Anatomia normale e variabilità clinica Utili nozioni per evitare

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Anatomia normale
e variabilità clinica
Utili nozioni per evitare
complicanze intra- e post-operatorie:
la chirurgia del seno mascellare
I
Il seno mascellare è una cavità pneumatizzata dalla morfologia dinamica, con cambiamenti volumetrici che si susseguono durante la vita del paziente. Il chirurgo deve
dunque aspettarsi situazioni anatomiche
sempre differenti, con frequenti variazioni
nella morfologia e posizione delle strutture anatomiche, correlate al biotipo facciale
del paziente, all’età, al grado e durata dell’edentulismo nonché a eventuali eventi
traumatici/iatrogeni. Quando si programma un intervento di elevazione del seno
”
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mascellare con antrostomia a livello della
parete laterale del seno mascellare è importante avere una profonda conoscenza
dell'anatomia loco-regionale e ricorrere a
esami radiografici che ci permettono di
identificare le anastomosi vascolari a questo
livello. Nella compagine della parete antero-laterale del seno mascellare sono infatti
presenti delle strutture vascolari che se non
opportunamente gestite possono essere la
causa di complicanze intra- e postoperatorie.
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S. Taschieri*****, P. Valentini******, M. Del Fabbro*******
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T. Testori*, F. Mandelli**, M. Deflorian***, G. Rosano****,
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* Responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S.
Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein.
** Reparto di Chirurgia Orale Avanzata (responsabile Prof. R Vinci) I.R.C.C.S Ospedale San Raffaele Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. E. Gherlone.
*** Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale (responsabile Dr. T. Testori), Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein.
**** Reparto di Endodonzia (responsabile Dr. S. Taschieri), Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein.
***** Responsabile del Reparto di Endodonzia, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein.
****** Responsabile del Corso di Specializzazione in Implantologia, Reparto di Scienze della Salute e Biologia Umana, Università della Corsica Pasquale Paoli. Corte. Francia
******* Responsabile del Reparto di Fisiologia Orale, Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein.
Indirizzo per la corrispondenza:
Tiziano Testori
I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi
Via Riccardo Galeazzi, 4 - 20161 Milano
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ANATOMIA VASCOLARE
NORMALE E VARIAZIONI
ANATOMICHE
La vascolarizzazione arteriosa del seno
mascellare è garantita dall’arteria mascellare, ramo della carotide esterna. Questo
vaso prima di impegnarsi nella fessura pterigo mascellare invia i seguenti rami che
possono avere anche origine comune:
• l’arteria alveolare posteriore superiore
(AAPS) che penetra la tuberosità del mascellare per fornire vasi terminali dentali e alveolari che irrorano gli elementi
dentari mascellari posteriori;
• l’arteria infraorbitaria (AI) che entra nell’orbita dalla fessura orbitaria inferiore,
decorre nel canale infraorbitario e fuoriesce in fossa canina attraverso l’omonimo forame. Prima di abbandonare il
canale infraorbitario dal vaso principale
origina l’arteria alveolare anteriore superiore (AAAS) che fornisce rami dentali e alveolari per la zona mascellare anteriore.
L’arteria mascellare, una volta entrata
nella fossa pterigo palatina si divide nei
suoi rami terminali. Di interesse particolare risultano essere l’arteria palatina maggiore che contribuisce, assieme all’arteria
laterale del naso, ramo laterale dell’arteria sfeno palatina, alla vascolarizzazione
della porzione mediale del seno mascellare.
L’arteria alveolare superiore e l’arteria
infraorbitaria, che forniscono l’apporto
ematico della zona laterale del seno mascellare e che quindi hanno un maggior interesse clinico per l’implantologo che si appresta a eseguire un intervento di Sinus Lift,
si anastomizzano tra loro secondo schemi
variabili originando:
• anastomosi extraossee quando si fondono le branche alveolari dell’AAPS con
quelle inferiori dell’AI;
• anastomosi intraossee tra le branche
dentali dell’AAPS e rami intraossei dell’AI
(Fig. 1).
