(Richiesta estensione validit\340 aut.temp.mdi)

AL COMUNE
DI POGGIO RENATICO
Sportello Unico Attività Produttive
OGGETTO: Richiesta di estensione validità dell’autorizzazione comunale per lo svolgimento del
trattenimento pubblico “__________________________________” .
Il sottoscritto/a______________________, organizzatore/trice a nome e per
conto del ______________________________
CHIEDE
l’estensione della validità dell’autorizzazione/i comunale n. ___________ già rilasciata/e in
data ___________________ per lo svolgimento del/i trattenimento/i denominato/ti
__________________________________per il giorno/ni ___________________causa il
maltempo nel giorno/ni_____________________________
La presente richiesta di estensione è da ritenersi parte integrante dell’istanza/e già presentata/te in
data ______________ Prot. n. __________.
Ad ogni buon fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazioni o suo di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R
.n. 445/2000:
“per lo svolgimento del/dei trattenimento/ti in argomento, nulla è variato nelle strutture e negli
impianti al servizio della/delle manifestazione/ni rispetto a quanto già collaudato e verificato”.
Poggio Renatico ……………………….
IN FEDE