Decreto D.G. n. 47

ASL di Brescia – Sede Legale: viale Duca degli Abruzzi, 15 – 25124 Brescia
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DECRETO n. 47
del 29/01/2015
Cl.: 1.1.02
OGGETTO:
Piano Controlli delle attività sanitarie anno 2015.
Il DIRETTORE GENERALE - Dr. Carmelo Scarcella
nominato con D.G.R. IX/001088 del 23.12.2010
Acquisito il parere di competenza del
DIRETTORE SANITARIO
Dr. Francesco Vassallo
Acquisito il parere di legittimità del
DIRETTORE AMMINISTRATIVO
Dott. Pier Mario Azzoni
_________________________________________________________________
IL DIRETTORE GENERALE
Premesso che:
- la D.G.R. n. X/2989 del 23.12.2014, ad oggetto “Determinazioni in ordine alla
gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015” individua, tra
gli obiettivi, la predisposizione di un Piano Controlli;
- nell’allegato B) al punto 3.2.3 “Controlli, appropriatezza e monitoraggio” della
D.G.R. n. X/2989 del 23.12.2014 è prevista la predisposizione del Piano Controlli
per l’Esercizio 2015 ed il relativo invio alla D.G. Salute entro il 31 gennaio 2015
su supporto magnetico non modificabile;
- il Piano controlli è il principale strumento di programmazione di cui le Asl
dispongono per declinare nel concreto le linee di intervento a supporto della
funzione di verifica, monitoraggio e controllo a tutela della qualità e
appropriatezza delle prestazioni/servizi erogati sia in ambito sanitario che socio
sanitario;
Considerato quanto sopra si predispone il Piano Controlli anno 2015 relativo
all’attività degli Erogatori Sanitari di Ricovero e Cura e Prestazioni Ambulatoriali
insistenti sul territorio dell’Asl di Brescia, secondo le indicazioni regionali;
Preso atto che nell’allegato B) al punto 3.2.3 viene ribadito che l’attività di controllo
in ambito sanitario è da effettuarsi “… dando la priorità alla verifica delle attività
erogate nel corso dell’Esercizio di cui non sono ancora saldate le attività, che si
individua con il periodo che va dal 1° gennaio di un anno al 28 febbraio dell’anno
seguente”, si precisa pertanto che il Piano Controlli 2015 potrà concludersi entro
Febbraio 2016;
Vista la proposta del Direttore del Dipartimento Programmazione, Acquisto e
Controllo, Dr.ssa Roberta Chiesa, qui anche Responsabile del procedimento, che
attesta altresì la conformità e la regolarità tecnica del presente provvedimento al
disposto dell’art. 13 comma 17 della L.R. del 30.12.2009 n. 33;
Acquisito il parere di competenza del Direttore Sanitario, Dr. Francesco Vassallo;
Acquisito il parere di legittimità del Direttore Amministrativo, Dott. Pier Mario Azzoni;
DECRETA
a)
b)
c)
d)
di adottare, ai sensi della D.G.R. n. X/2989 del 23.12.2014 e per le motivazioni
indicate in premessa che qui si intendono integralmente trascritte, il Piano
Controlli anno 2015, di cui all’allegato “A” (composto da n. 22 pagine) parte
integrante del presente provvedimento;
di demandare al Direttore del Dipartimento Programmazione Acquisto e Controllo
la trasmissione del documento alle Strutture di Ricovero e Cura e Prestazioni
Ambulatoriali;
di provvedere all’inoltro del documento su supporto magnetico non modificabile
alla Direzione Generale Salute a cura del Dipartimento Programmazione Acquisto
e Controllo;
di dare atto che il presente provvedimento è sottoposto al controllo del Collegio
Sindacale, in conformità ai contenuti dell’art.3-ter del D.Lgs. n. 502/1992 e
ss.mm.ii. e dell’art. 12, comma 12, della L.R. n. 33/2009;
_________________________________________________________________
e)
di disporre, a cura dell’U.O. Affari Generali, la pubblicazione all’albo on-line –
sezione Pubblicità legale - ai sensi dell’art. 18 della L.R. n. 33/2009 e dell’art. 32
della L. n. 69/2009.
Firmato digitalmente dal Direttore Generale
Dr. Carmelo Scarcella
Allegato “A”
PIANO CONTROLLI ATTIVITA’ SANITARIE
ANNO 2015
IN ATTUAZIONE ALLA DGR X/2989 del 23/12/2014
“DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIO
SANITARIO REGIONALE PER L’ESERCIZIO 2015 ”.
1
In ottemperanza alla DGR X/2989 del 23/12/2014, ad oggetto “Determinazioni in ordine alla
gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015”, si dispone il presente Piano
Controlli relativo all’anno 2015.
Indice
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
Pianificazione 2015
pag.
pag.
pag.
3
3
7
CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI RICOVERO E CURA
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
Pianificazione 2015
pag. 8
pag. 8
pag. 10
CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
Pianificazione 2015
pag. 11
pag. 11
pag. 19
VERIFICHE SUI TEMPI DI ATTESA
Pianificazione 2015
pag. 21
pag. 21
CUSTOMER SATISFACTION
pag. 22
CONTROLLI DELLE ATTIVITA’ IN AREA PSICHIATRIA E NEUROPSICHIATRIA
INFANZIA E ADOLESCENZA
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
Pianificazione 2015
pag. 22
pag. 22
pag. 22
2
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE
SANITARIE
Tutta l'attività, compresa la verifica dei requisiti di accreditamento delle strutture sanitarie è
svolta dalla “U.O. Autorizzazione e Accreditamento degli Erogatori Sanitari” nel rispetto delle
determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario emanate da Regione Lombardia, di
concerto con gli uffici regionali competenti e nel rispetto delle tempistiche previste dalla
normativa vigente.
La funzione di vigilanza delle Strutture Erogatrici già autorizzate/accreditate si esplica attuando
interventi ispettivi con finalità di verifica del mantenimento dei requisiti autorizzativi e di
accreditamento come disposto nel Piano Controlli Annuale, e in seguito a richieste e segnalazioni
da parte di Regione e altri organismi di controllo.
L’unità operativa predispone ed attua anche il controllo e la gestione di flussi informativi e
amministrativi, le istruttorie di procedimenti relativi alla presa in carico di istanze di
autorizzazione e/o accreditamento relative a strutture sanitarie erogatrici. Nella seconda metà
dell'anno 2014, è stata condivisa con la Direzione Generale Salute nonché con le strutture di
competenza la gestione delle nuove pratiche di DIA, Autorizzazione all'Esercizio e/o
Accreditamento utilizzando il nuovo applicativo ASAN (Sistema di Autorizzazione e
Accreditamento delle Strutture Sanitarie) su piattaforma SISS in rete.
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
L'attività di verifica e controllo per l'anno 2014 si è svolta nel pieno adempimento del Piano
Controlli adottato con Decreto ASL n. 45 del 30/01/2014, della normativa regionale in materia di
autorizzazione e accreditamento sanitario e nel rispetto delle tempistiche necessarie per la
condotta dell'istruttoria e dell'adozione dei provvedimenti aziendali.
La complessità dei procedimenti in capo alla U.O. Autorizzazione e Accreditamento, rende
necessario un approccio multidisciplinare per l'analisi dei procedimenti in carico; inoltre è risultata
fondamentale, al fine di attuare la gestione complessiva di alcune istanze, l'interazione e la
collaborazione con i colleghi delle altre articolazioni aziendali, con i professionisti di altre ASL
lombarde nonché con i referenti regionali.
L'attività dell’U.O. si esplica attraverso analisi e valutazioni documentali, incontri con le strutture
coinvolte, sopralluoghi di verifica e collaborazioni in sinergia con tutti gli attori del sistema.
In attuazione della D.G.R. n. X/1185 del 20.12.2013 – Allegato 3, a seguito della quale è stata
determinata, per l'anno 2014, la sospensione degli accreditamenti relativi a nuove unità operative
e nuove strutture, l’U.O. Autorizzazione e Accreditamento ha proceduto alla processazione delle
sole istanze inerenti il trasferimento e l’ampliamento strutturale di attività sanitarie già
accreditate.
In particolare nel corso dell'anno sono state affrontate e gestite istanze di accreditamento di
particolare complessità, quali quelle inerenti il progressivo trasferimento e messa in esercizio e
riorganizzazione di parte delle macroattività di degenza, di servizi diagnostici ad elevata
tecnologia, blocchi operatori e servizi di supporto del Presidio Ospedaliero “Spedali Civili di
Brescia”. Tali interventi, all'interno di un nuovo edificio e in altri spazi oggetto di “Project
Financing” e di manutenzione straordinaria, rientrano nel piano aziendale di adeguamento
strutturale e tecnologico ai requisiti generali e specifici.
In ordine alla riorganizzazione prevista per l’anno 2014 si specifica che parte rilevante dell'attività
operativa della U.O. è stata dedicata al complesso processo di riclassificazione con adeguamento
ai nuovi standard qualitativi del sistema trasfusionale; parallelamente si è proceduto con le
verifiche in considerazione della riorganizzazione con progressiva centralizzazione delle attività
trasfusionali di raccolta, lavorazione e validazione di sangue intero ed emocomponenti secondo le
nuove disposizioni regionali; la riclassificazione ha determinato la pianificazione di incontri e audit
con le aziende ospedaliere e con le associazioni di volontariato ai fini della condivisione delle
istanze, la stesura di un cronoprogramma delle visite ispettive sul territorio ed in sede, preliminari
agli atti istruttori necessari al riconoscimento ed all’individuazione delle nuove sedi nel registro
delle strutture accreditate. I sopralluoghi sono stati attuati nel corso di tutto l'anno 2014, ed
hanno comportato la verifica dei requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi previsti
3
dall'Accordo Stato Regioni del 16.12.2010 e del 25.07.2012, recepiti con DGR n. IX/3465 del
16.05.2012 e con DGR n. IX/4612 del 28/12/2012.
