domanda di autorizzazione sanita comm. fitosanitari
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domanda di autorizzazione sanita comm. fitosanitari
MARCA DA BOLLO Al Comune di Rivoli Area Gestione Territorio Ufficio Sanità Amministrativa C.so Francia, 98 10098 RIVOLI (TO) A.S.L. Regione Piemonte Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione Via Balegno n. 6 10098 Rivoli (TO) Oggetto: Domanda per il rilascio di autorizzazione al "commercio ed alla vendita dei prodotti fitosanitari e dei relativi coadiuvanti, alla istituzione, gestione di depositi e locali per il commercio e la vendita di essi" ai sensi degli artt. 21 e 22 del D.P.R. 23.04.2001 n. 290. Il sottoscritto, Cognome codice fiscale Tel. n. Data di nascita Sesso Luogo di nascita: Stato Comune Residenza: Provincia in Via/Piazza/Corso C.A.P. Nome Fax Cittadinanza e_mail Provincia Comune: n. civico cellulare n. nella sua qualità di: della Ditta: Partita I.V.A. (se diverso da codice fiscale) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di in Via/Piazza/Corso C.A.P. Telefono Codice Fiscale Provincia n. civico CHIEDE Il rilascio dell'autorizzazione al commercio ed alla vendita dei prodotti fitosanitari e dei relativi coadiuvanti (artt. 21 e 22 del DPR 290/2001) da esercitare presso i locali siti sede indirizzo e n.ro civico z L'attività è: di nuova attivazione; subentrante a quella esercitata in precedenza: (specificare il nominativo del precedente titolare, il numero e la data di autorizzazione) L'esercizio è composto da N.RO locali distinti, identificati sulla planimetria allegata con le seguenti denominazioni: Denominazione 1 Denominazione 2 Denominazione 3 Denominazione 4 Denominazione 5 Denominazione 6 z Nell'esercizio sono commercializzati i seguenti prodotti: prodotti fitosanitari e relativi coadiuvanti classificati molto tossici (T+), tossici (T) E nocivi (X,,); gli altri prodotti fitosanitari appartenenti alla ex III e IV classe tossicologica; altri prodotti di utilizzo agrario (sementi, concimi, vasi, ecc); prodotti destinati all'alimentazione umana; prodotti per alimentazione animale; z I prodotti fitosanitari e relativi coadiuvanti sono tenuti separati dai prodotti destinati all'alimentazione umana ed a quella animale per mezzo di: tramezzatura a tutta altezza; detenzione in locali distinti e separati; z Il certificato di abilitazione alla vendita: E' IN POSSESSO. NON E' IN POSSESSO e sarà ottenuto in seguito all'ottenimento di una valutazione positiva in merito agli argomenti previsti dall'art. 23 DPR 290/2001, in relazione al quale è stata inoltrata istanza di partecipazione all'esame in data: (nominativo del possessore del certificato di abilitazione alla vendita): Cognome nato a Residente a Nome il indirizzo e n.ro civico in possesso del titolo di studio di è stato rilasciato in data in qualità di e rinnovato in data (validità quinquennale) z Lo stoccaggio in ambiente con porta munita di serratura o lucchetto dei prodotti fitosanitari e dei relativi coadiuvanti classificati molto tossici (T ), tossici (T) e nocivi (X,,) e la loro separazione dagli altri prodotti è realizzata: per mezzo di locali distinti; con tramezzature piene a tutta altezza; con tramezzature di robusta rete metallica a tutta altezza; in apposite vetrinette; in appositi armadi. z I locali adibiti a deposito e vendita dei prodotto fitosanitari e dei relativi coadiuvanti sono: tutti fuori terra; in parte seminterrati; tutti di altezza non inferiore a 3 metri; in parte di altezza inferiore a 3 metri; dotati di aerazione naturale; dotati di sistema di ventilazione artificiale; sprovvisti di impianto di riscaldamento; dotati di impianto di riscaldamento a circolazione d'acqua con generatore; dotati di altro sistema di riscaldamento. z Se in parte seminterrati specificare quali: z Se in parte di altezza inferiore a 3 metri specificare quali: z Se dotati di aerazione naturale ottenuta mediante: (specificare) z Se dotati di sistema di ventilazione artificiale realizzato mediante: (specificare) z ed in grado di assicurare ricambi orari: (specificare il numero di ricambi orari) z Se dotati di impianto di riscaldamento a circolazione d'acqua con generatore di calore ubicato: (specificare ubicazione): z Se dotati di altro sistema di riscaldamento indicare quale: (specificare) Si allega alla presente: ( ) pianta dei locali (da presentare in scala preferibilmente 1:100, comunque non inferiore a 1:500); ( ) attestato di versamento di Euro (*) sul cc n. 3622102 casella "apertura esercizi", intestato a ASL 5 servizio igiene alimenti e nutrizione - servizio tesoreria via Martiri XXX aprile n. 30 - 10093 Collegno (TO); ( ) copia del certificato di abilitazione alla vendita previsto dall'art. 23 DPR 290/2001 (del titolare o dell'institore, procuratore o persona maggiorenne preposta per la gestione del deposito o locale di vendita ai sensi dell'art. 21, comma 2 DPR 290/2001); ( ) dichiarazione di accettazione alla gestione del deposito o locale di vendita, ai sensi dell'art. 21 comma 4 DPR 290/2001, con firma autenticata dell'institore o procuratore o di chi assume l'incarico, in possesso del certificato di abilitazione alla vendita di cui al punto precedente. I locali saranno approntati alla data e per il sopralluogo potrà esser contattato il/la Sig./Sig.a recapito telefonico: (*) l'ammontare del versameno come stabilito dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 68 - 15470 del 23.12.1996 è determinato in base alle dimensioni dei locali da autorizzare (compresi locali accessori e disimpegno): fino a 50 mq Euro 24,89 da 50 a 100 mq Euro 38,68 per ogni 50 mq oltre i 100 mq (o Euro 13,84 frazioni) Per un massimo di Euro 331,93 Data Firma ................................................ Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del Codice Penale. Informativa ai sensi del Dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.