata esplorazione del distretto faringolaringeo escludendo eventuali fonti di sanguinamento in tale sede. E’ importante, come primo approccio, eseguire un’indagine endoscopica veloce e completa del tratto digestivo superiore (”one-minute
express examination”) (69) per poter meglio mettere a punto la successiva strategia diagnostico-terapeutica. Questo significa che non ha senso perdere tempo prezioso ad eliminare dei grossi coaguli al
fondo gastrico (zona a minor rischio di sanguinamento) senza aver prima esplorato l’antro e duodeno,
sedi a più alta incidenza di lesioni sanguinanti.
L’esplorazione dell’esofago è mirata a individuare eventuali varici sanguinanti (la cui presenza modifica sostanzialmente il successivo atteggiamento terapeutico) ed a valutare l’entità del materiale ematico che refluisce dallo stomaco. Dopo avere esaminato l’esofago e la regione cardiale si passa all’esplorazione dello stomaco. Questa fase sarà veloce, ma nel contempo attenta e precisa. Il tipo di sangue
presente nel lume ci può dare utili informazioni. La presenza di sangue fresco, rosso brillante e liquido è fortemente indicativo di un sanguinamento in atto. Mentre, se osserviamo esclusivamente del sangue rosso scuro con coaguli, ciò è indicativo di un sanguinamento molto recente. Bisogna comunque
ricordare che lo stomaco può risultare privo di qualsiasi traccia visibile di sangue entro poche ore dall’emorragia, per cui uno stomaco pulito non esclude la presenza di patologie sanguinanti.
In presenza di abbondanti coaguli non ci si deve scoraggiare o rinunciare all’esame. Senza perdere
tempo ad aspirare il materiale ematico, bisogna insufflare per distendere bene il lume. In tal modo i
coaguli si raccoglieranno verso la parte alta del viscere consentendo la progressione dello strumento
lungo la piccola curva, l’antro e il duodeno.
34
Capitolo 5 • Timing e ruolo dell’endoscopia
Se non viene trovata alcuna lesione in questi distretti bisognerà, allora, rivolgere l’attenzione alla porzione superiore dello stomaco.
Se il materiale ematico non è eccessivo, allora è sufficiente una buona distensione del lume gastrico
per ottenere una discreta visione della regione cardio-fundica.
Qualora, invece, l’abbondante presenza dei coaguli andrà a costituire un ostacolo all’esplorazione del
fondo e alla parte alta del corpo è preferibile disporre il paziente in decubito laterale destro. Tale posizione fa sì che i coaguli si stacchino dal fondo e tendano a deporsi verso l’antro.
In assenza di un’emorragia attiva dovranno essere effettuati accurati lavaggi della mucosa gastrica al
fine di rimuovere i coaguli adesi che potrebbero coprire un’eventuale lesione. Le manovre di lavaggio
non differenziano da quelle messe in pratica nel paziente adulto.
Da tenere conto, però, che i lavaggi e le aspirazioni di materiale ematico e liquido, determinano la formazione di bolle gassose che possono compromettere la visione endoscopica. Questo inconveniente
può essere prontamente eliminato (o prevenuto!) immettendo nel liquido di lavaggio del simeticone
(2ml in una siringa di 50 cc).
Studio endoscopico delle lesioni
E’ importante la conoscenza di tutte le possibili lesioni che possono essere causa di emorragia nel bambino, solo così infatti è possibile andare alla ricerca di una determinata lesione.
Le malformazioni vascolari sono quelle che, fra tutte le altre lesioni, possono essere maggiormente
misconosciute.
Le angiodisplasie, più frequenti nello stomaco che negli altri distretti intestinali, si presentano endoscopicamente come lesioni rosso ciliegia brillante, piatte o appena rilevate sulla mucosa, di dimensioni
variabili dalla punta di uno spillo sino a raggiungere i 10 mm.
Possono essere singole o multiple. Le lesioni piccole sono limitate alla mucosa, mentre quelle di maggiori dimensioni, rilevate od ombelicate, possono estendersi attraverso anastomosi vascolari alla sottomucosa o all’intero spessore della parete dello stomaco. Una malformazione vascolare che può offrire particolari difficoltà diagnostiche è lesione di Dieulafoy, o aneurisma cirsoide.
Si tratta di un’arteria dilatata e tortuosa che erode la mucosa e, spesso in assenza di un’ulcerazione evidente, si apre nel lume con frequenti gravi emorragie (70).
Macroscopicamente si può presentare con una piccola ulcerazione che circonda l’arteriola o come un
piccolo punto sanguinante o anche (raramente) come vaso visibile rilevato sul piano mucoso. Sebbene
si trovi spesso nel tratto prossimale dello stomaco la lesione di Dieulafoy viene anche riferita (71) a
livello del duodeno e del digiuno.
Al di fuori di un sanguinamento attivo è impossibile (a meno che non sia presente un’ulcerazione o un
vaso rilevato) fare diagnosi di Dieulafoy. Per cui quando non viene trovata la causa del sanguinamento è opportuno ripetere più volte l’esame endoscopico prestando particolare attenzione alla regione
cardio-fundica.
5.4 Caratteristiche delle lesioni macroscopiche
Individuata la zona di sanguinamento, l’endoscopista dovrà concentrare la sua attenzione sulla lesione responsabile dell’emorragia.
In caso di sanguinamento in atto bisognerà precisarne le caratteristiche (a getto o a flusso, se dai margini o da un vaso visibile), o nel caso l’emorragia sia già cessata è importante definire l’aspetto della
lesione (eventuale presenza di coagulo, di vaso visibile, di zone di pigmento sul fondo della lesione o
assenza completa di stigmate).
Per una valutazione ottimale l’endoscopista dovrà, modificando l’asse dello strumento o il decubito del
paziente, posizionarsi di fronte alla lesione e, in presenza di sanguinamento, potranno essere utili dei
lavaggi effettuati con delle siringhe collegate al canale operatore.
Se l’ulcera è coperta, parzialmente o completamente, da un coagulo l’endoscopista potrà avere necessità di rimuoverlo per meglio definire le caratteristiche della lesione e decidere sul trattamento opportuno.
Il metodo più semplice, per rimuovere il coagulo, consiste nel lavaggio della lesione mediante un getto
forzato d’acqua attraverso il canale operatore dell'endoscopio, oppure mediante una cannula.
35
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Metodi alternativi sono la suzione diretta del coagulo mediante aspirazione con l’endoscopio o l’impiego di mezzi meccanici, come un’ansa da polipectomia, un cestello di Dormia o delle sonde a punta
smussa (pinza da biopsia chiusa, sonda termica, ecc.) (69).
La rimozione meccanica del coagulo può determinare, però, un’emorragia o aggravarla se questa sia
già in atto. Pertanto prima di procedere a tali manovre è indicato iniettare della soluzione di adrenalina attorno al coagulo. In questo modo si determina una vasocostrizione arteriolare per cui si riduce il
rischio di grave emorragia una volta rimosso il coagulo.
L’infiltrazione di adrenalina, inoltre, grazie all’edema che si viene a creare alla base della lesione può
favorire il distacco spontaneo del coagulo (69).
Recenti lavori mettono in evidenza l’utilità di rimuovere il coagulo al fine di visualizzare il punto di
sanguinamento ed eseguire una terapia mirata e più efficace (72).
36
Capitolo 6
Management delle emorragie
da varici gastro-esofagee
in età pediatrica
Le varici esofago-gastriche, conseguenza dell’ipertensione portale, sono una delle cause principali di
sanguinamento dal tubo digerente in età pediatrica.
L’emorragia associata ad ipertensione portale comporta un elevato potenziale emorragico e implicazioni diagnostiche, prognostiche e terapeutiche particolari.
In base alla sede dell’ostacolo l’origine dell’ipertensione portale
è classificabile nelle forme:
•
post-epatiche, estremamente rare, su base malformativa o per effetti collaterali
di trattamenti chemioterapici
•
intraepatiche, per fibrosi o cirrosi del parenchima epatico
•
pre-epatiche, associate a cavernoma o eccezionalmente a malformazioni della vena porta.
Qualunque sia l’etiologia dell’ipertensione portale le cause dirette del sanguinamento sono rappresentate dalle varici esofagee, del fondo gastrico e dalla gastropatia ipertensiva, mentre raramente sono
implicate le ectasie emorroidarie e ancora meno le varicosità degli altri tratti del canale alimentare.
Negli adulti le varici esofagee sono responsabili del 10-31% di tutte le emorragie digestive alte, con
mortalità correlata del 25-80%, e causa di morte del 13% dei pazienti cirrotici (75). Il rischio di sanguinamento globale è del 15-20% per anno, e fino al 60% in 2 anni per varici ad alto rischio.
Rispetto all’età adulta in cui l’eziologia è generalmente riferibile a una forma di ipertensione intraepatica, in età pediatrica una consistente percentuale di casi è secondaria a ipertensione portale pre-epatica; il rischio di sanguinamento globale nelle forme pre-epatiche è del 76% entro i 24 anni (81).