E’ stato monitorato lo stato di avanzamento lavori e sono stati espressi nel corso dell’anno pareri
alle Aziende Ospedaliere in riferimento a progetti finanziati di ristrutturazione ed adeguamento
dei requisiti tecnologici e strutturali, che comporteranno la riorganizzazione di alcune attività e
servizi d’offerta.
Per quanto riguarda l'attività di vigilanza programmata e non programmata, particolare
attenzione è stata posta in relazione alla valutazione di alcune tematiche in materia di requisiti di
accreditamento generali e specifici delle strutture sanitarie coinvolte, compresi i criteri di
incompatibilità e adeguatezza dei titoli dei professionisti sanitari previsti dalla normativa nazionale
e regionale in materia.
Le criticità ed inadempienze rilevate nel corso degli eventi ispettivi, hanno reso necessaria la
stesura e la gestione di Processi Verbali di Accertamento/Contestazione (V.C.A.) con notifica delle
relative sanzioni amministrative ai sensi della normativa vigente.
Entrando nel merito, l'attività di controllo si è articolata come indicato nella tabella seguente, e in
alcuni casi, la complessità dell'ispezione e della materia hanno richiesto più di un’uscita ispettiva:
Tipologia di attività
Numero
Istruttorie
Istanze di Autorizzazione e Accreditamento di nuove attività sanitarie
(depositate entro il 31/12/2013 come da DGR 1185/2013) di competenza
1
Istanze di Autorizzazione e Accreditamento per trasferimento/ampliamento
di attività sanitarie già accreditate di competenza
27
Effettuazione di verifiche documentali e/o ispettive su richiesta di altre ASL
presso cui insiste la sede legale dell'Ente
3
Istanze di autorizzazione all'esercizio o D.I.A. di nuove attività sanitarie di
competenza
7
Istanze di riclassificazione Unità di Raccolta sangue, SIMT
32
Procedimenti documentali per rimodulazione degli spazi, modifiche di
assetto accreditato, variazioni di sede legale, subentri di accreditamento da
parte di nuovo Ente Gestore, flussi informativi;
42
Verbali ispettivi/sopralluoghi
66*
Verbali di verifica documentale in sede
19
Verbali di incontro in sede con le singole Strutture per problematiche
specifiche
57
Eventi ispettivi di accertamento non programmati e da Piano controlli
14
Atti e Provvedimenti Amministrativi
Gestione sul Programma “SFERA” dei Flussi Informativi per la rilevazione
delle attività gestionali ed economiche degli Enti Erogatori Sanitari dell’ASL
di Brescia
Pareri obbligatori per progetti con finanziamenti pubblici
Procedimenti
Sanzionatorio
0
0
5
78
383
3
*n. 1 Verbale Ispettivo/sopralluogo congiunto con altra articolazione aziendale;
4
Attività di gestione di Istanze
Nel corso del 2014 sono state processate, entro i termini previsti dalle vigenti normative, il 100%
delle istanze che rientrano nelle tipologie di seguito specificate:
Ricovero e Cura:
istanze inerenti procedure di ampliamento strutturale, trasformazione, trasferimento di
macroattività sanitarie già presenti nell'assetto organizzativo-funzionale accreditato di Enti
erogatori pubblici e privati;
autorizzazione all'esercizio di nuove strutture di Ricovero a Ciclo diurno;
regolarizzazione dell’assetto organizzativo-funzionale di un’articolazione territoriale di una
Azienda Ospedaliera, con verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento, di
tutte le macroattività presenti nel presidio.
Psichiatria e NPIA:
autorizzazione e Accreditamento per trasferimento di una Comunità Riabilitativa Media
Assistenza (CRM) in nuovo edificio;
autorizzazione all'Esercizio di posti tecnici di Residenzialità in Neuropsichiatria Infantile e
Adolescenza (NPIA);
autorizzazione all’esercizio di Centro Diurno NPIA.
Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (S.I.M.T.) e Unità di Raccolta Sangue
(U.d.R.):
gestione delle istanze presentate ai sensi della D.G.R. n.1895/2014 e DGR n. X/611/2013
ai fini riclassificazione delle attività trasfusionali svolte dalle Aziende Ospedaliere del
territorio e dalle Associazioni AVIS e Croce Rossa.
Servizi di Medicina di Laboratorio (S.Me.L.):
autorizzazione e accreditamento per trasferimento in nuovo edificio di SMeL accreditato a
contratto con contestuale declassamento, accentramento e riorganizzazione delle attività
analitiche precedentemente dislocate sul territorio lombardo;
gestione di istanze inerenti l'inizio attività di un nuovo SMeL e di nuovi Punti Prelievi;
gestione, su richiesta di altre ASL detentrici dell'assetto organizzativo-funzionale dell'Ente,
di verifica del possesso dei requisiti a seguito di DIA e istanze di Autorizzazione ed
Accreditamento per trasferimento in nuova sede;
- gestione, in collaborazione con altre ASL, di istanze di Autorizzazione e Accreditamento per
trasferimento di Punti Prelievo in nuova sede al di fuori del territorio di competenza;
verifica presso un punto prelievo, a seguito di perizia asseverata, del possesso dei requisiti
di autorizzazione ed accreditamento previsti dalla normativa vigente;
verifica del possesso dei requisiti organizzativi e strutturali specifici a seguito di modifica di
assetto per declassamento.
Servizi di Medicina dello Sport:
istanza di Autorizzazione e Accreditamento per trasferimento in nuova struttura e
abilitazione alla certificazione dell'Idoneità Sportiva Agonistica di un Poliambulatorio di
Medicina dello Sport erogatore per il S.S.R..
Attività di verifica prevista dal “Piano Controlli delle attività sanitarie anno 2014”
Nel corso del 2014 l'attività di verifica del possesso e/o mantenimento dei requisiti di
Autorizzazione all'Esercizio e Accreditamento prevista dallo specifico piano controlli ha riguardato
le attività di seguito indicate.
Ricovero e Cura:
monitoraggio al 31/12/2013 ed invio alla Regione dei Report aggiornati in ordine ai
“Requisiti Tecnologici e Strutturali delle strutture sanitarie di diritto pubblico e privato” che
hanno ottenuto il Decreto di dilazione ai sensi della D.G.R. n. IX/898 del 01/12/2010;
controllo del 100% delle “Autocertificazioni Annuali” acquisite e relative alle strutture
autorizzate e/o accreditate e/o a contratto, secondo l’articolo n. 18 della D.G.R. n.
VII/3312 del 02/02/2001 per il mantenimento dei requisiti minimi autorizzativi;
acquisizione delle “Autocertificazioni Quadrimestrali” relative al III quadrimestre 2013, I e
II quadrimestre 2014, secondo quanto indicato dal Decreto della Regione Lombardia n.
2877 del 09/02/2001 e ss.mm.ii..
5
Servizi di Medicina di Laboratorio (S.Me.L.):
analisi e valutazione dei progetti di riordino delle Attività di Medicina di Laboratorio
secondo quanto disposto dalla D.G.R. n. X/1185/13 e D.G.R. n. 2313/2014, presentati
dalle A.O. Civili di Brescia, A.O. Desenzano del Garda e A.O. Mellino Mellini di Chiari;
verifica, per il periodo di riferimento 01/08/2013–31/07/2014, dell'esecuzione in sede di
almeno il 25% del numero totale delle prestazioni erogate per conto del SSR da parte dei
Servizi di Medicina di Laboratorio, secondo quanto stabilito dalla D.G.R. n. VIII/4239 del
28/02/2007.
Servizi di Medicina dello Sport:
prosecuzione delle verifiche presso Enti Erogatori di Medicina dello Sport del
mantenimento dei requisiti previsti dalla normativa vigente e riconfermati dalla D.G.R. n.
IX/4121/2012, con raggiungimento del 100% delle strutture controllate nel biennio
2013/2014.
Ulteriori attività di verifica effettuate nel corso dell’anno 2014
Ulteriori controlli, a seguito di specifiche richieste o segnalazioni, sono stati rivolti alla verifica del
mantenimento dei requisiti di Autorizzazione e/o di Accreditamento come di seguito riportato.
Ricovero e Cura:
sopralluoghi con verifica del minutaggio minimo assistenziale garantito e relativo alle
UU.OO. di Riabilitazione Specialistica afferenti agli Enti Erogatori di competenza, secondo
quanto disposti dalla Nota Regionale n. H1.2014.0023013 del 26/06/2014;
verifica del possesso dei requisiti minimi ai fini del rilascio della Autorizzazione alla
sperimentazione clinica ai sensi del D.M. 19/03/1998 per una struttura di ricovero e cura.
Attività Ambulatoriale e Servizi di Medicina di Laboratorio (SMeL):
verifica, su segnalazione di altri organismi, del mantenimento di specifici requisiti di
autorizzazione e accreditamento su strutture ambulatoriali;
- verifica ispettiva per attività sanitaria in collaborazione con l’articolazione territoriale
competente;
revoca accreditamento a seguito di pratica fallimentare;
revoca accreditamento poliambulatori su richiesta delle strutture.
