domanda Installazione insegne

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER ESPOSIZIONE PERMANENTE DI
CARTELLI, DI IMPIANTI DI PUBBLICITÀ O PROPAGANDA E DI ALTRI
MEZZI PUBBLICITARI
(art. 23 D.Lgs 285/92 s.m.i.)
Allo Sportello Unico per l’edilizia del Comune di Mason Vicentino
Protocollo
Marca da bollo da
€ 16,00
Il sottoscritto _________________________ nato a ____________________ il ______________
residente a __________________________ prov. () c.a.p. ______ in via _______________n.
civ.____
c.f.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , in qualità di proprietario / usufruttuario / nudo
proprietario / altro ________________________ dell’unita immobiliare sita a Mason Vicentino in
via ___________________________ n. civ.____ tel.________ cell. ________________________
se ditta indicare ragione sociale
con sede in_________________prov.(__) c.a.p._______via ______________________
n. civ._____ P.I..: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CHIEDE
l’autorizzazione ad esporre in forma continuativa i seguenti elementi a scopo pubblicitario
(cod. 1) insegna di esercizio
(cod. 2) preinsegna
(cod. 3) sorgente luminosa
(cod. 4) cartello
(cod. 5) altri mezzi pubblicitari (striscioni, locandine, stendardi, segni orizzontali reclamistici,
impianti pubblicitari di servizio, impianti di pubblicità o propaganda)
cod.
- n.
opaca
/ luminosa
in via
di cm
x cm
, monofacciale
/ bifacciale
recante la dicitura:
______________________________________________________________________________
cod.
- n.
opaca
/ luminosa
in via
di cm
x cm
, monofacciale
/ bifacciale
recante la dicitura
______________________________________________________________________________
cod.
in via
- n.
opaca
/ luminosa
di cm
x cm
, monofacciale
/ bifacciale
recante la dicitura:
______________________________________________________________________________
Si allegano:
n. 2 copie foto a colori del sito o fabbricato ove si intende installare l’insegna;
n. 2 copie individuazione dell’intervento su P.I. ed elaborato planimetrico (3 copie se
vincolo ambientale paesaggistico);
n. 2 disegni della struttura di sostegno, con l’indicazione della distanza da terra del
bordo inferiore e l’eventuale proiezione (in centimetri) su suolo pubblico;
n. 2 bozzetti a colori dell’insegna, completi di misure (altezza, lunghezza, spessore) e
materiali usati;
n. 1 copia autorizzazione dell’ente proprietario della strada, qualora il manufatto ricada
su strade non in proprietà del Comune di Mason e al di fuori del centro abitato (es.:
Amministrazione Provinciale - Vi.abilità -, ANAS, Società Autostrade, Comando
Territoriale per le strade militari);
ovvero
n. 1 copia nulla osta tecnico dell’ente proprietario della strada, qualora il manufatto
ricada su strade non in proprietà del Comune di Mason e all’interno del centro abitato
(es.: Amministrazione Provinciale - Vi.abilità -, ANAS, Società Autostrade, Comando
Territoriale per le strade militari);
n. 1 autodichiarazione di stabilità, di piena conoscenza e di rispetto delle norme
contenute nel Codice della Strada e, per i manufatti luminosi o illuminati, del rispetto
delle norme UNI e CEI, secondo l’allegato modulo;
fotocopia documento d’identità;
ricevuta di versamento pari ad euro 30,00 per diritti di segreteria da effettuarsi
mediante bollettino di conto corrente postale n. 14887368 intestato a: Comune di
Mason Vicentino, Servizio di Tesoreria, con specificata la causale “diritti di segreteria”;
(anche
bonifico
bancario
c/o
IT67I0200860500000102402677)
Unicredit
Banca
Spa,
Filiale
di
Marostica,
IBAN:
titolo ad edificare anche con dichiarazione sostitutiva di atto notorio e atto di assenso
del proprietario dell’area ove insiste l’insegna (se diverso dal richiedente).
Ogni documento allegato alla presente è datato e firmato.
(data)______________________
Firma _____________________________
N.B. Barrare le caselle pertinenti al tipo di pubblicità ed allegare copia di un documento
di identità personale valido.
MODULO DI AUTODICHIARAZIONE DA PARTE DELLA DITTA
INSTALLATRICE
Il sottoscritto____________________________________, nato a _________________________
il ______________, residente a ______________________ in via _________________________
In qualità di __________________________ della ditta __________________________________
con sede a ___________________________ in via _____________________________________
Partita IVA/codice fiscale_________________________________
DICHIARA
-
(nel caso di insegna luminosa) Che i materiali ed i componenti saranno realizzati secondo
norme tecniche di sicurezza dell’Ente Italiano di Unificazione (UNI) e del Comitato
Elettrotecnico Italiano (CEI), nonché nel rispetto di quanto prescritto dalla legislazione
tecnica vigente in materia, a norma dell’art. 7 della Legge n. 46/1990 (per i manufatti
luminosi o illuminati);
-
Di essere a conoscenza e di rispettare tutte le norme contenute nel Decreto Legislativo
285/1992 (Nuovo Codice della Strada), nella Legge 46/1990 (Norme per la sicurezza degli
impianti) e nel D.P.R. 495/1992 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo
Codice della Strada);
AUTOCERTIFICA
-
Che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in
opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne
la stabilità.
data ___________________
Firma ____________________________