La letteratura scientifica riferita ai pazienti adulti, pur con poche raccomandazioni di livello A, ha indicato l’endoscopia come la procedura di prima scelta per la diagnosi e il trattamento delle varici esofago-gastriche.
In età pediatrica non sono reperibili analoghi studi specifici, tuttavia le raccomandazioni di livello A
come molte di livello B e C riferite agli adulti possono ragionevolmente essere estese anche all’età
pediatrica.
6.1 Sanguinamento acuto
Le uniche raccomandazioni di tipo A desumibili dalla letteratura sulla condotta da seguire in occasione del sanguinamento acuto stabiliscono che:
•
Non vi è evidenza scientifica che sostenga l’uso della scleroterapia di emergenza
nel sanguinamento da varici esofagee nei pazienti cirrotici come unico trattamento
in contrapposizione all’uso di farmaci vasoattivi (73).
•
Octreotide, somatostatina e vasopressina riducono il numero di trasfusioni e aumentano
il numero di emostasi primarie (74).
37
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Ne consegue quindi l’indicazione prioritaria alla stabilizzazione del paziente dal punto di vista emodinamico con l’utilizzo di farmaci vasoattivi (octreotide, eventualmente dopamina) e farmaci inibitori
della secrezione gastrica (ranitidina, omeprazolo), e alla sua preparazione alla procedura diagnostica
con la gastrolusi con soluzione fisiologica a temperatura ambiente e con il ripristino della volemia, del
tasso di emoglobina circolante oltre che dei parametri emocoagulativi.
6.2 Diagnosi endoscopica
Nei pazienti con emorragia digestiva alta di origine ignota deve essere posta attenzione agli elementi
suggestivi di una ipertensione portale (anamnestici, obbiettivi, laboratoristici) prima dell'endoscopia
per potersi predisporre eventualmente ad affrontare anche una procedura terapeutica.
La causa di sanguinamento alto in un paziente con ipertensione portale già nota può essere diversa
dalle varici, quindi deve essere sempre eseguita una rapida ma completa indagine diagnostica prima di
procedere all’eventuale trattamento endoscopico delle varici (82).
Varici esofagee
La prima classificazione dell’entità delle varici è stata validata nel 1980 dalla Japanese Research Society
for Portal Hypertension basandosi sui reperti endoscopici che validavano le dimensioni, il colore, i
segni rossi delle varici esofagee, la presenza di esofagite e di varici gastriche, e ricavandone uno score
predittivo di rischio emorragico (76) (Tabelle 13 e 14).
Con riferimento a questa classificazione, successivamente ne sono state proposte altre, elaborate su
casistiche di adulti, per una migliore e più sintetica quantificazione del rischio emorragico; nelle linee
guida SIED (Società Italiana di Endoscopia Digestiva) sulla diagnosi e trattamento endoscopico delle
varici esofago-gastriche sono stati recepiti i risultati di studi prospettici condotti in ambito NIEC (North
Italian Endoscopic Club), secondo cui la dimensione delle varici e i RWM, espressione di ectasie capillari sulla parete delle varici con significato prognostico peggiorativo, sono i dati endoscopici indipendenti più significativi e predittivi di rischio emorragico (77,80).
Nei pazienti con ipertensione portale di tipo intraepatico, anche la classificazione di Child-Pugh assume valore prognostico per il rischio emorragico (78).
Questi criteri, per le caratteristiche dei pazienti e delle patologie coinvolte, non sembrano avere lo stesso valore predittivo in età pediatrica dove, in attesa di ulteriori dati di letteratura, sembra opportuno
valorizzare anche il dato supplementare dell’evoluzione delle lesioni endoscopiche nel tempo.
Varici gastriche
Non vi è accordo in generale sulla classificazione endoscopica delle varici gastriche (83) tuttavia, a fini
terapeutici, può essere utile la distinzione tra le varici esofagogastriche, costituite dalle stesse ectasie
venose estese sopra e sotto il cardias, e le varici isolate del fondo (84).
Gastropatia ipertensiva
Sono state identificate 4 lesioni elementari endoscopiche indicative di gastropatia ipertensiva:
Il quadro endoscopico di gravità lieve corrisponde
alla presenza di mosaic-like pattern isolata, mentre
qualsiasi segno rosso indica un grado di crescente
severità.
A livello istologico è riconoscibile solo un certo
grado di ectasia vascolare, ma non vi sono elementi indicativi di infiammazione né vi è correlazione
con la severità del quadro endoscopico (85).
38
1. Mosaic-Like Pattern
2. Red Point Lesions
3. Cherry Red Spots
4. Black-Brown Spots
Capitolo 6 • Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in età pediatrica
Caratteristiche delle varici esofagee
e punteggio corrispondente
TAB.13
secondo la Japanese Research Society for Portal Hypertension
Colore
Segni rossi
Forma
Sede
Esofagite
CARATTERISTICHE
Varici Blu
Varici Bianche
RWM +
++
+++
CRS +
++
+++
HCS
+
DR
+
F1
F2
F3
Li
Lm
Ls
EE+
PUNTEGGIO
0,2085
-0,7188
0,4046
-0,2136
-0,2136
-0,8866
0,4468
0,4468
-0,2429
-0,6727
0,0516
-0,6875
0,0072
-0,0055
0,2622
0,1312
-0,102
0,1675
-0,0045
-0,0319
0,0723
-1,309
Relazione punteggio totale/predittività
di sanguinamento dalle varici esofagee
TAB.14
secondo la Japanese Research Society for Portal Hypertension
PUNTEGGIO TOTALE
> +1,14
+0,38 ~ +1,14
0 ~ +0,38
-0,38 ~ 0
-1,14 ~ -0,38
< -1,14
PROBABILITÀ DI EMORRAGIA
0%
20-60%
40%
64-50%
90-20%
100%
39
Consensus statement S.G. in età pediatrica
6.2 Terapia endoscopica
Il trattamento endoscopico dell’ipertensione portale deve avere come scopo non solo la risoluzione
dell'evento acuto ma anche la profilassi delle recidive emorragiche.
Vengono utilizzate per il bambino le stesse tecniche sviluppate per l’adulto, con particolare attenzione ad alcuni aspetti specifici.
Aspetti tecnici
Il trattamento endoscopico deve essere sempre eseguito in ambiente protetto e con assistenza anestesiologica, preferibilmente in camera operatoria. In questo modo è possibile limitare l’incidenza di complicanze e gestire nel modo migliore gli eventi imprevisti.
Le procedure terapeutiche richiedono l’anestesia generale con intubazione OT per evitare le inalazioni, ridurre al massimo l’impatto psicologico del paziente e rendere la condotta della procedura più
semplice e sicura.
Le procedure endoscopiche utilizzate sono la tecnica iniettiva (scleroterapia), e la legatura elastica.
Il trattamento reiterato porta all’eradicazione che consiste nell’obliterazione di tutte le varici esofagee
a rischio di sanguinamento.
Scleroterapia
La scleroterapia endoscopica è la procedura di scelta nel trattamento dell’emorragia da varici (efficace
nel 60-90% dei casi) rispetto al trattamento conservativo (79).
Tecnicamente la sclerosi delle varici esofagee viene effettuata iniettando una sostanza sclerosante
mediante un apposito ago, introdotto nel canale operatore dell'endoscopio, con metodica peri e/o
intravaricosa, per pochi centimetri a livello epicardiale.
L’iniezione perivaricosa ha lo scopo di
rendere più compatto e resistente il
Si ricordano:
tessuto che riveste il vaso, per evitarne
la rottura; la metodica endovaricosa
• polidocanolo diluito a 0,5-1%
tende invece ad ottenere direttamente
la trombosi e la sclerosi della varice.
Per quanto riguarda le varici in esofa• alcool assoluto
go generalmente vengono applicate
entrambe le tecniche, in sequenza,
mentre per il trattamento delle varici
• etanolamina oleato diluito a 5%
del fondo gastrico si ricorre all'iniezione intravaricosa di una sostanza
polimerizzante che occlude la varice
• sodium tetradecyl sulfate diluito a 1,5%
istantaneamente.
Le numerose sostanze sclerosanti utilizzate sembrano tutte efficaci e grava• cianoacrilato (glubran)
te da paragonabile frequenza di complicanze.
L’utilizzo del 2-N-butil-cianoacrilato, inizialmente proposto per il trattamento delle varici gastriche (86,87)
risulta particolarmente efficace nell’ottenere il controllo dell’emostasi con una bassa incidenza di complicanze (95,96). Questa tecnica è di difficile gestione e può essere indicato riservarla al trattamento di varici gastriche e duodenali, dove l’utilizzo di altre sostanze non ha prodotto risultati soddisfacenti (87).
Le più frequenti complicanze maggiori della scleroterapia sono: l’emorragia (al sito di iniezione o per
ulcera post-iniettiva), la broncopolmonite, il versamento pleurico, la sepsi, la stenosi esofagea. Sono
state descritte anche la perforazione esofagea, l’occlusione dell’arteria vertebrale con paraplegia, la
peritonite batterica, l’ileo paralitico.
