modulo iscrizione sdf 2016.pages

SCHEDA ISCRIZIONE
CONCORSO
RASSEGNA
SCHEDA
DI ISCRIZIONE
CONCORSO
ISCRIZIONE
PER IL CONCORSO!
RIVIERA
DANCE
FESTIVAL
2010
“SANREMO
DANCE
FESTIVAL
2013”
SANREMO
DANCE
FESTIVAL
2016
Scuola diISCRIZIONE
Danza
________________________________________
SCHEDA
CONCORSO
RASSEGNA
SCHEDA
DI ISCRIZIONE
CONCORSO
RIVIERA
DANCEFESTIVAL
FESTIVAL 2013”
2010
“SANREMO
DANCE
Città ____________________Indirizzo ______________________
Scuola di Danza ________________________________________
Tel. _________________e-mail ___________________________
Città ____________________Indirizzo ______________________
Disciplina
_________________
Categoria: Classico
Categoria:____________________Categoria
Modern
Hip-Hop
Tel.
_________________e-mail
___________________________
Coreografo/a
____________________
Musica di ______________
Baby
Junior
Senior
Disciplina
_________________
Categoria:
Modern
Titolo
del____________________Categoria
brano __________________________
Durata_________
Gruppo
Duo Hip-Hop Solista
Coreografo/a
____________________
Musica di ______________
Baby
Junior
Senior
Titolo Coreografia
_______________________________________
Categoria: Danza Fantasia
Titolo
del brano
__________________________
Durata_________
Gruppo
Duonome) ______________________________
Solista
Insegnante
(Cognome
Titolo
Coreografia
_______________________________________
Nome
e Cognome
1. ___________________________ età _____
Insegnante
(Cognome
______________________________
Nome e Cognome
2. nome)
____________________________
età _____
Nome
NomeeeCognome
Cognome1.3.___________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome2.4.____________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome3.5.____________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome4.6.____________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome5.7.____________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome6.8.____________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome7.9.____________________________
____________________________età
età_____
_____
Nome
____________________________
Nomee eCognome
Cognome8.10
___________________________ età
età _____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome9.11____________________________
___________________________ età
età _____
_____
Nome
___________________________
Nomee eCognome
Cognome1012.
__________________________ età
età _____
_____
Nome
___________________________
Nomee eCognome
Cognome1113.
__________________________età
età_____
_____
Per ulteriori partecipanti utilizzare altro foglio
Nome
Nomee eCognome
Cognome12.
14__________________________
__________________________ età
età _____
_____
Nome
Nomee eCognome
Cognome13.
15__________________________
__________________________ età
età _____
_____
Per ulteriori partecipanti utilizzare altro foglio
versamento di Ä …....….. effettuato sul C/C Bancoposta
Nome Allego
e Cognome
14 __________________________ età _____
codice Iban:
IT 56 D 07601 10500 000017906991
intestato a CSEN Centro Sportivo Educativo Nazionale di Imperia
Nome e Cognome 15 __________________________ età _____
Allego versamento di Ä …....….. effettuato sul C/C Bancoposta
codice Iban:
IT 56 D 07601 10500 000017906991
intestato a CSEN Centro Sportivo Educativo Nazionale di Imperia
AUTOCERTIFICAZIONE MEDICA DI
BUONA SALUTE
MEDICA DI
Il/laAUTOCERTIFICAZIONE
sottoscritto/a ______________________
BUONA SALUTE
nato/a a ___________________ il ________
Il/la sottoscritto/a ______________________
residente a ___________________________
nato/a a ___________________ il ________
prov __________ CAP __________
residente a ___________________________
via/piazza _____________________ n ____
prov __________ CAP __________
Tel _________________
via/piazza _____________________ n ____
e-mail ___________________________
Tel _________________
e-mail ___________________________
DICHIARA
con la presente autocertificazione, di risultare
DICHIARA
in stato di buona
salute e di non presentare
controindicazioni in atto alla partecipazione al
con
la
presente
autocertificazione,
di
risultare
“CONCORSO
DI
DANZA
RIVIERA
DANCE
“SANREMO
DANCE
FESTIVAL
2013”
SANREMO
DANCE
FESTIVAL
2016
in
stato
di
buona
salute
e
di
non
presentare
FESTIVAL 2010”, impegnandosi altresì al
controindicazioni
in atto alla
partecipazione
al
rispetto del regolamento
della
manifestazione
“CONCORSO
DI
DANZA
RIVIERA
DANCE
ed “SANREMO
esonerando
l'organizzazione
da
ogni
DANCE
FESTIVAL
2013”
FESTIVAL
2010”, impegnandosi altresì al
responsabilità.
rispetto del regolamento della manifestazione
ed esonerando l'organizzazione da ogni
responsabilità.
Li, ___________
Li, ___________
FIRMA
____________________
FIRMA
____________________
AUTORIZZAZIONE E CERTIFICAZIONE
MEDICA DI BUONA SALUTE
per minori
Il sottoscritto _________________________
genitore esercente la patria potestà sul figlio
SCHEDA DI ISCRIZIONE STAGE
SABATO
1 MAGGIO
Lunedi
30 aprile2010
Presso Palestra Creativa - Via Delbecchi 38 Imperia
10.30 - 12.00 Pastorelli
(Hip-Hop)
SALA
1
STEFANO
13.30
(modern)
H12.00
11,00 -12,
30 Atzewi
PASTORELLI
Hip hop
13.30 - 15.00 Kris (Hip-Hop)
minore __________________________
nato a____________________il ________
In via _______________________________
RINALDI
classico
Costo 2 lezioni: 30 €(interm./avanzato)
H 14,30 16,00
LUCIANO
DI NATALE
contemporaneo
H 16,15 17,30
LUCIANO
DI NATALE
Modern-jazz
DICHIARA E AUTORIZZA
con la presente che il minore su citato, risulta in
stato di buona salute e che non presenta
controindicazioni in atto alla partecipazione al
“CONCORSO
DIDANCE
DANZA
RIVIERA
DANCE
SANREMO
FESTIVAL
2016
“SANREMO
FESTIVAL
2013”
FESTIVAL 2010”, impegnandosi altresì al
rispetto del regolamento della manifestazione
ed esonerando
l'organizzazione da ogni
responsabilità
SABRINA
RINALDI
classico
(interm./princip.)
SABRINA
15.30 - 16.30 Insegnante contemporaneo/modern
H 12,45 - 14,15
e residente a _______________________
SALA 2
-
STEFANO
PASTORELLI
Hip Hop
Costo delle lezioni:
-
Rinaldi
Di Natale
S. Pastorelli
Open Card
35 euro ( 2 lez)
35 euro ( 2 lez)
35euro ( 2 lez)
75 euro
Sconto del 15% per i partecipanti al concorso
SCHEDA DI ADESIONE ALLO STAGE
NOME…………………………………...............
COGNOME……………………………...............
INDIRIZZO……………………………...............
Li, _________
FIRMA
____________________
TELEFONO ……………………………………...
( ) Kris
RINALDI ( ) PASTORELLI
CARD
Pastorelli ( ) DINATALE ( ) OPEN
Atzewi
Indica con una x l’insegnante o l’opzione open card
Allego versamento di Ä …....….. effettuato sul C/C Bancoposta
codice Iban:
IT 56 D 07601 10500 000017906991
intestato a CSEN Centro Sportivo Educativo Nazionale di Imperia