Attività di verifica amministrativa e di gestione dei flussi informativi
Nell’anno 2014 l’attività ha riguardato:
aggiornamento della Banca Dati “Centrale ASL Brescia”, comprensiva di tutte le modifiche
di assetto riguardanti gli Erogatori Sanitari di competenza, in coordinamento con i
competenti Servizi Regionali con l’attivazione dal 1 ottobre del nuovo programma ASAN in
rete su piattaforma SISS;
verifica, preliminare all’istruttoria tecnica, della procedibilità di tutte le istanze;
istruttoria amministrativa per la predisposizione di atti e decreti aziendali;
verifica dei requisiti soggettivi dei nuovi soggetti giuridici accreditati ed a seguito di tutte
le modifiche societarie e statutarie intervenute;
acquisizione, ai sensi della DGR IX/4606 del 28/12/2012, per le strutture di ricovero e cura
previste dalla DGR IX/3856 del 25/07/2012, dell’estratto della relazione annuale 2013
dell’Organismo di Vigilanza di cui al D.Lgs 231/2001;
gestione per gli erogatori sanitari privati dei Flussi Ministeriali ai sensi del D.M.
05/01/2006 con il Programma “SFERA” per la rilevazione delle attività gestionali ed
economiche degli Enti Erogatori Sanitari dell’ASL di Brescia per un totale di 51 strutture;
gestione del Registro dei Verbali di Contestazione del Servizio e gestione flusso regionale
relativo a sanzioni e diffide per il Dipartimento P.A.C.;
ricezione e analisi sistematica del flusso relativo all’anagrafe del personale sanitario,
prodotto ai sensi dell’art. 2 del contratto giuridico siglato con gli Enti erogatori, e gestione
dello stesso in funzione delle verifiche ispettive;
ricognizione e valutazione delle comunicazioni di variazione/riduzione delle attività
sanitarie e dei posti letto con particolare attenzione al monitoraggio delle unità
operative/servizi ad elevata specialità e delle aree critiche;
gestione di interlocuzioni relative a disposizioni ed ordinanze Ministeriali/Regionali, con
tutti gli Enti e strutture sanitarie coinvolte.
6
Pianificazione 2015
Accreditamento
La Regione rende possibile, per il 2015, la rivalutazione parziale del blocco degli accreditamenti
introdotto nel 2014, che dovranno sottostare comunque alle regole programmatorie regionali
definite in un documento di indirizzo specifico.
Nelle more delle indicazioni regionali circa gli ambiti in cui sarà possibile effettuare nuovi
accreditamenti ed orientare le trasformazioni degli assetti accreditati, è consentita la possibilità di
trasferimento e trasformazione, a parità di numero e di budget e con la valutazione positiva delle
ASL, trasmessa alla Direzione Generale Salute, delle UU.OO. di ricovero e delle branche
ambulatoriali all’interno di strutture già accreditate ed a contratto come esplicitato nell’allegato 2
della DGR X/2989 del 23/12/2014.
Inoltre è previsto il perfezionamento della riorganizzazione/centralizzazione del Sistema
Trasfusionale, in attuazione della DGR n. X/1632/2014, e del processo di adeguamento ai requisiti
minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti dall’Accordo Stato-Regioni del 16/12/2010
introdotti per i Servizi Trasfusionali.
Nel corso del 2015 verrà infine affrontata, qualora fossero perfezionati i percorsi per la definizione
dei requisiti per l’accreditamento, la rivisitazione di Stroke Unit, Laboratori di elettrofisiologia,
Centri per le Staminali Emopoietiche (CSE), Centri per la Procreazione Medicalmente Assistita
(CPMA), Farmacie Ospedaliere, POT. La riclassificazione potrà comprendere anche la rivisitazione
con l’adeguamento degli assetti dei Servizi di Medicina di Laboratorio, ed il riordino della rete
delle Cure Palliative e dei Centri di Terapia del Dolore.
Per quanto riguarda l’attività di vigilanza 2015 si procederà anche secondo le modalità di
coordinamento e integrazione interdipartimentale definite da specifico gruppo di lavoro aziendale
tra Dipartimento PAC e Dipartimento Prevenzione Medico.
Attività previste nei confronti delle Strutture di Ricovero e Cura:
gestione delle istanze di trasferimento di attività già accreditate e di quelle inerenti la
trasformazione di Unità Operative di ricovero, di branche ambulatoriali e di sezioni
specialistiche di Servizi di Medicina di Laboratorio in strutture già accreditate e a contratto,
previa condivisione con la Direzione Generale Salute;
gestione delle istanze presentate per la trasformazione di UU.OO. di ricovero, applicando il
rapporto 2:1 senza incremento di budget, previa condivisione con la Direzione Generale
Salute;
gestione delle istanze presentate per l’apertura di posti tecnici dialisi, cure subacute, BIC,
MAC, per trasformazione in rapporto 1:1 dei posti letto attivi e senza incremento di budget, in
linea con la valutazione ambiti carenti e la programmazione della rete d’offerta che verrà
definita dalla Direzione Generale Salute;
gestione di istanze, presentate dalle Aziende Ospedaliere, relative a progetti strategici
finanziati e già approvati con specifici provvedimenti regionali che comporteranno
l’attivazione di ampliamenti e ristrutturazioni con le relative modifiche di assetto;
variazione
degli
assetti
accreditati
delle
strutture
interessate
dall’azione
di
riordino/riallocazione dei posti letto in altre Unità Operative già accreditate ed a contratto a
seguito di specifiche indicazioni regionali in ordine alla Rete delle Alte Specialità;
verifica delle “Autocertificazioni quadrimestrali”, ai fini del mantenimento dei requisiti
organizzativi specifici, indicati dal Decreto Regione Lombardia n. 2877/2001, quali strumenti
di analisi e confronto di situazioni specifiche in cui si rilevino criticità;
monitoraggio al 31/12/2013 dei “Requisiti Tecnologici e Strutturali delle strutture sanitarie di
diritto pubblico e privato” che hanno ottenuto il Decreto di dilazione ai sensi della DGR
IX/898/2010;
acquisizione dell'estratto della relazione annuale dell’Organismo di Vigilanza di cui al Decreto
Legislativo 231/2001, per le strutture di ricovero e cura previste dall'Allegato 1 alla DGR
X/4606/2012-punto 1;
attività di verifica ispettiva di Centri di Procreazione Medicalmente Assistita (CPMA) anche
sulla base del perfezionamento dei requisiti di autorizzazione ed accreditamento dei centri
stessi, prevista nel corso dell’anno, conformemente ai D.Lgs. N. 191/2007 e n. 16/2010
anche alla luce della possibilità di fecondazione eterologa in seguito alla pronuncia della Corte
Costituzionale del 09/04/-10/06/2014, prevista con cadenza biennale.
7
Attività previste nei confronti delle attività di Medicina di Laboratorio e Servizi Trasfusionali:
verifica, secondo quanto esplicitato nella D.G.R. IX/2633/2011-allegato 11, dell’esecuzione in
sede di almeno il 25% del numero delle prestazioni erogate per conto del SSR;
accoglimento delle richieste in linea con le valutazioni già espresse nel corso dell’anno
precedente, ed attuazione delle modifiche di assetto conseguenti ai progetti di
riorganizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio (SMeL) condivisi con la Direzione
Generale Salute;
prosecuzione dell’attività di verifica da parte di personale con specifica formazione e presente
nell’elenco nazionale dei “Valutatori del Sistema Sangue” con le visite ispettive alle Strutture
Trasfusionali regionali ed alle Unità di Raccolta a gestione associativa, per la verifica con
cadenza biennale, della sussistenza dei requisiti minimi vigenti.
Attività previste nei confronti dei Poliambulatori accreditati e a contratto:
pianificazione dei controlli, in continuità con l’attività di verifica degli anni precedenti, a carico
degli Erogatori di prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Attività previste nei confronti delle strutture dell’area della Salute Mentale:
gestione delle richieste di accreditamento delle strutture residenziali o semiresidenziali di
Neuropsichiatria Infantile e Adolescenza (NPIA) che, alla data di approvazione della Delibera
X/2989 del 23/12/2014 risultino dal registro regionale delle strutture autorizzate ed
accreditate (nuovo programma di gestione ASAN), avere posti tecnici solo autorizzati per
prestazioni di NPIA.
CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI RICOVERO E CURA
L’attività di controllo che riguarda le prestazioni erogate in regime di ricovero presso le strutture
pubbliche e private accreditate a contratto dell’ASL di Brescia è effettuata dall’UO Qualità e
Appropriatezza delle Prestazioni di Ricovero e Cura.
Come per i due anni precedenti, anche per il 2015 si conferma l’indicazione che almeno il 14%
delle attività di ricovero siano soggette a controlli.
In particolare la quota di controllo prevista al fine di raggiungere il valore complessivo del 14% è
così composta:
x quota fino al 3% riferita ad autocontrollo della qualità della documentazione clinica effettuata
a cura degli erogatori e selezionata con modalità di campionamento casuale dall’Asl;
x quota di almeno il 7% riferita ai controlli di congruenza e appropriatezza generica
selezionata con campionamento mirato dall’Asl;
x quota fino al 4% riferita ad attività di autocontrollo di congruenza e appropriatezza generica
sulle prestazioni di ricovero effettuata a cura dei soggetti erogatori e selezionata da parte degli
stessi con modalità da essi definite e dichiarate all’Asl con apposito Piano Controlli entro la fine
di gennaio del 2015.
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
L’attività per l’anno 2014, iniziata a marzo e tuttora in corso con previsione di chiusura entro
febbraio 2015, ha previsto un controllo di almeno n. 27.610 pratiche, pari al 14% della
produzione. Il controllo in modalità mirata, con verifica della congruenza di codifica della SDO e
dell’appropriatezza generica/organizzativa ha riguardato in generale, oltre alle prestazioni oggetto
di particolari disposizioni regionali, le tipologie di controllo già in essere nel 2013.