Fig. 1 Visione schematica dei vasi arteriosi della parete laterale del seno mascellare. (AM=arteria mascellare; AIO= arteria
infraorbitaria; AAPS=arteria alveolare posteriore superiore;
AE=anastomosi extraossea; AI=anastomosi intraossea) Immagine per gentile concessione di ACME editore (tratto da:
Testori T, Wallace SS, Weinstein RL. La chirurgia del seno
mascellare. ACME Editrice 2005.
Clinicamente si possono osservare diversi scenari:
1. un decorso extraosseo sul versante laterale della parete laterale del seno mascellare;
2 un decorso intraosseo nello spessore della parete laterale del seno mascellare;
3. un decorso misto nel quale si osserva
un’alternanza delle tre condizioni sopra
descritte.
Studi su cadavere hanno dimostrato l’esistenza di anastomosi intraossee nel 100%
dei crani analizzati mentre la presenza di
anastomosi extraossee varia dal 33% (Rosano e Coll.) al 44% (Solar e Coll. 1999; Traxler e Coll. 1999). La distanza media dell’anastomosi intraossea dalla cresta alveolare è
di circa 19 mm per Solar e solo 16 mm per
Elian mentre tale distanza per l’anastomosi
extraossea varia dai 23 mm ai 26 mm (Solar
e Coll. 1999; Traxler e Coll. 1999; Elian e
Coll. 2005). Il diametro di questi rami anastomotici varia da 1 mm ai 2,7 mm e il valore medio è di circa 1,2-1,64 mm (Ella e Coll.
2008; Solar e Coll. 1999) . Per queste ragioni è utile, quando possibile, determinarne
con precisione la localizzazione, il decorso
e il diametro e tenere presente che, duran-
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Fig. 2 Immagine intraoperatoria: anastomosi arteriosa del calibro di 3 mm a decorso misto intra-extra osseo all'interno della cavità sinusale.
te un rialzo del seno mascellare, nel 10% dei
casi si può avere il sanguinamento di un’arteria con diametro maggiore di 0,5 mm.
Quando questa supera 1 mm esiste un rischio reale di emorragia. Il drenaggio venoso del seno mascellare è garantito dalla vena facciale, dalla vena sfeno-palatina e dal
plesso pterigoideo.
Descrizione di un caso clinico
A.P., 51 anni, si presenta alla nostra osservazione con la richiesta di riabilitare i
settori latero posteriori superiori, edentuli
da molti anni. All’esame obiettivo si evidenzia edentulia distale a 12 e distale a 24
con moderato riassorbimento verticale e
orizzontale dei processi alveolari. Anche
inferiormente i settori distali presentano
un quadro di edentulia. Il paziente non presenta patologie sistemiche e locali di rilievo. Valutata l’ortopantomografia, viene richiesto anche un esame tomografico computerizzato per lo studio dei seni mascellari
in previsione di un rialzo di seno mascellare bilaterale.
Durante l’intervento per l’elevazione del
seno mascellare è stata isolata l’arteria della parete laterale del seno mascellare che in
questo paziente aveva un calibro di 3 mm
(Figg. 2, 3).
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Fig. 3 Altro caso clinico in cui si evidenzia un’arteria di calibro più grande del normale: anastomosi arteriosa a decorso
intraosseo dissezionata mediante approccio piezoelettrico.