Le complicanze meno severe della scleroterapia sono: il dolore toracico, la febbre di origine non infettiva, la disfagia temporanea.
La metodica di scleroterapia perivaricosa è più gravata dalle complicanze locali, anche gravi, per
danno diretto sulla parete esofagea, mentre quella endoluminale, a fronte di una maggiore efficacia
40
Capitolo 6 • Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in età pediatrica
emostatica, comporta un rischio emorragico più elevato, e può essere anche causa di complicanze
extraesofagee per diffusione del liquido sclerosante nel circolo attraverso la vena azygos.
Oltre che alla tecnica utilizzata, l’incidenza delle complicanze è correlata essenzialmente alle condizioni generali del paziente, alla natura della sostanza sclerosante e al numero di iniezioni effettuate,
spesso con effetto cumulativo.
Può essere ridotta adottando la metodica intravaricosa diretta e ridotti volumi di sostanza sclerosante (82).
Dopo l’eradicazione è stato osservato un incremento dell’incidenza di varici gastriche isolate da 1.1%
a 15% (84). Ad un follow-up a lungo termine la recidiva delle varici dopo eradicazione si presenta con
una incidenza variabile (8-61%).
Legatura elastica
La legatura elastica endoscopica è una procedura di tamponamento meccanico alternativa alla sclerosi endoscopica, che ottiene effetti simili (90).
La metodica, analoga al trattamento delle ectasie emorroidarie, ha lo scopo di ottenere l’obliterazione
della varice, strozzandola entro un laccio di gomma. Il laccio viene rilasciato da uno speciale applicatore adattato sull’endoscopio flessibile, dopo aver attirato la varice con l’aspirazione all’interno della
parte terminale dell’applicatore stesso.
La varice trattata viene obliterata e la stasi conseguente porta alla trombosi e successivamente a fibrosi, dopo la caduta della legatura per necrosi della parete della varice.
Il dispositivo per la legatura elastica comporta un aumento del calibro dell’endoscopio che impedisce
l’applicazione di tale metodica nei pazienti più piccoli (generalmente al di sotto di 3 anni), per la sproporzione di dimensioni soprattutto a livello del transito faringo-esofageo.
La legatura, rispetto alla sclerosi, ottiene l'eradicazione con un minor numero di sessioni, ed è gravata
da un minor tasso di risanguinamenti e di complicanze; la procedura non è utilizzabile sulle varici più
piccole o già precedentemente trattate con scleroterapia, ed ha una incidenza di recidiva delle varici
dopo eradicazione più elevata (82,91).
6.3 Profilassi del primo sanguinamento
La sclerosi endoscopica profilattica del primo sanguinamento negli adulti (prevalentemente relativa a
ipertensione portale di tipo intraepatico) ha dato risultati conflittuali (88,92,93,94).
Nell’unico studio prospettivo randomizzato pubblicato su pazienti pediatrici la sclerosi profilattica ha
dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza del primo sanguinamento da varici esofagee (6%
contro 42%), non incrementa la comparsa di nuove varici gastriche, aumenta l'incidenza di gastropatia congestizia (16% contro 6%) e del suo sanguinamento (38% contro 0%) (91).
Dunque nei bambini con ipertensione portale di tipo preepatico il trattamento endoscopico profilattico può essere proponibile poiché questa categoria di pazienti ha comunque una probabilità > del 50%
di sanguinare durante l'adolescenza, anche nei casi che presentano inizialmente varici a basso rischio
emorragico (81,91).
Nel trattamento della emorragia cronica da gastropatia congestizia si ottengono risultati apprezzabili
con l’utilizzo di beta-bloccanti (97).
Durante la scleroterapia endoscopica è stata osservata l’apertura di shunt spontanei alternativi a quello gastroesofageo (98-100).
41
Capitolo 7
Sanguinamento gastrointestinale cronico
di origine oscuro-occulto:
approccio e diagnosi differenziale
L’approccio diagnostico al sanguinamento occulto/oscuro gastrointestinale in età pediatrica è supportato da pochi studi (101,102); alcuni di questi rappresentano delle linee-guida pratiche, ma con una
evidenza non elevata (grado B o C). In alcuni casi pertanto, si farà riferimento a linee guida dell’età
adulta, dato che le tecniche diagnostiche che possono essere utilizzate sono in definitiva le medesime.
7.1 Approccio diagnostico
La prima procedura da eseguire in pazienti con sangue occulto fecale (SOF) positivo ed anemia, una
volta escluse fonti di sanguinamento dal distretto oro-rino-faringeo, è l’endoscopia digestiva alta e
bassa (102) (grado A). Nel caso in cui tali esami risultino negativi prima di procedere ad ulteriori approfondimenti è utile ripetere l’indagine endoscopica per il rischio di falsi negativi.
Quando l’esplorazione endoscopica dei tratti digestivi non evidenzia la fonte del sanguinamento e persiste grave anemizzazione o anemia resistente alla terapia marziale è necessario estendere l’indagine
al piccolo intestino.
In particolare in questi pazienti negli ultimi anni, l’approccio strumentale si è modificato grazie all’introduzione di una nuova tecnica diagnostica, l’ileoscopia con videocapsula (103) (grado C).
Rimangono tuttavia in uso le tecniche tradizionali quali scintigrafia, angiografia, push enteroscopy, clisma del tenue, spiral TAC e RMN addominale (grado B); la scelta tra queste metodiche e l’ordine in cui
devono essere eseguite non è ancora determinato ed è fortemente condizionato dalla loro disponibilità, dalle condizioni cliniche del paziente e dall’età. Quando le tecniche sopra citate non permettono
di evidenziare la sede del sanguinamento come ultima indagine si ricorre all’ileoscopia intraoperatoria (104) (grado B).
Secondo i protocolli internazionali è da citare la scintigrafia con tecnezio marcato quale indagine nel
sospetto di diverticolo di Meckel sanguinante (104,106).
7.2 Tecniche diagnostiche
Ileoscopia con videocapsula
Indicazioni all’ileoscopia con videocapsula (Raccomandazione di tipo C)
In pazienti con sanguinamento cronico ed endoscopia alta e bassa negative
A Esecuzione dell’esame
• Nei pazienti collaboranti con deglutizione spontanea della videocapsula. Nei pazienti che
per età o disturbi neurologici non sono in grado di deglutire la capsula si effettua posizionamento della stessa nello stomaco. Mediante endoscopia digestiva alta, in anestesia generale, con utilizzo dell’ansa a rete da recupero per corpi estranei la capsula viene portata nell’antro gastrico, viene quindi agganciata con pinza da polipectomia e portata direttamente
in duodeno.
B Controindicazioni Assolute
• Stenosi serrate manifeste o potenziali (es. post-chirurgiche)
• Interventi chirurgici che comportano la formazione di anse a fondo ceco
• Pacemakers
C Controindicazioni relative
• Gravi turbe della deglutizione
• Pseudo-ostruzione intestinale cronica
• M. di Crohn stenosante anche in sede non ileale (es. stenosi colica)
43
Consensus statement S.G. in età pediatrica
L’ileoscopia con videocapsula è una nuova tecnica che visualizza il lume intestinale mediante una
microcamera che fornisce un angolo visivo di 140°; durante le 8 ore di registrazione la microcamera
rileva 2 immagini al secondo che vengono rielaborate da un software e trasformate in un video.
Attualmente viene impiegata non solo in pazienti in età giovanile ma anche pediatrica. Secondo le ultime linee guida può essere considerata una tecnica di scelta nella valutazione del piccolo intestino sia
per l’attendibilità dell’esame che per la sua natura non invasiva.
Nei pazienti in cui consente la visualizzazione di lesioni sanguinanti a livello del piccolo intestino si
può successivamente associare l’ileoscopia intraoperatoria con l’intervento chirurgico a scopo terapeutico.
In futuro, pertanto, potrebbe essere il terzo esame diagnostico nell’approccio ai pazienti con sanguinamento GI occulto che presentino endoscopia digestiva alta e bassa negative, tuttavia sono necessari
ancora numerosi studi per confermare la validità di tale indagine rispetto alle tradizionali tecniche diagnostiche.
Ileoscopia intraoperatoria
L’ileoscopia intraoperatoria consiste nell’introduzione da parte dell’endoscopista dello strumento attraverso la bocca fino al legamento del Treitz; quindi il chirurgo manualmente inizia la così detta manovra di invaginazione delle anse intestinali sulla punta dell’endoscopio fino alla valvola ileo-cecale.
La collaborazione tra endoscopista e chirurgo consente una valutazione intra ed extraluminale della
parete intestinale.
Tale manovra può avere uno scopo diagnostico nell’identificazione della lesione (anomalie vascolari,
lesioni ulcerative, neoplasie, formazioni polipoidi, MICI) e terapeutico mediante cauterizzazione delle
lesioni sanguinanti o individuazione e successiva resezione chirurgica delle lesioni.