Nelle tabelle successive si riportano i risultati in termini numerici dei controlli effettuati per
Presidio Ospedaliero fino al 31 dicembre 2014 (Tabella n.4) ed il totale delle SDO/Cartelle Cliniche
verificate in Autocontrollo e Mirato con la distribuzione delle valorizzazioni economiche pre e postcontrollo (Tabella n. 3), nonché i controlli mirati suddivisi per area di ricovero e tipologie di
campionamento (Tabella n. 1 e n. 2).
8
Tabella n. 1 Controlli mirati per area di ricovero (dal 01/03 al 31/12/2014)
Area di ricovero
Cartelle cliniche
viste
Modificate
%
5.792
5.308
1.851
95
759
13.805
696
396
352
2
51
1.497
12,0
7,5
19,0
2,1
7,0
10,8
ricoveri programmati
ricoveri urgenti
day-hospital
sub-acuti
area riabilitazione
Totale
Tabella n. 2 Controlli mirati per tipologia di campionamento (dal 01/03 al 31/12/2014)
Tipologia di campionamento
Cartelle cliniche
viste
modificate
%
3.663
1.652
7.109
459
115
633
12,6
7,0
9,0
108 drg potenzialmente
inappropriati
drg complicati
indicatori regionali
N.B. una cartella ispezionata può rientrare in più tipologie di campionamento.
Tabella n. 3 Ricoveri controllati e decurtazioni (dal 01/03 al 31/12/2014)
TIPOLOGIA
CONTROLLI
CONTROLLI
MODIFICHE
%
IMPORTO
PRE
CONTROLLI
IMPORTO POST
CONTROLLI
DIFFERENZA
AUTOCONTROLLO 4%
6.360
616
9,7
€ 18.609.766,00
€ 18.094.489,00
€ 515.277,00
AUTOCONTROLLO 3%
4.770
55
1,2
€ 15.561.709,00
€ 15.421.655,90
€ 140.053,10
13.805
1.497
10,8
€ 80.108.338,00
24.935
2.168
MIRATO 7%
TOTALE
8,7 € 114.279.813,00
€ 76.894.917,50
€ 110.411.062,40
€ 3.213.420,50
€ 3.868.750,60
Tabella n. 4 Attività di verifica dei ricoveri ospedalieri (dal 01/03 al 31/12/2014)
Ricoveri Controllati
Dimessi
anno
2013
Ricoveri
visti
%
visti
Ricoveri
Modificati
%
modificati
Importo PRE
Euro
Importo POST
Euro
Differenza
Euro
%
differenza
Strutture
Pubblich
e
120.000
17.425
14,5
1.349
7,7
75.231.859,00
72.563.252,20
2.668.606,80
3,5
Strutture
Private
77.217
7.510
9,7
819
10,9
39.047.954,00
37.847.810,20
1.200.143,80
3,1
Totale
197.217
24.935
12,6
2.168
8,7
114.279.813,00
110.411.062,40
3.868.750,60
3,4
9
Le maggiori criticità sono state rilevate, come per l’anno precedente, nell’area Medica dei 108
DRG potenzialmente inappropriati, soprattutto per i ricoveri programmati.
L’attività di Autocontrollo della qualità della documentazione clinica, a cura dei soggetti erogatori
(come da DGR VIII/10077 del 07 agosto 2009) e con successiva verifica ASL, conferma anche
quest’anno il trend positivo registrato negli anni precedenti. Dall’introduzione di tale tipologia di
controllo, nel corso degli anni si è rilevato un graduale e costante miglioramento nella gestione
della cartella clinica, con una buona compliance alle indicazioni regionali in materia. Il livello di
concordanza riscontrato con maggior frequenza nel 2014, come per gli anni precedenti, è stato
“Massimo”.
Per quanto riguarda le verifiche per l’autocontrollo 4% di congruenza, tuttora in corso, finora non
sono emerse particolari criticità, anche in considerazione del fatto che le stesse sono state
introdotte per la prima volta due anni fa.
Pianificazione 2015
L’attività di controllo per l’anno 2015 è rivolta alla verifica delle attività erogate e poste a carico
del SSR, dando la priorità alla verifica della produzione dell’anno in corso e agli Enti Erogatori
Accreditati insistenti sul territorio dell’ASL di Brescia.
Si prevede il controllo di almeno il 14% dell’attività di ricovero, così come indicato dalla DGR
X/2989 del 23/12/2014, calcolato sulla produzione 2014, confermando così la percentuale di
controlli fissata nei due anni precedenti.
Si prevedono quindi l’attività di Autocontrollo inerente alla completezza della documentazione
clinica e l’attività di Autocontrollo di congruenza di codifica/appropriatezza generica (o
organizzativa), con successive e specifiche verifiche da parte dell’ASL, nonché l’attività di
controllo di tipo Mirato, dando la priorità alle prestazioni erogate nel corso dell’esercizio 2015. Le
attività di controllo si chiuderanno entro febbraio 2016.
Autocontrollo:
- è prevista una quota fino a 3 punti percentuali riferita ad attività di controllo della qualità
della documentazione clinica, effettuata a cura dei soggetti erogatori e successiva verifica,
con selezione del campione di tipo casuale effettuata da parte dell’ASL, così come
esplicitato dalla DGR X/2989/2014 e successive indicazioni regionali in materia;
- è prevista una quota fino a 4 punti percentuali riferita ad attività di controllo di congruenza
ed appropriatezza generica (o organizzativa) sulle prestazioni di ricovero, effettuata a cura
dei soggetti erogatori con criteri condivisi con l’ASL e successiva verifica di tipo casuale,
così come esplicitato dalla DGR X/2989/2014 e successive indicazioni regionali in materia.
Controlli di tipo Mirato
- è stabilita una quota di verifica del 7% come da DGR X/2989/2014, riferita all’attività di
controllo con campionamento di tipo mirato per la verifica della congruenza di codifica e
dell’appropriatezza generica/organizzativa.
Si prevede che i monitoraggi/controlli siano, soprattutto, in merito a:
x indicazioni già pubblicate dallo strumento “Interpello” della Direzione Generale Sanità,
anche per quanto stabilito dai verbali del “Gruppo di Lavoro Regionale per l’Accreditamento,
l’Appropriatezza e il Controllo delle Prestazioni Sanitarie di Ricovero ed Ambulatoriali”;
x indicatori Regionali, così come specificati dalla DGR IX/2633 del 06 dicembre 2011, calcolati
e forniti dalla Direzione Generale Sanità, I1-percentuale di casi ordinari con degenza di
2/3giorni, I2-percentuale casi complicati, I3-incidenza di un DRG sul mix dell’unità
operativa, I4-percentuale di ricoveri ripetuti per la stessa MDC e nello stesso ospedale, I5percentuale di ricoveri ripetuti all’interno dello stesso ospedale, I6-numero di accessi per
record di day hospital, I7-percentuale di procedure effettuate in ambulatorio, I8-importo
medio per reparto, I9-percentuale di casi ordinari con degenza 4/5 giorni;
x tipologia di campione (ex Fattispecie) 1- Ricoveri ripetuti per acuti, 2- Ricoveri con
assegnazione di DRG complicato, 3- Ricoveri per acuti con attribuzione di DRG anomalo, 4Ricoveri ordinari per acuti, di durata inferiore a 4 giorni, con presenza in diagnosi principale
di patologia neoplastica ed assegnazione di DRG non chirurgico, 5- Ricoveri in DH per motivi
10
x
x
x
x
x
x
diagnostici, con esecuzione di nessuna o una sola procedura, 6 (ex eventi 6 e 7) - Ricoveri
di Riabilitazione;
108 DRG a rischio di inappropriatezza di cui al Patto per la Salute 2010 – 2012 come da
DGR X/2989/2014 - LEA medici e/o chirurgici, con particolare riferimento a quelli
programmati ed afferenti all’area medica;
ricoveri a tariffa più remunerativa;
attività di cure SubAcute;
area riabilitativa;
Day Hospital, per appropriatezza del livello assistenziale;
aree di interesse locale ed eventuali criticità emerse anche sulla base delle precedenti
attività ispettive.
Indicatore: Obiettivo Regionale = 14%, calcolato sulla produzione 2014.
CONTROLLI DELLE PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE
L’attività di controllo, eseguita nell’ambito della specialistica ambulatoriale, è tesa a valorizzare
l’appropriatezza prescrittiva, la qualità e l’integrazione dei Servizi/Prestazioni Sanitarie.
Col tempo, nell’ambito di una realtà sanitaria con risorse sempre più carenti, assume un ruolo
cruciale il contenimento della spesa affiancato a una buona appropriatezza di cura.
Tale risultato è perseguibile attraverso il continuo confronto con gli Erogatori/prescrittori così da
guidarli verso gli adempimenti Regionali che dovranno essere rappresentati dalle singole Strutture
attraverso comportamenti più uniformi possibili su tutto il territorio garantendo al cittadino equità
di accesso alla cura e pari trattamento.
A tal fine risultano determinanti anche le consulenze fornite dall’Unità Operativa ad altre
articolazioni aziendali: Distretti, Dipartimento Cure Primarie, Ufficio Relazioni con il Pubblico,
Servizio Comunicazione, Prescrittori, Specialisti, etc.; nel corso del 2014 sono pervenute circa
250 richieste/segnalazioni/problematiche cui è stato dato seguito.
Tale modalità operativa ha portato nel tempo un significativo miglioramento dell’attività svolta
dalle Strutture e dai Prescrittori con conseguente maggiore attenzione nella prescrizione, nella
rendicontazione e nella refertazione delle prestazioni.
Anche nel 2014, sono state convocate tutte le Strutture così da condividere le criticità emerse
nell’attività dell’anno precedente, in merito alla corretta prescrizione da parte degli Specialisti con
riferimento all’uso del ricettario, al quesito diagnostico, alle classi di priorità, alle esenzioni,
all’appropriatezza e codifica delle prestazioni ambulatoriali erogate.