Indagini preoperatorie che evidenziano
la variazione anatomica
La nostra Scuola ritiene che la richiesta di
un esame TC prima di eseguire un intervento di elevazione del seno mascellare sia importante per pianificare al meglio la fase chirurgica e per cercare di ridurre le complicanze e viene richiesta a tutti i candidati per
questo tipo di procedura. All’esame ortopantomografico non è possibile evidenziare
il calibro e il decorso dell’arteria alveolo antrale. Nel caso presentato è stato possibile
evidenziare, prima della fase chirurgica, la
presenza, il decorso e la dimensione dell’arteria alveolare posteriore superiore e della
sua anastomosi intraossea con l’arteria infraorbitaria. Va comunque ricordato che la
repertazione di tale struttura anatomica su
immagini TC avviene solo nel 53% dei casi
nonostante la sua presenza sia del 100%
(Elian e Coll. 2005) (Figg. 4, 5).
DISCUSSIONE
Indicazioni cliniche
Il sanguinamento può verificarsi durante
l’atto chirurgico e/o a distanza di qualche
ora. La prima eventualità è spesso legata a
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Fig. 4 All’esame ortopantomografico non
si evidenzia il calibro dell’arteria alveolo
antrale (stesso caso della figura 2).
Fig. 5 Sezioni TC pre-op para-assiali in cui è ben visibile il canale intraosseo dell'anastomosi arteriosa.
uno studio superficiale del caso che porta
ad un’errata progettazione dell'antrostomia.
La seconda eventualità si verifica quando il
paziente viene operato e dimesso senza un
adeguato periodo di osservazione. Infatti in
seguito ad incisioni periostali di rilascio e alla fine dell'effetto vasocostringente dell’anestesia locale si può verificare un copioso
sanguinamento locale. Questa seconda
possibilità è spesso sottovalutata ma causa
problematiche inaspettate sia per il medico
che per il paziente dimesso: la ferita comincia a sanguinare, può associarsi epistassi e il paziente ha la percezione di perdere
il controllo della situazione.
Il primo obiettivo del clinico è quindi
evitare di danneggiare involontariamente
strutture vascolari di calibro importante e,
nel caso di lesione, saper gestire le conseguenti complicanze.
Indicazioni per evitare lesioni alle anastomosi arteriose della parete laterale del
seno mascellare:
• evidenziare, quando possibile, il decorso
delle anastomosi arteriose preoperatoriamente;
• nel caso di decorso extraosseo, eventualità non intercettabile durante la fase pro-
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gettuale, l’unico importante accorgimento è quello di eseguire sempre un lembo
a spessore totale rispettando l’integrità
del periostio. Durante l’antrostomia proteggere il lembo con divaricatori tipo Minnesota o con scollatori tipo Prichard;
nel caso di decorso intraosseo la lacerazione o sezione dell’arteria avviene solitamente durante l’esecuzione dell’antrostomia. Quando possibile, non intersecare l’osteotomia con il tragitto del vaso;
nell’evenienza che il vaso venga misconosciuto è più facile che venga danneggiato
utilizzando una fresa per effettuare l’ostectomia. L’utilizzo di un’unità piezoelettrica riduce di molto questa evenienza in
quanto più rispettosa dei tessuti molli;
se l’arteria è presente con decorso solo
parzialmente intraosseo, a volte è possibile
isolarlo e rifletterla all’interno del seno insieme alla membrana schneideriana (Fig. 6);
prestare attenzione anche durante lo
scollamento della membrana: in alcuni
casi il vaso ha un decorso extraosseo all’interno del seno mascellare e può essere danneggiato con gli strumenti manuali da elevazione della membrana;
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Fig. 6 Immagine intraoperatoria: anastomosi arteriosa di piccolo calibro a decorso extraosseo ed intrasinusale. In questi
casi è possibile riflettere il vaso all' interno del seno assieme alla membrana di
Schneider.
• durante le fasi finali dell’intervento, al fine di eseguire una sutura priva di tensioni, il chirurgo deve spesso ricorrere a incisioni di rilascio periostali. In queste situazioni è imperativo il rispetto dei piani anatomici nel contesto dei quali lavorare. Difatti se la lama del bisturi incide i tessuti
per una profondità maggiore a 1 mm (equivalente al bisello di una lama 15c) dal piano periostale si passa a lavorare sul piano
sottomucoso ed è possibile recidere il ramo anastomotico extraosseo che, nel caso di dimensioni superiori ad 1 mm di calibro, può causare una notevole emorragia alla quale può seguire la formazione di
un imponente ematoma post-operatorio.