7.3 Diagnosi differenziale
Il sanguinamento occulto può essere legato a sanguinamento alto (ossia da distretti al di sopra del legamento del Treitz) o basso (ossia da distretti al di sotto del legamento del Treitz) (107).
Cause di sanguinamento gastrointestinale alto
Le principali cause di sanguinamento occulto GI alto possono essere:
•
•
•
•
esofagite
gastrite
malattie infiammatorie croniche GI a carico dei tratti digestivi superiori
alcune patologie sistemiche con interessamento GI (108).
A livello esofageo il sanguinamento è spesso cronico e la flogosi peptica del terzo distale è la causa di
gran lunga più comune. Anche la mucosa gastrica può essere sede di sanguinamento cronico come
conseguenza di reflusso duodenale o da colonizzazione da H.pylori (109).
Cause di sanguinamento gastrointestinale basso
Cause di sanguinamento occulto intestinale basso sono:
•
•
•
•
•
44
polipi
poliposi
malattie infiammatorie croniche
malformazioni vascolari
alcune patologie sistemiche con interessamento GI.
Capitolo 7 • Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine oscuro-occulto
La patologia flogistica, su base allergica, idiopatica o da MICI, è la principale causa di sanguinamento e la sua entità non è proporzionale al quadro istologico e clinico.
I polipi infiammatori giovanili, di frequente riscontro nell’età pediatrica, sono causa di modesti sanguinamenti associati talvolta ad evacuazioni contenenti muco.
Le poliposi intestinali sono un’altra causa di sanguinamento che possono manifestarsi con anemizzazione in corso di emorragia cronica associata a disidratazione, protidodispersione o occlusione intestinale.
Le malformazioni vascolari sono considerate responsabili globalmente del 5% circa delle emorragie
GI, sono spesso congenite ed evolutive (111).
Le forme più frequenti sono: l’angiodisplasia che consiste nell’ectasia di capillari e venule in formazioni singole o multiple a carico dello stomaco, duodeno e colon destro; la sindrome di Rendu-Osler
caratterizzata da manifestazioni angiomatose diffuse a tutto il soma; l’emangioma può coinvolgere più
o meno estesamente l’intestino come ogni altro organo, una variante particolare dell’età pediatrica è
l’emangiomatosi cutanea ed intestinale (blue rubber bleb nevus syndrome) con associate lesioni bluastre al tronco, agli arti e al volto (112).
Nel caso di emorragie da cause sistemiche (immunodeficienze, collagenopatie, coagulopatie,
Sindrome di Schönlein-Henoch, sindrome emolitico uremica, malattie linfoproliferative) il sanguinamento GI può essere il primo e unico segno evidente; in particolare nei pazienti oncologici devono
essere prese in considerazione le flogosi post-attiniche che provocano angioectasie e sanguinamenti
cronici a carico del distretto GI interessato dalla terapia radiante (113).
45
Capitolo 8
La terapia medica
Il trattamento farmacologico nel SG acuto e cronico è basato essenzialmente sull’utilizzo di 3 classi di
farmaci:
1
farmaci che sopprimono l’acidità gastrica (anti-H2 ed inibitori di pompa protonica)
2
farmaci vasoattivi (somatostatina, octeotride e terlipressina)
3
farmaci antibiotici nel SG da ipertensione portale e da epatopatia cronica
(uso non sempre condiviso).
Sebbene pochi studi abbiano suggerito un reale beneficio nell’uso di questi presidi farmacologici nella
gestione del sanguinamento acuto e cronico, essi possono essere considerati un supporto importante
in attesa di una definizione diagnostica endoscopica e/o con altri presidi strumentali e per la prevenzione del rischio di risanguinamento. (122 Racc. tipo B)
8.1 Farmaci antiacidi
Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (ranitidina e famotidina) sono stati indicati nel trattamento del
sanguinamento acuto gastrointestinale da causa prevalentemente peptica o nella prevenzione del
rischio di risanguinamento da malattia peptica. I farmaci anti H2 agiscono riducendo la secrezione
acida delle cellule parietali gastriche attraverso un blocco reversibile dei recettori e sono dotati di alta
selettività e non agiscono sui recettori anti-H1.
Nel sanguinamento acuto, il dosaggio della ranitidina è di 2.5-5 mg/kg/dose ogni 12 ore o in alternativa al dosaggio di 0.75-1.5 mg/kg/dose ev ogni 8 ore senza superare la posologia di 400 mg/die (123
Racc. tipo B) con attento monitoraggio delle funzionalità renale ed epatica. Nei pazienti con insufficienza renale la posologia della ranitidina ev va adattata alla clereance della creatinina. La ranitidina
sembra incapace di mantenere una adeguata e prolungata attività acido-soppressiva gastrica intesa
come mantenimento costante di un ph > 6. Attualmente più efficace appare la terapia con inibitore di
pompa protonica (IPP) nel trattamento di pazienti con ulcera sanguinante (124 Racc. tipo B). Numerosi
trials clinici hanno dimostrato che in pazienti con ulcera peptica, il trattamento immediato con IPP
riduce il rischio di risanguinamento, la richiesta di trasfusione di sangue e la durata della permanenza
in ospedale (125 Racc. tipo B). La netta superiorità degli IPP rispetto agli anti-H2 è dovuta al loro meccanismo d’azione ed alle intrinseche proprietà farmacologiche e farmacodinamiche. Il loro sito d’azione è rappresentato dalla pompa protonica delle cellule parietali gastriche, ultimo passaggio della secrezione acida che viene irreversibilmente inattivata. Ciò spiega la loro differenza con gli anti-H2. Il legame irreversibile tra IPP e pompa protonica induce una drastica riduzione della secrezione acida e del
volume del succo gastrico nelle 24 ore e l’innalzamento del ph gastrico al di sopra di 4, per periodi
prolungati. La posologia utilizzata può variare da 0.7 a 3.3 mg /kg/die per os o per via ev (126 e Parere
degli Esperti).
Effetti collaterali possibili: disturbi gastrointestinali; a dosaggi elevati può essere epatotossico, invece
non è segnalata nefrotossicità. E’ importante segnalare le possibili interazioni con altri farmaci che utilizzano la stessa via metabolica, infatti l’omeprazolo è metabolizzato dal cytocromo p 450 (isozima
CYP2C19) per cui l’emivita di alcuni farmaci (Warfarin, Fenintoina, Diazepam…) può essere alterata in
presenza di omeprazolo ma, dal punto di vista clinico, queste interazioni farmacologiche non sono
significative (127). Numerosi studi hanno documentato che l'infusione continua endovenosa di alte
dosi di omeprazolo può mantenere un ph intragastrico > 6 per oltre 24 ore nella fase acuta e riduce i
rischi in pazienti con significativo sanguinamento acuto per lesioni ulcerose e coaguli visibili non sanguinanti (128 Racc. tipo B). Il trattamento ottimale del SG da malattia peptica gastrica e duodenale o
da ipertensione portale risulta dalla combinazione dell’uso degli IPP e dell’emostasi endoscopica per
lesioni attive e sanguinanti. La combinazione inoltre tra infusione di omeprazolo ed endoscopia appare più utile nella prevenzione del risanguinamento rispetto al solo trattamento endoscopico (129 Racc.
tipo A).
47
Consensus statement S.G. in età pediatrica
8.2 Beta-bloccanti
Sono farmaci considerati utili nella profilassi primaria e secondaria del SG da ipertensione portale.
Essi agiscono in maniera non selettiva riducendo la pressione portale ed agendo sui recettori beta-adrenergici, con riduzione della gittata cardiaca, vasocostrizione splancnica riflessa e riduzione dell’afflusso portale. Il blocco dei recettori beta-adrenergici induce la preponderanza dell’azione alfa-antagonista, anch’essa responsabile della vasocostrizione splancnica.
L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre la pressione portale al di sotto di 12 mmHg considerata
“soglia limite” per il rischio di sanguinamento. L’efficacia del farmaco è misurata in relazione alla riduzione della pressione arteriosa del 25% rispetto a quella basale.
Sebbene nel 20% dei pazienti non si ottenga la riduzione della pressione portale (130 Racc. tipo B) è
tuttavia ragionevole stabilire il dosaggio del beta-bloccante in base al raggiungimento dell’obiettivo
della riduzione della frequenza cardiaca di almeno il 25 % rispetto a quella iniziale.
Il trattamento con beta-bloccanti è inoltre indicato anche nei pazienti ad elevato rischio di risanguinamento dopo primo episodio di emorragia, anche se il trattamento endoscopico (sclerosi o legatura)
appare più efficace nel ridurre la percentuale di sanguinamento rispetto al solo trattamento farmacologico (beta-bloccante, IPP) (131).
Sono necessari studi controllati nel bambino per determinare se l’efficacia dei beta bloccanti riscontrata nella popolazione adulta possa essere confermata anche in età pediatrica.
8.3 Somatostatina, Octeotride e Terlipressina
L’utilizzo di farmaci vasoattivi rappresenta il primo intervento nel paziente con sanguinamento da varici esofago-gastriche. Vi sono evidenze in letteratura che l’associazione tra trattamento con farmaci
vasoattivi e terapia endoscopica rappresenta la migliore scelta nel sanguinamento acuto da ipertensione portale (132 Racc. di tipo C).