Ulteriore supporto sia per le Strutture sia per il Sistema delle Cure Primarie è stato il documento
“Indicazioni procedurali attività di controllo prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica
strumentale” dell’ASL di Brescia, revisionato ad aprile ed a settembre 2014 in virtù delle
indicazioni contenute nella DGR n. X/2313/2014; entrambe le due versioni aggiornate sono state
inviate a tutte le Strutture, pubblicate e rese consultabili online, anche per i MMG/PDF/MCA, sul
sito Aziendale ASL di Brescia.
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
Nel corso del 2014 sono state oggetto di verifica 200.219 prescrizioni (pari al 4,08% del totale
delle prescrizioni poste a carico del SSR nell’anno 2013, con regime di erogazione 1, 7, 8, 9, C e
tipo di prestazione O, U, Z). Si evidenzia che le attività di controllo sulle prestazioni ambulatoriali
si concluderanno nel mese di febbraio 2015.
Nel corso degli eventi ispettivi, in nove situazioni si sono rilevate carenze/inesattezze
FRQILJXUDQWL XQD GHFXUWD]LRQH HFRQRPLFD • DO GHOOD YDORUL]]D]LRQH GHOO¶LQWHUR FDPSLRQH
esaminato, così come definito dalla DGR n. IX/2057 del 28/07/2011, per Presidio Ospedaliero
come da DGR n. X/1185/2013 e pertanto, ai sensi dell’art. 17 della L.R. 33 del 30 dicembre 2009
(testo unico delle Leggi Regionali in materia di Sanità comma 1, punti d/f), si è avviato il
procedimento sanzionatorio.
11
Tabella n. 1 - Obiettivo regionale - avanzamento al 31/12/2014
PRODUZIONE 2013
(N. PRESCRIZIONI) REGIME DI
EROGAZIONE 1,7,8,9,C,
TIPO PRESTAZIONE O,U,Z
NUMERO ATTESO PER
L’ESERCIZIO 2014
(3,5%PRODUZIONE)
NUMERO
VERIFICATI
AL 31/12/2014
% VERIFICATI
AL 31/12/2014
4.912.563
171.940
200.219
4,08
Tabella n. 2 - Attività 2014 - riepilogo generale controlli prestazioni di specialistica
ambulatoriale
TOTALI RECORD
VERIFICATI
TOTALI RECORD
MODIFICATI
VALORE
ORIGINALE
VALORE
ASSEGNATO
DIFFERENZA
200.219
65.147
€ 30.343.395,77
€ 28.732.450,52
€ 1.610.945,25
Tabella n. 3 - Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni di specialistica ambulatoriale
per tipologia di struttura
TIPO STRUTTURA
VISTI
% MODIFICATE
VALORE
ORIGINALE
VALORE
ASSEGNATO
DIFFERENZA
STRUTTURE PUBBLICHE
102.675
46,6
€ 15.239.538,47
€ 13.751.213,91
€ 1.488.324,56
STRUTTURE PRIVATE
97.544
17,7
€ 15.103.857,30
€ 14.981.236,61
€ 122.620,69
TOTALE
200.219
32,5
€ 30.343.395,77 € 28.732.450,52 € 1.610.945,25
Relativamente alle pratiche non confermate si evidenzia che ad una percentuale rilevante (circa
80%) è stato assegnato il nuovo esito X, introdotto con la DGR n. 1185/2014 allegato 3 – sub
allegato B “Controlli”, con modifiche senza influenza sulla valorizzazione economica come:
- mancata coerenza tra tipologia di prestazione (O=primo accesso/Z=controllo) e codice
della visita di primo accesso o di controllo, con modifica della tipologia e non della
prestazione;
- mancata corrispondenza tra la “biffatura” del campo “Classe di priorità” sull’impegnativa e
la sua corretta rappresentazione sul campo corrispondente nel flusso 28San;
- ricetta che risulta prescritta da medico cessato, a causa di errata rilevazione del codice
medico;
- errore di inserimento nei campi “data contatto” o “data fine erogazione”.
Le principali macro aree dell’attività di controllo sono state:
Controlli sulla corretta modalità di rappresentazione dell’attività erogata
Con riferimento ai controlli sul criterio Y, a quanto previsto nell’allegato 3 della DGR VII/8078
del 18 febbraio 2002
e dalla DGR 10804/2009, il monitoraggio periodico ha rilevato
essenzialmente la sussistenza di episodi MAC o BIC coincidenti con un ricovero (doppia
trasmissione sia nel flusso 28/SAN sia nel flusso SDO).
12
Dagli accertamenti in loco è stata appurata la natura degli errori:
x le Strutture non hanno annullato le prestazioni MAC o BIC evolute in ricovero per
problematiche cliniche; in tali situazioni si è provveduto a correggere il flusso 28/SAN
eliminando le prestazioni MAC o BIC in quanto comprese nel ricovero conseguente (come
da Circolare 14/SAN 2011);
x
le Strutture non hanno provveduto ad annullare alcuni ricoveri che, a seguito della
trasformazione di regime assistenziale, sono stati convertiti in prestazioni BIC; anche in
questi casi si è provveduto ad eliminare la prestazione presente nel flusso 28/SAN.
Prestazioni ambulatoriali ricomprese nel costo del DRG chirurgico/medico
Con riferimento ai controlli criterio W, a quanto previsto nell’allegato 3 della DGR VII/8078 del
18 febbraio 2002 e dalla DGR 10804/2009, sono stati monitorati e verificati in loco i casi di
rendicontazione in 28/SAN di prestazioni erogate nei giorni successivi ad un ricovero a
completamento dell’iter diagnostico/terapeutico. Tali prestazioni, rappresentate principalmente
da visite nella disciplina corrispondente al reparto di dimissione, rimozioni punti di sutura e
medicazioni di ferita sono state annullate poiché ricomprese nel DRG di ricovero.
Pronto Soccorso
Con riferimento ai controlli criterio X, a quanto previsto nell’allegato 3 della DGR VII/8078 del 18
febbraio 2002 e nella DGR 10804/2009, sono state ricercate le situazioni in cui un accesso di
Pronto Soccorso si correlava a un ricovero nelle 24 ore successive; il monitoraggio ha rilevato la
presenza di una minima casistica residuale che è stata oggetto di controllo in loco; il 50% di tali
accessi è stato annullato in quanto ricompreso nel DRG di ricovero. Tale anomalia ha interessato
prevalentemente gli interventi ortopedici o ginecologici programmati. Per quanto attiene agli
episodi confermati, gli stessi erano ascrivibili a partorienti o a pazienti poi ricoverati presso reparti
di Cure Palliative.
Controlli sulla congruenza tra prescrizione, attività erogata e relativa rendicontazione
della stessa
Indicatori regionali
Con riferimento alla DGR 10804/2009 sono state trasmesse alle Strutture le prescrizioni
segnalate da Regione Lombardia come potenzialmente errate, al fine di apportare le opportune
modifiche alla luce del documento “Attività di controllo prestazioni di Specialistica Ambulatoriale
e Diagnostica Strumentale – Indicazioni Procedurali” trasmesso agli erogatori e pubblicato sul
portale ASL a ogni revisione. Per alcune tipologie di controllo ormai consolidate si è rilevata una
riduzione della numerosità degli errori anche in virtù dell’introduzione di nuovi supporti
informatici di controllo per gli operatori delle accettazioni.
Alcune problematiche residuali sono riconducibili prevalentemente:
x per l’indicatore B all’errata rendicontazione dell’ecografia dell’addome superiore o
inferiore due volte o della Radiografia della colonna vertebrale in segmenti distinti;
x per l’indicatore I all’errata rendicontazione doppia del dosaggio delle proteine su
medesimo campione.
Dialisi (indicatore E della DGR 10804/2009)
Per un Erogatore il monitoraggio/controllo ha rilevato la rendicontazione della prestazione
“stesura del piano di emodialisi” cod. 89.03.1 in concomitanza di ogni accesso di emodialisi e in
assenza di congrua refertazione. Poiché il GDL Regionale nel verbale del 09/11/2011 definisce il
piano terapeutico come stesura di una programmazione a media/lunga scadenza, difficilmente
conciliabile con la sua rendicontazione contestuale ad ogni accesso dialitico, sono state apportate
le correzioni utili ad allineare il comportamento della Struttura al resto del territorio.
Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa e assistenziale (BIC) e Macroattività
ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse (MAC)
Nell’ambito del criterio Z l’attività in loco ha riguardato alcune prestazioni meritevoli di
approfondimento a seguito dei monitoraggi e dei controlli degli anni precedenti e ha consentito di
verificare la congruenza di codifica delle prestazioni erogate, l’appropriatezza del regime di
erogazione e la qualità della documentazione clinica così come raffigurato nelle Tabelle n. 4 e n.
5 seguenti.
13
Tabella n. 4 – Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni “BIC”
VISTE
% MODIFICATE
STRUTTURE PUBBLICHE
875
17,8
STRUTTURE PRIVATE
2.708
4,4
TOTALE
3.583
7,7
Alcuni esempi di anomalie di codifica principalmente riscontrate e per le quali si è provveduto alla
trasformazione nei codici congrui, sono stati:
x cod. 83.01 “Esplorazione della fascia tendinea ad eccezione della mano” nel caso di
interventi ad es. alla mano per Morbo di De Quervain o Dito a scatto;
x cod. 64.0 “Circoncisione” nel caso d’interventi di frenulo plastica/frenulotomia;
x cod. 82.45 “Sutura dei tendini della mano” eseguite durante accesso in Pronto Soccorso,
ma con documentazione attestante intervento di semplice tenorrafia;
x cod. 80.61 “Asportazione artroscopica di cartilagine semilunare del ginocchio” nel caso
d’interventi di semplice artroscopia diagnostica del ginocchio;
x cod. 68.16.2 “Biopsia dell’utero con dilatazione del canale cervicale” o cod. 69.09 “Altra
dilatazione o raschiamento dell’utero” senza descrizione nel verbale operatorio della
dilatazione;
x cod. 43.11 “Gastrostomia percutanea endoscopica“ nel caso di sostituzione di PEG stessa.