Indicazione per la gestione
dell’emorragia da lesione
delle anastomosi arteriose
della parete laterale
del seno mascellare
Nel caso di lesione iatrogena delle anastomosi arteriose ci si trova di fronte alla gestione di un’emorragia che, come già accennato, deve essere controllata in sede intraoperatoria e richiede anche una accurata gestione nel post-operatorio. Il clinico
deve inoltre considerare la possibilità di infezione del coagulo nel caso di imponenti
ematomi. Si potrebbe verificare anche l’infezione dell’innesto con conseguente perdita dello stesso. È pertanto consigliabile
la prescrizione di una terapia antibiotica che
può essere protratta anche per 15 giorni al
fine di evitare tale conseguenza. Per la ge-
stione del sanguinamento si dovrebbero seguire le seguenti raccomandazioni:
• fase intraoperatoria;
- compressione con garze sterili bagnate
con soluzione fisiologica o farmaco emostatico (esempio acido tranexamico),
- in caso di sezione del vaso con decorso intraosseo, utilizzare cera da osso
(Bone Wax), che con l’ausilio di uno
scolla periostio o di una spatola di Heideman viene posizionata a livello della
fuoriuscita del vaso dall'osso (Figg. 7a-f),
- con vasi di maggiori dimensioni può essere possibile eseguire una legatura e
quindi procedere alla sezione (Figg. 8a-c),
- termocoagulazione. Il suo utilizzo deve
essere molto attento e cauto per il rischio di danneggiare la membrana di Schneider (Fig. 9).
• Fase postoperatoria;
- compressione dei lembi per alcuni minuti,
- assunzione di farmaci con effetto emostatico (a. tranexamico),
- applicazioni di ghiaccio,
- in caso si verifichi un emoseno è possibile eseguire un tamponamento nasale
anteriore,
- qualora il tamponamento nasale anteriore non dovesse risultare efficace sarà
necessario un tamponamento nasale
posteriore,
- avvisare il paziente della possibile formazione di un’ecchimosi/ematoma di
vasta estensione.
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Figg. 7a-f In caso di sezione del vaso con decorso intraosseo è necessario identificare il canale osseo con sonde parodontali e quindi controllare il sanguinamento utilizzando cera da osso (Bone Wax), che con l’ausilio di uno scollaperiostio o di una
spatola di Heideman viene posizionata a livello della fuoriuscita del vaso dall'osso.
CONCLUSIONE
La conoscenza dell’anatomia normale del
mascellare superiore è imprescindibile per
la corretta esecuzione di ogni intervento
chirurgico. Le strutture vascolari della parete laterale del seno mascellare devono
essere sempre indagate in fase diagnostica.
Il loro rispetto permette una più efficace fase operatoria e un miglior decorso postoperatorio senza imponenti ematomi e/o
emorragie evitando quindi complicanze intra e post operatorie (Fig. 10). n
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Fig. 8a Immagine intraoperatoria (stesso caso della figura 2):
per vasi di grande calibro (3 mm) è preferibile eseguire una legatura e sezionare il vaso. Esecuzione della legatura distale
con filo riassorbibile.
Fig. 8b Immagine intraoperatoria: esecuzione della legatura
mesiale con filo riassorbibile.
Fig. 8c Immagine intraoperatoria: vaso sezionato dopo l'esecuzione delle due legature. Da notare il sanguinamento del
tutto assente.
BIBLIOGRAFIA
Fig. 9 Immagine intraoperatoria dell’utilizzo di un termocoagulatore.
Fig. 10 Ortopantomografia del caso della figura 2 finalizzato.
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