Il pre-trattamento con farmaci vasoattivi prima dell’endoscopia facilita l’esame endoscopico stesso ed
il rischio di complicanze correlate al sanguinamento. Vi sono scarse evidenze che la terapia combinata aumenti la percentuale di sopravvivenza a lungo termine e riduca il tempo di ospedalizzazione.
Alte dosi di somatostatina agiscono riducendo la secrezione acida e riducendo il flusso splancnico con
un effetto quindi emostatico. L’utilizzo della somatostatina è consigliato anche in sanguinamenti alti
non secondari ad ipertensione portale o varici (ulcera peptica, Mallory-Weiss etc).
La somatostatina esercita attività inibitoria su: motilità gastrointestinale, secrezione di acido cloridrico,
pepsina e liberazione di gastrina; secrezione pancreatica esocrina, liberazione stimolata di secretina e
pancreozimina, secrezione basale e stimolata di glucagone e insulina.
La somatostatina può essere utilizzata per via endovenosa con un bolo di 250 mcg o attraverso infusione continua a 250 mcg/h durante il sanguinamento acuto, essa determina una significativo e sostanziale riduzione del gradiente pressorio splancnico. Trias clinici hanno valutato l’efficacia della SMT con
risultati discordanti (133) ma certamente essa aumenta l’efficacia della scleroterapia. Effetti collaterali
sono estremamente rari.
L’Octeotride (OCT) è un analogo della SMT ed agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos: esistono trials in età pediatrica con la dimostrazione di efficacia ad un dosaggio
o bolo di 4-8 mcg/kg/giorno o di 1-2 mcg/kg/die ad infusione continua sino all’esecuzione dell’indagine endoscopica (134).
Effetti collaterali e/o complicanze (nausea, diarrea, ipotensione, trombocitopenia, iperglicemia, riduzione della velocità di crescita, ipotiroidismo e colestasi) sono stati descritti solo dopo il trattamento
prolungato (> 1 settimana). Non vi sono studi che dimostrano che l’OCT, in assenza dell’endoscopia,
sia superiore al placebo nel sanguinamento acuto (135). Y. Eroglu, et al (141) in uno studio retrospettivo riportano la loro esperienza su 21 bambini con ipertensione portale che hanno ricevuto infusioni di
octreotide (1-2 microgrammi/kg/ora) durante 35 episodi di sanguinamento, al dosaggio ev di una dose
bolo di 1-2 microgrammi/kg/ora immediatamente prima dell’infusione continua. La terapia con OCT
veniva discontinuata 24 ore dopo che era cessato il sanguinamento.
La durata delle infusioni variava da 19 ore a 7 giorni. Il sanguinamento cessava nel 71% dei pazienti.
Dopo questo trattamento nel 52% dei casi si assisteva a risanguinamento e la mortalità era del 19%.
48
Capitolo 8 • La terapia medica
La risposta all’OCT, il risanguinamento e la mortalità non differivano il modo significativo tra i pazienti con o senza una malattia intraepatica. Inoltre altri 12 bambini con sanguinamento GI non correlato
all’ipertensione portale ricevevano l’OCT durante 14 episodi.
La durata dell’infusione durava da 3 ore a 36 giorni. Il 50% dei bambini otteneva una risoluzione del
sanguinamento, il 29% presentava un sanguinamento dopo il trattamento e la mortalità era del 50%.
La Terlipressina (TLP) agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos dopo
appena 4 h dalla sua somministrazione. La dose somministrata per via ev è di 2 mg ed in pazienti di
peso < 40 kg può essere ridotta ad 1 mg/kg.
L’infusione può essere eseguita ogni 4-6 ore. La TLP è considerato il più potente farmaco vasoattivo e
ma può indurre complicanze ischemiche in pazienti con severe ipovolemia e shock. Effetti collaterali
possibili: bradicardia, pallore, cefalea, diarrea. Non vi sono trials che riguardano l’utilizzo in età pediatrica (Parere degli Esperti).
8.4 Antibiotici
L’uso degli antibiotici può essere indicato nel sanguinamento da varici esofago-gastriche, per il rischio
di infezioni batteriche nei pazienti con cirrosi epatica o insufficienza epatica (137 Racc. tipo B ).
La profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni e di traslocazione batterica in pazienti con SG da
ipertensione portale. I chinolonici sono stati studiati in numerosi studi e la profilassi con ciprofloxacina orale e per via intravenosa alla dose di 1gr/die è stata raccomandata (138).
Farmaci utilizzati nel trattamento del sanguinamento
gastrointestinale
Ranitidina
2.5-5 mg/Kg/dose ogni 12 ore
1 mg/kg/dose ev lentamente ogni 6-8 ore o 2 mcg/kg/minuto
Omeprazolo
0.7- 3 mg/Kg/die (os, ev)
2 mg/kg (max 80 mg) in bolo seguito da 1 mg/kg/dose
(max 40 mg) ogni 8-12 ore
Propanololo
1 mg/Kg/die (x 2 volte/die)
Somatostatina
TAB.15
bolo ev: 1-2 μg/kg (in 5 min)
infusione ev: 1-2 μg/Kg/ora
Giovani adulti:
bolo ev: 50 μg (5 minuti)
infusione ev: 50 μg/ora
Octeotride
Età < 8 anni:
bolo ev: 1-2 μg/Kg (5 minuti)
infusione: 1-2 μg/Kg/ora
49
Capitolo 9
Emorragie gastrointestinali:
ruolo e timing della chirurgia
Nell’ambito delle patologie gastrointestinali di interesse pediatrico è possibile individuarne alcune che
necessitano esclusivamente di un trattamento di tipo chirurgico, per tipo e sede (A) ed altre per le quali
la chirurgia trova un ruolo in caso di fallimento della terapia medica o endoscopica (B).
La chirurgia può avere un ruolo determinante, in situazioni di particolare gravità ed urgenza, nella diagnosi della fonte del sanguinamento e quindi del trattamento (C); va anche considerata la possibilità di
eseguire una ileoscopia, con l’ausilio della chirurgia per favorire la progressione dello strumento, per
via laparoscopica od open.
9.1 Ruolo della chirurgia
Lesioni ulcerative gastro-duodenali (B)
Il trattamento chirurgico di queste lesioni è sempre più limitato a situazioni cliniche estremamente rare,
in considerazione dell’avvento di efficaci trattamenti farmaceutici (H2 antagonisti, inibitori di pompa
protonica). Il ruolo dell’endoscopia terapeutica ha ulteriormente ridotto le indicazioni alla chirurgia in
urgenza.
•
Trattamento chirurgico: sutura dell’ulcera o resezione.
Ipertensione portale e varici esofagee o gastriche (B)
Allo stato attuale il trattamento medico ed endoscopico ha un ruolo predominante nel trattamento dei
sanguinamenti da varici esofagee o gastriche. Per le forme intraepatiche, in caso di emorragia irrefrenabile e fallimento della TIPS, l’epatotrapianto può rappresentare il trattamento più idoneo anche in
caso di buona attività epatica.
•
Trattamento chirurgico:
- In urgenza: deconnessione azygos-portale (dalla sola transezione esofago-gastrica
alla tecnica di Sugiura +/- splenectomia)
- In elezione: by pass meso-rex, shunt portosistemico, splenopneumopessia.
Raccomandazioni di grado B (144,145,146,147,148).
Duplicazione intestinale (A)
La loro localizzazione è possibile lungo lo sviluppo dell’intestino primitivo, quindi in mediastino ed addome.
Si tratta di lesioni poco frequenti spesso di riscontro occasionale e con rari sanguinamenti.
Nei casi a manifestazione emorragica la diagnosi si avvale delle comuni metodiche di ricerca delle fonti
di sanguinamento. Particolarmente utile la scintigrafia con Tecnezio (per evidenziare le sole duplicazioni
con mucosa gastrica ectopica); la TC +/- RMN è necessaria per escludere localizzazioni in altre sedi.
Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico previa valutazione di eventuali localizzazioni multiple.
Raccomandazione di grado B (149,150).
Malformazioni vascolari del tenue (A)
L’angiografia, oltre un ruolo diagnostico, ha anche un ruolo terapeutico, permettendo il posizionamento di spirali od altri dispositivi atti ad occludere il ramo arterioso.
•
Terapia chirurgica: resezione od altra strategia da adattare a singole situazioni.
Raccomandazione di grado B (151).
51
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) (B)
L’emorragia irrefrenabile è una complicazione caratteristica delle MICI che, grazie alle moderne terapie mediche, si è ridotta per frequenza e gravità.