Sono state ricercate e verificate in loco le situazioni di contemporanea rendicontazione, sullo
stesso contatore, di 2 diverse procedure BIC; è stata confermata solo la prestazione BIC che il
Grouper 3M identifica come principale (M.P.R.) come da DGR 621/2010.
Tabella n. 5 - Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni MAC
VISTE
% MODIFICATE
STRUTTURE PUBBLICHE
949
38,4
STRUTTURE PRIVATE
739
3,8
TOTALE
1.688
23,2
Si è verificata la congrua rendicontazione dei protocolli terapeutici di MAC01.
Nello specifico il controllo è stato rivolto a schemi di terapia che prevedano la somministrazione di
diverse tipologie di farmaco (alto/basso costo) all’interno dello stesso protocollo. In tali casi,
alcune Strutture rendicontavano gli accessi sia come MAC01 che MAC02/MAC03 a seconda della
tipologia/costo di farmaco somministrato nelle diverse giornate.
Come da indicazioni Regionali si è applicata, per omogeneità e correttezza, la MAC01 a tutte le
giornate di trattamento.
Sono stati riscontrati alcuni accessi di MAC oncologiche, in cui sono stati esposti anche gli accessi
effettuati per i soli esami ematici che pertanto sono stati annullati.
Alcuni accessi incongrui di MAC09/10 nel caso di trasfusioni sono stati trasformati in MAC05.
Inoltre, si è proseguito il percorso di collaborazione con le Strutture, intrapreso negli anni
precedenti, con l’obiettivo della riduzione dei 108 DRG ad alto rischio d’inappropriatezza di cui al
Patto della Salute 2010/2012, e il conseguente potenziamento delle attività di BIC e MAC.
14
Area oftalmologica
Sono stati condotti controlli di congruenza in merito all’utilizzo del cod. 14.75 “iniezione
intravitreale”, verifiche di appropriatezza dell’uso dei farmaci oftalmologici rendicontati in file F e
di qualità della documentazione clinica. Non si sono riscontrate particolari criticità.
Area Medicina dello Sport
E’ stata condotta un’analisi del tracciato AMB2 del flusso 28/SAN cercando eventuali prestazioni
ripetute dal medesimo soggetto in convenzione con il SSR, anche in Strutture diverse, in un
intervallo di tempo inferiore a quanto previsto dalla norma (D.M. 18 febbraio 1982 e s.m. e i.).
I casi inappropriati sono stati riconosciuti non a carico del SSR.
Controlli sull’appropriatezza
Area Laboratorio
Prestazioni di genetica medica: con riferimento alla DGR 4716/2013 allegato B-C e Circolare n. 13
del 28/05/2013 è stato verificato in loco il 97% della produzione del periodo maggio-dicembre
2013 e il 96% della produzione del periodo gennaio-giugno 2014 per un totale di 3.536
prestazioni (è in programma per febbraio 2015 il controllo presso l’ultima Struttura da verificare
al fine di raggiungere il 100% di prestazioni verificate).
Tabella n. 6 – Prestazioni di genetica medica prodotte e verificate
91296 - ANALISI QUANTITATIVA DI ACIDI NUCLEICI UMANI MEDIANTE PCR REAL TIME (RT-PCR) o tecniche assimilabili
91297 - ANALISI DI SEQUENZA GENICHE MEDIANTE NEXT GENERATION SEQUENCING (NGS) e tecniche assimilabili
9129A - MUTAZIONI DELLA FIBROSI CISTICA. TEST DI PRIMO LIVELLO
9129B - MUTAZIONI DELLA FIBROSI CISTICA. TEST DI SECONDO LIVELLO
9129C - MUTAZIONI DELLA FIBROSI CISTICA IN FAMILIARI. TEST MIRATO
9129D - MUTAZIONI DEL FATTORE V LEIDEN
9129E - MUTAZIONI DEL FATTORE II
9129F - MUTAZIONI DI MTHFR
9129G - MICRODELEZIONE DEL CROMOSOMA Y
9129H - FRAGILITÀ DEL CROMOSOMA X (FRAXA). TEST DI PRIMO LIVELLO
9129J - FRAGILITÀ DEL CROMOSOMA X (FRAXA). TEST DI SECONDO LIVELLO
9129K - MUTAZIONI DELLA EMOCROMATOSI
9129L - MUTAZIONI DELLA ALFA-TALASSEMIA
9129M - MUTAZIONI DELLA BETA-TALASSEMIA
9129N - MUTAZIONI DELLA CONNESSINA 26. TEST COMPLETO
9129P - MUTAZIONI DELLA CONNESSINA 26 IN FAMILIARI. TEST MIRATO
9129Q - MUTAZIONI DELLA CONNESSINA 30. TEST COMPLETO
9129S - MUTAZIONI DI BRCA1. TEST COMPLETO
9129T - MUTAZIONI DI BRCA1 IN FAMILIARI. TEST MIRATO
9129U - RIARRANGIAMENTI IN BRCA1 MEDIANTE MLPA
9129W - MUTAZIONI DI BRCA2. TEST COMPLETO.
9129X - MUTAZIONI DI BRCA2 IN FAMILIARI. TEST MIRATO
9129Y - RIARRANGIAMENTI IN BRCA2 MEDIANTE MLPA
9129Z - RIARRANGIAMENTI (DELEZIONI E DUPLICAZIONI) DI ALTRI GENI UMANI MEDIANTE MLPA e tecniche assimilabili
(per ciascun gene)
15
Le tipologie di errore rilevate sono state:
x mancanza del “consenso informato”;
x prestazioni erogate con “consenso informato” firmato dal MMG o privo della firma dello
Specialista o del paziente;
x prescrizioni con quesito diagnostico assente o non appropriato.
Tutti i suddetti episodi non sono stati riconosciuti a carico del SSR (esito F) giacché non
appropriati ai disposti della DGR 4716 del 23/01/2013 – allegato C e successiva circolare
Regionale n. 13 del 28/05/2013.
Tabella n. 7 – Attività 2014 - riepilogo controlli prestazioni “Genetica medica”
VISTE
%
MODIFICATE
STRUTTURE PUBBLICHE
2.880
10,7
STRUTTURE PRIVATE
656
8,2
TOTALE
3.536
10,2
Altro
Oltre alla verifica di congruenza dei codici di alcune prestazioni quali accertamenti tiroidei,
ricerca Quantiferon, Human Papilloma Virus (HPV), ecc. sono state oggetto di controllo le
prestazioni di oncoematologia e oncologia molecolare come da DGR 4716/2013.
La tipologia di errore più rappresentata riguarda la rendicontazione di test quantitativi in casi in
cui il referto evidenzia il test qualitativo negativo.
Tabella n. 8 – Prestazioni di oncoematologia e oncologia molecolare oggetto di
controllo
912A1 - MUTAZIONE DI KRAS
912A2 - MUTAZIONE DI BRAF
912A5 - MUTAZIONE DI C-KIT
912A6 - MUTAZIONE DI EGFR
912A8 - INV(16) TEST QUALITATIVO
912A9 - INV(16) TEST QUANTITATIVO
912B5 - MUTAZIONI NUCLEOFOSMINA TEST QUANTITATIVO
912D5 - T(8;21) TEST QUANTITATIVO
912D6 - WILMS TUMOR1 TEST QUANTITATIVO
912D8 - T(9;22) TEST QUALITATIVO
912D9 - T(9;22) TEST QUANTITATIVO
912F5 - T(14;18) TEST QUALITATIVO
912F7 - MUTAZIONE JAK2 V617F TEST QUALITATIVO
912F8 - MUTAZIONE JAK2 V617F TEST QUANTITATIVO
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Area Livelli Essenziali di Assistenza Aggiuntivi (LEA) e vincoli di appropriatezza
Con riferimento alle prestazioni erogabili secondo i vincoli del DPCM 29/11/2001 e successive
modifiche e integrazioni (Riabilitazione, densitometria ossea, odontoiatria, etc.) non sono state
riscontrate particolari criticità.
E’ stata condotta la verifica dei criteri di appropriatezza delle prestazioni riferite alla TC delle
arcate dentarie (Dentalscan) annullando i casi con quesito diagnostico inerente all’implantologia.
Sono state verificate in loco le prestazioni di Videocapsula endoscopica (VCE) e ileo-enteroscopia
con pallone (BAE) ed i casi non attinenti ai criteri di appropriatezza esplicitati nella DGR
937/2010 sono stati riconosciuti non a carico del SSR.
Area prescrittiva e qualità del dato in 28/San
x Medico Cessato (punto “T” della DGR 10804/2009)
Il controllo del medico prescrittore cessato alla data della prescrizione, ha evidenziato una
scarsa qualità nella raccolta dell’informazione. L’errore è causato sia da uno scarso controllo
da parte dell’operatore, sia da un automatismo del campo nella maschera di accettazione che
suggerisce ad un accesso dell’assistito il nome già presente.