In particolare, per quanto riguarda il trattamento chirurgico della rettocolite ulcerosa, è da segnalare
che l’esecuzione di colectomia in regime di urgenza è da evitare rispetto all’esecuzione in elezione per
i seguenti motivi:
•
è spesso controindicato effettuare, vista la gravità delle condizioni generali dei
pazienti in queste situazioni, la procto-colectomia totale ed anastomosi ileo-anale;
l’intervento va pertanto limitato alla sola colectomia
•
è indispensabile il confezionamento di ileostomia
•
il paziente è, al momento dell’intervento, sottoposto agli effetti collaterali della
terapia immunomodulante con relativo aumento delle complicanze postoperatorie
•
il paziente è spesso in condizioni nutrizionali non soddisfacenti
•
i tempi e la sede dell’intervento spesso non possono essere programmati.
Poliposi (A)
Queste patologie sono di interesse chirurgico non per la gravità del sanguinamento bensì per le problematiche di prevenzione oncologica, in particolare quando l’estensione della patologia è tale da non
renderla gestibile endoscopicamente.
Diverticolo di Meckel (A)
La scintigrafia (evidenziazione della mucosa gastrica eterotopica, ove presente, mediante captazione di
Tc) rappresenta attualmente il gold standard per la diagnosi di questa patologia.
La terapia è esclusivamente chirurgica:
•
resezione intestinale
•
diverticolectomia.
Taluni quadri clinici, quando associati al sanguinamento, sono caratterizzati da altri sintomi più significativi per gravità e significatività; si fa riferimento, in particolare, alla invaginazione intestinale ed al
volvolo.
Raccomandazione di grado B (152).
52
Bibliografia
53
Capitolo 2
Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento,
segni e sintomi del sanguinamento gastrointestinale
superiore e inferiore
a) Revisioni e practice guidelines
1.
Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev. 1999 Mar;20(3):95-101.
2.
Cadranel S, Scaillon M. Approach to gastrointestinal bleeding. In: Guandalini S Editor:
textbook of Pediatric gastroenterology and Nutrition. Taylor and Francis, London, 2004;
639-54.
3.
Calabuig Sanchez M, Ramos Espada JM. Practice guidelines in gastroenterology (VIII).
Upper gastrointestinal hemorrhage and lower gastrointestinal hemorrhage. An Esp Pediatr
2002;57(5):466-79.
4.
Dohil R, Hassal E, Jevon G, Dimmick J. Gastritis and gastropathy of childhood. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1999;29:378-94.
5.
Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient:
Rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Car Med 2002;30(6)
Supplement S351-S355.
6.
Suerbaum S, Michetti P.Helicobacter pylori infection. N Engl J Med. 2002;347(15):1175-86.
7.
Molleston, JP.Variceal Bleeding in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr:37(5) 2003;538-545.
8.
Dell'era A, Bosch J. Review article: the relevance of portal pressure and other risk factors
in acute gastro-oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20
Suppl 3:8-15.
b) Trials clinical and reports
9.
Huang IF, Wu TC, Wang KS, Hwang B, Hsieh KS. Upper gastrointestinal endoscopy in children with upper gastrointestinal bleeding. J Chin Med Assoc. 2003;66(5):271-5.
10.
De Boissieu D, Bargaoui K, Sakiroglu O, Francoual C, Dupont C, Badoual J.
Esophagogastroduodenitis in the newborn. Apropos of 32 cases. Arch Fr Pediatr 1989;
46(10):711-5.
11.
Ganga-Zandzou PS, Ategbo S, Michaud L, Gottrand F, Farriaux JP, Turck D. Neonatal esophago-gastro-duodenoscopy. Apropos of 123 examinations performed on 107 newborn
infants. Arch Pediatr. 1997;4(4):320-4.
12.
Yachha SK, Khanduri A, Sharma BC, Kumar M.Gastrointestinal bleeding in children.J
Gastroenterol Hepatol. 1996;11:903-7.
13.
Bishop PR, Nowicki MJ, Parker PH. Vomiting-induced hematemesis in children: MalloryWeiss tear or prolapse gastropathy? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Apr;30(4):436-41.
14.
Mittal SK, Kalra KK, Aggarwal V. Diagnostic upper GI endoscopy for hemetemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology centre in north India. Indian J Pediatr.
1994;61(6):651-4.
15.
Goh DW, Myers NA. Portal hypertension in children the changing spectrum. J Pediatr Surg.
1994 May;29(5):688-91.
16.
C. Prakash, G.R. Zuckerman. Acute small bowel bleeding: a distinct entity with significantly different economic implications compared with GI bleeding from other locations.
Gastrointest Endosc 2003;vol58(3):330-5.
Bibliografia
Capitolo 3
Approccio e valutazione del paziente
a) Revisioni e practice guidelines
17.
Spolidoro JV, Kay M, Ament M, Cadranel S et al. Management of G.I. bleeding, displasia
screening and endoscopic training-issues for the new millenium. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2002;35(2):S196-S204.
18.
Advanced Pediatric Life Support: The pediatric emergency medicine course of the
American Academy of Pediatrics and the American College of Emergency Physicians
(1989).
19.
Goyal A, Teem WR, Hyams JS. Severe upper gastrointestinal bleeding in healthy full-term
neonates. Am J Gastrointesterol 1994 Apr;89(4):613-6.
20.
Berkowitz C. Gastrointestinal bleeding. In: Pediatric Emergencies. 2nd ed. 1987;386-93.
21.
Erlich MD, Frank. Gastrointestinal bleeding. In: Synopsis of Pediatric Emergency Medicine.
1996;100-5.
22.
Calabuig Sanchez M. y Ramos Espada J.M. Hemorragia digestiva alta y emorragia digestiva baja. An Esp Pediatr 2002;575(5):466-79.
b) Trials clinical and reports
23.
Kallen RJ, Lonergan JM. Fluid resuscitation of acute hypovolemic hypoperfusion states in
pediatrics. Pediatr Clin North Am. 1990;37:287-294.
Capitolo 4
Management delle emorragie digestive non varicose
a) Revisioni e practice guidelines
24.
Calabuig Sanchez M, Ramos Espada JM. Spanish Society of Gastroenterology, Hepatology
and Pediatric Nutrition.: Practice guidelines in gastroenterology (VIII). Upper gastrointestinal hemorrhage and lower gastrointestinal hemorrhage. An Esp Pediatr. 2002
Nov;57(5):466-79.
25.
Claudio Romano. Il bambino con sanguinamento gastrointestinale: approccio, outcome e
follow-up. SIGEP Focus, 2004.
26.
Elisa de Carvalho. Gastrointestinal bleeding. Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.2):s135-s46.
27.
Ford PV, Bartold SP, Fink-Bennett DM et al.: Procedure Guideline for Gastrointestinal
Bleeding and Meckel’s Diverticulum Scintigraphy. J Nucl Med 1999;40:1226-1232.
28.
Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterology Clinics of
North America. 2000;29(1):37-66, v.
29.
J. Halpern, O. Loret de Mola. Pediatrics, gastrointestinal bleeding. e Medicine.com, 11-062004.
30.
Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children. Curr Treat Options
Gastroenterol. 2002 Oct;5(5):399-413 (Pittsburg). 31. R. Arensman, LP Abranson.
Gastrointestinal bleeding: surgical perspective. eMedicine.com 13-06-2004.
32.
Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev. 1999 Mar;20(3):95-101 (Texas).
b) Trials clinical and reports
33.
Arain Z. Rossi TM. Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring nonoperative management. Seminars in Pediatric Surgery. 1999;8(4):172-80.
34.
Arora NK. Ganguly S. Mathur P. et al. Upper gastrointestinal bleeding: etiology and management. Indian Journal of Pediatrics. 2002;69(2):155-68.
55
35.
Bishop PR.Nowicki MJ. Parker H. Vomiting-induced hematemesis in children: MalloryWeiss tear or prolapse gastropathy? Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition.
2000;30(4):436-4.
36.
Crill CM. Hak EB. Upper gastrointestinal tract bleeding in critically ill pediatric patients.
Pharmacotherapy. 1999;19(2):162-80.
37.
Defreyne L, Vanlangenhove P, De Vos M et al. Embolization as a first approach with ndoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology.
2001;Mar;218(3):739-48.
38.
Ebina K, Kato S, Abukawa D, et al.Endoscopic hemostasis of bleeding duodenal ulcer in a
child with Henoch-Schönlein purpura. J Pediatr 1997;Dec;131:934-6.
39.
Irish MS. Caty MG. Azizkhan RG. Bleeding in children caused by gastrointestinal vascular
lesions. Seminars in Pediatric surgery. 1999;8(4):210-3.
40.
Kato S, Ozawa A, Ebina K.: Endoscopic ethanol injection for treatment of bleeding peptic
ulcer. Eur J Pediatr 1994;153:87.
41.
Khan K, Schwarzenberg SJ, Sharp H et al. Argon plasma coagulation: Clinical experience
in pediatric patients. Gastrointest Endosc. 2003;57(1):110 (Minneapolis).
42.
Kuo W, Lee DE, Saad WE et al. Superselective microcoil embolization for the treatment of
lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2003;Dec;14(12):1503-9.
43.
Lazzaroni M, Petrillo M, Tornaghi R et al. Upper GI bleeding in healthy full-term infants:
a case-control study. Am J Gastroenterol. 2002 Jan;97(1):89-94.44. McKenna CJ.
Gastrointestinal bleeding in children. Implications for nursing. Nursing Clinics of North
America. 1994;29(4):599-613.
45.
Mitchell AW, Spencer J, Allison DJ et al. Meckel's diverticulum: angiographic findings in
16 patients. AJR Am J Roentgenol. 1998;May;170(5):1329-33.
46.
Mittal SK. Kalra KK. Aggarwal V. Diagnostic upper GI endoscopy for hemetemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology centre in north India. Indian Journal of
Pediatrics. 61(6):651-4, 1994.
47.
Noronha PA, Leist MH. Endoscopic laser therapy for gastrointestinal bleeding from congenital vascular lesions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7(3):375-378.
48.
Orellana P, Vial I, Prieto C, et al. 99mTc red blood cell scintigraphy for the assessment of
active gastrointestinal bleeding. Rev Med Chil 1998;Apr;126(4):413-8.
49.
Owaki T, Kusano C, Ojiro M, et al. Massive bleeding from Dieulafoy's lesion of the small
intestine in a child-therapy for the bleeding from gastrointestinal tract out of endoscopic
observation. 2002;Dig Surg.;19(4):321-4. Review.
50.
Racadio JM, Agha AK, Johnson ND et al. Imaging and radiological interventional techniques for gastrointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg. 1999;Nov;8(4):181-92.
Review.
51.
Rayhorn N. Thrall C. Silber G. A review of the causes of upper gastrointestinal tract bleeding in children. Gastroenterology Nursing. 2001;24(1):23-7;quiz 27-8.
52.
Spolidoro JV, Kay M, Ament M, et al. New endoscopic and diagnostic techniques:
Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition: management of GI bleeding, dysplasia screening, and endoscopic training issues for the new millennium. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35 Suppl
2:S196-204.
53.
Thompson EC. Brown MF. Bowen EC. et al. Causes of gastrointestinal hemorrhage in neonates and children. Southern Medical Journal. 1996;89(4):370-4.
54.
Treem WR. Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of
North America. 1994;4(1):75-97.
55.
Yachha SK. Khanduri A. Sharma BC. et al. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of
Gastroenterology & Hepatology. 1996;11(10):903-7.
Bibliografia
Capitolo 5
Timing e ruolo dell’endoscopia
a) Revisioni e practice guidelines
56.
Forrest JAH, Finlayson NDC, Sherman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet
1974;2:394-401.
57.
Soehendra N, Grimm H, Stenzel M. Injection of non variceal bleeding lesions of the upper
gastrointestinal tract. Endoscopy 1985;17:129-136.
58.
Laine L. Medical progress: bleeding peptic ulcer. N. Engl J Med 1994; 331:727-727.
59.
Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-323.
60.
Cox K, Ament ME: Upper gastrointestinal bleeding in children and adolescent. Pediatrics
1979;63:408-12.
61.
Squires RH. Gastrointestinal Bleeding. Pediatrics in Rewiew 1999;20:95-101.
62.
Boyle JT. Esophagogastro-duodenoscopy in the pediatric patient; in “Gastroenterologic
Endoscopy”, MV Sivak, WB Saunders Comp., 2000;783-800.
63.
Calabuig Sanchez M. Hemorragia digestiva alta: protocolo diagnostico-terapeutico. An
Esp Pediatr 2002;57(5):466-79.
64.
British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51:1-6.
65.
ASGE guideline. The role of endoscopy in acute non variceal upper-GI hemorrhage.
Gastrointest Endosc. 2004;60:497-504.
66.
Fleischer D. Therapy for Gastrointestinal Bleeding. In: Thechniques in Therapeutic
Endoscopy. Gower Ed.; 1992;1.2-1.27.
67.
Swain C.P, Storey SW, Bown SG. Nature of the bleeding vessel in recurrentely bleeding
gastric ulcers. Gastroenteroology 1986;19:595-601.
b) Trials clinici e reports
68.
Cooper GS, Chak A, Way LE. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations whith recurrentbleeding, surgery and length of hospital stay. Gastrointest Endosc
1999;49:145-52.
69.
Al- Mohana JMA, Lower GDO, Murray GE. Association of fibrinolytic test with outcome
of acute upper gastrointestinal tract bleeding. Lancet 1993;341:518.
70.
Smith JA, Bruggen JT. A prospective, randomized, controlled trial assessing the benefit of
upper endoscopy performed in haemodynamically stable patients with acute upper
gastrointestinale bleeding within six hours of presentation to the emergency department.
Gastrointest Endosc 2001;53:AB214.
71.
Wong RM., Ota S., Katoh A. et al. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper
gastrointestinal hemorrhage. Endoscopy 1998;30:774-777.
72.
Bleau BL, Gostout CJ Sherman KE. Recurrent bleeding from pepctic ulcer associated with
adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy.Gastrointest Endosc 2002;56:1-6.
57
Capitolo 6
Management delle emorragie da varici gastro-esofagee
in età pediatrica
a) Revisioni e practice guidelines
73.
D'Amico G, Pagliaro LLP, Pietrosi GGPI, Tarantino IITA. Emergency sclerotherapy versus
medical interventions for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1.
74.
Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage
The Cochrane Library 2005, Issue 1.
b) Trials clinici e reports
75.
Kowdley KV. Americam College of Gastroenterology. 62nd Annual Meeting Chigago.
1997;Nov 4-5.
76.
Japanese Research Society for Portal Hypertension. The general rules for recording endoscopic findings on esophageal varices. Jpn J Surg. 1980;Mar;10(1):84-7.
77.
Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the
Study and Treatment of Esophageal Varices.N Engl J Med. 1988;Oct 13;319(15):983-9.
78.
D'Amico G, de Franchis R. Cooperative Study Group: Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators.Hepatology 2003;Sep;38(3):599-612.
79.
D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic
review. Hepatology 1995;Jul;22(1):332-54. No abstract available.
80.
Merkel C, Zoli M, Siringo S, van Buuren H, Magalotti D, Angeli P, Sacerdoti D, Bolondi L,
Gatta A. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: a multicenter
study in 711 patients to validate and improve the North Italian Endoscopic Club (NIEC)
index.Am J Gastroenterol 2000;Oct;95(10):2915-20.
c) Case reports and consensus
81.
Lykavieris P, Gauthier F, Hadchouel P, Duche M, Bernard O. Risk of gastrointestinal bleeding during adolescence and early adulthood in children with portal vein obstruction. J
Pediatr. 2000;Jun;136(6):805-8.
82.
Zargar SA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, Singh J, Rehman BU, Din
Z. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in
children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology. 2002;Sep;36(3):666-72.
83.
Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004;Apr;126(4):
1175-89. Review.
84.
Poddar U, Thapa BR, Singh K. Endoscopic sclerotherapy in children: experience with 257
cases of extrahepatic portal venous obstruction. Gastrointest Endosc. 2003;May;57(6):683-6.
85.
Hyams JS, Treem WR. Portal hypertensive gastropathy in children. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 1993;Jul;17(1):13-8.
86.
Soehendra N, Grimm H, Nam VC, Berger B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to
endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 1987;Nov;19(6):221-4.
87.
Dhiman RK, Chawla Y, Taneja S, Biswas R, Sharma TR, Dilawari JB. Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol.
2002;Sep;35(3):222-7.
88.
de Franchis R, Vitagliano P, Agape D, Antoniozzi F, Arcidiacono P, Cipolla M, Falsitta M,
Meucci G, Rizzi P, Torgano G, et al. Eradication of esophageal varices by endoscopic sclerotherapy: how much is enough? Gastrointest Endosc. 1988;Sep-Oct;34(5):395-9.
89.
Sorensen TIA. Sclerotherapy after first variceal hemorrhage in cirrhosis. A randomized multicenter trial. The Copenhagen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. N Engl J Med.
1984;Dec 20;311(25):1594-600.
Bibliografia
90.
Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, Reveille
RM, Sun JH, Lowenstein SR. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med. 1992;Jun;4;326(23):1527-32.
91.
Goncalves ME, Cardoso SR, Maksoud JG. Prophylactic sclerotherapy in children with esophageal varices: long-term results of a controlled prospective randomized trial. J Pediatr
Surg 2000;Mar;35(3):401-5.
92.
Koch H, Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N, Henning H, Oehler G. Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices: long-term results of a prospective study. Endoscopy.
1994;Nov;26(9):729-33.
93.
Santangelo WC, Dueno MI, Estes BL, Krejs GJ. Prophylactic sclerotherapy of large esophageal varices. N Engl J Med. 1988;Mar 31;318(13):814-8.
94.
Sauerbruch T, Wotzka R, Kopcke W, Harlin M, Heldwein W, Bayerdorffer E, Sander R,
Ansari H, Starz I, Paumgartner G. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of
variceal hemorrhage in patients with cirrhosis.N Engl J Med. 1988;Jul 7;319(1):8-15.
95.