In alcuni casi, riferiti prevalentemente a prescrittori delle RSA, è stata rilevata l’assenza di
correlazione tra il dato “identificativo prescrittore” della ricetta redatta col SISS ed il codice
regionale inserito nel flusso 28/SAN. All’atto dell’accettazione è inserito in 28/SAN, anziché il
codice fiscale del prescrittore, rilevabile dal timbro apposto sulla ricetta, il Codice Regionale
attribuito alle RSA letto dal sistema come l’identificativo di un medico cessato.
x Esenzioni per patologia (punto “P” della DGR 10804/2009)
Il controllo sulle esenzioni per patologia continua a evidenziare poca attenzione dei prescrittori
(soprattutto degli specialisti) verso l’apposizione sulla ricetta del congruo codice esenzione.
Le anomalie più indicative hanno riguardato l’utilizzo dell’esenzione:
- 013 (diabete) per interventi di cataratta, iniezioni intravitreali, riparazione di
lacerazione di retina;
- 016 (epatite cronica attiva) per prestazioni come TC e RM addome senza e con mdc;
- 017 (epilessia) per prestazioni come Angio_RM del distretto vascolare intracranico,
visita oculistica, visita ortopedica;
- 019 (glaucoma) per iridectomia, capsulotomia Yag-laser, intervento di cataratta,
ciclofotocoaugulazione;
- D31 (ipertensione arteriosa) per prestazioni come eco addome superiore, eco addome
completo, test cardiovascolare con cicloergometro, ecocolordopplergrafia degli arti sup.
e inf.;
- 025 (ipercolesterolemia) per visita oculistica, odontoiatrica, otorinolaringoiatrica.
x Corretta apposizione della classe di priorità
Nonostante il persistere dello scarso utilizzo da parte del prescrittore della classe di priorità e,
in taluni casi, l’incongruo utilizzo della stessa (es. classe P e bollino verde) si è rilevata
maggiore attenzione nel congruo inserimento del dato in 28/san da parte delle Strutture con
quanto prescritto.
x Corretta apposizione dell’identificativo prestazione Z
Anche al fine di avere un allineamento con il dato presente nel flusso Regionale del
monitoraggio dei tempi d’attesa, nel corso dell’anno l’attenzione si è rivolta alle prestazioni di
radiodiagnostica prevalentemente registrate come controlli.
x Appropriata erogazione di prestazioni di radiodiagnostica
Le prestazioni di radiodiagnostica ad alto costo o rilevanti per i tempi di attesa di seguito
riportate sono state oggetto di controllo in loco al fine di verificarne la congruenza e
l’appropriatezza anche in riferimento ai tempi di erogazione.
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Tabella n. 9 – Prestazioni di radiodiagnostica oggetto di controllo
8703 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO
87031 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO, SENZA E CON CONTRASTO
87032 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL MASSICCIO FACCIALE
87034 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELLE ARCATE DENTARIE [DENTALSCAN]
87113 - ORTOPANORAMICA DELLE ARCATE DENTARIE
87411 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO
88012 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO
88292 - RADIOGRAFIA ASSIALE DELLA ROTULA
88381 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE
88382 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE, SENZA E CON CONTRASTO
88383 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DI SPALLA, GOMITO, POLSO E MANO
88384 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DI SPALLA, GOMITO, POLSO E MANO, SENZA E CON
88386 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DI FEMORE, GINOCCHIO, CAVIGLIA E PIEDE
88387 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DI FEMORE, GINOCCHIO, CAVIGLIA E PIEDE, SENZA E CON CONTRASTO
88388 - ARTRO TC
88714 - DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DEL CAPO E DEL COLLO
88761 - ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO
8878 - ECOGRAFIA OSTETRICA
88782 - ECOGRAFIA GINECOLOGICA
88792 - ECOGRAFIA OSTEOARTICOLARE
88793 - ECOGRAFIA MUSCOLOTENDINEA
88796 - ECOGRAFIA DEI TESTICOLI
88903 - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE
88911 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO
88912 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO, SENZA E CON
CONTRASTO
88913 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL MASSICCIO FACCIALE
88915 - ANGIO- RM DEL DISTRETTO VASCOLARE INTRACRANICO
8893 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA COLONNA
88931 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA COLONNA, SENZA E CON CONTRASTO
88941 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) MUSCOLOSCHELETRICA
88942 - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) MUSCOLOSCHELETRICA, SENZA E CON CONTRASTO
92091 - TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (PET) DI PERFUSIONE A RIPOSO E DOPO STIMOLO
92092 - TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (SPET) DI PERFUSIONE A RIPOSO O DOPO STIMOLO
92115 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (SPET)
92116 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) studio qualitativo
92117 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET)studio quantitativo
92186 - TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA (PET)
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Pianificazione 2015
L’attività di controllo per l’anno 2015 è rivolta alla verifica dei record prodotti e posti a carico del
SSR nel corso del 2015 (compatibilmente con i dati disponibili) e nel 2014 e/o negli esercizi
precedenti qualora emergessero criticità meritevoli di approfondimento, dando la priorità alla
verifica degli Enti Erogatori Accreditati insistenti sul territorio dell’ASL di Brescia.
L’attività 2015 privilegerà i controlli di tipo statistico formale, per verificare l’eventuale occorrenza
di situazioni ad alto rischio d’inappropriatezza e/o di errata modalità di erogazione/rendicontazione delle prestazioni, nel rispetto delle indicazioni Regionali, fornite con DGR X/2989 del
23/12/2014 ed eventuali successive integrazioni.
Le aree d’interesse, in linea con le indicazioni Regionali, riguarderanno prevalentemente
argomenti già trattati negli scorsi anni integrabili qualora si riscontrassero anomalie di
comportamento da parte degli erogatori e/o segnalazioni da parte dei prescrittori o dell’utenza
attraverso l’URP Aziendale.
L’attività di controllo garantirà inoltre funzioni di trasversalità e di supporto alle altre articolazioni
aziendali, tese a valorizzare l’appropriatezza prescrittiva, la qualità e l’accessibilità ai
Servizi/Prestazioni Sanitarie.
Il Piano Controlli 2015 prevede:
í il controllo di almeno il 3,5% della produzione delle Strutture, come da DGR X/2989 del
23/12/2014, calcolato sulla produzione 2014 secondo i criteri specificati dalla Direzione
Generale Salute, favorendo la modalità di tipo statistico formale;
í almeno un controllo in loco per ciascuna Struttura Erogatrice nel corso dell’esercizio
2015;
í l’estrazione della casistica in modalità mirata; nel caso in cui non emergano situazioni di
criticità, saranno previsti controlli di tipo casuale;
í la revisione e condivisione tra Erogatori e MMG/PDF del documento “Indicazioni procedurali
attività di controllo prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale”
dell’ASL di Brescia;
í la presentazione agli Erogatori delle criticità oggetto di controllo e delle modalità di
effettuazione di verifiche;
í la collaborazione per le specifiche attività con le altre articolazioni aziendali nell’ambito di
problematiche trasversali particolarmente sul versante dell’appropriatezza prescrittiva.
Sono stabilite tre fattispecie di controlli:
Controlli sulla corretta modalità di rappresentazione dell’attività erogata
La verifica sarà attuata tramite incrocio tra i dati valorizzati dalla Direzione Generale Salute
concernenti le attività di specialistica ambulatoriale (flusso informativo ex 28/SAN) e i dati
valorizzati dalla Direzione Generale Salute che si riferiscono alle attività di ricovero (flusso SDO),
con riferimento a quanto previsto nell’allegato 3 della DGR VII/8078 del 18 febbraio 2002 (criteri
X Y W) e dalla DGR 10804/2009.
x
x
x
Prestazioni erogate in PS e seguite da ricovero.
Prestazioni ambulatoriali erogate in corso di ricovero trasmesse con tracciato 28/SAN/1997
e s.m.e.i..
Prestazioni ambulatoriali ricomprese nel costo del DRG.
Controlli sulla congruenza tra prescrizione, attività erogata e relativa rendicontazione
della stessa
Saranno promosse verifiche sui gruppi di prestazioni individuate dalla DGR 10804/2009, DGR
621/2010, DGR IX/937 del 1 dicembre 2010 e DGR 2057/2011 con le seguenti modalità:
x Controllo statistico formale mirato a popolazioni di record potenzialmente errati riferiti ai
criteri A/N ed ai punti O/V (indicatori regionali), modificati d’ufficio fatta salva la
produzione di evidenze della corretta rendicontazione da parte degli Erogatori.
x Verifica sul campo di record riferiti a problematiche locali eventualmente rilevate (criterio
Z), ed a prestazioni oggetto d’indicativi scostamenti tra volumi attesi di attività e volumi
osservati, come da monitoraggio.