Oho K, Iwao T, Sumino M, Toyonaga A, Tanikawa K. Ethanolamine oleate versus butyl cyanoacrylate for bleeding gastric varices: a nonrandomized study. Endoscopy.
1995;Jun;27(5):349-54.
96.
Thakeb F, Salama Z, Salama H, Abdel Raouf T, Abdel Kader S, Abdel Hamid H. The value
of combined use of N-butyl-2-cyanoacrylate and ethanolamine oleate in the management
of bleeding esophagogastric varices. Endoscopy. 1995;Jun;27(5):358-64.
97.
Pique JM. Portal Hypertensive
1997;Jun;11(2):257-70.
98.
Paquet KJ. Ten years experience with paravariceal injection sclerotherapy of esophageal
varices in children. J Pediatr Surg. 1985;Apr;20(2):109-12.
99.
Dilawari JB, Chawla YK. Spontaneous (natural) splenoadrenorenal shunts in extrahepatic
portal venous obstruction: a series of 20 cases. Gut. 1987;Oct;28(10):1198-200.
100.
Sarin SK, Shahi HM, Jain M, Jain AK, Issar SK, Murthy NS. The natural history of portal
hypertensive gastropathy: influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol. 2000;
Oct;95(10):2888-93.
gastropathy.
Baillieres
Clin
Gastroenterol.
59
Capitolo 7
Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine
oscuro-occulto: approccio e diagnosi differenziale
a) Revisioni e practice guidelines
101.
Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP: AGA technical review on the evaluation and managment of occult and oscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;Vol118;No
1:201-221.
102.
Sanchez MC, Espada LM R. Practical guides on gastroenterologia (VIII). Bleeding of the
upper and lower gastrointestinal tract. An Esp Pediatr 2002;57:466-479.
103.
Kraus K, Hollerbach S, Pox C. Diagnostic utility of capsule endoscopy in occult gastrointestinal bleeding. Dtsch Med Wochenschr 2004;Jun11;129(24):1369-74.
104.
American Society For Gastrointestinal Endoscopi: Oscure gastrointestinal bleeding.
Gastrointest Endosc 2003;Vol58,No:650-655.
105.
de’ Angelis G.L, Fachetti D. Emorragia gastro-intestinale. L’endoscopia digestiva in età
pediatrica e giovanile. EMSI,2002;139-158.
106.
Seidman EG. Potential applications of wirless capsule endoscopy in the pediatric age
group. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004;Jan;14(1):207-17.
107.
Lewis B, Goldfarb N: The advent of capsule endoscopy a not so futuristic approach to
obscure gastrointestinal bleeding. AP&T 2003;May;Vol17;Issue9:1085-2002.
108.
Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2004;Feb15;69(4):875-8.1.
109.
Jensen DM. Current diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage.
Gastrointest Endosc 2003;Vol58,No:256-266.
b) Trials clinici e reports
110.
Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small
intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002;Vol56,No3:349-353.
111.
Thompson EC, Brown MF, Bowen EC. Causes of gastrointestinal hemorrhage in neonates
and children. Southern Medical Journal. 1996;89(4):370-374.
112.
Rayhorn N, Thrall C, Silber G. A review of the causes of lower gastrointestinal tract bleeding in children. Gastroenterol Nurs. 2001;Mar-Apr;24(2):77-82.
113.
Arora NK, Gangulay S, Mathur P. Upper gastrointestinal bleeding: etiology and management. Indian Journal of Pediatric. 2002;69(2):155-68.
Bibliografia
Capitolo 8
La terapia medica
a) Revisioni e practice guidelines
114.
Arain Z, Rossi T. Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring
non operative management. Seminars in Pediatric Surgery 1999;8:172-180.
115.
Zucherman GR, Prakash C. Acute lower gastrointestinal bleeding: Part I: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998;48:606-17.
116.
Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood Gastroenterology Clinics of
North America 2000;29(1):37-66.
117.
Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower
gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-24.
118.
Lee JG. Urgent endoscopy: does it matter if they don’t listen to us?, Gastrointestinal
Endoscopy 2004;Vol.60(1):94-5.
119.
Chen KD, Ursea D, Illueca M. Early endoscopy in pediatric upper gastrointestinal bleeds.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(3):410-411.
b) Trials clinici e reports
120.
Marek TA. Gastrointestinal Bleeding., Endoscopy 2001;33(11):920-9.
121.
Villanueva C, Ortiz J, Minama J et al. Somatostatin treatment and risk of stratification by
continous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology
2001;121:110-7.
122.
Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in nonvariceal acute upper gastrointeatinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13.1565-84.
123.
Berstad A. Does profound acid inhibition improve hemostasis in peptic ulcer bleeding ?
Scand J Gastroenterol 1997;32:396-8.
124.
Kaviani MJ et al. “Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic
ulcers: a prospective, double- blind, randomized, clinical trial”. Aliment Pharmacol Ther
2003;17:211-216.
125.
Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer.N Engl J Med, 1994;331:717-27.
126.
Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN, Review article: acid suppression in
non-variceal acute upper gastrointeatinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther
1999;13:1565-84.
127.
Faure C, Michaud L, Shaghaghi EK et al. Intravenous omeprazole in children: pharmacokinetics and effect on 24-hour intragastric pH. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:144-8.
128.
Laine L. Management of ulcers with aderent clots. Gastroenterology 2002;123:632-6.
129.
Joseph JY Sung et al. The effect of endoscopic therapy in patients receving omeprazole for
bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots. Annals of Internal
Medicine Vol. 139;4:237-243.
130.
Graham DY. Treatment of H.pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease.
Scand J Gastroenterol 1993;28:939-942.
131.
Labenz J. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding. Digestion 1994;55:19-23.
132.
Sokucu S, Suoglu OD et al. Long-term outcome after sclerotherapy with or without a betablocker for variceal bleeding in children. Pediatrics International 2003;45:388-394.
133.
Andreani T, Poupon RE, Balkau B et al. Preventive therapy of first gastrointestinal bleeding
in patients with cirrhosis: results of controlled trial comparing propanolol, endoscopic
sclerotherapy nad placebo. Hepatology 1990;12:1413-9.
134.
D’amico G, Pagliaro L, Bosch J et al. The treatment of portale hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995;22:332-54.
135.
Shahi HM, Sarin SK. Prevention of first variceal bleed: an apprassial of current therapies.
Am J Gastroenterol 1994;89:1938-48.
61
136.
Moitinho E, Planas R, Banares R et al. Multicenter randomized trial comparing different
schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatology
2001;35:712-8.
137.
Imperiale TF. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the
management of acute non variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis.
Ann Intern Med 1997;127:1062-1071.
138.
Aglaia Zellos, Kathleen B. Schwarz. Efficacy of octeotride in children with chronic
gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(4):442-6.
139.
Eroglu Y, Emerick KM, Whitingon PF, and Alonso EM. Octreotide therapy for control of
acute gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition 2004;38:41-47.
140.
Ottensen LH, Flyvberg A, Jakobsen P, Bendtsen F. The pharmacokinetics of octeotride in
cirrhosis and in healthy man. J Hepatol 1997;26.1018-25.
141.
Erough Y, Emerick KM, Whitingon PF, and Alonso EM. Octreotide therapy for control of
acute gastrointestinal bleeding in children. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2004;38(1):41-47.
142.
Goulis J et al. Bacterial infection is indipendently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998;27(5):12071212.
143.
Ryan BM et al. A pathophisiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology 2004;126(4):1175-1189.
Capitolo 9
Emorragie gastrointestinali: ruolo e timing della chirurgia
b) Trials clinici e reports
144.
Sugiura M, Futagawa S. Further evaluation of the Sugiura procedure in the treatment of
esophageal varices. Arch Surg 1977;112:1317-1323.
145.
Mercado MA, Orozco H, Chan C et al. Esophageal closed transection for surgical treatment of portal hypertension. A 10-year experience.
Rev Gastroenterol Mex 2002;67:186-9.
146.
Fuchs J, Warmann S, Kardorff R et al. Mesenterico-left portal vein bypass in children with
congenital extrahepatic portal vein thrombosis: a unique curative approach. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2003;36:213-6.
147.
Botha JF, Campos BD, Grant WJ et al. Portosystemic shunts in children: a 15-year experience. J Am Coll Surg 2004;Aug;199(2):179-85.
148.
Hu T, Feng J, Liu W. Triplex operations for children with extrahepatic portal hypertension
Zhongguo Xiu Fu Chong 2004;Jul;18(4):281-4.
149.
Rao KL, Sunil I, Pimpalwar A et al. Intrapancreatic gastric duplication cyst presenting as
lower gastrointestinal bleeding. J Pediatr Surg 2003;Feb38:(2):243-4.
150.
Rubin RB, Saltzman JR, Zawacki JK et al. Duodenal duplication cyst with massive gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 1995;21:72-9.
151.
Fishman SJ, Fox VL. Visceral vascular anomalies. Gastrointest Endoscopy Clin N Am
2001;11:813-34.
152.
Amoury R. in Pediatric Surgery. O’Neill, Mosby ed 1998.
Note
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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