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Controlli sull’appropriatezza
a) Appropriatezza delle prestazioni erogate
Potranno essere oggetto di verifica prestazioni di recente inserimento nel Nomenclatore
Tariffario Regionale (NTR) o per le quali siano stati modificati i regimi di erogazione o siano
stati determinati vincoli per l’erogazione o si siano riscontrate aree d’interesse locale
(criterio Z) meritevoli di approfondimento:
x prestazioni di Genetica Medica, Oncoematologia e Oncologia Molecolare di cui alla
DGR 4716/2013 (aderenza all’appropriatezza prescrittiva, consensi informati come
da Circolare n. 13 del 28 maggio 2013, ecc.);
x prestazioni riguardanti la “Macroattività chirurgica a bassa complessità operativa ed
assistenziale” (BIC) così come da allegato A alla DGR 10804/2009 e successive
integrazioni e modifiche apportate dalle DGR 621/2010, DGR 937/2010, DGR
2057/2011, DGR 4605/2012 e DGR X/2989/2014;
x prestazioni di radiodiagnostica come da DGR 2313/2014 allegato A;
x prestazioni afferenti alla “Macroattività Ambulatoriale ad alta Complessità
Assistenziale” (MAC);
x prestazioni incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza aggiuntivi, soggette a vincoli di
erogazione, così come indicato DPCM 29/11/2001 e successive modifiche ed
integrazioni (Riabilitazione, densitometria ossea, odontoiatria, etc.);
x prestazioni erogabili secondo criteri di appropriatezza (esempio Videocapsula
endoscopica come da DGR 937/2010, etc.);
x prestazioni oggetto di disposizioni/indicazioni: Direzione Generale Salute, Gruppo di
Lavoro Regionale, NTR, ASL Brescia;
x prestazioni termali;
x prestazioni a carico del SSR di medicina sportiva erogate da Strutture Accreditate ed
a Contratto.
b) Appropriatezza prescrittiva
x Monitoraggio/verifica della presenza della codifica del campo classe di priorità/area di
rischio sull’impegnativa e della corretta rappresentazione nel flusso 28/SAN ai sensi
della DGR IX/1775/2011 e della DGR X/1185/2013 allegato 3. Considerato il
notevole impatto organizzativo legato all’uso dell’urgenza differita (bollino verde),
sarà posta particolare attenzione a tali richieste secondo quando indicato nella DGR
X/2989 del 23/12/2014.
x Monitoraggio/verifica della corretta apposizione del codice esenzione per patologia a
proposito delle prescrizioni richieste sull’impegnativa.
x Monitoraggio/verifica coerenza tra tipologia di prestazione (O=primo accesso/Z
=controllo) e codice della visita di primo accesso o di controllo.
x Monitoraggio/Verifica della presenza sulle impegnative del sospetto/quesito
diagnostico come indicato dalla DGR VIII/9581 dell’11 giugno 2009, dalla DGR
937/2010 e confermato dalla DGR 2633/2011 all. 11.
x Monitoraggio dell’applicazione delle raccomandazioni per le prescrizioni di RM e TC
così come suggerito nell’appendice 2 dell’allegato A alla DGR 2313/2014.
Indicatore: Obiettivo Regionale = 3,5% della produzione 2014 così come calcolato da Regione
Lombardia.
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VERIFICHE SUI TEMPI DI ATTESA
Dal gennaio 2006 a tutt’oggi si è proceduto a verificare, presso le Strutture erogatrici, sia la
modalità di gestione delle agende di prenotazione delle prestazioni ambulatoriali e delle
prestazioni di ricovero, sia la corretta tenuta dei registri di prenotazione, così come previsto
all’art. 3, comma 8, della Legge 23 dicembre 1994 n. 724 e nelle Linee Guida del Documento
“Progetto Mattoni”.
Come previsto nella nota regionale n. H1.2013.0035576 del 23/12/2013, nel 2014 sono state
effettuate le rilevazioni dei tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e di
ricovero e cura oggetto di monitoraggio regionale e nazionale.
Inoltre, nell’anno 2014 sono stati effettuati monitoraggi quadrimestrali dei tempi di attesa delle
prestazioni ritenute critiche attraverso i flussi 28/SAN e SDO e si è proceduto al confronto del
periodo gennaio-ottobre 2014 (dati disponibili) e dell’intera annualità 2013. Dall’analisi dei dati si
evidenzia un netto miglioramento complessivo della riduzione dei tempi di attesa nel 2014
rispetto all’anno 2013, pur permanendo alcune situazioni oltre il limite previsto dalla D.G.R. n.
IX/1775 del 24/05/2011.
Nel corso del 2014, così come indicato nel Piano Controlli Aziendale Decreto D.G. n. 45 del
30/01/2014, sono state verificate le modalità di promozione, trasparenza, accessibilità e
aggiornamento delle informazioni sui tempi di attesa fornite dalle Strutture all’utenza attraverso
diversi canali di comunicazione (siti web e locandine ad hoc predisposte dagli enti erogatori) ed il
controllo della corretta gestione delle agende e dei registri di prenotazione relativi sia alle
prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, sia di ricovero e cura.
Pianificazione 2015
Il Monitoraggio dei tempi di attesa prevede:
x verifica dell’utilizzo e della valorizzazione della “classe di priorità” per le prestazioni di
specialistica ambulatoriale secondo la codifica indicata nella DGR n. IX/1775 del
24/05/2011, come previsto dalla DGR n. X/2989 del 23/12/2014;
x verifica della presenza nel flusso informativo delle prestazioni di ricovero delle informazioni
relative a “classe di priorità” e “data di prenotazione del ricovero programmato” come
previsto dalla DGR n. X/2989 del 23/12/2014;
x il controllo della corretta gestione delle agende e dei registri di prenotazione relativi sia
alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, sia di ricovero e
cura;
x la verifica della accessibilità/diffusione e dell’aggiornamento dei tempi di attesa relativi sia
alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale sia di ricovero e
cura; in particolare sarà verificato il periodico aggiornamento dei tempi di attesa previsti
per ciascuna tipologia di prestazione erogata nella sezione “Liste di attesa” del sito internet
di tutte le strutture sanitarie interessate, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo
n. 33 del 14.03.2013;
x effettuazione delle 12 rilevazioni dei tempi di attesa per l’anno 2015 come da Calendario
riportato nella nota regionale H1.2015.0001251 del 15.01.2015;
x monitoraggio della correttezza e completezza di quanto viene rendicontato dagli Erogatori,
sia per quanto concerne le rilevazioni periodiche di monitoraggio dei tempi d’attesa, sia
per quanto riguarda i flussi di rendicontazione delle prestazioni di specialistica
ambulatoriale e di ricovero e cura;
x vigilanza sulle situazioni di sospensione dell’erogazione delle prestazioni, monitorate dal
2010 attraverso il portale Regione Lombardia per i tempi d’attesa, nota Regionale n.
H1.2010.0039236 del 29.11.2010 e successiva nota Regionale n. H1.2014.0002157 del
21.01.2014;
x analisi dei tempi di attesa attraverso i flussi 28/SAN e SDO.
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CUSTOMER SATISFACTION
Al fine di costruire un sistema di “ascolto della qualità percepita” nell’ottica della valorizzazione
del vissuto e della partecipazione del cittadino, il sistema è orientato all’utilizzo integrato dei dati
customer satisfaction e delle segnalazioni.
Le procedure di raccolta, elaborazione ed invio dei questionari avverranno, anche per l'anno
2015, secondo le modalità indicate nel Decreto Direzione Generale Sanità n. 282/2009.
CONTROLLO DELLE ATTIVITA’ IN AREA PSICHIATRIA E
NEUROPSICHIATRIA INFANZIA E ADOLESCENZA
Sintesi delle verifiche e dei controlli effettuati nel 2014
Il Piano Salute Mentale della Regione Lombardia DGR 17513/2004 ha formulato precise
indicazioni in riferimento alle procedure di appropriatezza dei percorsi di cura nella Area Salute
Mentale. La completezza dei Piani Terapeutici Individualizzati (PTI) in capo ai Dipartimenti di
Salute Mentale (Area Territoriale CPS) e dei Piani di Trattamento Riabilitativo Individualizzati
(PTRI), erogati nelle strutture, è il livello di qualità stabilito e non rinunciabile.
Nel 2014 i controlli dei Percorsi di Cura nei disturbi Emotivi Comuni e nel 2013 la valutazione dei
Casi complessi (Presa in carico) hanno evidenziato criticità, sostanzialmente dovute alla non
puntuale trasmissione delle informazioni, in un sistema di rete complesso, che prevede
l’attivazione di Multi – Professionalità.
In particolare la mancata integrazione tra i vari Servizi/Enti coinvolti non garantisce un buon
grado di efficacia e di efficienza nell’erogazione delle prestazioni nell’area della Salute Mentale.
Nella valutazione (2014) sull’introduzione del Percorso ”PDTA” di collaborazione tra MMG e
Dipartimenti di Salute Mentale si rileva che la procedura rappresenti un’eccellenza solo per alcune
UO Psichiatriche.
Per quanto attiene l’ambito della Neuro Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA), la
rivalutazione dei Piani di Trattamento PTI/PTRI sia per la Residenzialità che per i trattamenti Semi
Residenziali non risulta ancora ottimale.
Pertanto va ulteriormente monitorato il delicato trasferimento delle competenze tra giovani
Adolescenti e Adolescenti adulti (fase di transizione fascia età:18/24).
Pianificazione 2015
Area Salute Mentale: Psichiatria
Secondo le regole di Sistema ai sensi della DGR. 2989/2014 nella programmazione dell’Area
Salute Mentale per il 2015 coerentemente con il Piano Nazionale per la Salute Mentale (PANSM
2013) si ripropone l’attenzione specifica circa l’appropriatezza delle varie tipologie dei Percorsi di
Cura secondo le regole di sistema e le Aree Prioritarie di Intervento.
Mentre per l’anno 2014 il focus è stato il controllo dei percorsi di cura nei Disturbi Emotivi
Comuni, nel 2015 sarà nostra cura verificare i pazienti “presi in carico”, che usufruiscono di
trattamenti Residenziali, a vario grado di intensità, verificando l’attualità del PTI e la congruenza
con la durata dei Piani di Trattamento, PTRI.
Le strutture regionali della Riabilitazione Psichiatrica e NPIA a contratto dall’anno 2015 sono
vincolate a tenere una registrazione delle richieste di ricovero e non accolte e dei motivi di non
accettazione. Verifica presenza di tale Registro.
Monitoraggio dimissioni casi OPG: ingresso con ratifica in strutture di Riabilitazione Psichiatrica
Monitoraggio/controllo programmi di Residenzialità Leggera e programmi Bassa Intensità
Assistenziale DGR VIII/4221/2007.
Area Salute Mentale Neuro Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
Verifica puntuale in relazione alle disposizioni della DGR 2189/2014 dell’attivazione dei nuovi
percorsi di cura nelle Strutture Residenziali NPIA.
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